Dětská sexualita Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN Brno strtegic1 Obsah sdělení w wbiologický vývoj wpsychologický vývoj wspecifika jednotlivých období wvybrané kapitoly strtegic1 Biologický vývoj sexuality wsexuální diferenciace závisí na: –genetické determinaci –gonadální diferenciaci –hormonálním zásobení organizmu –citlivosti periferních tkání –utváření mozkových center identity a orientace – strtegic1 Biologický vývoj sexuality wGenetická determinace –Muž: 46, XY –Žena: 46, XX chromosomes.jpg strtegic1 Určení pohlaví w wZevní pohlavní orgány wVnitřní pohlavní orgány wChromozomový vzorec (46XX; 46XY) wÚčinek endokrinních žláz wPohlaví mozku wVýchova wPubertální pohlavní zkušenost wPreference jedince strtegic1 Determinace pohlaví ve vývoji w wOtec (spermie) dává chromozom X nebo Y wVlivem genů na chromozomu Y dochází k diferenciaci gonády wGonáda (varle) produkuje hormony, které ovlivní fenotypové vyjádření pohlaví wNeprodukuje-li gonáda mužské hormony, je vývoj ženským směrem strtegic1 Embryologie – vnitřní genitál wPrimitivní (nediferencovaná) gonáda –5.-6. týden nitroděložního vývoje wPředchůdci zárodečných buněk se vyvíjí již ve 4.týdnu na jiném místě a do gonády putují wPůsobení genů – vývoj varlete (testis) –6.-7. týden nitroděložního života wVývoj směrem k vaječníku (ovariu) –11.-12. týden nitroděložního života strtegic1 Embryologie - vnitřní genitál wMüllerovy vývody ( děloha a vejcovody + horní třetina pochvy) –7. týden wAntimüllerský hormon (AMH) z varlat vede k zániku M. vývodů wVarlata produkují testosteron (T) a jeho vlivem vznikají Wolffovy vývody ( chámovod, nadvarle a semenné váčky) w wVarle postupně sestupuje břišní dutinou w w strtegic1 Embryologie - zevní genitál wPohlavní hrbolek (bisexuálně založen) wBez testosteronu (T) a dihydrotestosteronu (DHT) se zevní pohlaví vyvíjí ženským směrem – klitoris, labia majora a labia minora wS T a DHT se vyvíjí penis a močová trubice, skrotum, do nějž sestoupí varlata strtegic1 Biologický vývoj sexuality wUtváření mozkových center –pravděpodobně ve 4.-6. měsíci –o něco dříve centrum pro sex. identifikaci –poté centrum pro sex. orientaci –oblast hypothalamu –souvisí s hladinou a dynamikou hormonů v „kritické“ fázi vývoje strtegic1 Psychosexuální vývoj wSigmund Freud a pokračovatelé –popření mýtu „nevinného dítěte“ –vývojová období dle tělesných zón libosti –orální fáze (asi do 1. roku) –anální fáze (asi do 2.-3. roku) –falická fáze (3.-6. rok života) –období latence –genitální fáze (prepubertální, pubertální) strtegic1 Psychosexuální vývoj wOrální fáze (raná, pozdní) –nejlibější pocity z oblasti úst a ústní dutiny –příjemné pocity i z oblasti genitálu –sání u dětí do 1. roku není řízeno hladem – strtegic1 Psychosexuální vývoj wAnální fáze – –Nemáme fyziologické důkazy o změnách nervového zásobení strtegic1 Psychosexuální vývoj wFalická fáze (3. – 6. rok života) –genitální reakce jsou přítomny již mnohem dříve (erekce, masturbace) –senzitivní inervace genitálu narůstá –vzrůstá zájem o sexuální aktivity jako takové –zájem o sexualitu (otázky na narození, rozdíly mezi chlapci a dívkami) –„exhibicionistické“ a „voyeristické“ tendence strtegic1 Psychosexuální vývoj wFalická fáze –masturbační aktivity (u 5-6 letých až 60%) –sexuální hry s jinými dětmi (až 50%) –u pozdějších problémových dětí