PSYCHOTERAPIE II - KS 13.4.2012 Psychoterapeutické přístupy a směry TERAPEUTICKÉ DIMENZE ¢ ¢Direktivnost x nedirektivnost ¢ ¢Zaměření na symptomy x kauzálnost ¢ ¢Nácvik x porozumění ¢ ¢Minulost – přítomnost - budoucnost ¢ DIREKTIVNOST X NEDIREKTIVNOST ¢ ¢Direktivnost – výhody: ¢Snížení úzkosti (zejména v začátcích terapie) ¢Jasné instrukce pro klienta a tudíž i zřetelné výsledky změn ¢ ¢Direktivnost – nevýhody: ¢vytváření závislosti na terapeutovi/na jeho názorech a rozhodnutích ¢ ¢ DIREKTIVNOST X NEDIREKTIVNOST ¢ ¢Nedirektivnost – výhody: ¢často se může objevit téma, které by se ve strukturované terapii vůbec neukázalo ¢klient se může cítit více přijímán terapeutem ¢ ¢Nedirektivnost – nevýhody: ¢zmatený klient ¢ ZAMĚŘENÍ NA SYMPTOM VS. KAUZÁLNÍ PŘÍSTUP ¢ ¢Symptomatická léčba —Výhoda: krátké trvání —Nevýhoda: možné přehlédnutí dalších podstatných záležitostí; substituce symptomu? — —Příklad: bezděčné mrkání oka – postupné ovládání pomocí zrychlení a zpomalení – souvislost příznaku se stresem – jiný symptom ZAMĚŘENÍ NA SYMPTOM VS. KAUZÁLNÍ PŘÍSTUP ¢ ¢Kauzální léčba ¢ —Výhoda: odstranění potíží jednou provždy (deklarováno) — —Nevýhoda: dlouhé trvání; Kde je jistota, co vlastně způsobuje symptom? — ¢ NÁCVIK VS. NÁHLED ¢Nácvik: ¢Osvojování nových způsobů řešení starých potíží ¢Může být zábavný, obzvláště ve skupinách ¢Pokud zadán jako domácí úkol, vede klienta k zodpovědnosti a k zážitku úspěchu ¢ ¢ ¢Náhled: ¢klient porozumí tomu, jak jeho potíže vzniky a jak se udržují – to vede ke snížení úzkosti ¢samotné porozumění však často nemůže odstranit příznak ¢ ČASOVÉ DIMENZE ¢ ¢Zaměření na minulost: ¢Možné odhalení spouštěčů potíží ¢Porozumění ¢ ¢Zaměření na přítomnost: ¢Udržení člověka v situaci teď a tady ¢Pozornost soustředěná dovnitř ¢ ¢Zaměření na budoucnost: ¢Možnost objevit způsob řešení problémů ¢Nabídnutí optimistické perspektivy ¢ ČASOVÉ DIMENZE ¢ ¢ ¢ ¢Všechny terapeutické směry se v terapii zaměřují na všechny tři časové dimenze, rozdíl je pouze v důrazu, který na danou složku kladou! PSYCHOTERAPEUTICKÉ SMĚRY ¢ ¢ �Psychoanalytické a psychodynamické teorie/postupy � �Behaviorální, kognitivní a KBT teorie/postupy � �Humanistické teorie/postupy � �Rodinné, systemické, narativní teorie/postupy � �Integrativní teorie/postupy � �Výjimky, zvláštnosti – přístupy „na pomezí“ � PSYCHOANALÝZA A PSYCHODYNAMICKÉ PŘÍSTUPY ¢ ¢Kauzálně orientované, náhledové, střídání nedirektivnosti a direktivity, zdůrazňování minulosti a přítomnosti ¢ ¢Délka výcviku a stejně i terapie dlouhodobější záležitostí ¢ ¢Vhodné zejména u složitějších osobnostních problémů ¢ ¢ PSYCHOANALÝZA A PSYCHODYNAMICKÉ TERAPIE ¢ ¢Obecně: přesvědčení, že nemoc vzniká konfliktem mezi nevědomými přáními a reálným světem (princip slasti x princip reality) ¢ ¢Léčba spočívá v jejich ozřejmění – interpretaci ¢ ¢ ¢ ¢ PSYCHOANALÝZA ¢ ¢„… Psychoanalytické konstrukty mají svůj zdroj a původ ve specifické klinické zkušenosti, kterou lze přiblížit jen zčásti.