Trénování paměti Metodická příručka Ing. Danuše Steinová Mgr. Hana Štěpánková Obsah Úvod 7 Projekt 9 Trénink pamìti 1 Východiska 13 2 Zásady vedení jednotlivých lekcí 17 3 Kognitivní cvièení 18 4 Struktura jednotlivých lekcí 21 Doporuèená literatura pro lektory 31 Krátký exkurz do teorie stárnutí a tréninku kognitivních funkcí 1 Stárnutí 35 1.1 Demografický vývoj 35 1.2 Periodizace stáøí 37 1.3 Teorie stárnutí 38 1.4 Pohled do historie 39 1.5 Stárnutí dnes 41 2 Stárnutí a kognitivní funkce 46 2.1 Receptivní funkce – vnímání, senzorické vjemy 48 2.2 Myšlení 48 2.3 Expresivní funkce 50 2.4 Promìnné mentální aktivity 50 2.5 Exekutivní funkce 52 2.6 Pamìť 53 3 Trénink kognitivních funkcí 76 3.1 Kognitivní rezerva 76 3.2 Kognitivní intervenèní programy 78 3.3 Podpora tréninku kognitivních funkcí 86 Literatura 89 Úvod Tato metodická pøíruèka vznikla jako postupný cíl a souèást øešení výzkumného projektu MŠMT 2D06013 Trénink kognitivních funkcí u stárnoucí populace – efektivita a využití, jenž je øešen Psychiatrickým centrem Praha. Východiskem byly mnohaleté zkušenosti zakladatelky Èeské spoleènosti pro trénování pamìti a mozkový jogging a lektorky trénování pamìti s mezinárodními zkušenostmi a pùsobností Ing. Danuše Steinové, jež je èlenkou výzkumného týmu projektu MŠMT 2D06013. Èeská spoleènost pro trénování pamìti a mozkový jogging (ÈSTPMJ) byla povìøena uskuteèòováním akreditovaných vzdìlávacích programù s celostátní akreditací vzdìlávací instituce è. 2008/372-I udìlenou Ministerstvem práce a sociálních vìcí dne 24. 9. 2008, è.j. 2007/38567-222. Pøíruèka má být vodítkem pro design lekcí trenérkám a trenérùm pamìti, kteøí prošli akreditovaným kurzem trenéra pamìti, pùsobí samostatnì nebo pøi sociálních èi spoleèenských zaøízeních urèených seniorùm nebo i dalším vìkovým kategoriím. Je zamìøena pøedevším na trénink zdravé populace, tj. bez závažných kognitivních poruch. Pro lidi trpící nìkterou formou demence jsou urèeny programy s rehabilitaèním a stimulaèním zamìøením, nicménì je možné využít tuto metodiku k inspiraci pro práci s osobami trpícími lehèími formami demence. V první èásti pøíruèky jsou uvedena velmi struèná teoretická východiska, cíle a metody pro trénování pamìti. Následují obecné zásady pro vedení jednotlivých lekcí a pøíklady rùzných kognitivních cvièení. Nakonec je podrobnì popsána struktura jednotlivých lekcí. Druhá èást publikace obsahuje nìkteré teoretické poznatky a skuteènosti, které jsou zmínìny bìhem kurzù pro trenéry pamìti. Samozøejmým pøedpokladem výkonu èinnosti trenéra pamìti je získávání relevantních vìdomostí a dovedností, celoživotní osobní rozvoj. V následujících tøech kapitolám se mùžete doèíst základní údaje o demografickém vývoji, stárnutí, kognitivních funkcích a trénování kognitivních funkcí obecnì. Považujte tento text za inspiraci k dalšímu samostudiu. 7 Trénink pamìti 8 Trénink pamìti Projekt Trénink kognitivních funkcí u stárnoucí populace – efektivita a využití Akronym projektu: NPV2TP Èíslo projektu: MŠMT 2D06013 Program: Sociálnì-ekonomický rozvoj èeské spoleènosti Tematická oblast: Stárnoucí èeská spoleènost Téma: Nové postupy umožòující úèinnou a hospodárnou adaptaci zásadní strukturální promìny èeské spoleènosti Doba øešení: 1. 7. 2006 – 31. 12. 2010 Výzkumný tým Vedoucí týmu: doc. PhDr. Marek Preiss, Ph.D. Koordinátor: Mgr. Hana Štìpánková Statistik: Mgr. Jiøí Lukavský, Ph.D. Lektor, metodik trénování pamìti: Ing. Danuše Steinová Další èlenové týmu: PhDr. Eva Dragomirecká, Ph.D. RNDr. Daniela Øípová, CSc. Mgr. Jolana Šedivá a externí spolupracovníci Kognitivní trénink je v ÈR dostupný podle místních podmínek. Nejvìtší organizací propagující a realizující kognitivní trénink pod názvem trénování pamìti je Èeská spoleènost pro trénování pamìti a mozkový jogging (ÈSTPMJ), kterou založila v roce 1998 jako obèanské sdružení a dosud vede Ing. Danuše Steinová. Je potìšující, že na internetových stránkách EURAG (The European Federation of Older Persons) je pøímý odkaz (www.eurageurope.org) na Memory training centre Prague, tj. odkaz na stránky ÈSTPMJ. EURAG je neziskovou nezávislou organizací založenou v roce 1962. Prostøednictvím svých 148 èlenských organizací ve 33 zemích Evropy reprezentuje miliony starších lidí v Evropì. EURAG pracuje na zlepšování kvality sociální a politické úrovnì života starších osob. Pøístup ÈSTPMJ se dá považovat za tradièní vzhledem k pøevládání mnemotechnik a pamìťových cvièení v programu. Tradièní je také v tom, že jde o skupinové lektorované kurzy. Program kurzù není ovšem zdaleka zamìøen pouze na pamìť, ale také na zvýšení sebevìdomí, na procvièení dalších kognitivních funkcí a na návody k pozitivním zmìnám životního sty- 9 Trénink pamìti lu. Z tohoto dùvodu mùžeme zaøadit pøístup ÈSTPMJ k multimodálním pøí- stupùm. Kromì ÈSTPMJ poskytuje rùzné formy kognitivního tréninku celá øada dalších subjektù. 10 Trénink pamìti Trénink paměti 1 Východiska Pamìť patøí mezi kognitivní neboli poznávací funkce psychiky. Do pamìti ukládáme vìdomosti, dovednosti i vzpomínky, které tvoøí naši osobní historii, naši osobní individuální identitu. Výpadky pamìti jsou první známkou poèínající demence, které si všimneme sami èi si jí všimne okolí. Demence je snad nejobávanìjší metlou stárnutí, neboť pøi postupu choroby dochází ke ztrátì identity. Èlovìk ztrácí svou sobìstaènost, autonomii, nakonec si nepamatuje, kdo jsou lidé kolem ani kdo je on sám. Proto je mezi staršími lidmi zájem o trénování pamìti. Selský rozum øíká, že co se necvièí, to zakrní, proto si ti uvìdomìlí snaží pamìť cvièit, aby se bránili negativním projevùm stáøí a aby napomohli oddálení pøípadného onemocnìní demencí. Pøestože zatím nebyl kvùli velmi nároèné metodologii zcela bezpochybnì dokázán vliv kognitivního tréninku na oddálení nástupu demence, dnes již víme, že mentální aktivita i ve starším vìku má pozitivní dopad na sebevìdomí a také že je i ve starším vìku možno nauèit se èi posílit konkrétní typy procvièované aktivity. I starší èlovìk se dokáže nauèit novým dovednostem ať již manuálním, pohybovým èi duševním. Mezi vìdci jsou ti, kteøí zastávají názor, že je nutné bìhem života vytváøet si urèitou mentální èi kognitivní rezervu. Rezervu, která dokáže kompenzovat po urèitou dobu již objektivnì prokázané neurodegenerativní onemocnìní. Trénink pamìti je jednou z cest k vytvoøení èi vylepšení takové rezervy, je jednou z cest k lepšímu sebevìdomí a v neposlední øadì i ke kvalitnìjšímu spoleèenskému životu. Obvyklá délka kurzu trénování pamìti je 10 lekcí po 90 minutách, èemuž je pøizpùsobena tato metodická pøíruèka. Nicménì trenér pamìti mùže z pøíruèky vycházet i pøi tvorbì dlouhodobých programù. Zásady a cíle zùstávají stejné, obmìòuje se konkrétní náplò jednotlivých sezení a použité metody. U tohoto kurzu se poèítá s formou tužka-papír z dùvodu pravdìpodobné nedostupnosti technických zaøízení (PC) pro všechny úèast- níky. Pøístup trenérù pamìti má být podle Ing. Steinové angažovaný, tzn. že každý trenér pamìti má cítit vlastní odpovìdnost za zdar „svých“ studentù, úèastníkù svých kurzù. Z našich mnohých pozorování vyplývá, že tento pøístup je neocenitelný pøedevším pøi práci se staršími seniory èi lidmi trpícími nìkterou z forem kognitivních poruch vèetnì poèínající èi mírné demence. Jako každá skupinová aktivita je lekce trénování pamìti také spoleèenskou událostí, je situací, ve které se odehrávají interakce mezi jednotlivci, 13 Trénink pamìti kde dochází ke tvorbì interpersonálních vztahù. Na základì výzkumù mùžeme doporuèit i kolaborativní øešení úloh (ve dvojicích). Dùležité pro trenéra pamìti je mít neustále v patrnosti, že kognitivní schopnosti úèastníkù se mohou lišit jednak premorbidnì a jednak nerovnomìrným stárnutím, poruchami senzorických funkcí a také možnou kognitivní poruchou, která zatím nemusí být diagnostikována. Proto by vždy trenér mìl pøizpùsobit nároènost programu, tempo, úkoly a nakonec i hladinu zvuku konkrétní skupinì. Bìhem našeho projektu jsme zjistili, že jednou z vìcí, kterou úèastníci kurzu trénování pamìti oceòují, jsou teoretické poznatky o fungování mozku. Proto by každý trenér mìl ovládat základní fakta z neuroanatomie, neurofyziologie a psychologie. Nìkteré základní údaje uvádíme v této pøíruèce, nicménì je žádoucí, aby si každý trenér pamìti své vìdomosti rozšiøoval a prùbìžnì aktualizoval. Faktická východiska • Výkon kognitivních funkcí bìhem stárnutí nerovnomìrnì klesá. • Kognitivní funkce jsou nezbytné pro udržení sobìstaènosti. • Kognitivní funkce se dají i ve starším vìku rozvíjet cíleným tréninkem. • Významné je i subjektivní hodnocení vlastních schopností, self-efficacy. • Stereotypy o stárnutí významnì ovlivòují kvalitu života a dokonce i délku dožití. • Subjektivní hodnocení i stereotypy se dají správným pøístupem zmìnit. • Vhodná je multimodální intervence, která vedle kognitivních cvièení zahrnuje i další aspekty životního stylu, a to pohyb, výživu, sociální vztahy, pøípadnì farmakoterapii (podle lékaøe). • Prodloužení sobìstaènosti jedince má pozitivní dopad i na jeho okolí, blízké osoby i spoleènost. Vize tréninku pamìti • Podpoøit úèastníky k sobìstaènosti • Pomoci úèastníkùm v zlepšení jejich pozice na pracovním trhu Tyto cíle jsou uvedeny jako „ideální“, tj. jako vize, protože by mìly být spoleèným koneèným cílem nejenom trenérù pamìti, ale i ostatních pracovníkù, kteøí intervenují ve sféøe zdravého a aktivního stárnutí, a i cílem všech jednotlivcù – stárnoucích obèanù. Jsou uvedeny jako „ideální“, neboť pøíspìvek trenéra pamìti mùže být významný, nicménì nepøímý. Zlepšení pozice na pracovním trhu se týká vìkové kategorie mladších seniorù, jimž fyzické i psychické schopnosti umožòují pracovat. Pøekážkou 14 Trénink pamìti v práci tak mohou být pøedevším nedùvìra ve vlastní schopnosti, nedostatek odvahy. Trénink pamìti nemùže zmìnit nabídku pracovních míst v dané lokalitì, ale mùže posílit sebedùvìru seniorù, pomùže jim získat nové strategie uèení se novým informacím, a tím zlepšit i jejich schopnost uèení se, a tak je podpoøit v odvaze a chuti zapojit se do pracovního procesu. Ve chvíli, kdy si èlovìk vìøí, že se novým vìcem dokáže nauèit, nemá takovou obavu z nezvládnutí požadavkù kladených na pracovišti. Cíle tréninku pamìti • Posílit kognitivní funkce úèastníkù • Posílit sebevìdomí úèastníkù • Nauèit úèastníky používat mnemotechniky v praxi Tyto cíle jsou v rámci tréninku dosažitelné a jsou to i dùvody, proè lidé do kurzù chtìjí chodit. Trenér by mìl mít pøi plánování i realizaci kurzù tento fakt stále na pamìti. Metody • Teoretické poznatky z oboru neurovìd • Mnemotechniky – popis, pøíklady a nácvik • Kognitivní cvièení: – cvièení pozornosti – cvièení smyslového vnímání – logické úlohy, usuzování – grafomotorické úlohy – procvièování epizodické pamìti – cvièení krátkodobé pamìti – cvièení využívající dlouhodobou pamìť • Domácí úkoly – pro procvièování v dobì mezi lekcemi • Tipy pøekraèující rámec kognitivního tréninku týkající se zdravého a aktivního stylu ve stáøí Obecné zásady • Terapie pøíjemného šoku! • Dávejte lidem pøíležitost vyniknout. • Neustupujte, protože je nìco „pøíliš tìžké“ – dokažte lidem, že na zvládnutí technik i úloh kapacitu mají. Vyžadujte spolupráci a angažovanost úèastníkù. • Osobní angažovanost trenéra pamìti – úspìch úèastníkù je Vaší odpo- vìdností. 15 Trénink pamìti • Èastá kladná odezva – chvalte úèastníky za výkony! • Užívejte humor s citem! • Nepracujte s èasovými limity, poèkejte, až jsou s úlohou všichni hotovi. Všechny zvolené metody a zpùsoby jejich konkrétní realizace závisí na volbì trenéra pøi dodržení celkových cílù kurzu. Trenér zvolí vhodná kognitivní cvièení, podrobnost teoretických informací a zpùsoby výuky mnemotechnik podle konkrétní skupiny. 