se nachází častěji velmi destruktivní a represivní přístup rodičů k těmto aktivitám strtegic1 Psychosexuální vývoj wPohlavní identita –od 8 let děti bezpečně přiřadí pohlaví dle zevního genitálu –dívky jsou obvykle přesnější –ve věku 4-5 let dělá až 50% dětí chyby –problematická jsou především prsa jako pohlavní symbol –většina dětí rozlišuje pohlaví do konce 5. roku strtegic1 Psychosexuální vývoj w wObdobí latence (6-10 let) –sexuální impulzy jsou přítomny (ale mnohem méně než v předchozím období) –navazování vztahů s vrstevníky téhož pohlaví strtegic1 Psychosexuální vývoj wPuberta –adrenarche (stimulace růstu, axilární a pubické ochlupení) –gonadarche (pulsy gonadotropinů) –bouřlivý růst, vývoj sek. pohl. znaků –vývoj psychologický, osobnostní –ujasnění sex. orientace, navazování erotických vztahů strtegic1 Sexuální život wmasturbační aktivity nejč. začínají mezi 13-15 lety (dříve a častěji u chlapců) wprvní pohlavní styk nejč. v 17-18 letech (snižuje se, rychleji u žen) wzdroj informací o sexualitě jsou v naprosté většině kamarádi a známí wpozitivní trendy jsou v oblasti antikoncepce w(Weiss, Zvěřina 2001) strtegic1 Vybraná témata w wSexuální zkušenosti v dětství wDětská masturbace wDětské sexuální hry wBudoucí deviace? wSexuální zneužití dítěte wPoruchy pohlavní identity w w strtegic1 Sexuální zkušenosti v dětství wStudie – odpovědi švédských středoškoláků (věk 18,6 roků) wSexuální zkušenosti před 13. rokem w83% mělo masturbační aktivity w82,5% sex. aktivity s jiným dítětem wVětšina měla vzájemné aktivity s vrstevníkem wDívky měly více stejnopohlavních zkušeností w13% bylo k sex. aktivitám nějak nuceno w8,2% přinutilo jiné dítě k těmto aktivitám strtegic1 Sexuální zkušenosti v dětství w w13% bylo k sex. aktivitám nějak nuceno w8,2% přinutilo jiné dítě k těmto aktivitám w6,3% mělo sex. zkušenost s někým nepřiměřeného věku (aspoň o 5 let starším). wNaprostá většina považovala tyto aktivity za normální strtegic1 Sexuální zkušenosti v dětství wDívky: –Více zážitků z přinucení –Více pocitů viny –Méně masturbačních aktivit wChlapci: –Aktivnější v explorativních aktivitách s vrstevníky i sami se sebou – – Sexual Experiences in Childhood: Young Adults´ Recollections. Larsson I., Svedin C.G. Archives of Sexual Behavior, 2002. – strtegic1 Dětská masturbace w wnegativní konotace, ale relativní častost (až 60% dětí) wnikoli restriktivní přístup wvysvětlení wnevhodná je nadměrná pozornost strtegic1 Dětská masturbace w wNadměrná masturbace může souviset se sexuálním zneužíváním, ale i zneužíváním jiného druhu a zanedbáváním wMá ale i velký temperamentový (genetický) základ strtegic1 Dětské sexuální hry wrelativně časté (i mezi sourozenci) wpřekvapují svou „vyzrálostí“ wnelze do nich projikovat dospělou sexualitu wcitlivě přistupovat, vysvětlit wnezaměňovat se sexuálním zneužíváním wpřípadné policejní vyšetřování může způsobit závažné škody strtegic1 Budoucí deviace? wproblematické agresivní chování (především iniciátoři) wčasto jen symptom v rámci poruch chování bez samotné sex. deviace (např. budoucí disociální poruchy osobnosti) wnutný citlivý, chápavý přístup (zjištění sex. fantazií) wsledovat vývoj strtegic1 Zneužití dítěte wDefinice zdravotní komise Rady Evropy z roku 1992 (dle Vaníčková a kol., 1999): „Sexuální zneužití je nepatřičné vystavení dítěte pohlavnímu