314
Neurologie pro praxi | 2012; 13(6) | www.neurologiepropraxi.cz
Hlavní téma
Seznam zkratek
CJI – celkový jazykový index
CMP – cévní mozková příhoda
MAST – Mississippi Aphasia Screening Test
MASTcz – Mississippi Aphasia Screening Test
(česká verze)
MASTsp – Mississippi Aphasia Screening Test
(španělská verze)
IP – index produkce
IR – index rozumění
Úvod
Diagnostika afázie v akutní a subakutní fázi
přináší celou řadu problematických situací a je
nelehkým úkolem pro klinika. Kvalitní péče i výzkum
u pacientů s postižením fatických funkcí,
nejen v důsledku cévních mozkových příhod, je
závislý na dostupnosti kvalitních diagnostických
nástrojů. Zachytit symptomy narušení fatických
funkcí je nutné s minimální časovou zátěží s ohledem
na často závažný celkový stav pacienta
po iktu. Klinický obraz mívá také velkou variabilitu
a výraznou dynamiku změn. Kompletní vyšetření
středně těžcenarušenýchjazykovýchfunkcínelze
provést v časné fázi, protože trvá minimálně 2–3
hodiny. Jsme proto odkázáni na použití orientačního
vyšetření, krátkých, jednoduchých a snadno
dostupných skríninkových testů nebo zkrácené
verze původních kompexních testových baterií
(Kertesz, 1982; 2007). Jejich cílem je především
spolehlivě odlišit afatiky od nemocných, kteří
fatickou poruchu nemají. Uvedeným požadavkům
vyhovuje Mississippi Aphasia Screening Test
(Nakase-Thompson et al., 2005). Přiblížíme si jeho
standardizovanoučeskouverziMASTcz(Košťálová
et al., 2008) především z pohledu klinické praxe.
MASTcz – obecné informace
Dosud nebyl publikován v českém jazyce
žádný validovaný skríninkový test na vyšetření
afázie, který by mohli využívat i jazykový
nespecialisté. Takový test potřebuje výzkum
i klinická praxe. Test MAST patří mezi šest skríninkových
testů pro detekci afázie, které jsou
nejvíce uváděny ve vědecké literatuře o iktech
(Salter et al., 2006). Pattersonová a Chapeyová
řadí MAST mezi skríninkové testy afázií, který
krátkou a snadnou administrací přináší excelentní
výsledky testování (Patterson et Chapey,
2008). Práce španělských autorů publikovaná
v loňském roce potvrzuje užitečnost MASTsp pro
identifikaci afázie u pacientů po iktech v časné
fázi, ale i pro sledování stavu fatických funkcí
v čase (Romero et al., 2011).
Mississippi Aphasia Screening Test (MAST)
je výsledkem spolupráce interdisciplinárního týmu
autorů pod vedením Nakase-Thompson
Richardson (Methodist Rehabilitation Center,
Jackson, Mississippi, USA) (Nakase-Thompson,
2002; 2005). Česká verze byla vytvořena s využitím
původní verze MAST z r. 2002, současně byly
zohledněny publikované výsledky autorského
kolektivu z USA z roku 2005 a cenné konzultace
s první autorkou testu. Česká verze byla standardizována
u česky mluvící populace. Vyšetřením
Afázie a možnosti jejího skríninkového stanovení
pomocí Mississippi Aphasia Screening Test –
české verze (MASTcz)
PhDr. Mgr. Milena Košťálová1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN Brno, Brno
2
CEITEC MU, Brno
Jazykové poruchy v rámci afázie, alexie a agrafie jsou rozmanité. Jejich diagnostika, zvláště v časné fázi po cévní mozkové příhodě, je
mnohdy komplikovaná především změnami klinického obrazu a koexistujícími poruchami dalších kognitivních funkcí. Cílem orientačního
klinického vyšetření pacienta se suspektním narušením fatických funkcí je detekovat symptomy postižení a potvrdit přítomnost afázie
s alexií a agrafií. Vhodným nástrojem je standardizovaný skríninkový test MASTcz, který má vysokou senzitivitu i specificitu při detekci
fatických poruch, současně orientačně stanoví tíži postižení pomocí jednoduché kvantifikace a zkušený specialista může s jeho využitím
určit i typ afázie. Test, splňující nároky kladené na skríninkový test, má své možnosti a limity při klinické aplikaci, které v práci diskutujeme.
Klíčová slova: afázie, skríning, MASTcz.