16 Trénink pamìti 2 Zásady vedení jednotlivých lekcí • Specifikujte cíl lekce. – Získejte pozornost. – „Co je v tom pro mne“ – proè by se úèastníci mìli aktivnì úèastnit, snažit se a k èemu jim nové poznatky a dovednosti budou dobré. – Zvládnete to! – povzbuzení sebevìdomí na pøíkladech. • Cíl lekce rozdìlte do krokù. – Pøipomeòte výchozí poznatky, vyzvìte úèastníky k vlastnímu vybavení poznatkù, zkušeností, nápadù. – Srovnejte nové a pøedchozí poznatky. – Strukturujte lekci. – Uvádìjte rùzné pøíklady, videa, obrázky, nahrávky – názorné uèení, sdìlení informace prostøednictvím více smyslù je úèinnìjší. – Uvádìjte pøíklady využití v každodenním životì, historky, vtipy – humor slouží nejen k odreagování, pomáhá i lepšímu zapamatování. • Vyzkoušejte osvojení. – Procvièujte spoleènì nové poznatky. – Posilujte správné odpovìdi, výsledky. – Ujistìte se, že vše bylo správnì pochopeno. • K dalšímu kroku pøejdìte jen pøi úplném pochopení kroku pøedchozího. • V závìru struènì zopakujte, co bylo náplní lekce a jaký je domácí úkol. 17 Trénink pamìti 3 Kognitivní cvièení V tomto pøehledu uvádíme pøíklady cvièení kognitivních funkcí, jež je možné zaøadit do programu kurzù trénování pamìti. Cvièení existuje nepøeberné množství a je pouze na trenérovi, která zvolí èi vytvoøí. Vìtšina úloh a cvièení využívá více domén, modifikovat lze dùraz na nìkterou ze stránek úlohy. Napø. pøi popisu známé cesty se mùžeme zamìøit na zážitky spojené s místy (epizodická pamìť), co se stalo, když tudy dotyèný šel, vyskytoval se tam; sémantickou pamìť – jsou s místy spojené nìkteré události, které se ho pøímo netýkají, napø. z dìjin; co mu pøipomínají názvy míst – kategoriální fluence; soustøedit se na pohyb místem, kde se otáèí, kudy spìchá, kam se dívá (dùraz na ideomotoriku); jak to na jednotlivých místech vypadá, co se tam nalézá (vizuální pamìť a pøedstavivost) atd. Vzhledem k tomu, že epizodická pamìť je zøejmì nejvíce ohrožená, zaøazujeme do každé lekce cvièení, kterým tento typ pamìti povzbudíme. U cvièení epizodické pamìti dbáme na struènost a jasnost vyjádøení, nelze ztrácet èas dlouhým vyprávìním, úèastníci si nejprve v mysli vybaví dìj a pak musí zvolit nejpøiléhavìjší formu jeho sdìlení. Další cvièení vybíráme podle potøeb skupiny. Pokud vidíme, že nìkterý tip cvièení úèastníky baví, zaøazujeme ho èastìji. Nikdy se ale nièemu nevyhýbáme proto, že je to „moc tìžké“. Trénovaná doména (Štilec, 2003) epizodická pamìť (dùraz na vlastní prožitek, situaci, pocit, asociaci atd.) koleèko zajímavých pozitivních zážitkù z posledních dnù: 2 vìty (Co se stalo? Jak to na vás pùsobilo? Evokovalo to nìco z Vašeho života?) Co bylo ve vèerejších zprávách/televizních novinách? Jak probíhala poslední oslava narozenin (svatba, køtiny atd.) v rodinì? sémantická pamìť vyjmenování položek z jedné kategorie synonyma, antonyma znalostní kvízy (pozor na rùznou úroveò vzdìlání! – nefrustrujte) 18 Trénink pamìti uèení mnemotechniky nové recepty, pracovní postupy nové básnièky, písnièky uèíme se pøímo v lekci (fakta, postupy apod.) usuzování logické úlohy, kvízy – chybìjící nebo pøebývající symboly v øadì (èísla, znaky, písmena, slova; podobnosti, opaky) ideomotorika (motorické úkony provádìné v pøedstavách) popsat cestu z bodu A do bodu B (kde se odboèuje, co je po cestì za význaèná místa…) pøedstava a popis nìjakého pracovního postupu, napø. pøi tvorbì výtvarného díla, zahrady, stavby… cvièení v pøedstavách grafomotorika pøekreslit složitý geometrický útvar ozdobné písmo, „krasopis“ vizuální pøedstavivost, vizuoprostorové cvièení interpretace obrázkù, obrazcù popisování epizodických výjevù se zamìøením na vizuální stránku tangram vizuální diferenciace, zpracování informací vyhledávání prvkù na obrázku (chybìjících, pøebývajících) hledání párových obrazcù hledání cesty z bludištì poèítání prvkù, pouze zrakovì, bez ukazování spojování prvkù podle èísel, abecedy apod. krátkodobá vizuální pamìť (po vizuální expozici) zapamatování 15 obrázkù z jednominutové expozice zapamatování 5 znakù patøících k èíslùm èi písmenùm zapamatování oblièejù popis výjevu obrázku zraková ostrost relaxace oèí (støídání pøedstavy tepla a chladu pro vazodilataci a vazokonstrikci) 19 Trénink pamìti Konkrétní pøíklady cvièení i s podklady jsou souèástí akreditovaného kurzu trenéra pamìti. Mnemotechniky jsou zásadní souèástí kurzu a s jejich postupy a praktickým využitím jsou úèastníci podrobnì seznámeni. V další èásti se mùžete inspirovat k sestavení základního kurzu trénování pamìti pro seniory. Design lekcí, které vedou jednotliví lektoøi/trenéøi pamìti, se samozøejmì liší podle složení skupiny trénovaných seniorù i podle osobního zamìøení trenéra pamìti a jeho osvìdèených metod. 20 Trénink pamìti 4 Struktura jednotlivých lekcí Lekce 1 Úvodní seznámení – hlavní cíle kurzu, metody Cíl Sobìstaènost Reálnìjší oèekávání od vlastní pamìti Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Kognitivní funkce a Pamìť – rùzná dìlení Selekce informací 7+/–2: George A. Miller – kapacita bezprostøední pamìti Kognitivní cvièení Krátkodobá vizuální pamìť (napø. zapamatování obrázkù z 15 pøedložených) Mnemotechnika Kategorizace Pøíklad: pøeètení seznamu 20 položek, kolik si vybaví – písemnì Spoleènì vytvoøený seznam: 10 kategorií o 3 položkách (napø. pøedmìty v domácnosti) Zkouška úspìšnosti Domácí úkol Co nejvíce èeských pøísloví (písemnì) Tip Zapisovat si v noci nápady, které èlovìka vzbudí Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Pøedloha 15 obrázkù Vzor seznam o 20 položkách Vzorová pøísloví 21 Trénink pamìti Lekce 2 Stárnutí Cíl Sobìstaènost Zvládnutí metody kategorizace Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Teorie stárnutí – stárnutí tìla – stárnutí pamìti Mnemotechnika Kategorizace – nejpøirozenìjší pomùcka Vytvoøení spoleèného seznamu na nákup: 10 kategorií po 10 položkách Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu Cvièení sémantické pamìti: rozbor pøísloví, další podobná Domácí úkol Nauèit se zpamìti právì vytvoøený seznam o 100 položkách Tip Vhodné potraviny, pitný režim, potravinové doplòky, kognitiva Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzor 10 kategorií Seznam vhodných potravin, substancí, potravinových doplòkù 22 Trénink pamìti Lekce 3 Senzorické funkce Cíl Sobìstaènost Zvládnout metodu akrostikum Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Stárnutí senzorických funkcí Role emocí pøi zapamatování Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: podle kategorií (dlouhodobá pamìť, uèení) Mnemotechnika Akrostikum Pøíklady: – barvy duhy – planety – pražské mosty Domácí úkol Èeští vládci Kognitivní cvièení Vizuální zpracování (napø. chybìjící obrázek) Tip Procvièovat smysly – vybavování si smyslových vzpomínek, používat více smysly – zkusit nìco poslepu (POZOR na bezpeènost), zavøít oèi a jen poslouchat Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzorová akrostika Seznam èeských vládcù pro každého Vzor pro chybìjící obrázek 23 Trénink pamìti Lekce 4 Dìjiny pamìti, mnemotechniky Cíl Sobìstaènost Zvládnout metodu loci Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Mnemotechniky – Simonides z Kiu Efektivní zpracování nových informací, role hipokampu Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: èeští vládci (dlouhodobá pamìť, uèení) Mnemotechnika Metoda loci Pøíklad: nákup pomocí loci Domácí úkol Vlastní akrostikum na pražské mosty Opakovat si èeské vládce a akrostikum Kognitivní cvièení Vizuoprostorové cvièení (napø. rozdíly v obrázcích) Tip Popisování – vyprávìjte nìkomu o nìèem novém, èeho jste si ten den všimli Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzor na rozdíly v obrázcích 24 Trénink pamìti Lekce 5 Opakování Cíl Sobìstaènost Upevnìní døíve nauèených technik Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Další detaily námìtu, který úèastníky nejvíce zaujal Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: akrostikum – mosty, opakujeme èeské vládce (uèení) Mnemotechnika Doplnìní pøíbìhu slovy, která se uèíme Spoleèné vytvoøení seznamu konkrétních pojmù a zaøazení do pøíbìhu Domácí úkol Utvoøení co nejvíce slov ze základù: -stoa -hraKognitivní cvièení Grafomotorické cvièení (napø. pøekreslení složitého obrazce, zrcadlovì) Tip Nauète se prstovou abecedu Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzorový pøíbìh Vzor pro chybìjící obrázek (mùže být pøevzat z nìkterého z maticových testù) Prstová abeceda – pøedloha pro všechny 25 Trénink pamìti Lekce 6 Zapamatování èísel Cíl Sobìstaènost Metoda chunkování Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Roger Sperry: lateralizace hemisfér Kognitivní cvièení Logické cvièení (napø. kvíz: letarelizace hemisfér) Mnemotechnika Èíselné øady a chunkování Domácí úkol Ludolfovo èíslo 3,14 ... 100 míst za desetinnou èárkou metodou chunkování Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: slova obsahující -sto-, -hraTip Cvièení nedominantní ruky (psaní, drobné èinnosti) Vzájemné pøedèítání Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzorová pøedloha celého Ludolfova èísla 15 obrázkù Pøíklady slov: -sto-, -hra- 26 Trénink pamìti Lekce 7 Vlastní jména Cíl Sobìstaènost Seznámit se s technikami pro lepší zapamatování jmen a tváøí Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie „Mít nìco na jazyku“, dr. Gibbson Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: Ludolfovo èíslo (uèení) Mnemotechnika Jména a tváøe Modelový pøíklad Cvièení ve dvojicích Domácí úkol Co nejvíce slov pomocí písmen ze slova Pampeliška Kognitivní cvièení Vizuální pamìť (napø. zapamatovat si detail obrázku, zapamatovat si detaily fotografie tváøe) Tip Vizualizace Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Vzor obrázku k zapamatování Vzorové fotografie tváøe 27 Trénink pamìti Lekce 8 Pamìťové háèky Cíle Sobìstaènost Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Hermann Ebbinghaus: køivka zapomínání a zapamatování Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: Pampeliška (verbální flexibilita) Mnemotechnika Peg words – pamìťové háèky – ukázka aplikace na èeských vládcích Domácí úkol Ø povídka – ø kdekoliv ve slovì, kromì pøedložek a spojek ve všech slovech Kognitivní cvièení Vizuoprostorové cvièení (napø. tangram) Tip Dennì doplnit 10 dílkù do puzzle Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Nùžky a pøedkreslené díly tangramu a modelové vzory k sestavení Pøesmyèky Pampeliška 28 Trénink pamìti Lekce 9 Neurodegenerativní onemocnìní Cíl Sobìstaènost Preventivní faktory demence Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Dlouhovìkost, moudrost Demence Rezervní mozková kapacita Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: Ø povídka (tvoøivost) Mnemotechnika Doplnìní pøíbìhu slovy, která se uèíme Domácí úkol Ameriètí prezidenti Kognitivní cvièení Usuzování (napø. chybìjící slovo) Tip Pøemýšlejte ráno o vèerejším dnu, plánujte dnešek Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Seznam amerických prezidentù 29 Trénink pamìti Lekce 10 Závìr Cíl Sobìstaènost Zopakování hlavních témat Povzbuzení do dalšího vzdìlávání, pokraèování kurzù trénování pamìti, k aktivnímu životnímu stylu Kognitivní cvièení Epizodická pamìť Teorie Aktivní a zdravý životní styl Výživa, pohyb, sociální vztahy, kognitivní námaha Kognitivní cvièení Kontrola domácího úkolu: ameriètí prezidenti (uèení) Mnemotechnika Zopakování všech nauèených mnemotechnik s dùrazem na vhodná a nevhodná využití Domácí úkol Každý den udìlat nìco „pro svou hlavu“ Kognitivní cvièení Diskuze o nejpøínosnìjších tématech kurzu z pohledu jednotlivých úèastníkù (pamìť, usuzování) Tip Snažit se pøemýšlet o pozitivních vìcech, jednotlivostech každého dne Nezùstávat sám, aktivnì se snažit udržovat dobré vztahy s rodinou, sousedy, pøáteli – udržovat svou sociální síť Materiály Dataprojektor èi zpìtný projektor Seznam amerických prezidentù a èeských vládcù Nejzajímavìjší akrostika, povídky, apod. – výtvory úèastníkù bìhem kurzu 30 Trénink pamìti Doporuèená literatura pro lektory Tento seznam je pouze orientaèní a každý trenér pamìti byl mìl zvolit takové publikace, které mu vyhovují a které mu pøinesou potøebné informace. Teorie Draaisma, D. Metafory pamìti. Praha: Mladá Fronta, 2003. 288 s. Edice Ko- lumbus. Goldberg, E. Paradox moudrosti. Praha: Karolinum, 2006. 285 s. Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. Péèe o pacienty s kognitivní poruchou. Praha: 2007. 299 s. Edice Vážka. Mühlpachr, P. Gerontopedagogika. Brno: Masarykova Univerzita, 2004. 203 s. Pierce, H. J. Pøíruèka pro uživatele mozku. Praha: Portál, 1998. 396 s. Sternberg, R. J. Kognitivní psychologie. Praha: Portál, 2002. 632 s. Štilec, M. Pohybovì-relaxaèní programy pro starší obèany. Praha: Karolinum, 2003. Praktická cvièení Suchá, J. Trénink pamìti pro každý vìk. Praha: Portál, 2008. 202 s. Suchá, J. Cvièení pamìti pro každý vìk. Praha: Portál, 2007. 175 s. Hájková, J., Lapáèek, V., eds. Jak si zlepšit pamìť. Praha: Reader’s Digest Výbìr, 2005. 352 s. Štilec, M. Program aktivního stylu života pro seniory. Praha: Portál, 2004. 136 s. Walsh, D. Skupinové hry a èinnosti pro seniory. Praha: Portál, 2005. 