“ ¢ ¢Holub, D.: Současná psychoterapie ¢ ¢Nelze klinicky ověřovat – tvrzení, že kdo nemá odpovídající výcvik a praxi, nemůže porozumět… PSYCHOANALÝZA ¢ ¢Zaměření na terapeutický vztah – přenos, protipřenos, terapeutická aliance a reálný vztah ¢ ¢Způsob práce ¢ —Poloha vleže —Analýza přenosu —Analýza odporu —Analýza snů CARL GUSTAV JUNG – ANALYTICKÁ PSYCHOLOGIE ¢ ¢Cílem psychoterapie je individuace – člověk se stává sám sebou (socializace/individuace) ¢ ¢Na rozdíl od Freuda širší pojetí nevědomí – kromě nenaplněných přání a emocí také: ¢ ¢ „…vše, co víme a na co pravě nemyslíme; co jsme si kdy uvědomovali a pak zase zapomněli; co jsme kdysi bezděčně vnímali; a dokonce i vše budoucí, co v nas teprve klíči...” JUNGOVA ANALYTICKÁ PSYCHOLOGIE ¢Pro práci s nevědomím nabízí kromě interpretace princip amplifikace – spolu s klientem si vyjasňuje symbolické významy nevědomých sdělení ¢Práce se sny ¢Rozšíření pojetí projekce – pacient promítá své nevědomé obsahy do jakéhokoliv podnětového materiálu ve svém okolí: ¢ Postup stahování projekce – pacient zjišťuje, co promítá do svého okolí a co to o něm vypovídá ¢ JUNGOVA ANALYTICKÁ PSYCHOLOGIE ¢Nový postup (na základě projekce) – aktivní imaginace —Pacient si vybavuje obraz, scénu apod. —Rozkresluje ji a pak do ní sám vstoupí —Objeví se další postava, průvodce, která pacientovi odpovídá na různé otázky — ¢Princip polarit —jednu polaritu si uvědomujeme, ta druhá bývá nevědomá —extroverze a introverze; mužstvi a ženstvi; dobro a zlo; myšleni a citěni; vnimani a intuice JUNGOVA ANALYTICKÁ PSYCHOLOGIE ¢Archetypy – slovní asociační experiment /kategorizace zkušenosti/ ¢ ¢Kresebné a grafické metody ¢ ¢Obecně větší svoboda klienta, větší spolupráce klienta a terapeuta ¢ ¢Velká spousta nápadů, které pak dotahovali do konce představitelé dalších směrů ¢ HANSCARL LEUNER – KATATYMNĚ IMAGINATIVNÍ PSYCHOTERAPIE (KIP) ¢ ¢Navázal na Jungův „vynález“ imaginace ¢Pacientům nabízí obrazy, které jsou asociovány s nějakým nevědomým obsahem —Motiv řeky, hory apod. ¢Tím, že si pacient projde imaginaci, dochází k uzdravení; důraz na odžití určitých situací ¢Díky Leunerovi se imaginace rozšířila začali ji využívat zástupci jiných terapeutických směrů a přístupů ¢Naučit se zadávat imaginace! ZAMĚŘENÍ NA TĚLO ¢ ¢Wilhelm Reich (zastánce Freuda) – jediný doplněk k jeho teorii: ¢Konflikt principu slasti a principu reality se odráží i na tělesné složce ¢Nesprávné dýchání – svalový krunýř/pancíř ¢Tím, že ho odblokujeme, dochází k léčbě ¢ ¢Alexander Lowen – bioenergetický přístup ¢Původně typologie podle vývojových období ¢Uzemnění (grounding) – ukotvení v realitě svého těla ¢Upozorňoval