Aphasia and potential of screening evaluation using Mississippi Aphasia Screening Test – Czech version (MASTcz)
Language disorders and their demonstrations such as aphasia, alexia and agraphia vary substantially. Their diagnostics, and especially
early stages of the disease after stroke, is complicated due to changes in symptomatology and coexisting cognitive disturbances.
Clinical examination of a patient with suspected language disorders focuses on detection of aphasia, alexia and agraphia. MASTcz is
a standardized screening test with a high sensitivity and specificity in detection of aphasia. It can to a certain extent quantify the severity
of language impairment, which helps an experienced aphasiologist to determine particular type of aphasia. The MASTcz test complies
with requirements on screening instruments and its limitations are discussed further in the text.
Key words: aphasia, screening, MASTcz.
Neurol. praxi 2012; 13(6): 314–316
Obrázek 1. MASTcz – vyšetření rozumění čtené
instrukci
315
www.neurologiepropraxi.cz | 2012; 13(6) | Neurologie pro praxi
Hlavní téma
243 zdravých dobrovolníků bylo zjištěno, že výkon
v testu je závislý na vzdělání a věku, nikoliv
na pohlaví či dominanci. Trvání testu je 5–15
minut včetně administrace. Ve výzkumné studii
bylo zjištěno, že hodnota celkového jazykového
skóre MASTcz u afatiků statisticky významně
korelovala s celkovým jazykovým kvocientem
(skórem) afázie Western Aphasia Battery. Test
vykázal vysokou senzitivitu i specificitu v detekci
afázie u nemocných po cévní mozkové příhodě
a také dobrou použitelnost při hodnocení
dvěma nezávislými hodnotiteli. Studie potvrdila
užitečnost MASTcz jako spolehlivého a validního
skríninkového testu k detekci afázie, schopného
zachytit díky kvantifikaci výkonu i změny tíže
deficitu jazykových funkcí.
Je ověřena použitelnost v  podmínkách
akutní lůžkové péče, krátkost vyšetření tímto
diagnostickým nástrojem nezatíží pacienta.
Po zaškolení může test využívat celá řada zdravotnických
pracovníků – především neuropsychologové,
ale i lékaři se zkušeností s pacienty
s CMP. Dále se ukazuje schopnost tohoto testu
diskriminovat mezi afázií a především lehkou
demencí (Košťálová et al., 2010; Bartoš, 2010).
Umístění vytvořené české verze testu
na webu činí test snadno a zdarma dostupným,
což současně usnadnilo jeho rychlé rozšíření
do klinické praxe. Dostupné z URL: http://www.
fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/neurologicka-
-klinika/screening-afazie-mastcz/t3305.
MASTcz – poznámky
ke klinické aplikaci
Test mapuje narušení jazykových schopností
v celé jejich šíři a díky bodovému hodnocení je
možno zachytit vývoj stavu fatických poruch
v čase a snadno porovnat výsledky – tedy tíži
postižení. Předtestová část vyšetření se zaměřuje
na získání běžných informací osobní anamnézy
(jméno, bydliště, …), ale i anamnestických dat
specifických z hlediska jazyka (přítomnost vývojových
poruch, stav kognitivních, jazykových
a řečových funkcí, …). Vlastní test mapuje výkony
fatických funkcí v oblasti jazykového rozumění
i produkce v mluvené, čtené i psané podobě,
včetně využití automatizovaných forem. Test
je tvořen devíti subtesty, výsledkem je dílčí index
produkce (50 bodů) a index rozumění (50 bodů)
a celkovýjazykovýindex(100bodů)(viztabulka1).
Záznamový list MASTcz obsahuje část pro
předtestové vyšetření – záznamy anamnestických
dat, normy dle věku a vzdělání a celkovou
tabulku výkonů. Jednotlivé subtesty
jsou tvořeny převážně pěti položkami, je zde
prostor pro poznámky u dílčích položek a pro
záznamy dvou nezávislých vyšetření.
Výsledky uvedené v tabulce č. 1, I. vyšetření
– ilustrují výkon neplynulé produkce s těžce
narušenými všemi fatickými funkcemi s CJI 6/100
(odpovídá klinickému obrazu globální afázie).
Při II. vyšetření je zachycena změna klinického
obrazu především v části produkce při popisu
na fluentní projev a nevýrazném zlepšení v dalších
subtestech. Výkony IP 18/50, IR 10/50 a CJI
28/100 ukazují pouze mírné zlepšení (odpovídá
klinickému obrazu plynulé Wernickeovy afázie
s těžkým deficitem rozumění i opakování).