204 s. Užiteèné odkazy Èeská spoleènost pro trénování pamìti a mozkový jogging – www.trenovanipameti.cz Ministerstvo práce a sociálních vìcí ÈR – www.mpsv.cz/cs/5045 Národní program pøípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáøí); www.mpsv.cz/cs/2871 Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ÈR – Zdraví pro všechny v 21. století 31 Trénink pamìti Sekce kognitivní neurologie Èeské neurologické spoleènosti JEP – www.kognice.cz Èeská alzheimerovská spoleènost – http://alzheimer.cz Neuropsychologická sekce Asociace klinických psychologù ÈR – www.neuropsychologie.cz 32 Trénink pamìti Stárnutí a kognitivní funkce 1 Stárnutí 1.1 Demografický vývoj V poslední dobì ve vyspìlé spoleènosti stoupá vitalita a aktivita starších osob. Lidé mají sklon mít od dlouhovìkosti a kvality života ve stáøí pozitivní oèekávání. Nicménì, mnohé z „dobrých zpráv“ z aktuálních výzkumù se vztahují k „mladým starým“ neboli „tøetímu vìku“1 . Tato fáze života vykazuje od poèátku 20. století významné pozitivní zmìny v kvalitì života a ve fyzické i mentální svìžesti. Na druhé stranì, stárnutí nemusí být vždy pozitivní zkušeností (Lang et al., 2007). Studie zjistily øadu kalamit postihujících „ètvrtý vìk“ a ukazují na drastické ztráty kognitivní i mentální svìžesti. Lidé budou chápat poslední fázi života jistì s ohledem na tyto skuteènosti. Vysoká prevalence demence2 , tìlesná køehkost a multimorbidita mohou pøevážit pozitivní oèekávání lidí od dlouhého života a vysokého stáøí. Mnoho dùkazù naznaèuje, že stáøí je též zdrojem nespokojenosti, èasto založené na osobní zkušenosti a snížené vitalitì (Baltes a Smith, 2003). „Se stárnutím roste pravdìpodobnost neurodegenerativních onemocnìní, z nichž nejznámìjší a nejrozšíøenìjší je Alzheimerova choroba,“ (Kulišťák, 2003, s. 239). Stárnutí obyvatelstva se projevuje ve zvyšování prùmìrného vìku obyvatel a v rùstu podílu obyvatel starších 65 let. Podle prognózy OSN budou v roce 2050 v hospodáøsky vyspìlých zemích tvoøit lidé starší 80 let 9,6 % Trénink pamìti 35 Stoupá vitalita a aktivita starších osob Stáøí je též zdrojem nespokojenosti 1 Tøetí vìk, neboli „young-old“: 65–74 let; ètvrtý vìk, neboli „old-old“: 75–84 let; pátý vìk, „oldest-old“: nad 85 let (Fornara et al., 2001). Je to jen jedna z používaných periodizací! 2 „Demence je skupina duševních poruch, jejichž nejzákladnìjší charakteristický rys je získaný podstatný úbytek kognitivních funkcí, pøedevším pamìti a intelektu, jako dùsledek urèitého onemocnìní mozku. Demence je syndrom, který zahrnuje rùzné symptomy, a to nejen z oblasti kognitivních funkcí. Výsledkem je pak celková degradace duševních èinností postiženého, ubývající schopnosti bìžných denních aktivit, nakonec ztráta samostatné existence“ (Jirák a Koukolík, 2004). populace. Hovoøí se o posunu tìžištì sociálnì demografické výzvy od stárnutí populace k dlouhovìkosti, od dùsledkù obecného dožívání se stáøí k životu v pokroèilém stáøí (Kalvach et al., 2008). Nìmecká studie z poslední doby uvádí vìk 85 let jako ideální pøedstavu o délce lidského života (Lang et al., 2007). V Èeské republice se stárnutí obyvatelstva projevilo v poklesu podílu dìtské složky obyvatelstva ve vìku 0–14 let na 14,2 % za souèasného rùstu podílu obyvatel starších 65 let na 14,6 %; na 100 dìtí tak k 31. 12. 2007 pøipadlo 102 osob starších 65 let. Prùmìrný vìk obyvatel se zvýšil na 38,8 let u mužù a 41,8 let u žen. Nadìje dožití pøi narození vzrostla na 73,7 roku u mužù a 79,9 roku u žen (ÈSÚ, 2008). „V ÈR žije aktuálnì cca 27000 dlouhovìkých3 osob starších 90 let“ (Kalvach et al., 2008, s. 40). Z výše uvedených èísel vidíme, že je v ÈR pøibližnì vyrovnaný poèet dùchodcù a dìtí ve školním vìku. K 31. 12. 2007 žilo v ÈR 1 512 834 osob nad 65 let vìku (ÈSÚ, 2008). Pøitom kvalifikované odhady uvádìjí, že je u nás asi 150 000 lidí postiženo nìjakou formou syndromu demence (závažné poruchy kognitivních funkcí). Vzhledem k tomu, že je demence závislá na vìku a prevalence4 v kategorii 60–64 let je pouhých 0,9 % (Holmerová et al., 2007), mùžeme zjednodušenì øíci, že pøibližnì jeden ze 100 seniorù odcházející do dùchodu trpí demencí. V kategorii 85 let a více je to už každý ètvrtý senior. „Ve vìku do 75 let je prevalence syndromu demence vyšší u mužù, po této vìkové hranici je vyšší u žen,“ uvádìjí Jirák a Koukolík (2004, s. 20). Støední délka života po stanovení diagnózy byla v kanadské studii zjištìna 3,3 roku pro pacienty v prùmìrném vìku 84 let (tzn. poèet osob, které se dožily kratší doby byl stejný jako poèet osob, které se dožily delší doby než 3,3 roku) (Jirák a Koukolík, 2004). Trénink pamìti 36 U nás je asi 150 000 lidí postiženo nìjakou formou syndromu demence 3 Dlouhovìkost je vymezena dohodou. Obvykle se za ni považuje hranice 90 let, nìkde až 100 let. Pomìr žen a mužù je 4:1. Extrémní dlouhovìkost je 110 let a více. Nejvyššího hodnovìrnì doloženého vìku se dožila Francouzka M. Calmentová, která zemøela ve vìku 122 let 164 dní. 4 Prevalence je poèet všech pøípadù daného onemocnìní vztažený k poètu obyvatel. 1.2 Periodizace stáøí Bìhem dìjin se pohled na stáøí mìnil; prùmìrný vìk se postupnì prodlužoval. Pro ilustraci: Jan Amos Komenský (1941) v Orbis sensualium pictus vydaném poprvé v roce 1658 rozlišil 7 vìkù èlovìka. Poslední dva „vìky“ byly: staøec od 35 let do 42 let, od 42 let výše kmet. V dnešní dobì pøitom nikdo nepovažuje ètyøicátníka za kmeta. V literatuøe obvykle nacházíme jednoduché dìlení: stáøí od 60 (pøípadnì 65) let (Stuart-Hamilton, 2000). Ve Vývojové psychologii II Marie Vágnerové nalezneme období staršího vìku vìnované dva oddíly: rané stáøí 60–75 let a pravé stáøí nad 75 let (Vágnerová, 2007). Podrobnìjší periodizaci mùžeme nalézt u Václava Pøíhody: stáøí pøedchází období interevia (presenia), trvá od 45 let do 60 let. Dochází k úbytku sil, energie, výkonnosti. Období senia dìlí na tøi etapy: etapu senescence od 60 let do 75 let, etapu kmetství od 75 let do 90 let a etapu zvanou patriarchum od 90 let výše (Pøíhoda, 1974). Chronologický vìk jako mìøítko stáøí je rozhodnì neuspokojivý. Jsou lidé, kteøí v 70 letech mají všechny charakteristiky starého èlovìka, od šedivých vlasù, pøes vrásèitou pleť po kognitivní zpomalení, jsou naopak lidé, kteøí v tak pokroèilém vìku vypadají „zachovale“, tyto charakteristiky zatím nemají (agerasie), a pak jsou mladší lidé pøedèasnì zestárlí. Mezi nì ovšem nepatøí lidé s Hutchinsonovým-Guilfordovým syndromem, kteøí zaènou v raném dìtství extrémnì rychle stárnout a obvykle umírají pøed 20. rokem vìku, èi Wernerovým syndromem, který se objeví v pubertì, a pacienti umírají kolem 40 let vìku. Tato skupina postižení stojí mimo proces obvyklého stárnutí. Vedle chronologického vìku je možné jako mìøítko brát sociální vìk. To se vztahuje k oèekáváním spoleènosti od chování lidí v závislosti na chronologickém vìku. Moderní industriální spoleènost se na pozdìjší fázi života již nedívá jako na èas odmìny za zbožný život, ale jako na vnucený odpoèinek. A tak západní kultura oèekává od lidí nad 60 let spíše sedavý zpùTrénink pamìti 37 Chronologický vìk jako mìøítko stáøí je rozhodnì neuspokojivý Vedle chronologického vìku je možné jako mìøítko brát sociální vìk sob života, s tím souvisí také odchod do starobního dùchodu. Vìtšina gerontologù stanovuje jako práh stáøí vìk 60 èi 65 let. Jedna z metod periodizace uvádí tøetí vìk jako období aktivního a samostatného životního stylu v pozdìjším životì a ètvrtý vìk jako finální období závislosti na ostatních. Každopádnì je zajímavé, že sami starší lidé nemusí dávat vždy pøednost termínùm používaným gerontology. Bez ohledu na názvy, známky stárnutí existují, a mohou být jak tìlesné, tak duševní. Jsou mìøeny biologickým vìkem (napø. anatomický vìk – relativní hrubý stav kostry apod., fyziologický vìk – metabolické tempo apod.) a psychologickým vìkem (Stuart-Hamilton, 2000). 1.3 Teorie stárnutí Teorie stárnutí mùžeme zhruba rozdìlit na biologické, psychologické a sociologické, podle disciplín, jež se zamìøují na èásti bio-psycho-sociální jednoty existence. V Theories of Aging K. W. Schaie (2001) uvádí struèný pøehled tìchto teorií: Biologické teorie lze v zásadì dìlit podle dùrazu na náhodná poškození organizmu bìhem života èi na geneticky naprogramovaný determinovaný proces. Nejpopulárnìjší jsou teorie volných radikálù a jejich kumulativního škodlivého efektu, somatických mutací genetického kódu zpùsobených radiací prostøedí, hormonální teorie a imunologické teorie. Dalším významným názorem je, že protektivní a obnovující mechanizmy bunìk nestaèí na odstranìní kumulativních škod bìhem života a omezují replikaèní schopnost bunìk (Schaie, 2001). Vágnerová (2007) udává dìlení na primární stárnutí (geneticky podmínìné) a sekundární stárnutí (dané vnìjšími faktory, exogenními zátìžemi). Biologické stárnutí se neprojevuje pouze vnìjšími znaky (viz výše), je s ním spojena i vyšší èetnost nemocí a polymorbidita. Psychologické teorie se podle Schaie (2001) soustøeïují na stárnutí kognice, pøedevším fluidní inteligenci èi zpracování informací; na každodenní kompetentnost, již mùžeme Trénink pamìti 38 Známky stárnutí mohou být jak tìlesné, tak duševní. Jsou mìøeny biologickým a psychologickým vìkem. Teorie stárnutí mùžeme zhruba rozdìlit na biologické, psychologické a sociologické. popsat jako fenotypové vyjádøení kombinace základních kognitivních procesù, které umožòují adaptivní chování ve specifických každodenních situacích. Sociálnì psychologické pøístupy studují napø. nauèenou závislost, kterou vidí jako vnucenou. Význaènou je teorie socio-emocionálního výbìru, která snížení sociálních vztahù ve stáøí nevidí jako danou spoleèenskými zvyklostmi èi vzájemným odtažením spoleènosti a jedince kvùli blížící se smrti, ale jako redistribuci zdrojù staršího èlovìka (Schaie, 2001). Vágnerová (2007) uvádí, že proces stárnutí má za následek rùzné strukturální i funkèní zmìny mozku, které se projeví i v psychické oblasti (Vágnerová, 2007). Dochází ke zmìnám kognice, nálady, emoèního ladìní, které jsou vzájemnì pro- vázány. Sociologické teorie se podle Schaie (2001) soustøeïují na generaèní a vìkové struktury spoleènosti, na roli vìku v regulaci sociálního života, na vzájemnou provázanost generací, sociální podporu a péèi. Sociologický pohled je zamìøen na životní bìh a roli spoleènosti, ve které jedinec žije, bìhem celého svého života. Sociální teorie reflektují v poslední dobì vìkovou integraci oproti segregaci. Netvrdí, že všechny životní zmìny èi pøechody musí být nutnì ireverzibilní, a vidí specifické cesty vzdìlání, rodiny, práce, zdraví a volnoèasových aktivit jako vzájemnì provázané a propojené bìhem celého života. Všímají si také kohortových rozdílù s tím, že jak se mìní spoleènost, rùzné kohorty budou stárnout rùzným zpùsobem (Schaie, 2001). 1.4 Pohled do historie Nejstarší dochovanou zmínku o projevech stárnutí nalezneme v Prisse Papyru, kde je mudrc (za vlády krále Horního a Dolního Egypta Izezi, 5.dynastie cca 3 tis. pø. n. l.) Ptah-hotep popisuje takto: „Konec života se blíží; stáøí na mne dopadá; pøichází vetchost, dìtskost se navrací, starý uléhá každý den v mizérii. Oèi jsou malé, uši hluché. Energie ubývá, srdce nemá pokoje. Ústa tichá, nepromluví slova; srdce se zastavuTrénink pamìti 39 Ptah-hotep je, nepamatuje si vèerejší den. Kosti v tìle bolí; dobré se mìní v špatné. Všechny chutì odcházejí. Tyto vìci èiní stáøí lidem, ve všem je zlé,“ (Papyrus vezíra Ptah-hotepa, 1971, s. 12–13). Kolem roku 700 pø. n. l. oznaèil Pythagoras poslední, ètvrté stadium života jako „senium“, a to po 63. roce vìku, kdy tìlo i duševní kapacita upadají a kdy se èlovìk navrací k hlouposti vìku prvního. Pythagoras také komentoval, že je dobré, že vysokého vìku se dožije jen pár jedincù (prùmìrný vìk v té dobì byl pod 30 let) (Román, 2002). Jedním z takových výjimeèných lidí byl øecký dramatik Sofoklés (497–407 pø. n. l.), který ve vìku 90 let napsal hru Oidipus na Kolónu. Není bez zajímavosti, že Sofoklùv syn Iofón obvinil svého otce, který byl již ve vysokém vìku, z duševní slabosti a žádal, aby byl zbaven svéprávnosti. Sofoklés vyvrátil synovo tvrzení tím, že pøednesl pøed soudem píseò na Athény ze své poslední tragédie, kterou právì napsal, jak se doèteme na webových stránkách www.spisovatele.cz/Sofokles. V kapitole vìnované historii poznání demence uvádí Román (2002), že Hippokrates kolem roku 400 pø. n. l. považoval duševní úpadek ve starším vìku za nevyhnutelný. Dále se doèteme, že se v knize „De re medicina“ od øímského lékaøe Aula Cornelia Celsa z doby kolem roku 30 n. l. potkáváme poprvé s termínem „De mens“, pøekladem z øeètiny jako tehdejšího jazyka vzdìlancù. V 2. stol. n. l. øecký lékaø Areatus jasnì odlišuje neurologická onemocnìní od duševních chorob. Dìtinství uvádí jako pohromu stáøí, která starého èlovìka neopustí, ale provází až do smrti. Galén ve stejném století uvádí stáøí jako jednu z pøíèin „morosis“, což je spoleèný výraz pro mentální retardaci i demenci, a nevyhnutelnost „rozøedìní a zeslábnutí ducha“ ve stáøí. Vidíme, že už od pradávna si lidé spojovali stáøí s urèitým duševním úpadkem, s úbytkem výkonnosti myšlení, kapacity pamìti, ostrostí smyslového vnímání, tedy s chátráním tzv. kognitivních funkcí. V moderní dobì se studium vývoje v dospìlosti a stárnutí pomalu rozvíjelo bìhem první poloviny 20. století. Svou roli ve stoupajícím zájmu o tuto oblast hrála 1. svìtová válka a potøeba testovat dospìlé rekruty. Dostupné testy pro dospìlé (napø. Army Alpha Test) posléze umožnily komparativní stuTrénink pamìti 40 Pythagoras Hippokrates Galén die srovnávající vìkové kategorie (Schaie, 2002). Od dob raného testování dospìlých je zøetelný vztah mezi vìkem a kognicí, jenž je velmi dobøe dokumentován ve výsledcích standardizaèních dat psychometrických a neuropsychologických testových baterií (Salthouse, 1996). 