Somatoformní poruchy prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Aristoteles redivivus aneb Malé repetitorium aristotelské metodologie s ohledem na problematiku psychosomatické medicíny * Znovuoživení Aristotela v nových trendech současné medicíny. * Dosud převažující mechanistickou mentalitu nahrazují myšlením ekosystémovým. Bartoš H., Šavlík J. Časopis lékařů českých, 145/2006, 4, 288-94, 7 Pojem psychosomatika * Pojem má svůj původ ve starověké řečtině • ze slov „psyché“ – duše a „soma“ – tělo. • * Psychosomatická medicína potvrzuje a zkoumá vztah mezi tělesným stavem a psychickými a emočními faktory. • * Později byla do tohoto vztahu přidaná i sociální složka (Křivohlavý, 2001). • • Psychosomatika, zdraví a choroba • * Definice zdraví se mění vzhledem k historii a vývoji profesí a odvětví společnosti a s ohledem na historické mezníky. * Zdraví spojuje 4 hlavní oblasti: • tělo, osobnost, vztahy a ducha. • Zdraví představuje složky v systému účinně (adaptivně) integrovány. • podle Baštecká B., Goldmann P. 2001 [USEMAP] § Kategorie zdraví, choroby, vymezení zdravotního funkčního stavu jsou podmíněné nejen tělesně, ale také duševně, sociálně, zvyklostmi dané společnosti, vlivy a nároky prostředí. § Psychosomatika je podmíněna biopsychosociálně § Obsahuje principy multifaktoriality a systémový přístup. George L.Engel (1913-1999)‏ Charakteristika * Somatické stesky na zdravotní-tělesné obtíže bez známek poruchy periferních orgánů * Psychologické problémy a konflikty hrají důležitou roli pro vznik, udržování onemocnění i relaps * Fyzikální ani laboratorní vyšetření nevysvětlují naléhavé a upřímně míněné stesky pacientů. * Patologické zaujetí somatickým onemocněním se často vyskytuje společně s úzkostí, která může vysvětlit nutnost specifické léčby Somatoformní poruchy a jiné neurotické poruchy - klasifikace * F45 Somatoformní poruchy * F45.0 Somatizační porucha * F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha * F45.2 Hypochondrická porucha * F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce * F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha * F45.8 Jiné somatoformní poruchy * F45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná • * Pro definitivní diagnózu je nutná přítomnost všech následujících symptomů: * Nejméně 2 roky trvající mnohočetné a různorodé stesky na tělesné obtíže bez odpovídajícího somatického nálezu a vysvětlení. * Stálé odmítání přijmout radu, doporučení či ujištění od několika doktorů o nepřítomnosti patologického nálezu. * Zhoršení sociální a rodinné situace pacienta lze přičítat povaze symptomů a s nimi spojenému chování. • • Diagnostická vodítka Somatizační porucha F45.0 F45.0 Somatizační porucha Epidemiologie a komorbidita * Celoživotní prevalence: asi 2% žen (poměr žen k mužům je 5 až 20:1)‏ • * 5% pacientů u obvodního lékaře * 9% pacientů v nemocnici * 12% pacientů v ambulanci bolesti * 17% pacientů s dráždivým tračníkem * častěji svobodní, nižší vzdělání, nižší socioekonomický status, chaotický životní styl, časté rozvody, změny zaměstnání • Brown 1990, Guggenheim 1999 F45.0 Somatizační porucha Etiologie * Genetická dispozice: konkordance u monozygotních dvojčat (29%) vyšší než u dizygotních • * Teorie sociální komunikace: nvyužití tělesných příznaků k manipulaci a kontrole ve vztazích nalexithymie: neschopnost verbálně vyjádřit své emoce, tělesné příznaky symbolicky vyjadřují emoční stav. nřešení intrapsychického konfliktu: neschopnost jiné adaptace na požadavky okolí a vývoje. n n DSM- IV versus ICD * Somatizační porucha se objevila poprvé v DSM-III. DSM-IV jsou zjednodušená a vyžadují existenci symptomů z každé z následujících skupin * (1 bolestivý, 2 GIT,1 sexuální, 1 