外 国 人 体 格 检 查 表
FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
Name
性别
Sex
□ 男 Male
□ 女 Female
出生日期
Birthday
现在通讯地址
Present mailing address
国籍或地区
Nationality
(or Area)
出生地
Birth
place
血型
Blood type
照片
(加盖检查单位印章)
Photo
(Stamped Official
Stamp)
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have you ever had any of the following diseases?
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
班疹 伤寒 Typhus fever □No □Yes
小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes
白 喉 Diphtheria □No □Yes
猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes
回 归 热 Relapsing fever □No □Yes
菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes
布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes
病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes
产褥期链球 Puerperal streptococcus infection
菌 感 染 □No □Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes
精神错乱 Mental confusion……………………………………………□No □Yes
精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes
妄想型 Paranoid psychosis………………………………□No □Yes
幻觉型 Hallucinatory……………………………………□No □Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight Kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力 左 L
Vision 右 R
矫正视力 左 L
Corrected vision 右 R
眼
Eyes
辨色力
Colour sense
皮肤
Skin
淋巴结
Lymph nodes
耳
Ears
鼻
Nose
扁桃体
Tonsils
心
Heart
肺
Lungs
腹部
Abdomen
脊柱
Spine
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其他所见
Other abnormal findings
胸部 X 线
检查结果
(附检查报告单)
Chest X-ray exam
(attached chest X-ray
report)
心电图
ECC
化验室检查
(包括艾滋病、
梅毒等血清学检查)
Laboratory exam
(attached test report of
AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
None of the following diseases of disorders found during the present examination.
霍乱 Cholera 性病 Venereal Disease
黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis
鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS
麻风 Leprosy 精神病 Psychosis
意 见 检查单位盖章
Suggestion Official Stamp
医师签字 日期
Signature of physician Date