1.5 Stárnutí dnes Stáøí jako rizikový faktor kognitivního úpadku èi demence bylo tedy zøejmé už od pradávna. Stáøí verzus kognitivní svìžest je aktuální téma zvláštì dnes, kdy relativní zastoupení starších lidí ve spoleènosti, pøedevším ve vyspìlých státech, díky pokroku v medicínì a lepším socioekonomickým podmínkám stále stoupá, jak vidíme v indexu stáøí v letech 1950–2050. Podle publikace United Nations (2002) World Population Ageing: 1950–2050 vìnované stárnutí populace ve svìtì bude vzrùstat index stáøí5 , a to celosvìtovì. Index stáøí v letech 1950–2050 oblast 1950 1975 2000 2025 2050 svìt 23,8 23,4 33,4 61,5 100,5 vyspìlé státy 42,9 63,7 106,2 187,7 215,3 Èeská republika 51,7 82,3 111,8 243,0 296,1 Zdroj: World Population Ageing: 1950–2050, United Nations, 2002. Ještì donedávna byl všude kolem vidìt kult mládí, hodnotový systém souèasné spoleènosti kladl dùraz na zachování všech, pøedevším biologických kompetencí mládí – mladistvého vzhledu, výkonu atd., který staré lidi silnì znevýhodòoval (podle Vágnerová, 2007). Znevýhodnìní trvá, ale pomalu se mìní zamìøení prùmyslu a médií, stále èastìji vidíme produkty pro seniory, prezentované seniory. Od roku 2007 se poøádá v Praze veletrh For Senior, veletrh pro aktivní život ve zraTrénink pamìti 41 Stáøí jako rizikový faktor kognitivního úpadku èi demence Ve svìtì bude vzrùstat index stáøí Donedávna byl všude kolem vidìt kult mládí 5 Index stáøí je spoèítán jako poèet osob nad 60 let ku poètu osob do vìku 15 let. lém vìku. Snad dochází k pøekonání ageizmu – diskriminace na základì vìku. V kapitole Vývojové psychologie II. vìnované stáøí uvádí Vágnerová (2007), že stárnutí pøináší individuálnì variabilní zhoršení somatického i psychického stavu, zmìny vzhledu (které mohou signalizovat, jaký je celkový somatický i psychický stav èlovìka). Základem primárního stárnutí jsou genetické dispozice. Sekundárnì podmínìné stárnutí je ovlivnìno vnìjšími podmínkami. Za zdravého se dá pokládat starý èlovìk, jenž netrpí zjevnou chorobou, necítí se nemocný a je sobìstaèný. Subjektivní postoj k vlastním obtížím nabývá velkého významu. Vývojovým úkolem stáøí je dosažení integrity v pojetí vlastního života. V raném stáøí dochází k významné transformaci intimity i generativity. Stáøí lze chápat i jako výsledek procesu individuace, z tohoto hlediska mùže být považováno za období vrcholu osobnostního rozvoje. Pod pojmem sobìstaènost chápeme schopnost uspokojovat samostatnì obvyklé potøeby v daném konkrétním prostøedí. Podílejí se na ní dva faktory: funkèní zdatnost èlovìka – tìlesná i psychická, vèetnì potøebných dovedností a znalostí, které chybìjí napø. nemocným se syndromem demence (tj. neurodegenerativní poruchou s poklesem pamìti a dalších kognitivních funkcí) a nároènost prostøedí (Kalvach et al., 2008). Výsledky výzkumu ukázaly, že funkèní poruchu u obyvatel domù s asistovanou péèí nezávisle na sobì predikují globální kognitivní funkce, hloubka deprese a somatická komorbidita, pøièemž nejvýznamnìjším prediktorem jsou kognitivní funkce. Žádný jiný prediktor vèetnì vzdìlání a vìku nebyl signifikantním. Jedinou kognitivní doménou, která s každodenním fungováním nebyla signifikantnì spojena, byla pozornost. Nezávisle signifikantními pro funkèní poruchu byly pamìť, exekutivní funkce a praxi/vizuospaciální dovednosti (Burdick, 2005). Stárnutí jednotlivce i spoleènosti otevírá nevyhnutelnì nové oblasti nejenom bádání, ale pøedevším individuálního i kolektivního pøístupu k této tematice a výzvám s ní spojeným. Jednou z cest k øešení je snaha o udržení sobìstaènosti jedinTrénink pamìti 42 Snad dochází k pøekonání ageizmu – diskriminace na základì vìku. Vývojovým úkolem stáøí je dosažení integrity v pojetí vlastního života. cù. O udržení sobìstaènosti prostøednictvím prodloužení kognitivní svìžesti se snaží kognitivní tréninkové programy. Subjektivní postoje ke stárnutí V zásadì je podle Vágnerové (2007) možné pozorovat realistický postoj – projevuje se uvìdomìním a akceptací nevyhnutelných promìn vlastních poznávacích funkcí a hledáním zpùsobù, jak je kompenzovat a jak se s nimi pøijatelnì vyrovnat, a nepøimìøený postoj – mùže jít o nepøimìøené popírání úbytku vlastních kompetencí anebo naopak o nadmìrnou sebekritiènost, pesimismus a rezignaci. Nìkdy je pøíèinou nepøimìøeného sebehodnocení a nedostateèné soudnosti úbytek rozumových schopností, napø. v rámci poèínající demence (Vágnerová, 2007). Bìhem stárnutí dochází ke zpìtné nepøíznivé spirále v chování, která obsahuje 4 základní faktory: • snížení plánù aktivit, • procesy šumu (nepøesné, nespolehlivé reprezentace senzorických vstupù), • oslabená neuromodulaèní kontrola (snížená regulace me- tabolizmu), • negativní uèení (zmìny v chování, které akcelerují kognitivní úbytek) (Benešová et al., 2009). P. B. Baltes a M. M. Baltesová (1993, s. 21–22) navrhují model úspìšné adaptace stárnutí (model selektivní a kompenzatorní optimalizace): Selekce je zde výbìr domén, které jsou v životì jednotlivce nejvýznamnìjší a konvergují s environmentálními požadavky a individuální motivaèní, dovednostní a biologickou kapacitou. V procesu selekce se individuální oèekávání pøizpùsobují tak, aby jedinec mohl zakoušet spokojenost i osobní kontrolu. Optimalizace znamená zapojení se do aktivit, které obohacují a rozmnožují jejich obecné rezervy a co nejvíce realizují zvolený životní bìh s ohledem na kvantitu a kvalitu èinností. Intervenèní studie ukazují, že staøí lidé jsou schopni implementovat tento optimalizaèní proces. Kompenzace je vyrovnání nìkterých snížených schopností jinými zpùsoby – kompenzaèními pomùckami technickými Trénink pamìti 43 realistický postoj nepøimìøený postoj model selektivní a kompenzatorní optimalizace (naslouchadla) èi psychologickými (externí pomùcky jako zápisníky i nauèené mnemotechniky). Model selektivní a kompenzatorní optimalizace (Baltes a Baltes, 1993) V rámci tohoto modelu vystupuje z našeho pohledu do popøedí kognitivní cvièení jako zdroj kompenzace. Nìkteøí senioøi odcházejí do rùzných institucí, jako jsou domy s peèovatelskou službou, domovy pro seniory apod. Mnozí z nich tam odcházejí v dobrém zdravotním i psychickém stavu, nìkteøí jsou již zdravotnì i mentálnì v horší kondici. Všech se ale mùže týkat následující zkušenost: „V kognitivní oblasti, jakožto v chování i v prožívání, se projeví zátìž umístìní do instituce a s ní spojené ztráty autonomie, sobìstaènosti i soukromí. Tendence personálu se starými lidmi manipulovat a pomáhat jim i tehdy, když to není nutné, vede postupnì k vypìstování zbyteèné nesobìstaènosti, pasivity a syndromu nauèené bezmocnosti“ (Vágnerová, 2007, s. 421). Záslužné jsou proto programy pro udržení psychické svìžesti a povzbuzení mentální èinnosti, mezi nìž patøí kognitivní cvièení èi stimulace, pøípadnì reminiscenèní terapie aj. Trénink pamìti 44 životní jako specializovaná a vìkovì odstupòovaná obecné rezervní ve specifických vývoj adaptace snížení kapacity ztráty funkcích selekce optimalizace kompenzace procesypøedchozí podmínky redukovaný transformovaný, efektivní život a ale výsledek Kognitivní cvièení jako zdroj kompenzace Z výše uvedeného vyplývá, jak dùležitá je motivovanost starších osob pro nefarmakologickou terapii èi prevenci, pøedevším pro aktivní a zdravý životní styl, který zahrnuje i kognitivní trénink èi rehabilitaci. Motivovanost lidí, seniorù sobìstaèných, samostatných i tìch, kteøí žijí v zaøízeních, a i motivovanost personálu tìchto zaøízení mùžeme zvýšit správnou popularizací tématu. Nejde o to lidi vystrašit, ale podat srozumitelné informace, které usnadní orientaci v problematice a pomohou najít øešení pro aktuální situaci. Trénink pamìti 45 Dùležitá je motivovanost starších osob proaktivní a zdravý životní styl. 2 Stárnutí a kognitivní funkce Kognitivní neboli poznávací funkce patøí mezi hlavní oblasti psychických funkcí, a to vedle emocí a konativních neboli volních procesù. V zásadní neuropsychologické publikaci Neuropsychological Assessment (Lezak et al., 2004) nalezneme pøehled kognitivních funkcí dìlený na hlavní ètyøi tøídy, jež mají své analogie v poèítaèových operacích: input (tj. vstup), storage (tj. uchování, uskladnìní), processing (tj. tøídìní, kombinování, spojování dat rùznými zpùsoby) a output (tj. výstup). Takto tedy: • receptivní funkce zahrnují schopnosti vybírat, získávat, klasifikovat a integrovat informace, • pamìťové schopnosti a uèení se vztahují k ukládání a vybavení informací, • myšlení zahrnuje mentální organizaci a reorganizaci infor- mací, • expresivní funkce jsou prostøedky, jimiž jsou informace komunikovány èi je s nimi konáno (Lezak et al., 2004). Aèkoli každá z tìchto funkcí sestává z odlišných druhù chování, obvykle spolupracují ve vzájemnì provázané souhøe. Obecnì øeèeno, uvnitø každé tøídy kognitivních funkcí mùžeme vyèlenit funkce, které zprostøedkují verbálnì/symbolické informace, a ty, které pracují s daty, jež nemohou být komunikována slovy èi symboly, tedy napø. komplexní vizuální èi zvukové vzorce. Tyto podtøídy funkcí se od sebe liší neuroanatomickou organizací a behaviorálním vyjádøením, pøièemž sdílejí jiné základní neuroanatomické a psychometrické vztahy s funkèním systémem. Kognitivní neboli mentální schopnosti jsou termíny používané pro ty psychické funkce, které se zabývají pøijímáním informací, zpracováním a vyjádøením informací a pro exekutivní funkce, což jsou schopnosti nutné pro metakognitivní kontrolu a øízení mentální zkušenosti (Lezak et al., 2004). Mezi promìnné ovlivòující kognitivní funkce øadí Lezak et al. (2004) mentální aktivitu vìdomí, pozornost, a psychomoStárnutí a kognitivní funkce 46 pøehled kognitivních funkcí ovlivòující kognitivní funkce: vìdomí, pozornost, a psychomotorické tempo torické tempo (activity rate). Pøes poèetné studie stále ještì nejsou vyøešeny dohady ohlednì povahy kognitivních zmìn bìhem stárnutí. Rùznorodé nálezy, vzájemnì se nepodporující, mohou být dùsledkem rozdílných metodologických pøístupù, jak dále uvádìjí Lezak et al. (2004). Zároveò ale potøebujeme lépe pochopit kognitivní funkce u normálního stárnutí (Petersen, 2001). Za úèelem tohoto lepšího pochopení vznikají nejrùznìjší studie v medicínských i psychologických disciplínách. Vìtšina z nich je rázu prùøezového, neboť longitudinální studie jsou organizaènì a metodologicky velmi nároèné. Mezi nejvýznamnìjší longitudinální studie patøí Berlin Aging Study, která od roku 1990 pøinesla neocenitelné poznatky (napø. Baltes a Smith, 2003) a Seattle Longitudinal Study (SLS), bìžící od roku 1956, vedená Warnerem Schaiem a Sherrym Willisem (napø. Schaie, 2002). V rámci SLS již probìhly tøi studie kognitivního tréninku. Jedním ze závìrù je názor, že u mnohých lidí je kognitivní úpadek spíše záležitostí nepoužívání dovedností než deteriorací (Schaie, 2001). Zajímavou souvislost hledají výzkumné týmy mezi kognitivními funkcemi a motorikou u starších osob. Zjištìna byla napø. statisticky významná souvislost mezi kognitivními výkony a tempem chùze (Holtzer et al., 2006) èi mezi kognitivními výkony a rovnováhou, jež je pøímo spojena s rizikem pádu (Silsupadol et al., 2009). Zatím není zcela jistì znám mechanizmus stárnutí organizmu, jeho pøíèiny ani zpùsoby zpomalení èi zastavení. Nicménì je známo, že kognice, tak jako ostatní funkce a struktury organizmu se postupem èasu „opotøebují“. V souvislosti s prodlužováním vìku je proto velkou úlohou vìdy nalézt zpùsoby, jak tento prodloužený vìk také zkvalitnit, mimo jiné jak prodloužit kognitivní svìžest na úrovni nutné k sobìstaènému životu. Dále se ve struènosti zamìøíme na jednotlivé kognitivní funkce a jejich pøípadné zmìny ve stáøí. Stárnutí a kognitivní funkce 47 Berlin Aging Study Seattle Longitudinal Study kognice, tak jako ostatní funkce a struktury organizmu, se postupem èasu „opotøebují“ 2.1 Receptivní funkce – vnímání, senzorické vjemy Vstup informace do centrálního systému zpracování zaèíná u senzorické stimulace, poèitku (sensation), následuje vjem (perception), který zahrnuje integraci senzorických poèitkù v psychologicky smysluplné údaje, a posléze vstupuje do pamìti, jak uvádìjí Lezak et al. (2004). Senzorické vnímání zahrnuje proces nabuzení, který zapojí centrální registraci vedoucí k analýze, kódování a integraci. Organizmus pøijímá poèitky pasivnì. Poèitky jsou zøídkakdy vnímány samostatnì a vjemy velmi závisí na pozornostních faktorech. Vìtšina senzorických dat vstupuje do neurobehaviorálních systémù jako vjemy již spojené s døíve nauèeným významem. Neuropsychologické hodnocení a výzkum se primárnì soustøeïují na pìt tradiènì uznávaných smyslù: zrak, sluch, hmat, chuť a èich. Funkce vnímání zahrnují takové aktivity, jako je uvìdomování (awareness), rozpoznání, diskriminace, vzorkování (patterning) a orientace (Lezak et al., 2004). Ostrost vidìní, binokulární vidìní a okulomotorické funkce zaèínají vykazovat zhoršení ve vìku 40–50 let, takže vìtšina osob ve vìku 60 let trpí nìjakou poruchou zraku (Matjucha a Katz, 1994). Podobnì je to se zhoršováním sluchu (Lezak et al., 2004). „Nelze opomíjet sociální význam kompenzaèních pomùcek. Brýle jsou pøijímány neutrálnì, protože je potøebuje vìtšina lidí, ale naslouchadla ve vìtší míøe symbolizují úpadek kompetencí, více stigmatizují,“ zmiòuje Vágnerová (2007, s. 319). „Výsledkem zátìže dané obtížností vnímání a vìtším zatížením pozornosti bývá únava a s ní spojené emoèní rozlady“ (Vágnerová, 2007, s. 320). 