Je třeba připomenout, že každý hodnotitel,
než přistoupí k testování pacientů, má být důkladně
seznámen s obsahem záznamového listu,
s pravidly skórování a měl by mít vlastní zkušenost
z testování několika zdravých dobrovolníků různého
věku. Test využijí nejlépe ti, kteří mají patřičné
teoretické vědomosti, klinickou zkušenost
s pacienty s afázií a pokud možno i s testováním.
Přiblížíme některé situace, což budou v podstatě
odpovědi na nejčastější dotazy kliniků
při použití MASTcz. Spolehlivost vyšetření je
limitována krátkostí skríninku, nezaměňujme
však krátkost s povrchností, kdy například při
odebírání anamnestických dat mohou uniknout
důležité informace (jako rodný jazyk, premorbidní
úroveň jazykových dovedností …), které
mohou zásadním způsobem ovlivnit výsledky.
MASTcz využíváme především, když vznikla
potřeba získání rychlých informací o stavu fatických
funkcí. Nejčastěji se jedná o časnou fázi
iktu. Je vhodné jej použít u vstupního vyšetření,
které není vhodné pro provedení časově náročného
komplexního testování. MASTcz můžeme
použít při kontrolním vyšetření s cílem porovnat
vývoj stavu předchozího a stávajícího.
Přistupujeme ohleduplně k  pacientovi
v souladu s etickými zásadami zvláště pak, pokud
probíhá vyšetření na lůžku a nelze vyloučit
přítomnost ošetřujícího personálu a ostatních
ležících pacientů. Přítomnost rodinných příslušníků
je nutné zvážit, zda bude ku prospěchu –
v případě těžké poruchy může rodinný příslušník
podat důležité (především anamnestické) informace
za pacienta. Než přistoupíme k testování
poučíme pacienta, že naším cílem je získat co
nejúplnější obraz o jeho poruchách jazykových
funkcí, a proto se jej budeme ptát na možná
velmi jednoduché věci. Negativistické pacienty
se snažíme získat pro aktivní spolupráci. Z testování
by nemocný neměl mít pocit selhání,
nebo že se svým špatným výkonem před okolím
znemožnil. I velmi slabé výkony v testu je třeba
využít k motivaci pacienta i jeho blízkých ke spolupráci
na logopedické intervenci.
Hodnotíme jen výkony provedené pohotově
a správně přesně dle pokynů pro skórování, např.
nápověda je možná jen u některých položek. Je
důležité prostudovat a dodržovat pokyny k provedení
testuna WEBua v záznamovémlistu testu.
Zasadní vliv na výsledky testování může mít
vyšetřenína lůžkuv prostředíiktovéjednotkynebo
jednotky intenzivní péče, kde obvykle panuje čilý
rucha hluk.Do testováníčastozasahujínápovědy
pacientů ze sousedního lůžka apod. Opakované
zadánípoložkynebosnahuo opakovanéprovedení
položky již nehodnotíme. Výjimečně, například
kdyžpacientdobřeneslyšelzadáníúkolu,můžeme
jej na konci testování zopakovat.
Vyšetření psaní – dalším faktorem, který
může ovlivnit výsledky, je grafomotorická
Tabulka 1. Ilustrace využití testu MASTcz dokumentované výsledky při sledování vývoje klinického
obrazu afázie, alexie a agrafie
Číslo subtestu Název subtestu I. vyšetření II. vyšetření
skóre
maximum
1. automatická produkce 2 4 10
2. pojmenování 0 1 10
3. opakování 2 2 10
4. fluence při popisu 0 10 10
5. psaní na diktát 0 1 10
Index produkce (IP) 4 18 50
6. rozumění alternativním otázkám 2 4 20
7. rozumění slovu - identifikace objektu 0 2 10
8. rozumění verbální instrukci 0 2 10
9. rozumění čtené instrukci 0 2 10
Index rozumění (IR) 2 10 50
Celkový jazykový index (CJI) 6 28 100
(Pozn. Výkon v pásmu normy má minimální CJI 93 bodů a vyšší v závislosti na věku a vzdělání. Normativní
data jsou uvedena na záznamovém listu testu.)
316
Neurologie pro praxi | 2012; 13(6) | www.neurologiepropraxi.cz
Hlavní téma
schopnost dominantní končetiny narušená nebo
znemožněná hemiparézou či hemiplegií. V takovém
případě využijeme psaní nedominantní
končetinou – nejlépe tiskacím písmem nebo
skládáním z písmen. Výkonu může zabránit
apraxie způsobená lézí v talamu, ale argumenty,
že dotyčný je pravák a psát levou neumí, nebereme
v úvahu. Hodnotíme výkon orientačně
a pouze po obsahové stránce. Za každou chybu
v psaní odečteme bod (např. vynechání nebo
záměna písmene, interpunkce …). Pokud má
pacient těžce narušeny všechny fatické funkce
a klinický obraz odpovídá globální afázii, můžeme
předpokládat též těžce narušené psaní.