kontaktu, činnosti či chování. Zahrnuje jakékoli pohlavní dotýkání, styk nebo vykořisťování kýmkoliv, komu bylo dítě svěřeno do péče anebo kýmkoli, kdo dítě zneužívá. Takovou osobou může být rodič, příbuzný, přítel, odborný či dobrovolný pracovník či cizí osoba. Sexuální zneužívání se dělí na bezdotykové a dotykové. Bezdotykové zneužívání zahrnuje např. setkání s exhibicionisty a účast na sexuálních aktivitách, kde nedochází k žádnému tělesnému kontaktu, např. vystavování dítěte pornografickým videozáznamům. Kontaktní zneužívání je takové, kde dochází k pohlavnímu kontaktu, včetně laskání prsou a pohlavních orgánů, pohlavnímu styku, pohlavnímu styku orálnímu nebo análnímu.“ strtegic1 Zneužití dítěte wZkušenost s přinucením k sex. aktivitám v dětství má asi –2,5% chlapců – 7-13 (30)% dívek wU chlapců jde až ve 40% o zkušenost s vrstevníkem a v 5% se starším sourozencem wU dívek jsou poměry 20% a 4% wEdgardh, 2001; Edgardh and Ormstad 2000; Lamb and Coakley, 1993 w strtegic1 Zneužití dítěte wČR, vzpomínky dospělých: –První reprezentativní výzkum prevalence sexuálního zneužití v dětství v naší populaci provedl tým Sdružení Linky bezpečí (Pöthe , Halfarová, Bosák, Csémy) v letech 1997-8. –Některou z forem sexuálního zneužití v dětství potvrdilo 33% žen a 17% mužů. Více jak 50% zneužitých uvedlo zkušenost s opakovaným zneužitím. strtegic1 Zneužití dítěte wČR, vzpomínky dospělých: –Sexuální zneužívání zde bylo vymezeno pomocí definice Rady Evropy z roku 1992. –Ženy až 33%, muži 20-25% –Vaníčková a kol., 1999 – nereprezentativní vzorek –Weiss a Zvěřina v rámci reprezentativního výzkumu sex. chování v české populaci strtegic1 Zneužití dítěte wČR, vzpomínky dospělých: –Weiss a Zvěřina v rámci reprezentativního výzkumu sex. chování v české populaci (Weiss a kol., 2005): – – Výskyt% Oznámeno policii % rodičům% –Muži: 4,5 – 7 4 4 –Ženy: 8,5 – 10,5 3 14 – –Negativní dopad na další sex život: •M 27% Ž 47% strtegic1 Zneužití dítěte wPedofilní pachatel x nepedofilní pachatel wPedofilní více zastoupeni při zneužití mimo rodinu a homosexuálních zneužitích wZneužití skutečnými pedofily většinou nemá závažnější charakter –nekoitální kontakt v kontextu hry –manuální/orální kontakt s genitálem dítěte –vyžadování tohoto kontaktu od dítěte strtegic1 Zneužití dítěte wSexuální zneužití –Bezdotykové –Dotykové wDítě je tímto chováním dospělého natolik vyvedeno z míry, že často mlčí. wReakce okolí může být horší, než čin sám. wNásledkem může být: –Akutní reakce na stres F43.0 –Posttraumatická stresová porucha F43.1 strtegic1 Zneužití dítěte wSyndrom přizpůsobení –Sekundární viktimizace po odhalení zneužití –Dítěti se nevěří, dospělí jsou proti němu, dítě ztrácí důvěru –Dítě zneužívané např. otcem a odmítnuté matkou je pak zcela osamělé a velmi zranitelné – Dunovský a kol., 1995 – strtegic1 Zneužití dítěte wSyndrom přizpůsobení – –Utajování –Bezmocnost –Přizpůsobení –Opožděné, konfliktní a nespravedlivé odhalení –Odvolání výpovědi – – (dle Dunovský, 1995) – strtegic1 Zneužití dítěte wProjevy zneužitého dítěte –Strach, úzkost –Pocity viny a hanby –Deprese, nízká sebeúcta –Zhoršení školního prospěchu –Změny pozorovatelného chování –Osahávání a zneužívání jiných dětí –Somatické problémy –Regresivní chování –Nepřiměřené sexualizované chování, sebepoškozování, TS – – strtegic1 Poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací strtegic1 Porucha sexuálního vyzrávání wJedinec trpí nejistotou o své pohlavní identitě nebo orientaci, což způsobuje úzkost nebo depresi wNejčastěji u dospívajících – nejistota, zda jsou hetero-, homo- či bisexuální wNebo změna sexuální orietace po stabilním období (např. ve vztahu) strtegic1 Egodystonická sexuální orientace wPohlavní identita nebo orientace je nepochybná, ale jedinec si přeje, aby byla jiná. strtegic1 Porucha sexuálních vztahů wPohlavní identita nebo sexuální orientace je odpovědná za obtíže ve vyzváření nebo udržování vztahů se sexuálním partnerem strtegic1 Poruchy pohlavní identity strtegic1 Poruchy pohlavní identity – medicínský pohled w w wTranssexualismus wTransvestitismus dvojí role wPorucha pohlavní identity v dětství strtegic1 Transsexualita wPatří mezi poruchy pohlavní identity wTouha jedince po tom, aby mohl žít a byl akceptován jako příslušník opačného pohlaví, je obvykle spojena s přáním připodobnit svoje tělo co možná nejvíce preferovanému pohlaví chirurgickým zákrokem nebo horm. léčbou. strtegic1 Transsexualita –Transsexuální identita trvá nejméně 2 roky. – –Porucha není příznakem jiné duševní choroby, jako je schizofrenie, ani není spojena s chromozomální abnormitou. strtegic1 Transsexualita wV názvu je „sexualita“, ale podstata poruchy je mnohem hlubší w„Pohlaví mozku“, psychické pohlaví (vytvořené ve 4. měsíci nitroděložního vývoje) je v rozporu s tělesným pohlavím w wOdhad výskytu – 1 : 12.000 mužů – 1 : 30.500 žen strtegic1 Transsexualita wTranssexuálové male-to-female (MtF) wTranssexuálové female-to-male (FtM) w wRozdíly ve výskytu u nás a ve světě strtegic1 Co není transsexualita w wHomosexualita s inklinací k opačné sexuální roli wTransvestitismus wNěkteré další nemdicínské stavy w strtegic1 Život transsexuálních lidí w wJde o celoživotní a neměnný stav wV některých obdobích více v popředí wDětství – zájmy opačného pohlaví wPuberta – snaha o konformitu wComing-out, adekvátní péče strtegic1 Léčba transsexuálních lidí wPsychoterapie – základ léčby w w1) diagnostika w2) život v opačné roli (+ změna jména) w3) hormonální léčba w4) chirurgické výkony w5) definitivní změna matričního pohlaví strtegic1 Přístup k transsexuálním lidem wBez stigmatizace wBez zbytečného studu, zeptat se na nejasnosti wAkceptovat jejich psychické pohlaví w strtegic1 Porucha pohlavní identity v dětství wTrvalá a intenzivní nespokojenost s dívčím pohlavím a stálá touha stát se chlapcem (ne pouze touha získat jakékoli kulturní výhody chlapců), nebo přesvědčení dívky o tom, že je chlapec. wTrvalý a zřetelný odpor k normálnímu ženskému oblékání a tvrdohlavé nošení chlapeckého ošacení strtegic1 Porucha pohlavní identity v dětství wTrvalá a intenzivní nespokojenost s mužským pohlavím a stálá touha stát se dívkou nebo vzácněji přesvědčení, že dívka je. wZáliba v napodobování ženského oblečení, zdobení, účastnění se dívčích her a zábav, odmítání chlapeckých wTrvalé odmítání mužských anatomických struktur – penis, varlata w strtegic1 Porucha pohlavní identity v dětství wVývoj do dospělosti –Dívky •33% lesbická orientace • –Chlapci •75% bi- nebo homosexuální orientace •Malá část heterosexuální vývoj •Nejmenší část: pokračující gender dysforie w • (Green, 1987; Fifková, 2002) strtegic1 Děkuji za pozornost ptheiner@fnbrno.cz