2.2 Myšlení Myšlení lze podle Lezaka et al. (2004) definovat jako jakoukoliv mentální operaci, která se vztahuje ke dvìma èi více èásStárnutí a kognitivní funkce 48 vnímání zahrnuje uvìdomování, rozpoznání, diskriminace, vzorkování tem informace explicitnì nebo implicitnì. Jde o celou øadu kognitivních funkcí, jako jsou výpoèty, usuzování a soudy, tvorba konceptù, abstrakce a generalizace, øazení, organizování, plánování a øešení problémù. Oproti jiným kognitivním funkcím není myšlení svázáno se specifickými neuroanatomickými systémy. Vágnerová (2007) shrnuje, že úpadek intelektových funkcí, respektive výkonu, mùže sloužit i jako prediktor zdravotního stavu staršího èlovìka. Zmìny podmínìné stárnutím nepostihují v raném stáøí všechny složky inteligence ve stejné míøe. Interindividuální variabilita narùstá v závislosti na pùsobení genetických i sociálních faktorù. V pozdním stáøí dochází k dalšímu poklesu fluidní inteligence, staøí lidé jsou málo flexibilní, jejich reakce èím dál pomalejší. Po 70. roce života, výjimeènì až v 80 letech dochází k postupnému zhoršování krystalické inteligence. Staøí lidé ztrácejí schopnost používat døíve osvojené znalosti. Lidé v pozdním stáøí nejsou schopni integrovat a koordinovat jednotlivé kognitivní funkce a nedokáží vzít v úvahu všechny kognitivní a emoèní aspekty problému (Vágnerová, 2007, s. 408). Aèkoli se fluidní schopnosti a další aspekty procesu zpracování informací mohou v pozdní dospìlosti zhoršit, lze tento úpadek uvést do rovnováhy stabilizací èi dokonce vylepšením dobøe procvièovaných a pragmatických aspektù mentálních funkcí (krystalické schopnosti) (Sternberg, 2002). Navzdory úpadku v procesu zpracování informací zpùsobeném rostoucím vìkem dostateèná rezervní kapacita umožòuje pøinejmenším udržet souèasné výkony, pøedevším pokud jsou starší lidé dostateènì motivováni. Ztrátu rychlosti a fyziologicky podmínìné efektivnosti u procesù zpracovávání informací kompenzují starší lidé jinými poznatky a vysoce odbornými zpùsoby zpracování informací. U starších osob se tedy mùže projevit „moudrost“: pøed úsudkem zváží alternativy a rozpoznají informaèní komplexy, se kterými mají již zkušenosti (napø. Sternberg, 2002, s. 497; Goldberg, 2006, s. 69). Stárnutí a kognitivní funkce 49 myšlení je mentální operace, která se vztahuje ke dvìma èi více èástem informace explicitnì nebo implicitnì zmìny podmínìné stárnutím nepostihují všechny složky inteligence ve stejné míøe u starších osob se mùže projevit „moudrost“ 2.3 Expresivní funkce Mezi expresivní funkce patøí mluvení, kreslení, psaní, manipulování, fyzická gesta, výrazy oblièeje èi pohyby, jinak øeèeno pozorovatelné chování. Z tìchto projevù usuzujeme na mentální aktivitu (Lezak et al., 2004). „Øeèové funkce patøí k tìm, které pøi normálním stárnutí zùstávají zachovány do velmi vysokého vìku“ (Kulišťák, 2003, s. 246). Bìhem stárnutí klesá verbální fluence, starší lidé se spíše vyhýbají ve spontánní øeèi složitým gramatickým strukturám a objevují se „výpadky“ v hledání urèitých výrazù, avšak komunikativní schopnosti zùstávají dobøe zachovány (La Rue, 1992). 2.4 Promìnné mentální aktivity Jde o behaviorální charakteristiky týkající se efektivity mentálních procesù. Nemají svùj jedineèný behaviorální koncový produkt, ale jsou blízce spojeny s kognitivními operacemi. Zhruba je mùžeme tøídit do tøí kategorií: úroveò vìdomí (level of consciousness), pozornost (attentional functions) a rychlost aktivity (activity rate) (Lezak et al., 2004). Vìdomí Úroveò vìdomí variuje na kontinuu od plného vìdomí a pohotovosti (full alertness), pøes døímotu (drowsiness), somnolenci, stupor až ke kómatu. I malé snížení stupnì pohotovosti mùže významnì ovlivnit mentální efektivitu, vést k únavì, nepozornosti èi pomalosti. Stupeò pohotovosti se mìní bìhem cirkadiánního rytmu kvùli metabolickým stavùm, únavì nebo jiným organickým stavùm (Lezak et al., 2004). Pozornost Pozornost podle Lezakové et al. (2004) zahrnuje nìkolik rùzných kapacit èi procesù, které jsou aspekty toho, nakolik je organizmus receptivní stimulùm a jak zahájí zpracování vstuStárnutí a kognitivní funkce 50 mezi expresivní funkce patøí pozorovatelné chování úroveò vìdomí, pozornost a rychlost aktivity pù. Kognitivní funkce mohou zùstat intaktní, i pokud se objeví porucha pozornosti, nicménì celková kognitivní produktivita nepozorností, chybovostí a následnou únavou mùže trpìt. Pozornost se jeví jako nejménì dotèená z kognitivních funkcí a zùstává zachována do vysokého vìku 80 let. Pokles výkonù u starších osob je pozorován u úkolù, kdy je tøeba rozdìlené pozornosti (Lezak et al., 2004). „Problémy s dìlením pozornosti negativnì ovlivní nejen percepci a zpracování nových informací, ale i vybavení tìch døívìjších. ... V èinnostech, kdy je nutné pøesouvat pozornost z jednoho podnìtu na druhý, reagují starší lidé pomaleji a dìlají více chyb, zejména pokud jde o rùznorodé podnìty“ (Vágnerová, 2007, s. 320–321). Rychlost aktivity Jde o rychlost, se kterou jsou vykonávány mentální aktivity, a o rychlost motorických reakcí, jak ji definují Lezak et al. (2004). Bìhem stárnutí dochází k behaviorálnímu zpomalení. Nejjasnìji vystupuje zpomalení mentální aktivity v prodloužených reakèních èasech. Reakèní èas se zaèíná zpomalovat už ve vìku 30 let, takže ve vìku 60 let se mùže propadnout o 20 % a více oproti výkonùm ve 20 letech vìku. Zpomalení s vìkem je èasto považováno za jeden z nejlépe zdokumentovaných a nejménì kontroverzních fenoménù stárnutí (Salthouse, 1996). Rychlost zpracování Velkou zmìnou bìhem stárnutí je zpomalení rychlosti zpracování. Aèkoli s rychlostí zpracování je blízce svázána pozornost a reflektuje ji, dopady vìku na výkon pozornosti se liší s komplexností úkolu èi situace. Negativní dopad na každodenní fungování, potažmo sobìstaènost, má zhoršování kognitivních funkcí. Jednou z prvních funkcí, která vykazuje zhoršení, je rychlost zpracování (Salthouse, 1996; Maylor, 2005) (nikoli reakèní èas, ale detekování cíle, identifikace, diskriminace a lokalizace). Salthouse (1996) dává do souvislosti stárnutí, zpomalení zpracování, omezení simultánních operací a vliv limitovaného èasu a udává, že zpomalení zpracování hraje zøejmì ústøední roli v mnoha kognitivních rozdílech souvisejících s vìkem. Stárnutí a kognitivní funkce 51 reakèní èas se zaèíná zpomalovat už ve vìku 30 let rychlost zpracování lze u mnohých seniorù zlepšit cíleným tréninkem Zpomalení rychlosti zpracování se zdá pøispívat významnì k benigním výpadkùm pamìti u starších osob (Lezak et al., 2004). Tuto kognitivní funkci lze u mnohých seniorù zlepšit cíleným tréninkem. Ukázalo se, že trénink byl srovnatelnì efektivní jak pøi administraci trenérem v laboratoøi, tak i pøi administraci v domácím prostøedí, kdy si úèastníci sami pouštìli tréninkový program. Toto zjištìní je významné pro další vývoj tréninkových programù (Ball et al., 2007). 2.5 Exekutivní funkce Vzhledem k tomu, že se ke kognitivním funkcím úzce vážou funkce exekutivní, pro úplnost výètu, je uvádíme též. Exekutivní funkce zahrnují ty kapacity, které umožòují èlovìku chovat se s úspìchem samostatnì, úèelnì a ku vlastnímu prospìchu, jak uvádí Lezak et al. Od kognitivních funkcí se liší mnoha zpùsoby. U exekutivních funkcí se tážeme, jak èi zda èlovìk nìco udìlá (napø. Udìláš to, a pokud ano, tak jak a kdy?); u kognitivních funkcí jsou otázky obecnì o tom co a kolik (Kolik toho víš? Co umíš?). Dokud jsou intaktní exekutivní funkce, èlovìk mùže již trpìt i znaènou kognitivní poruchou, ale stále žít samostatnì, konstruktivnì se obsloužit a být produktivní. V momentu, kdy dojde k narušení exekutivních funkcí, jedinec pøestává být schopen uspokojivé sebeobsluhy, pracovat samostatnì èi udržovat normální spoleèenské vztahy, a to bez ohledu na to, jak jsou zachovány kognitivní funkce èi nakolik vysoko èlovìk skóruje v testech dovedností, znalostí èi schopností. Kognitivní deficity obvykle zahrnují specifické funkce èi funkèní oblasti; poruchy exekutivních funkcí se spíše projevují globálnì a ovlivòují všechny aspekty chování. Nicménì, exekutivní poruchy mohou ovlivnit kognitivní fungování pøímo ve strategiích pøístupu, plánování èi vykonávání kognitivních úkolù èi v defektním monitorování výkonù (Lezak et al., 2004). „Ke zpomalení a úbytku flexibility kognitivních procesù mohou pøispívat i psychogenní zátìže (napø. podnìtové strádání Stárnutí a kognitivní funkce 52 v momentu, kdy dojde k narušení exekutivních funkcí, jedinec pøestává být schopen uspokojivé sebeobsluhy kognitivní deficity obvykle zahrnují specifické funkce èi funkèní oblasti; poruchy exekutivních funkcí se spíše projevují globálnì a ovlivòují všechny aspekty chování dané sociální izolací, stereotypy podnìtù v dobì hospitalizace atd.)“ (Vágnerová, 2007, s. 319). 2.6 Pamìť Pamìť je ústøední kognitivní funkcí. Pro to, co je v chování charakteristicky lidské, je zásadní kapacita pamìti, uèení a úmyslného pøístupu k zásobì znalostí (Lezak et al., 2004). Pamìti vìnujeme pomìrnì rozsáhlou kapitolu, protože její výpadky bývají první známkou nástupu subjektivnì pociťovaného duševního stáøí. Zdá se, že se ztrátami výkonnosti smyslových orgánù, ostrosti vnímání a urèité únavy jsme smíøeni všichni. Výpadky pamìti nás ale iritují a také mnohým více èi ménì oprávnìnì dìlají starosti. Proto pak ve starším vìku vyhledáváme rùzné poradny pro pamìť (memory clinics), gerontologická centra a navštìvujeme „tréninky pamìti“. Od dob antiky, kdy Diogenes z Apollónie pøedpokládal, že uložení vzpomínek je dáno urèitým rozdìlením vzduchu v tìle, a potvrzení nacházel v pozorování, že si lidé úlevou vydechnou, když si koneènì vybaví, na co se snažili vzpomenout, èi Aristoteles zastával teorii o fyzickém substrátu pamìťové stopy: „Vzpomínka je postupnì slábnoucí pohyb, jímž pneuma dopravuje smyslové vjemy po tìle“ (Draaisma, 2003, s. 35), se naše pøedstavy o pamìti znaènì zmìnily a znalosti pokroèily. Nicménì, jednotná teorie pamìti zatím není a názory na pamìťové procesy a jednotlivé funkce se liší, jak je vidìt z následujících kapitol. Pro ilustraci obtížnosti tématu pamìti: Endel Tulving uvedl v roce 2007 v oslavném sborníku Festschrift vìnovaném Henry L. Roedigerovi III seznam „typù pamìti“, který èítá 256 názvù – typù pamìti, které se v literatuøe objevují (Tulving, 2007). V úvodu kapitoly vìnované pamìti vzpomeòme klasických antických autorù, Platóna a Aristotela a jejich názorù na pamìť. V Platónovì dialogu o vìdìní a pravdì žádá Sokrates mladíka Theaitéta, aby pøedpokládal, že „v našich duších je vosková hmota, u toho vìtší, u onoho menší, u toho z èistého vosku, u onoho ze špinavìjšího, a zde pøíliš tvrdého, u nìkteréStárnutí a kognitivní funkce 53 pamìť je ústøední kognitivní funkcí v literatuøe se objevuje 256 názvù „typù pamìti“ ho z pøíliš mìkkého, u nìkterého pak z náležitého“. „Myslemeho z pøíliš mìkkého, u nìkterého pak z náležitého“. „Mysleme si, že to je dar matky Mús Mnémosyné a že do této hmoty vtiskujeme, cokoli si chceme zapamatovat z toho, co vidíme nebo uslyšíme, nebo si sami vymyslíme, podkládajíce ji pod vjemy a myšlenky, jako když vtiskujeme znaky peèetních prstenù; a cokoli se vytiskne, to že si pamatujeme a víme to, dokud tam jest obraz toho; cokoli se však setøe nebo cokoli se nemùže vytisknouti, to že jsme zapomnìli a nevíme,“ (Pla- tón7 , 1995, s. 79). V Metaforách pamìti se doèteme, že vosková destièka není jedinou Platónovou metaforou pro pamìť. Platón rozpoznává i rozdíl mezi „mít vìdìní“ a „být majitelem vìdìní“. Pamìť pøirovnává k voliéøe (nìkde holubníku èi ptaèí kleci), ve které mohou být znalosti pøítomny dvìma zpùsoby: být majitelem vìdìní znamená mít ptáky v holubníku, mít vìdìní znamená, že ptáky držíme v rukou; je to rozdíl mezi možným a skuteèným vzpomínáním (Draaisma, 2003). Platón dále ve spisu Faidros komentuje vynález písma ve vztahu k pamìti: „…když pak se jednalo o písmu, pravil Theuth: ‚Tato nauka, králi, uèiní Egypťany moudøejšími a pamìtlivìjšími, neboť byla vynalezena jako lék pro pamìť a moudrost.