Zpravidla není třeba provést vyšetření psaného
projevu, zvláště pokud je pacient samotným
vyšetřením výrazně zatěžován.
Porucha smyslu (zraku nebo sluchu), která
nemůže být nebo není kompenzovaná, znemožňuje
získání validních výsledků. Můžeme však
jednotlivé položky modifikovat a výsledky testu
použít orientačně. Například u neslyšícího pacienta
využijeme tlumočníka znakového jazyka
a předem se s ním na průběhu vyšetření a modifikaci
položek testu dohodneme. Změníme
např. zadání pojmenování prezentovaných předmětů
na pojmenování na základě definice (např.
„Jak se jmenuje předmět, který tiká a nosíme jej
na ruce?“, „Čím píšeme?“ …). Obdobně můžeme
postupovat u osob s těžkým postižením zraku.
Pokud se vyskytuje afázie jako jazyková porucha
současně s výraznější dysartrií či verbální
apraxií tj. s poruchou řeči, můžeme výsledky
získané za pomoci MASTcz brát opět pouze
orientačně. Nelze totiž spolehlivě stanovit tíži
postižení fatických poruch, pokud nelze hodnotit
výkon např. pro nesrozumitelnost artikulace.
Cílem klinika v takových případech je zmapovat
výkon pacienta a kvantifikovat tíži postižení tak,
aby při kontrolním vyšetření mohlo být stanoveno,
zda došlo ke změně stavu.
Koexistující poruchy kognitivních funkcí,
především poruchy pozornosti a paměti, zkreslují
výsledky MASTcz.
Použití každého testu má své zásady a výsledky
zjištěné pomocí testu jsou tím validnější,
čím pečlivěji dodržujeme daný postup
při testování. Specifické přístupy, tedy i testy,
ale vyžadují pacienti s nejtěžšími poruchami
fatických funkcí. Za předpokladu, že má pacient
zjevné těžké poruchy rozumění, hovoříme
a jednáme s pacientem zjednodušeně, mluvíme
v krátkých větách, zdůrazňujeme klíčová
slova, používáme ukazování konkrétních věcí,
využíváme všechny dostupné modality ke komunikaci
a získání anamnézy od pacienta, v případě
vyšetření jednotlivých položek užijeme
na zácvik obdobný úkol. (Například pacient
s Wernickeovou afázií a těžce narušeným rozuměním
nemusí pochopit zadání u subtestu 8.
Rozumění mluvené instrukci – předvedeme
pacientovi reakci na výzvu, kterou řekneme
„Zavřete oči!“ a pak vyzveme pacienta pohybem,
aby udělal totéž. Po zvládnutí provedeme
první položku v subtestu již přesně dle pokynů
bez jakékoliv nápovědy.) Netestujeme náročnější
položky, pokud pacient selhává při těžkém
postižení všech jazykových funkcí (vynechání
položek vyžaduje klinickou zkušenost).
Nabízí se otázka – všeobecně uváděná možnost
vlivu nácviku (practice effect) testových
úkolů (Preiss, 2006) v případě, že se testování
opakuje v krátké době např. v případě pobytu
v nemocnici bezprostředně po iktu. Pokud
však vezmeme v úvahu specifikum fatických
poruch, kdy jediným opakováním nelze obvykle
zvládnout zlepšení v narušené jazykové funkci,
nemusíme vliv efektu učení na výkon v testu
pravděpodobně zohlednit. Z hlediska klinické
praxe nám nevýznamné mírné zlepšení není
překážkou. V souladu s uvedeným je i fakt zjišťování
test – retest spolehlivosti dvěma nezávislými
hodnotiteli v rámci validačního procesu
české verze, kdy nedošlo ve většině případů
ke statisticky významnému rozdílu při opakovaném
testování pacientů v rámci několika hodin
(Košťálová et al., 2008).