na řeč těla ADLEROVSKÁ PSYCHOTERAPIE ¢Pro lidský vývoj je důležitý životní cíl – ¢ 2 faktory: —Potřeba začlenit se do společnosti (pocit sounáležitosti) —Potřeba uplatnit se ve společnosti (touha po moci) ¢ ¢Terapie: —Poznat pacientův nerealistický životní plán —Vést pacienta ke změně životního stylu —Dodávat odvahu — ¢Rodinné konstelace — KAREN HORNEYOVÁ HARRY STACK SULLIVAN ¢Význam pocitu bezpečí v dětství ¢ ¢Důraz na vztahy a na sociální složku ¢ ¢Horneyová – úspěšný pokus o změnu mužského modelu v psychoterapii BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ¢Joseph Wolpe – behaviorální terapie ¢Klasické a operantní podmiňování ¢Později – učení nápodobou (Bandura) — —Pozitivní zpevnění/oslabení – časté u BT – terapeut mívá „pytlíček sladkostí/odměn“ —Dobře funguje pochvala; nejlepší odměna – pocit, že se něco podařilo —Negativní zpevnění – využívají se málo (dříve např. antabusová léčba) —Negativní oslabení – (př. zabránění činnosti) — ¢ http://www.usc.edu/uscnews/stories/img/CHRON2475p1.jpg BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ¢Systematická desenzibilizace ¢ —Princip vzájemné neslučitelnosti podnětů —Vysvětlení postupu —Nácvik relaxace —Seřazení nepříjemných podnětů —Postupné vystavování jednotlivým podnětům ¢In vivo, imaginace (podobná úspěšnost) —Následné zvládání potíží v reálném životě – posilování BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ¢Kazuistika: ¢Žena, cca. 30 let, vysoce specifické doktorské vzdělání ¢Pracuje jako servírka v restauraci svých rodičů – zde také bydlí, prostor opouští s velkými obtížemi ¢Nedokáže cestovat jinak než autem a to pouze s blízkým člověkem (sama sice vlastní ŘP, ale neřídí); úzkosti, panika —Měla psa – musela chodit ven —Bavila jí historie —Měla sen udělat si ŘP na motorku BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ¢Joseph Wolpe – snaha o objektivní zhodnocení terapeutických výsledků (nicméně postupné „vylepšování“ terapeutické účinnosti) ¢Přínosy: ¢Škálování ¢Využití imaginací zaměřených na cíl (výborný postup hojně využívaný např. v koučingu) ¢ Zdůraznění posilování – odměn ¢Vynikající výsledky při práci a dětmi (vnější motivace) ¢Negativa: ¢Přílišná redukce ¢Nadhodnocování sféry vlivu ¢ KOGNITIVNÍ TERAPIE ¢ ¢Obecně: není to podnět sám, co v nás vyvolává nějaké chování, ale jeho subjektivní význam ¢ ¢Klasický model podnět – reakce rozšířen na podnět – kog. zprac. – reakce – následek ¢ ¢Terapeutická práce zaměřena na proces kognitivního zpracování informací ¢ ¢ KOGNITIVNÍ TERAPIE ¢Albert Ellis – RE(B)T ¢ ¢Model A – B – C —A – Activating event —B – belief —C – consequence ¢ ¢Model později rozpracován, přidána další písmena ¢Potíže způsobují iracionální přesvědčení (musturbace) ¢Diskuze, přesvědčování, domácí úkoly – praktický nácvik, využití humoru