‘ Avšak Thamus øekl: ‚Veliký umìlèe Theuthe, jeden dovede pøivésti na svìt výtvory umìní, druhý zase posouditi, kolik v sobì mají škody a užitku pro ty, kteøí jich budou užívat; tak i nyní ty, jakožto otec písma, jsi z lásky o nìm øekl pravý opak toho, co je jeho skuteèný význam. Neboť tato nauka zanedbáváním pamìti zpùsobí zapomínání v duších tìch, kteøí se ji nauèí, protože spoléhajíce na písmo budou se rozpomínat na vìci zevnì, z popudu cizích znakù, a ne zevnitø sami od sebe; nevynalezl jsi lék pro pamìť, nýbrž pro upamatování‘…“ (Pla- tón8 , 2000, s. 70). Toto je zajímavé rozlišení významu písma. Písmo neslouží naší pamìti samotné, slouží nám k pøipomnìní toho, co potøebujeme nezapomenout. Stárnutí a kognitivní funkce 54 být majitelem vìdìní znamená mít ptáky v holubníku, mít vìdìní znamená, že ptáky držíme v rukou písmo neslouží naší pamìti samotné, slouží nám k pøipomnìní toho, co potøebujeme nezapomenout 7 Platón, Theaitétos – Sokrates osvìtluje rozdíl mezi vìdìním a mínìním. Dílo ze III. období Platónovy tvorby. 8 Platón, Faidros – Sokratova oslava Eróta jako dárce božského šílenství a pùvodce rùstu duše až k idejím. Dílo ze II. období Platónovy tvorby, 4. stol. pø. n. l. V Metaforách pamìti Draaisma uvádí, že podle Aristotela mají malé dìti a staøí lidé špatnou pamìť, „jelikož jsou ve stavu plynutí, jedni proto, že rostou, druzí proto, že chøadnou. Podobnì velmi rychlí a velmi pomalí nejsou zjevnì ani jedni dobøí v zapamatování. První jsou totiž pøíliš tekutí, druzí pøíliš tvrdí. Proto u prvních pøedstava nezùstává v duši, u druhých se zase nezachytí.“ „V Aristotelovì silnì smyslové psychologii obsahuje pamìť pøedstavy, které jsou kopiemi toho, co vešlo dovnitø. Aristoteles zdùrazòuje více než Platón fyziologickou stránku pamìti. Lze øíci, že Aristoteles dává metafoøe voskové tabulky, která je u Platóna dosud hravým vyjádøením, doslovnìjší význam“ (Draaisma, 2003, s. 34). Pamìť je prostøedek, jímž saháme do své minulé zkušenosti proto, abychom tuto informaci užili v pøítomnosti (Crowder in Sternberg, 2002, s. 181). Vzpomínky nejsou nahrávkami (recordings) jako spíše pøekódováním (recodings); tzn. nejsou to audio èi video nahrávky, ale pøekódovaná smìs událostí z externího svìta interpretovaná a vysouvaná podle jedineèného individuálního schématu, minulých zkušeností každého èlovìka (Roediger, 2000). Jedním z prvních badatelù, kteøí byli prùkopníky ve zkoumání schopností pamìti v moderní dobì, na konci 19. století, a také jedním z tìch, kdo se zasloužili o vstup psychologie mezi uznávané vìdecké disciplíny, byl Hermann Ebbinghaus. Draaisma vzpomíná na jeho výrok: Jestliže se psychologie chce stát vìdou, pak ve svìtì psychických procesù musíme najít místo, kde budeme moci použít „úèinné páky exaktního vìdeckého výzkumu, experiment a mìøení“. Jeho prvotní experimenty pamìti trvaly nìkolik let, provádìl je jediný experimentátor – Ebbinghaus a jedinou pokusnou osobou byl – Ebbinghaus. Na základì kombinace stovky pokusù s bezesmyslnými slabikami formuloval svoji slavnou „køivku zapomínání“ (Draaisma, 2003). Senzorická, krátkodobá a dlouhodobá pamìť V polovinì šedesátých let 20. století navrhli Nancy Waughová a Donald Norman na základì soudobých informací, jak uvádí Sternberg (2002), model pamìti, který rozlišoval dva systémy: primární pamìť, reprezentující doèasné, právì užívané Stárnutí a kognitivní funkce 55 pamìť je prostøedek, jímž saháme do své minulé zkušenosti proto, abychom tuto informaci užili v pøítomnosti informace, a sekundární pamìť, reprezentující informace trvale nebo pøinejmenším velmi dlouho uložené. Koncem šedesátých let 20. století navrhli Richard Atkinson a Richard Shiffrin popisovat pamìť trojsložkovì: (a) senzorickou pamìť schopnou ukládat relativnì omezené množství informací po znaènì krátkou dobu; (b) krátkodobou pamìť schopnou ukládat informace na ponìkud delší dobu, rovnìž s omezenou kapacitou; (c) dlouhodobou pamìť s rozsáhlou kapacitou, èasovì snad dokonce neomezenou. V tomto modelu autoøi rozlišovali mezi strukturami, které nazvali doslovnì sklady (stores èi databases), a informacemi, jež se v tìchto skladech uchovávají – a ty pojmenovali pamìť (memory). V souèasnosti se bìžnì pro tyto sklady používá oznaèení senzorická pamìť, krátkodobá a dlouhodobá pamìť. Autoøi netvrdili, že jde o rozlièné fyziologické struktury, považovali je spíše za hypotetické pojmové konstrukty (Sternberg, 2002). Sternberg (2002) dále uvádí, že senzorickou pamìť si vìdci pøedstavují jako poèáteèní úložištì vìtšiny informací, které nakonec vstupují do krátkodobé a dlouhodobé pamìti. Pro výzkum senzorické pamìti byl významný Sperlingùv objev ikonické pamìti z roku 1960. „Ikonická pamìť se v souèasnosti považuje za zrakovou pracovní pamìť“ (Koukolík in Sternberg, 2002, s.190). Krátkodobá pamìť se bìhem stárnutí znatelnì zhoršuje. „Senioøi mívají problémy s uchováním nových informací, které nedokáží zpracovat dostateènì rychle a zároveò natolik kvalitnì, aby je bylo možno pøesunout do registru dlouhodobé pamìti“ (Vágnerová, 2007, s. 323). Dlouhodobá pamìť je komplexní funkce a její dílèí složky se ve stáøí nemìní stejným zpùsobem ani stejnì rychle. Starší lidé mívají problémy spíše s vybavením informací; znovupoznání, které není tak nároèné na zpracování vstupní informace, má znaènou oporu v kontextu situace a nevyžaduje tolik vlastní aktivity, bývá ve stáøí narušeno mnohem ménì (Vágnerová, 2007). Není bez zajímavosti, že „doba nutná pro vytvoøení trvalé, strukturální a nezranitelné dlouhodobé pamìti je až 15 let!“ (Goldberg, 2005, s. 105). Stárnutí a kognitivní funkce 56 senzorická, krátkodobá, dlouhodobá pamìť krátkodobá pamìť se bìhem stárnutí znatelnì zhoršuje dílèí složky dlouhodobé pamìti se ve stáøí nemìní stejným zpùsobem ani stejnì rychle Model pamìti podle úrovnì zpracování informace V roce 1972 publikovali Fergus Craik a Robert Lockhart práci o úrovních zpracování, kde pamìť spojují s úrovní percepèního zpracování. Pamìťovou stopu je lépe popisovat v intencích hloubky zpracování èili stupnì elaborace stimulu. Èím hlubší je úroveò zpracování informace, tím vyšší je pravdìpodobnost, že lze položku z pamìti reprodukovat. Retence je funkcí hloubky; další faktory, jako je množství pozornosti vìnované stimulu, jeho kompatibilita, èas vìnovaný jeho zpracování aj., ovlivní tuto hloubku zpracování. Není to rychlost analýzy, jež nutnì predikuje retenci (Craik a Lockhart, 1972). Ve Sternbergovì Kognitivní psychologii (2002) pak mùžeme nalézt podrobnìjší popis této teorie. Základní úrovnì zpracování jsou: • fyzikální (zpracování podle zrakovì zjevné vlastnosti), • akustická (zpracování podle zvukové kombinace), • sémantická (zpracování podle významu). Bìhem zkoumání této teorie se zjistilo, že je významná pøedevším korelace mezi druhem kódování a druhem úlohy. V rámci této teorie se také hovoøí o dvou druzích strategie pro laborované kódování do pamìti: propracování uvnitø položky (within-item elaboration) a propracování mezi položkami (between-item elaboration). Propracování uvnitø položky zakládá kódování jednotlivých položek na jejich charakteristikách vèetnì rùzných úrovní zpracování informace; propracování mezi položkami uvádí do vztahu jednotlivé znaky ukládané položky, opìt na rùzných úrovních, ke znakùm položek, které jsou již v pamìti uloženy (Sternberg, 2002). Úrovní propracování informace je využíváno pøi uèení a jsou na nich založené i mnemotechniky. Alternativní model – pracovní pamìť Nìkteøí psychologové se dívají na krátkodobou a dlouhodobou pamìť z odlišného hlediska. Klíèovým znakem tohoto alternativního názoru je role pracovní pamìti, která je definována jako souèást dlouhodobé pamìti a jejíž souèástí je i krátkodobá pamìť, jak uvádí Sternberg (2002) a pokraèuje: Allan Baddeley v roce 1989 navrhl integrující model pamìti zahrnující pracovní pamìť do rámce modelu popisujícího jednotlivé Stárnutí a kognitivní funkce 57 mnemotechniky jsou založené na úrovni propracování informace úrovnì zpracování informace. Baddeley pøedpokládá, že pracovní pamìť je tvoøena • vizuospaciálním náèrtníkem, který krátce uchovává nìkteré vizuální obrazy (lze pøirovnat ke Craikovu fyzikálnímu zpracování informace), • fonologickou smyèkou, jež „pøehrává“ niternou øeè, což se týká jak akustického opakování informace, tak pochopení významu slov (lze pøirovnat ke Craikovu akustickému zpracování informace), • centrální výkonnou složkou, která koordinuje mechanizmy pozornosti a øídí odpovìdi, • pravdìpodobnì øadou dalších „pomocných podøízených systémù“ vykonávajících další kognitivní nebo receptivní úlohy. Rozlišování pracovní a dlouhodobé pamìti dokládají výsledky neuropsychologického výzkumu. Zatímco trojsložkový model zdùrazòuje strukturální schránky pro ukládání informací, model pracovní pamìti zdùrazòuje èinnost této pamìti pøi øízení pamìťových procesù (Sternberg, 2002). Bližší popis najdeme u Koukolíka (2002): • Fonologická smyèka (phonological loop) je systém, v nìmž se ukládají zvukové øeèové i neøeèové informace, které se, pokud nejsou opakovány, ztrácejí bìhem 2–3 sekund. • Vizuospaciální náèrtník (visuospatial pad) je architektonicky i funkènì složitìjší než fonologická smyèka. Èinnost vizuospaciálního náèrtníku si lze pøedstavit jako tabulku, na niž se rychle køídou napíší nìjaká data, která jsou po krátké dobì smazána, èímž uvolní místo pro zápis dat jiných. Nìkteøí autoøi rozdìlují tento systém na vizuální a prostorovou složku. • Centrální výkonnostní složka (central executive) je vázána na èinnost èástí prefrontální kùry. Oblasti èelní kùry aktivované pøi zátìži pracovní pamìti se podílejí na integraci rùzných druhù informace. Stejnì jako v pøípadì jiných funkèních systémù odpovídá aktivace neuronálních systémù pracovní pamìti druhu zátìže. „Pracovní pamìť informace nejenom bezprostøednì uchovává, ale umožòuje i jejich zpracování. ... Rùzné výzkumy shodnì potvrzují, že s vìkem dochází k podstatnému úbytku Stárnutí a kognitivní funkce 58 pracovní pamìť je spojená s plánováním, hypotetickým uvažováním a øízením budoucí èinnosti pracovní pamìti, který je vìtší než pokles automatické krátkodobé retence informací“ (Vágnerová, 2007). Deklarativní a nedeklarativní pamìť V roce 1972 navrhl Endel Tulving rozlišovat sémantickou pamìť (obecná znalost svìta – pamìť pro neosobní fakta) a epizodickou pamìť (pro osobní prožitky). Tulving a další prosazovali odlišování sémantické a epizodické pamìti na základì neurologického vyšetøování (napø. studie využívající stimulaci mozku elektrickým proudem), jakož i na základì kognitivního výzkumu. Tulving v roce 1985 navrhl i tøetí odlišný systém – procedurální pamìť (Tulving, 1972, 2002a). Epizodická pamìť se v evoluci objevila teprve nedávno, jak uvádí Tulving, v ontogenezi se rozvíjí pozdìji a èasnìji chátrá, je to systém orientovaný na minulost, oproti jiným pamìťovým systémùm náchylnìjší na neuronální dysfunkce a pravdìpodobnì je výluènì lidskou. Pro studium epizodické pamìti byl velmi pøínosný pøípad pacienta K.C., který po dopravní nehodì utrpìl vážná poranìní hlavy s následnou amnézií vztahující se výluènì k jeho autobiografickým zážitkùm pøed i po nehodì, od narození po souèasnost, pøièemž fakta z minulosti si pamatoval a byl schopen nauèit se i fakta nová, byť v omezené míøe. Jeho krátkodobá pamìť byla bìžná, spoleèenské chování pøíkladné a mìl tichý smysl pro humor (Tulving, 2002a, 2002b). Systém epizodické pamìti je orientovaný do minulosti, umožòuje mentální cestování èasem a vyžaduje autonoetické vìdomí (Tulving, 2002a). Larry Squire na základì rozsáhlého neuropsychologického výzkumu klasifikoval pamìť do dvou základních typù: deklarativní (explicitní) a nedeklarativní (implicitní) pamìť. Každý typ pamìti je vázán na vymezené struktury a procesy v mozku. Deklarativní (explicitní) pamìť je ten typ pamìti, o kterém se pacienti zmiòují, když si stìžují na problémy s pamìtí, a který je využíván u vìtšiny vzdìlávacích aktivit; to je „pamìť“ v bìžné øeèi (Lezak et al., 2004). Zahrnuje procesy vìdomého a úmyslného rozvzpomínání (Demitrack in Lezak et al., 2004, s. 25). Stárnutí a kognitivní funkce 59 sémantická pamìť epizodická pamìť procedurální pamìť deklarativní (explicitní) pamìť nedeklarativní (implicitní) pamìť Klasifikace pamìti podle Squirea (Sternberg, 2002, s. 198) Alan Baddeley doporuèuje podle Kulišťáka (2003) užívat namísto názvu explicitní pojmenování pøímá pamìť a implicitní nahradit pojmem nepøímá. Toto dìlení má svùj význam v souvislosti s poruchami pamìti, neboť pamìť implicitní/nepøímá umožòuje uèení, tedy vytváøení nových pamìťových záznamù i pøi úplném výpadku pamìti explicitní/pøímé, kdy se èlovìk vìdomì není schopen nauèit témìø nic. „Implicitnì se tedy uèíme, aniž o tom víme, a ocitneme-li se v podobné situaci v budoucnosti, implicitní pamìťové záznamy by nám mìly pomoci ji øešit“ (Kulišťák, 2003, s. 154). Maylor (2005) uvádí, že mezi poklesem schopností v implicitní pamìti a explicitní pamìti bìhem stárnutí je zarážející rozdíl, neboť u implicitní pamìti dochází k malému èi žádnému poklesu, u pamìti explicitní je pokles robustní. Sémantická dlouhodobá pamìť je o mnoho ménì dotèena stárnutím než pamìť epizodická, pøesto není zcela nedotèena. Úbytek pamìťových kompetencí bìhem stárnutí je nejnápadnìjší v oblasti epizodické pamìti, jak zmiòuje Vágnerová (2007, s. 324). „Vybavování osobních zážitkù zaèíná být obtížnìjší již po 55. roce života. ... Senioøi jsou také více náchylní Stárnutí a kognitivní funkce 60 deklarativní (explicitní) vzorec reaktivace vzorec opakování kognitivní významnost motivaèní významnost pøedvídatelnost pamìť trvání expozice nedeklarativní (implicitní) pøímá pamìť nepøímá pamìť k pøijetí tzv. falešných vzpomínek, lze je snadnìji ovlivnit.