Preiss také hovoří o stárnutí norem (Preiss,
2006). Ano, jazyk relativně rychle podléhá vývoji,
můžeme tedy hovořit o stárnutí norem. Nejdříve
se změny projeví pravděpodobně u mladých
dospělých. V této souvistlosti je třeba zmínit
použitá přísloví v testu MASTcz, zde očekávejme
během několika let tento jev. Výběru přísloví byla
věnovaná při adaptaci jazykového obsahu testu
zvláštní pozornost a z mnoha možností byla
vybrána na základě:
 průzkumu u zdravých osob,
 respektování regionálních zvláštností (je
možné akceptovat výjimečně se vyskytující
varianty, jejichž existenci si ověříme nejlépe
od komunikačního partnera nemocného),
 konzultací s lingvisty,
 sběru norem, kdy nebylo zaznamenáno,
že by vyšetřovaná osoba dotyčné přísloví
neznala (možná byla pouze anomická pauza,
kdy po nápovědě byla vybavena správně
cílová položka).
Shrnutí
MASTczjakoskríninkový testmásvélimity,ale
současněsplňujepožadavkykladenéna skríninkové
testy–jekrátký,jednoduchý,snadnodostupný,
použitelnýv klinicképraxii výzkumu.Připrovádění
a administraci i zacvičeným nespecialistou vykazuje
vysokou reprodukovatelnost, senzitivitu, ale
i specifitupřidetekciafázie,alexiea agrafie.Přináší
informaci o stupni postižení fatických funkcí a je
dobře použitelný v akutní fázi u lůžka.
Literatura
1. Bartoš A. Zjevná afázie není přítomna ani ve středním stadiu
Alzheimerovy nemoci. Komentář k práci Košťálová, et al.
Porovnání tíže afázie u demence a cévní mozkové příhody
pomocí MASTcz a její vztah k tíží kognitivního deficitu. Cesk
Slov Neurol N 2010; 70/106(3): 254–257.
2. Cséfalvay Zs, Marková J, Košťálová M, Egryová M. Terapie
afázie. Teorie a případové studie. Praha: Portál; 2007.
3. Introduction to the Mississippi Aphasia Screening Test. Dostupné
z: www.tbims.org./combi/mast/index.html.
4. Kertesz A. Western Aphasia Battery. New York: Grune&Stratton;
1982.
5. Kertesz A. Western Aphasia Battery revised. San Antonio:
PsychCorp; 2007.
6.Košťálová M, Bártková, E, Šajgalíková K, Dolenská A, Dušek L,
Bednařík J. A standardization study of the Czech version of the
Mississippi Aphasia Screening Test (MASTcz) in stroke patients
and control subjects‘. Brain Injury 2008; 22(10): 793–801.
7. Košťálová M, Bednařík J. Screening afázie: MASTcz. Dostupné
z URL: http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/neu-
rologicka-klinika/screening-afazie-mastcz/t3305.
8. Košťálová M, Bednařík J, Skutilová S, Mitášová A, Bártková E,
Šajgalíková K, Demovičová A, Dušek L. Porovnání tíže afázie
u demence a cévní mozkové příhody pomocí MASTcz a její
vztah k tíží kognitivního deficitu. Cesk Slov Neurol N 2010;
73/106(3): 246–252.
9. Nakase-Thompson R, Manning E, Sherer M, Yablon SA,
Vickery C, Harris C, et al. Bedside screen of language disturbance
aminy acute care admissions: Initial psychometrice
of the Mississippi Aphasia Screening Test. Archives of Clinical
Neuropsychology 2002; 17: 848.
10. Nakase-Thompson R, Manning E, Sherer M, Yablon SA,
Gontkovsky SLT, Vickery C. Brief assessment of severe language
impairments: Initial validation of the Mississippi
aphasia screening test. Brain Injury 2005; 19: 685–691.
11. Patterson JP, Chapey R. Assesment of Language Disorders
in Adults. In: Chapey R (ed). Language Intervention Strategies
in Aphasia and Related Neurogenic Communication
Disorders. 5th ed.: Lippincott Williams & Wilkins 2008: 64–73.
12. Preiss M, Kučerová H, a kol. Neuropsychologie v psychiatrii.
Praha: Grada Publishing, a.s.; 2006.
13. Romero M, Sánchez A, Marín C, Navarro MD, Ferri J, Noé E.
Clinical usefulness of the Spanish version of the Mississippi
Aphasia Screening Test (MASTsp): validation in stroke patients.
Valencia: Neurología Elsevier Espana. 2011.
14. Salter K, Jutai J, Foley N, Hellings CH, Tesel R. Identification
of aphasia post stroke: A review of screening assessment
tools. Brain Injury, 2006; 20(6): 559–558.
Článek doručen redakcí: 2. 5. 2012
Článek přijat k publikaci: 10. 9. 2012
PhDr. Mgr. Milena Košťálová
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
CEITEC, MU, Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
mkostal@fnbrno.cz