pseudoneurologický). * Většinou je diagnostikována v primární péči * Obtížnější je diagnostika, když pacient zapomíná (vytěsňuje) nebo odmítá (potlačuje) pro lékaře důležité anamnestické informace a události. * Oproti DSM IV konverzní poruchy jsou v ICD 10 přiřazeny k disociačním poruchám. • Diferenciální diagnóza * Somatické onemocnění - sclerosis multiplex, tumor mozku, hyperparathyroidism, hyperthyroidism, lupus erythematosus * Afektivní (depresivní) a úzkostné poruchy – • 1 nebo 2 symptomy - akutní vznik a krátké trvání * Hypochondrická porucha – pacient je soustředěn na strach z nemoci ne ze symptomu * Panická porucha - somatické symptomy pouze během panického záchvatu Diferenciální diagnóza * Konverzní porucha – pouze 1 nebo 2 symptomy * Bolestivá porucha – 1 nebo 2 nevysvětlitelné bolesti, oproti dlouhodobé anamnéze mnohočetných stesků * Poruchy s bludy - schizofrenie se somatickými bludy nebo v rámci deprese, hypochondrické bludy, více nápadné, podivné a další psychotické sy. * Nediferencovaná somatizační porucha – krátké trvání (méně než 2 roky) a méně překvapivé • Terapie nebo management ? * Somatizační porucha podstatně ovlivňuje • sociální život a pracovní schopnosti pacienta. • * Soustředíme se na „management“ • více než na terapii. * Strategie „managementu“ je prováděna n v primární péči • • Terapie II. * Nejvýznamnější je úspěšný management * Důvěryhodný vztah mezi pacientem a jedním • (je-li to možné) lékařem první linie * Časté změny lékařů jsou frustrující a neterapeutické. * Pravidelně plánované návštěvy po 4 –6 týdnech. * Krátké ambulantní návštěvy – provedeme jedno fyzikální vyšetření během každé návštěvy zaměřené na aktuální stesky. Terapie III * Chápat symptomy jako emoční zprávu spíše než známky nového onemocnění * Vyhýbat se dalším diagnostickým a laboratorním testům a procedůrám bez jasné indikace * Cílem je připravit vybrané pacienty se somatizační poruchou pro psychologické-psychiatrickou péči. • * Skupinová terapie: • časově limitovaná, behaviorálně orientovaná a strukturovaná • podpora lidí s podobnými obtížemi, zlepšení „coping“ strategií, zlepšení vnímání a schopnosti vyjadřovat emoce a positivní zkušenost skupiny • • Psychoterapie • * léčba psychoterapeutická: npodpůrná, behaviorální, dynamická, individuální i skupinová ntémata: nakceptace souvislosti psychiky a příznaků nnaučit se mírnit příznaky nnaučit se vyjadřovat své emoce nřešit životní problémy adaptivním způsobem nspojovat zhoršení příznaků s aktuálním stresem Farmakoterapie • * léčba farmakologická: • neexistuje lék, který prokazatelně ovlivňuje tyto potíže nantidepresiva: TCA (nejlepší efekt u bolestivých příznaků), SSRI (lepší tolerance), SNRI, IMAO nanxiolytika: vysoce riziková vzhledem k návyku nneuroleptika: sulpirid, atypická neuroleptika • • Průběh onemocnění a prognóza * Chronická nemoc s relapsy, neznáme příčinu * Začátek onemocnění od adolescence do 3. životní dekády. * Psychosociální a emoční distress časově souvisí se vznikem nových symptomů a zvýšeným vyhledáváním lékařské péče * Klinická praxe ukázala, že typické epizody trvají 6 až 9 měsíců s klidovými stavy po 9 až 12 měsíců. Kasuistika: u praktického lékaře * 52letá, žena odeslána k praktickému lékaři pro bolesti zad a množství dalších tělesných obtíží. * Invalidizována – pracovala jako operátor na počítači * Anamnéza 10 operací, 5 hospitalizací a 7 různých lékařů v posledních 2 letech. * Fyzikální vyšetření: Obézní, spolupracující, množství jizev ukazuje s určitým zadostiučiněním. Kasuistika * Psychiatrické vyšetření: * Kooperativní a společenská, chování se snahou zalíbit se, PM tempto, řeč v mezích, normoforická, lehce oploštělá afektivita,s lehkostí diskutuje intimní detaily ze svého