“ Starší lidé bývají ve vìtší míøe zamìøení do minulosti, jež je plná zážitkù – to je jeden z dùvodù obecné tendence seniorù vyprávìt staré zážitky. Se stáøím je spojen nárùst reminiscencí, o jejichž vybavení èlovìk aktivnì neusiloval. Tato tendence se vùbec neprojevuje ve 40 letech, po padesátce pomalu narùstá a je jasnì zøejmá v 60 letech (Vágnerová, 2007). Konekcionistický pohled – priming Konekcionistický model pamìti je model paralelnì distribuovaného zpracování informací, model sítì, jak uvádí Sternberg. Podle tohoto modelu je základem reprezentace poznatkù spojení mezi uzly sítì, nikoli uzly sítì samé. Aktivace jednoho uzlu mùže nadto zpùsobit aktivaci pøipojeného uzlu, dojde k šíøení aktivace. Uzel, jenž aktivuje pøipojený uzel, se oznaèuje prime, výsledná aktivace se jmenuje efekt primingu. Konekcionistické modely intuitivnì pøitahují svou schopností integrovat nìkolik souèasných pøedstav o pamìti: pracovní pamìť pøedstavuje aktivovanou èást dlouhodobé pamìti a je èinná, aspoò èásteènì, na základì paralelního zpracování informace. Šíøící se aktivace zahrnuje paralelní aktivaci mnohoèetných spojù mezi uzly uvnitø sítì (Sternberg, 2002). Priming je neuvìdomovaným vlivem minulé zkušenosti na souèasný výkon nebo chování a mùže být pozitivní i negativní (inhibující). Je to „urèitá neuvìdomovaná ‘pøedpøipravenost’ reagovat v intencích pøedchozího setkání se situací, stavem, podnìtem apod., která následnì ovlivní výkon, aniž je pøi nìm nìjak zjevnì ‘napovídáno’“ (Kulišťák, 2003, s. 156). „Priming efekt a úkoly vyžadující implicitní pamìť ukazují malý èi žádný pokles v závislosti na vìku“ (Sternberg, 2002, s. 497). Prospektivní pamìť Je to specifická varianta spojená s plánováním, hypotetickým uvažováním a øízením budoucí èinnosti, jak uvádí Vágnerová. „Prospektivní pamìť je dùležitá i pro bezproblémový každodenní život, lidé si musí pamatovat, co a kdy mají udìlat“ (Vágnerová, 2007, s. 325–326). Stárnutí a kognitivní funkce 61 se stáøím je spojen nárùst reminiscencí Bìhem stárnutí nedochází k poklesu event-based (situaèní) prospektivní pamìti, podle McDaniela et al. (2008), kdy si èlovìk vybaví, co má dìlat na základì urèité situaèní nápovìdy (napø. potká souseda a vzpomene si, že mu má vyøídit vzkaz). Jiné je to s time-based prospektivní pamìtí (danou èasem), kdy si má èlovìk v urèitou chvíli vzpomenout nìco udìlat, v závislosti na èase, nikoli na situaci (napø. vzít si lék, jít k lékaøi). V každodenním kontextu se nemusí vždy spoléhat jen na vyšší úroveò sebe-iniciovaného zpracování, neboť kolem sebe èlovìk opakovanì vidí „nápovìdu“ (napø. vídá krabièku s lékem), a nemusí docházet k propadu. Tento druh prospektivní pamìti je ale ménì spolehlivý. „Starší lidé nemají problém jenom s vybavením plánovaných aktivit, ale i s dodržením jejich posloupnosti a èasového vymezení. Dùvodem je narušení funkce systému monitorujícího èas“ (Vágnerová, 2007 s. 326). Pamìťové procesy Kognitivní psychologové popsali tøi základní pamìťové mechanizmy, jak uvádí Sternberg (2002): • vstup neboli kódování (encoding), • uchování neboli uskladnìní (storage), • vybavení (retrieval). V prùbìhu kódování jsou senzorická data transformována do mentálních reprezentací. Uchování odpovídá retenci kódovaných dat v pamìti. V prùbìhu vybavování se vyvolává nebo jinak užívá uložená informace. Obecnì jsou podle Sternberga (2002) popisovány pamìťové procesy jako tøi operace: kódování, uchování a vybavení. Kódování je pojem pro pøevod fyzikálního smyslového informaèního vstupu do druhu reprezentace, kterou lze uchovat v pamìti. Uchování je retence kódované informace v pamìti. Vybavování je získávání pøístupu k informaci, která je v pamìti uložená. Kódování, uchování a vybavování jsou èasto chápány jako sekvence – nejprve pøijmeme informaci, pak ji nìjakou dobu retinujeme (uchováváme) a nakonec ji vybavíme. Tyto procesy jsou však vzájemnì závislé a jsou ve vzájemné interakci. Stárnutí a kognitivní funkce 62 kódování, uchování a vybavování jsou èasto chápány jako sekvence Kódování Kódování do krátkodobé (pracovní) pamìti je podle Sternberga primárnì akustické, nicménì sekundární sémantické kódování mùže rovnìž existovat. Dopouštíme-li se tedy omylù pøi vybavování slov z krátkodobé pamìti, reflektují tyto omyly zvukové zámìny. Nìkdy doèasnì kódujeme informaci i zrakovì, byť je zrakové kódování prchavìjší (cca 1,5 sekundy). Vìtšina informace ukládané v dlouhodobé pamìti se zdá primárnì kódována sémanticky, tj. na základì významu slov. Nicménì, výzkum doložil, že kromì sémantické informace se do dlouhodobé pamìti mùže kódovat i informace vizuální a akustická. Lidé hledající jediný správný zpùsob, jímž kódujeme informace, hledají odpovìï na špatnì položenou otázku – jediná správná cesta neexistuje (Sternberg, 2002). V roce 1956 uveøejnil George A. Miller èlánek o limitech kapacity zpracovat informace. V èlánku se objevila hypotéza o bezchybném prùmìrném zpracování 7±2 (tj. 5–9) položek, ať šlo o èísla, písmena, slova èi jiné položky, bezprostøední pamìtí (Miller, 1956). Podle Tulvingova (2001) modelu SPI (serial-parallel-independent) vztahù mezi tøemi pamìťovými systémy se percepèní informace kódují do epizodické pamìti po zpracování sémantickým systémem. Kódování informace probíhá sériovì. Na každé úrovni mohou být produkty zpracování buï pøepraveny na další úroveò, anebo uskladnìny na pøíslušné úrovni, anebo obojí. Ne všechny percepènì zpracované informace musí nutnì dosáhnout sémantické úrovnì a ne všechny informace na sémantické úrovni musí dosáhnout pamìti epizodické. Pøedpoklad paralelního uchování se zakládá na tom, že rùzné aspekty pøíchozí informace jsou uchovávány oddìlenì v rùzných systémech: informace o percepèních rysech v percepèním systému, informace o koncepèních a sémantických aspektech v sémantickém systému a informace o zapojení self do zkušenosti se vstupem je uskladnìna v epizodickém systému. Tøetí proces, vybavení, se jeví jako nezávislý, tzn. že to, co je vybaveno z jednoho systému, nemusí mít žádný dopad na vybavení informace z jiného systému. Èasto se informace z rùzných systémù užívají najednou, ale je možné u vybavení Stárnutí a kognitivní funkce 63 kódování informace probíhá sériovì použít pouze jeden ze systémù (Tulving, 2001). Proti tomuto modelu staví Simons et al. (2001) model MI (multiple input). Podle tohoto modelu epizodická pamìť normálnì pøijímá informace z obou systémù, percepèního i koncepèního (sé- mantického). Faktory kódování zapojené do trvalé konsolidace pamìti (Bradley et al., 2005) Konsolidace pamìti Vstup dat do dlouhodobé pamìti záleží na rozlièných procesech. Jednou z metod umožòujících dosažení tohoto cíle je volní pozornost zamìøená na informaci proto, abychom ji pochopili. Snad ještì významnìjší zpùsob, jak tohoto cíle dosáhnout, je vytváøení spojù a asociací mezi novou informací a tím, co již víme a èemu rozumíme. Spoje vytváøíme integrací nových dat do již existujících schémat uložené informace. Tento proces integrování nové informace do uložené informace se nazývá konsolidace. Chceme-li si zachovat nebo zvýšit míru integrity vzpomínek ukládaných v prùbìhu konsolidace, mùžeme užít rozmanité metapamìťové strategie. Jejich souèást je reflexe vlastních pamìťových procesù s cílem zlepšit si pamìť tøeba tím, že si novou informaci pøenášenou do dlouStárnutí a kognitivní funkce 64 relevantnost k self vzorec reaktivace vzorec opakování kognitivní významnost motivaèní významnost pøedvídatelnost senzorická rozmanitost emocionální významnost distinktivnost trvání expozice integrování nové informace do uložené informace se nazývá konsolidace hodobé pamìti opakujeme. Metapamìťové strategie jsou jen jednou souèástí metakognice, schopnosti uvažovat o vlastních procesech myšlení a zpùsobech, jak své myšlení zdokonalit (Sternberg, 2002). Fáze konsolidace pamìti (McGaugh, 2000) Konsolidace pamìti je zatím málo pochopený, ale pravdìpodobnì velmi dùležitý fenomén v procesu získávání a uchování informace. Pøitom hypotéza o tom, že nové vzpomínky se konsolidují pomalu bìhem èasu je stará už 100 let9 . Pohled na zaèátek a konec fáze konsolidace se rùzní (McGaugh, 2000). Výzkumy naznaèují, že kvalitní noèní spánek, jehož souèástí jsou dlouhé REM fáze, pomáhá pøi konsolidaci pamìti. Distribuované uèení, rozložené do více èasových úsekù, je efektivnìjší než uèení nakupené v jednom èasovém úseku. Pøi pøesunu informací do dlouhodobé pamìti se jedinec musí snažit o laborující opakování, v jehož prùbìhu zpracovává položky urèené k zapamatování zpùsobem, který umožòuje, aby byly smysluplnì integrovány do dosavadních znalostí nebo aby jejich vzájemné provázání mìlo nìjaký smysl. Naproti tomu uchovávající opakování, v jehož prùbìhu si jedinec jednoduše opakuje položky, uchovává jen doèasnì informaci v krátkodobé pamìti, aniž by ji pøesouval do dlouhodobé paStárnutí a kognitivní funkce 65 kvalitní noèní spánek pomáhá pøi konsolidaci pamìti krátkodobá pamìť (sekundy až hodiny) dlouhodobá pamìť (hodiny až mìsíce) èas sílapamìti trvalá pamìť (mìsíce až celý život 9 Müller G.E., Pilzecker A. (1900) Experimentelle Beiträge zur Lehre vom Gedächtnis. Z. Psychol. Ergänzungsband 1:1–300. Autoøi teorie interfe- rence. mìti. Informace totiž nelze organizovat a pøenášet bez nìjakého druhu zpracování (elaborování). Vìtšina dospìlých má spontánnì sklon uspoøádávat položky do kategorií. Seskupování do kategorií mùže být užito zámìrnì jako nástroj zapamatování (Sternberg, 2002). Mnemotechniky Specifické techniky, které pomáhají nauèit se zpamìti seznam slov jsou pamìťové pomùcky, neboli mnemotechniky, napø. Sternberg (2002): • kategorizace – uspoøádání položek do kategorií, • interaktivní pøedstavy (links) – vytvoøení pøedstav propojujících slova tvoøící význam, • øetìzce pomocných slov (peg words) – spojení jednotlivých položek se slovem v pomocném seznamu, který ovládáme zpamìti, • metoda loci – vizualizace procházení oblasti s významnými místy, jež dobøe známe, a propojení s položkami k zapa- matování, • akronym – slovo tvoøené písmeny, jež zastupují jiné slovo èi pojem, • akrostich – vìta vytvoøená na základì prvních písmen polo- žek, • systém napovídajících slov – vytvoøení interaktivní pøedstavy, která váže zvuk a význam nového slova na zvuk a význam slova známého. Strategii pro zpøístupnìní vnitøních prostor pamìti – mnémoniku vynalezli antiètí Øekové, uvádí Draaisma. Tato pùvodem èistì praktická aktivita se vyvinula v umìní pamìti, ars memoriae. Vynález tohoto umìní se pøipisuje Simonidovi z Kiu. Simonidés byl vyzván, aby pøednesl báseò pøi slavnosti na poèest jistého Skopa. Krátce po svém vystoupení byl vyvolán ven. Za jeho nepøítomnosti se zøítila støecha sálu. Hosté byli rozdrceni kameny a znetvoøeni k nepoznání. Simonidés si pamatoval místa, kde jednotliví hosté leželi, a tak byl schopen pøíbuzným identifikovat jejich mrtvé. Podle Cicera, který tento pøíbìh zaøadil do svého díla De oratore, z toho Simonidés odvodil, „že kdo chce rozvinout schopnost pamatování, musí Stárnutí a kognitivní funkce 66 mnemotechniky pomáhají nauèit se zpamìti seznam slov mnémoniku zvolit místa a vytvoøit mentální obrazy vìcí, které si chce zapamatovat, a tyto obrazy musí umístit na tìchto místech tak, aby uspoøádání míst zaruèovalo uspoøádání vìcí, a obrazy vìcí oznaèovaly vìci samy, a abychom dokázali používat místa a obrazy jako voskovou tabulku, respektive písmena na ni na- psaná“. Aby se pamìť zbyteènì nezatìžovala, radí vìtšina traktátù o pamìti použít pro „místa“ skuteènì existující budovu, s níž je èlovìk dùvìrnì seznámen. Umìní pamìti se tím stalo zrcadlem architektury klasické, gotické a renesanèní doby. A protože „obrazy“ byly pøevzaty z toho, co èlovìk vidìl kolem sebe, zprostøedkovávaly pamìťové systémy také pøedstavy o mentalitì a materiálních podmínkách. Klasická mnémonika skonèila, když Vandalové vyplenili Øím. Pouze jediný traktát o pamìti, dílo Ad Herennium, se dostalo v relativnì neporušeném stavu do skriptorií støedovìkých klášterù. Všechny pamìťové systémy podstoupily dùkladné pokøesťanštìní. Ars memoriae se stala souèástí ars predicandi; pamìť se stala nástrojem, jak zachovat v pamìti liturgii a svìtce, nebe, peklo a oèistec. Není náhodou, že umìní pamìti