http://www.eitrainingcompany.com/wp-content/uploads/2011/04/albert_ellis.jpg KOGNITIVNÍ TERAPIE ¢Aaron Beck ¢Původně PA – práce s depresí ¢Automatické negativní myšlenky ¢Negativní triáda – přesvědčení o: —sobě —lidech kolem —světě ¢Sokratovský dialog – terapeut vede vhodnými dotazy klienta k tomu, aby si sám uvědomil nereálnost svých přesvědčení ¢Hledání dysfunkčních kognitivních schémat – nahrazování funkčními ¢ ¢ http://g.psychcentral.com/blog/wp-content/uploads/2009/09/aaron_beck.jpg KBT ¢Zakladatelé Mahoney a Meichenbaum ¢Propojení předchozích způsobů práce do uceleného systému – integrativní pohled ¢ ¢Rysy KBT (Možný, Praško,1999): ¢ 1.KBT je krátká, časově omezená 2.KBT je strukturovaná a terapeut je aktivní a direktivní 3.Pro KBT je charakteristická aktivní spolupráce mezi klientem a terapeutem 4. http://www.kondiceonline.cz/wp-content/uploads/2011/09/MUDr-Jan-Prasko.jpg http://www.kbt-odyssea.cz/storage/Petr_Mozny.jpg KBT 4.KBT vychází z teorií učení a teorií kognitivní psychologie 5.KBT se zaměřuje na přítomné problémy 6.KBT se zaměřuje na konkrétní, jasně definované problémy a na faktory udržující problém 7.KBT si stanovuje konkrétní, funkční cíle 8.KBT se zaměřuje na pozorovatelné chování a vědomé psychické procesy, konkrétní změny v životě 9.KBT uplatňuje vědeckou metodologii 10.Konečným cílem KBT je dosažení soběstačnosti klienta 4. KBT ¢Bludný kruh úzkosti: kbt model.jpg •Později přidány důsledky (Praško a kol., 2007) – dlouhodobé ovlivnění chování MULTIMODÁLNÍ TERAPIE ¢Akronym BASIC I.D: ¢ —B – Behavior —A – Affect —S – Sensation —I – Imagery —C – Cognition —I – Interpersonal realtionships —D - Drugs — — ¢ http://www.psychologytoday.com/files/arnold-lazarus.jpg?1307052595 CARL ROGERS – PSYCHOTERAPIE ZAMĚŘENÁ NA ČLOVĚKA ¢Nedirektivní, zaměřená na přítomnost a budoucnost, jedinečná pro každého klienta ¢Cílem je sebeaktualizace ¢Tři nezbytné podmínky na straně terapeuta: — —Empatie —Bezpodmínečné přijetí/akceptace —Kongruence ¢ ¢První záznamy terapií – „odkryl tajemství“ terapeutické místnosti odborné veřejnosti ¢Usilování o vědeckost – Q-sort technika — GESTALT TERAPIE ¢Fritz Perls – původně PA, Reichův žák ¢Důraz na přítomnost ¢Kontaktní cyklus – interakce s prostředím —Vjem —Uvědomění —Mobilizace energie —Akce —Kontakt —Zpracování —Stažení se TRANSAKČNÍ ANALÝZA ¢ ¢Komunikace: tři egostavy: dítě, dospělý, rodič ¢ ¢Individuální zodpovědnost ¢ ¢Životní scénáře ¢ ¢Komunikační hry SYSTEMICKÁ TERAPIE ¢Člověk je součástí sociálních systémů – terapeutický zásah se plánuje v širším kontextu ¢ ¢Reflektující tým ¢ ¢Cirkulární dotazování ¢ ¢Otázka na zázrak (De Shazer) NARATIVNÍ TERAPIE ¢Vychází z konstruktivismu (podobně jako KBT) ¢ ¢Vyprávění příběhu – vyzdvihování některých fakt ¢ ¢Terapeutické přestavění příběhu, nabídnutí jiné perspektivy ¢ ¢