života. Spánek v mezích. Ostatní v mezích * Nepočítáme-li všechny problémy s páteří (objektivní nález degenerativních změn obratlů L2-5 potvrzený rtg) jsou přítomny 8 bolestivých symptomů: 2 sexuální, 4 GIT, 2 pseudoneurologické vzniklé v 26 letech. * Diagnóza somatizační poruchy je možná i v přítomnosti komorbidního somatického onemocnění. Somatizační porucha nediferencovaná F45.1 * Zahrnuje nespecifikované psychofyziologické nebo psychosomatické poruchy u pacientů, * jejichž symptomy a s nimi spojené problémy nesplňují plně kritéria pro jinou somatoformní poruchu. * Terapie a průběh onemocnění se však výrazněji neliší. • Hypochondrická porucha F45.2 * Charakterizovaná přetrvávajícím zaujetím a strachem z rozvoje jedné nebo více vážných a progredujících tělesných onemocnění. * Pacient si stále stěžuje na fyzické problémy nebo je stále zaměstnáván projevy onemocnění. * Strach je založen na misinterpretaci tělesných projevů a pocitů. * Lékaři nezjistí vyšetřením žádné tělesné onemocnění, ale strach a přesvědčení o nemoci přetrvává navzdory ubezpečení. Diagnostická vodítka • Pro definitivní diagnózu jsou nutná následující kritéria: * Přetrvávající víra v existenci vážného onemocnění přes opakované ujištění pacienta o negativních vyšetřeních a nálezech nebo persistující zaujetí předpokládanou deformitou. * Persistující odmítání rad a ujištění několika lékařů, že se o vážné onemocnění nebo abnormitu nejedná. * Zahrnuje: Dysmorfní poruchu, Hypochondrickou poruchu, Dysmorfofobii (ne bludnou), Hypochondrickou neurózu, Nosophobii • DSM - IV a ICD - 10 * U DSM IV kritéria for hypochondrickou poruchu se neliší od ICD-10 * Zařazena již do DSM-I * V DSM-IV bylo zařazeno kritérium nedostatečného náhledu v současné epizodě Diferenciální diagnóza * Vyloučení organického postižení, obvykle již provedeno lékařem primární péče. * Somatizační porucha - více zaujetí samotnými symptomy než konkrétním onemocněním •x • zaujetí 1 nebo 2 somatickými onemocněními přetrvává, • výskyt bez rozdílu pohlaví, • není prokázán typický rodinný kontext Diferenciální diagnóza * Známky simulace - aktuální symptomy jsou spíše uváděny než předváděny. * Somatické bludy u psychotických onemocnění, depresivní porucha, schizofrenie a porucha s bludy – další psychotická symptomatika. * Anxieta a panické poruchy - somatické projevy úzkosti mohou být někdy považovány za známky vážného onemocnění • X • přesvědčení o přítomnosti závažného tělesného onemocnění se nerozvíjí. Terapie a prognóza * Dosud není evidence-based terapie. * Komorbidní psychiatrické symptomy mohou zjednodušit doporučení pacienta k psychiatrovi a vést i ke zlepšení hypochondrické poruchy * Jinak pacienti silně odmítají psychiatrickou péči a zůstávají v péči primární. * Podobná léčba „management“ a skupinová terapie - stejné cíle jako somatizační porucha. Průběh onemocnění * Obvykle dlouhodobý průběh, episody trvají měsíce nebo roky. * Znovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého. * Přibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává. * Lepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy. Kazuistika: Anamnéza –konsiliární vyšetření neurologie * Pacientka s nejistou diagnózou myasthenie, nejistá, úzkostná, nespecifické obtíže, bylo jí sice řečeno, že obtíže jsou spíše psychického rázu, ale získala ID. * RA: matka sklon k alkoholismu,otec jí za to bil, nikdo se na psychiatrii neléčil * OA: v místě bydliště léčena psychiatricky Apoparox, Neurol, Buspiron Kazuistika: Anamnéza a NO * VS: Vdaná 16 let, manžel cholerik, „strašně řve a vybuchuje“, povoláním dělník * Pacientka vystudovala SZŠ, pracovala jako veterinářka, prodavačka, nyní pro NO práci nezvládá. * NO: Obtíže 11-12 let, zprvu si myslela