Žádost o neinvestiční dotaci na projekt v oblasti kultury z rozpočtu statutárního města  Brna  –
    fyzická osoba  (dotace typu B)                               /vyplňte čitelně strojopisem/

                                               2014






VYPLNÍ OK MMB

číslo projektu:




schválená částka

 celkem v tis. Kč



                                     Základní údaje o žadateli

Tematická oblast


Stručný název projektu




Jméno a příjmení žadatele, titul


Adresa  sídla  žadatele, PSČ - v pří-padě nutnosti adresa pro doručování)


 tel., mobil

fax.

www stránky

e-mail






IČ žadatele /pokud nemá žadatel IČ uvede datum narození/


Číslo účtu žadatele

Specifický symbol

Název a adresa peněžního ústavu





Statistické

údaje:

                                            počet členů

počet koncertů, premiér, výstav, přednášek, publikací aj.

skutečnost v roce 2013


skutečnost v roce 2013


plán na rok 2014


plán na rok 2014


                                      Obsahová náplň projektu

Obsah projektu – stručně,  originalita, konkurenceschopnost, alternativní projekty -  stručně -
max. 500 znaků, případně rozveďte v příloze max. 1 strana strojopisu










                              POPIS A PŘÍNOS PROJEKTU PRO MĚSTO BRNO

Poslání a cíle projektu – kvalitativní posun, rozvíjení tradice, oživení veřejného prostoru,
lokální, regionální, mezinárodní přesah projektu, propojení, síťování, aktivizace občanské
společnosti -  stručně,  max. 500 znaků, případně rozveďte v příloze max. 1 strana strojopisu












                                       Kredibilita žadatele

Schopnost žadatele naplnit projekt - charakteristika žadatele včetně popisu předchozí činnosti,
její kvalita, doporučení, ohlasy v médiích – stručně,  max. 500 znaků, případně rozveďte v příloze
max. 1 strana strojopisu










Cílová skupina


Produkční zajištění projektu – prostory, technické zázemí, personální zajištění,  propagace atp. -
 stručně,  max. 500  znaků, případně rozveďte v příloze max. 1 strana strojopisu







Předpokládané náklady na činnost celkem v tis. Kč


Z toho požadovaná částka po městě Brně v tis. Kč


Konkrétní využití dotace

 (vzor: materiál, energie, služby: propagace, nájem, spoje, přeprava, ubytování, tech. sl. apod. )



Které další fyzické či právnické osoby byly požádány o finanční dotaci, dar či úhradu nákladů

na tento projekt a v jaké výši /v tis. Kč/:






V jaké výši /v tis. Kč/ jste obdrželi finanční prostředky z veřejných zdrojů  (mimo příspěvek
zřizovatele):

V roce

ministerstva

kraje

města, obce

městské části

Celkem

2011






2012






2013






Celkem








                         Předpokládaný finanční plán na rok 2014 v tis. Kč




                                  Předpokládané náklady v tis. Kč



                                  Očekávaná skutečnost roku 2013

                                            Návrh plánu

                                            na rok 2014


Materiál celkem  /papír, filmy, kancelářské potřeby, známky apod./




Energie




Opravy a údržba celkem




Cestovné




Služby celkem – např. propagace, nájmy, spoje, přepravné, výroba, ostatní služby,




Osobní náklady celkem     /z toho viz níže/




mzdy a odvody




autorské honoráře




dohody




Ostatní náklady celkem




Náklady celkem v tis. Kč




                                   Předpokládané výnosy tis. Kč



                                  Očekávaná skutečnost roku 2013

                                            Návrh plánu

                                            na rok 2014


Tržby celkem – ze vstupného, služba, podaného zboží




Dary




Členské příspěvky




Neinvestiční dotace celkem   /z toho viz níže/




požadovaná částka po městě Brně




požadovaná částka po MK ČR či jiném ministerstvu ČR




ostatní - např.  městská část, krajský úřad




Ostatní výnosy celkem




Výnosy celkem v tis. Kč




VÝSLEDEK               /výnosy – náklady/




Zdůvodnění částky požadované po městě Brně














Čestně prohlašuji, že

-      všechny údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a aktuální ke dni podání žádosti;

-      jsem/nejsem* v úpadku,

-      je/není* proti mně zahájeno insolvenční řízení,

-      bylo/nebylo* vůči mně vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut pro
nedostatek mého majetku,

-      jsem/nejsem* veden jako dlužník v insolvenčním rejstříku dle zákona č. 182/2006 Sb.,
o úpadku a způsobu jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů,

-      dle mých znalostí  je/není* proti mně veden výkon exekuce,

-      mám/nemám* k datu podání žádosti závazky po lhůtě splatnosti vůči veřejným rozpočtům, tak
jak jsou definovány v Zásadách,

-      vedu/nevedu* soudní spor se statutárním městem Brnem, a pokud ano, jaký je předmět sporu.

-      žádám/nežádám* o dotaci na tentýž projekt na jiném odboru Magistrátu města Brna.


14. Seznam příloh

ANO/NE

                                                 1

Aktuální výpis z obchodního rejstříku – pouze fyzické osoby zapsané v obchodním rejstříku

                                                 2

Aktuální výpis ze živnostenského rejstříku vydaný příslušným Živnostenským úřadem – pouze
podnikající fyzické osoby

                                                 3

Profesní životopis – pouze ostatní výše nejmenované fyzické osoby

                                                 4

Prostá kopie dokladu o zřízení bankovního účtu

                                                 5

Plán činnosti, dramaturgický plán, přehled akcí, podrobnější popis projektu, odborná doporučení
atp.

POZNÁMKY:













V Brně dne:









Razítko a podpis oprávněné osoby

(čitelně uvést jméno osoby):

* nehodící se škrtněte nebo vymažte