že má RS, před 4 roky podezření na myastenie, pak 4 měsíce se léčila pro panickou poruchu, 4x na pohotovosti během měsíce, řekli jí že je to psychické…. Kazuistika: Průběh a dynamika •NO: Před 12 lety jí zemřela na myastenii kamarádka, udusila se, ona nikdy neměla obtíže tak vážné, ale bolesti ji občas zneschopňují, připouští, že je to možná psychické. • Apoparox na paniky pomohl, zhubla 20kg, pak zase nabrala nyní 110kg. •Obj: Spolupracující, orientovaná, dlouhodobě únavnost a kolísavá výkonnost. Vznik obtíží po smrti přítelkyně, problematické manželské soužití, bez psychotických fenoménů, afektivní labilita, pocit bezvýchodnosti, náhled i motivace ke spolupráci • Pacientka souhlasí s hospitalizací, ale pak se omlouvá. Somatoformní autonomní porucha F45.3 * Somatoformní autonomní porucha podobně chronické onemocnění s častými relapsy jako somatizační porucha. * Pacient udává horší zdravotní obtíže než pacienti s prokázanou chronickou somatickou poruchou a udává specifické symptomy * Když pacient splňuje kritéria závažnosti symptomů – je to dostatečné pro diagnózu – • i když lékař o diagnóze pochybuje a nepovažuje ji za dostatečně prokázanou. * Perzistující výrazná a stresující bolest - nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. * Vyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. * Chronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory * Někdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. Somatoformní bolestivá porucha F45.4 * Je velmi obtížé specifikovat do jaké míry chronická bolest souvisí s daným poškozením. * Vyjádření chronické bolesti je různé – • u různých osobnostních typů a v různých kulturách. * Z klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. Somatoformní bolestivá porucha (2) Kazuistika: Konsiliární psychiatrické vyšetření pro Jednotku bolesti * Zdravotní sestra středního věku, dlouhodobě léčena pro přetrvávající bolestivost komplikovaně zlomené PHK. * Související problémy: Manželství na výkon orientovaný velmi sportovní manžel, problém stárnutí, profesionální problémy absence, nespokojenost v práci, konflikty. * Přes zřejmou potřebu psychiatricko -psychologické péče preferuje pouze somatickou léčbu – obava ze stigmatizace Rahn E., Mahnkopf A.: Psychiatrie Kriebel et al 1966 Distress Nedostatečná „psychologizace“ emocí Vztah lékař-pacient Somatoformní poruchy Rezervovanost k emocím pacienta Tendence k selektivnímu zdůraznění tělesných obtíží (somatosensorická amplifikace) Negativníafektivita Kortikoviscerální teorie * Vychází z Pavlova a učení o podmíněných reflexech. * Vzájemné vztahy mezi vyšší nervovou činností, somatickými a vegetativními funkcemi. * Faktory vyvolávající chorobu jsou většinou negativní dlouhotrvající a intenzivní emoce. * Negativní vliv se projevuje vznikem poruch normálních vztahů mezi mozkovou kůrou a podkorovými centry. * Endokrinní systém podmiňuje stálost a trvání chorobných změn v činnosti vnitřních orgánů. Psychoanalytická teorie * Vychází ze studia vnitřních myšlenek • člověka a jeho přizpůsobení vnějšímu světu i vnitřním pudům. * Konverze - je vyjádřením emočního konfliktu v somatické sféře * Z této teorie vycházejí dvě důležité koncepce – alexitymie a hopelessness-helplessness. • Hopelessness Helplessness * Zážitkový syndrom i behaviorální ekvivalent s útlumem pohybu a fyziologických funkcí: • 1.bolestivý pocit bezmocnosti a beznaděje tváří v tvář určité situaci, 2.subjektivní pocit snížené schopnosti situaci řešit, 3.pocit ohrožení a menšího uspokojení ve vztazích k ostatním a z role ve společnosti 4.ztráta souvislosti mezi minulostí a budoucností, snížená schopnost naděje a důvěry 5.tendence oživovat a opět prožívat předcházející deprivace a selhání