pìstovaly pøedevším kazatelské øády. S instrukcemi pro skladování a znovunalézání materiálu k zapamatování se pamìť zmìnila v mnemotechnický sklad, „skladištì“, což je metafora, která se pozdìji zmìnila u Lockeho na „storehouse of memory“ (skladištì pamìti) a nakonec se jako „long-term store“ (dlouhodobá pamìť) dostala do soudobé psychologie (Draaisma, 2003). Mnemotechniky využívají Ebbinghausova zákona asociace: „Jestliže dva duševní útvary vyplnily vìdomí souèasnì nebo krátce po sobì, vzniká tendence, že pøi zpøítomnìní první pøedstavy se z vnitøních dùvodù utváøí i druhá“ (Nakoneèný, 1998, s. 274). Dále mnemotechniky využívají skuteènosti, že èím hlubší je úroveò zpracování informace, tím vyšší je pravdìpodobnost, že lze položku z pamìti reprodukovat (Craik a Lockhart, 1972). Ve svém výzkumu publikovaném v roce 1980 ukázal Henry Roediger III., že jako významnì efektivnìjší nástroje pro zapamatování sady položek jsou metoda loci, interaktivní pøedstavy a metoda peg oproti prostému opakování èi izolovaným Stárnutí a kognitivní funkce 67 Ebbinghausùv zákon asociace pøedstavám jednotlivých položek. Pro zapamatování v urèitém poøadí byla nejvhodnìjší metodou metoda loci. Ve všech tøech pøípadech se používají vizuální pøedstavy pro kódování informace, a tak jsou pro uchování použity alespoò dva rùzné kódy namísto jednoho. Námitkou proti mnemotechnikám nìkdy bývá, že se omezují pouze na zapamatování urèité série položek, jako je napø. seznam na nákup, body v projevu apod. Nicménì je možné vytvoøit mnemotechniky pro mnoho rùzných úèelù, pokud budeme dodržovat dva základní prin- cipy: • efektivní iniciální registraci informace, dobré kódování ma- teriálu, • dobrou nápovìdu pro vybavení pøi pozdìjším využití. Jediným omezením se tak jeví jedincova tvoøivost pøi vytváøení systému vhodného pro konkrétní úèel (Roediger, 1980). Vybavení Odlišit uložení informací od vybavení je obtížné. Zdánlivé nedostatky pamìti jsou pøedevším dùsledkem selhání pøi vybavování, nikoli selhání pøi ukládání. Kognitivní psychologové mají èasto obtíž, jak odlišit dostupnost (availability; pøítomnost uložené informace do dlouhodobé pamìti) a pøístupnost (accessibility). Výkon pamìti závisí na pøístupnosti informace (Sternberg, 2002). Starší lidé jsou náchylnìjší ke zkresleným èi chybným „vzpomínkám“ a rozpoznáním (Schacter et al., 1997). Døíve se používal také termín „benigní staøecká zapomnìtlivost“ èi age-associated memory impairment pro zhoršení pamìti pøedevším v oblasti vybavování, zvláštì zpomalení vybavování ze zásobní pamìti, které neprogreduje a neinterferuje podstatnì s bìžným životem. Dnes se tyto klinické obrazy øadí ve vìtšinì pøípadù do skupiny mírných poruch poznávacích funkcí (mild cognitive impairment, MCI) (Jirák a Koukolík, 2004, s. 239; Petterson et al., 2001). S vybavováním z pamìti souvisí prospektivní pamìť, která je pomìrnì novým výzkumným polem. I u tohoto typu pamìti byly zjištìny významné interindividuální rozdíly v závislosti na vìku (MacDaniel et al., 2007). Stárnutí a kognitivní funkce 68 starší lidé jsou náchylnìjší ke zkresleným èi chybným „vzpomínkám“ a rozpoznáním Zapomínání K vysvìtlení, proè zapomínáme informace uložené v pracovní pamìti, bylo navrženo nìkolik teorií. Dvì nejrozšíøenìjší jsou teorie interference a teorie vyhasínání (decay theory). Interference je zapomínání zpùsobené dvìma vzájemnì soutìžícími informacemi. Vyhasínání je zapomínání zpùsobené prostým tokem èasu (Sternberg, 2002). Byla to Ebbinghausova psychofyzika pamìti, jež dokázala vyjádøit vztah mezi zapamatováním a zapomínáním v rozmìrech a èíslech, a tak otevøela nové pole výzkumu. Kromì køivky zapomínání Hermann Ebbinghaus také objevil, že èasová distribuce opakování ovlivòuje konsolidaci informace v dlouhodobé pamìti (Sternberg, 2002; Draaisma, 2003). Další pokraèování výzkumù pøenechal Ebbinghaus jiným, jak uvádí Draaisma. V psychofyzické laboratoøi v Göttingenu provedli Müller a jeho spolupracovníci dlouhou øadu experimentù, pøièemž se soustøedili na vytváøení asociací, na dùsledek uspoøádání materiálu k uèení a na zdokonalování uèení rozložením opakování. „Müller, èi pøesnìji jeho manželka, byl objevitelem retroaktivní inhibice, rušivého vlivu pozdìji nauèeného materiálu na døíve nauèený: paní Müllerová si stìžovala, že její vzpomínka na první seznam slábne v dùsledku toho, že se musela uèit druhý seznam“ (Draaisma, 2003, s. 107). Subjektivní stížnosti na pamìť jsou u starších lidí èasté. Nicménì se ukázalo, že tyto stížnosti jsou jen chabým ukazatelem aktuální kognitivní poruchy. Mohou spíše ukazovat na depresi èi neuroticizmus, pøípadnì jsou spojeny s urèitými osobnostními rysy. V dlouhodobém pohledu jsou ale subjektivní stížnosti na pamìť spojené s rizikem kognitivního úpadku èi dokonce demencí (Reid a MacLullich, 2006). Neuronální koreláty Sémantická pamìť a ještì více epizodická pamìť vyžadují úspìšné uchovávání èasovì ohranièené reprezentace ve strukturách limbického systému. Nìkteré formy pamìti moduluje amygdala (Bradley, 2005). Výsledky studií ukazují, že konsolidaci ovlivòuje aktivace adrenergních systémù a amygdaly (McGaugh, 2000). Aèkoli hipokampus a anatomicky pøíbuzné struktury jsou bezpochyby zapojené do konsolidace a moStárnutí a kognitivní funkce 69 interference je zapomínání zpùsobené dvìma vzájemnì soutìžícími informacemi vyhasínání je zapomínání zpùsobené prostým tokem èasu hou být lokusem – místem doèasných neuronální zmìn, jež ovlivòují vybudování dlouhodobé pamìti, zcela jasnì nejsou unikátním locusem dlouhodobé pamìti. Existují typy pamìti, které nezahrnují hipokampus a snad ani nepoužívají žádný ze známých mechanizmù synaptické plasticity (McGaugh, 2000). Hipokampus je nutný pro epizodickou pamìť, nicménì zøejmì není nezbytný pro deklarativní pamìť, jak ukazují zjištìní Vargha-Kademové a jejího týmu (Vargha-Khadem, 1997). Pro uchování vzpomínek jsou dùležité expandované kortikální asociaèní oblasti. V uskladnìní informací hraje právì kortex znaènou roli (Markowitsch, 2005). Pøehled pøedpokládaných pamìťových systémù, jejich funkce a neuronální substráty (Willingham, 1997) systém funkce substrát explicitní pamìť vìdomé vzpomínky na fakta a události mediální temporální lalok, diencefalon pracovní pamìť udržuje aktivitu jiných reprezentací prefrontální kùra priming slaïuje percepèní a koncepèní reprezentace týlní, spánková a frontální kùra uèení se motorickým dovednostem získávání nových motorických dovedností striatum klasické podmiòování uèení se vztahùm mezi percepèními stimuly a skeletálními motorickými reakcemi mozeèek emoèní podmiòování uèení se vztahùm mezi percepèními stimuly a emoèními reakcemi amygdala Vnímání nìjakého jevu a pamìťový záznam stejného jevu sdílejí stejnou korovu oblast, stejnou neuronální síť, jak uvádí Goldberg (2005). Zjednodušenì: systém dlouhodobé pamìti a systém krátkodobé pamìti jsou dvìma stupni stejného procesu aktivujícího stejné èásti mozku. Mají-li se pamìťové záznamy opravdu zakódovat, musí tomu napomoci nìkteré další mozkové struktury. Jejich rolí je trvalá reaktivace kritických Stárnutí a kognitivní funkce 70 hipokampus je nutný pro epizodickou pamìť v uskladnìní informací hraje znaènou roli kortex systém dlouhodobé pamìti a systém krátkodobé pamìti jsou dvìma stupni stejného procesu aktivujícího stejné èásti mozku nekortikálních sítí, v nichž postupnì probíhají strukturální zmìny, a to i poté, co pùvodní podnìt už dávno pominul. Tyto procesy dlouhodobé reaktivace, známé i pod oznaèením „zpìtný návrat“ (re-entry), mají elektrickou povahu. Zmínìné funkèní obvody se mohou rozvíjet v rùzné velikosti a v nìkolika podobách10 (Goldberg, 2005). Goldberg dále uvádí, že pro zpracování kognitivních novinek je dùležitá pøedevším pravá hemisféra a èelní laloky. Jakmile se úlohy stanou známými, autonomními a nenamáhavými, význam prefrontální kùry klesá. U tvoøivých lidí se pøi øešení úlohy vyžadující dùvtip více aktivuje pravostranný èelní lalok. Pøesun centra kognitivní gravitace z pravé do levé hemisféry se zdá v prùbìhu života univerzálním jevem. V kùøe pravé hemisféry se zdá pøevažovat heteromodální asociaèní kùra, v levé hemisféøe modálnì specifická asociaèní kùra. Levá hemisféra patrnì dává pøednost spíše místním spojùm mezi sousedícími korovými oblastmi a pravá hemisféra spíše dlouhým spojením mezi vzdálenými korovými oblastmi (Goldberg, 2005). Souèasné neurovìdecké poznatky ukazují, že mozek má celoživotní potenciál pøizpùsobit se v rámci genetických predispozic strukturálnì i funkènì novým podnìtùm, reorganizovat neuronové cesty pod vlivem nových èi opakovaných zkušeností a mìnit se v odpovìï na poškození, jak uvádìjí Benešová et al. (2009). Tato neuroplasticita je specifická schopnost nervového systému. Stále pøibývající dùkazy o tomto fascinujícím jevu vnášejí svìtlo nadìje do života osob s úrazy èi onemocnìními postihujícími nervový systém. Plasticita mozku je obecný princip s pozitivními dùsledky. Funguje však i v negativním smìru, napø. starší lidé rozvíjejí stereotypní èinnosti a zjednodušující chování, které bylo pùvodnì propracované a komplexní. Mozek se pak pøizpùsobuje ménì komplexnímu chování a zjednodušuje také reprezentaci, která toto chování podporuje. Stárnutí a kognitivní funkce 71 mozek má celoživotní potenciál pøizpùsobit se v rámci genetických predispozic strukturálnì i funkènì novým podnìtùm, reorganizovat neuronové cesty pod vlivem nových èi opakovaných zkušeností a mìnit se v odpovìï na poškození 10 První, kdo tvrdil, že podobné funkèní obvody jsou významné pro tvorbu pamìti, pøedvídal takto velký poèet neuronálních výpoèetních aktivit, byl Donald Hebb (1904–1985). Jeho zákon je èasto parafrázován takto: Neurons that fire together wire together. Goldberg dále uvádí, že kognitivní námaha podnìcuje rùst nových neuronù. Neurony se nerodí tam, kde pozdìji fungují. Vznikají podél stìn postranních komor z nediferencovaných kmenových bunìk. Kmenové buòky se poté diferencují do jednotlivých druhù neuronù a putují na místa trvalého urèení v rùzných oblastech mozku vèetnì neokortexu. Zdá se, že putování neuronù je pøinejmenším do jisté míry regulované kognitivní aktivitou, urèující nejen kolik nových neuronù má vzniknout, ale i kam mají putovat. Zdá se také, že kognitivní aktivita podnìcuje rùst dlouhých propojovacích drah (Goldberg, 2005). Valenzuela et al. (2008) zjistili, že celoživotní vysoká úroveò mentální aktivity koreluje s pomalejším postupem atrofie hipokampu, pøièemž toto zjištìní nemohlo být vysvìtleno obecným rozdílem v intrakraniálním objemu, pøirozenì vìtšími hipokampy, hypertenzní poruchou, pohlavím èi depresivitou. Vzhledem k dopadu kognitivního úpadku na každodenní schopnosti a významu každodenních schopností na udržení sobìstaènosti je èím dál vìtší zájem o napomáhání starším osobám udržet si kognitivní svìžest po co nejdelší dobu (Ball et al, 2007). Demence jako porucha kognitivních funkcí „Bez ohledu na nesporný význam kumulace opakovaných stresù, senzorických a motorických deficitù, efektù rizikového životního stylu, vèetnì abúzu alkoholu a èastých depresí, je nejzávažnìjším pøíèinným faktorem poruch pamìti v závislosti na stoupajícím vìku chorobné organické poškození mozku. Nejèastìjší jsou neurodegenerativní nemoci, napø. Alzheimerova choroba a další typy demence“ (Jirák a Koukolík, 2004, s. 232). Demence je zatím neléèitelná choroba postihující vysoké procento starších osob. Vzhledem k tomu, že jde o chorobu s drastickým úpadkem kognitivních funkcí, považujeme za nezbytné vìnovat demenci krátkou kapitolu. Kognitivním tréninkem se mnozí snaží o oddálení nástupu právì demence, pøípadnì o intervenci v poèáteèních stadiích demence. Zatím nebyl efekt s koneènou platností dokázán, nicménì experti Stárnutí a kognitivní funkce 72 kognitivní námaha podnìcuje rùst nových neuronù demence je chorobné organické poškození mozku Cochranova Institutu (Clare a Woods, 2009) pøipouštìjí, že je to kvùli metodologickým nedostatkùm. Jiná metaanalýza 22 studií ukázala, že existuje významný vztah mezi komplexní mentální aktivitou bìhem celého života a sníženou incidencí demence, pøesnìji, že jednotlivci s vyšším vzdìláním, kognitivnì nároèným zamìstnáním a zapojení do komplexních kognitivních aktivit mají o 46 % nižší riziko demence oproti osobám s nižšími úrovnìmi ve zmínìných faktorech (Valenzuela a Sachdev, 2006). I odtud lze tedy odvodit zájem o možnosti kognitivních cvièení v prevenci de- mence. Základní popis symptomatologie demence „ABC“, které najdeme èasto v anglosaské literatuøe, vystihuje velmi struènì klíèové symptomy demence: A – activities of daily living – porucha sobìstaènosti a sociální dopady, B – behavior – behaviorální a psychologická symptomatika demence, C – cognition – kognitivní poruchy (napø. Holmerová et al., 2007). Sobìstaènost Pacienti trpící demencí se postupnì stávají nesobìstaèní v sebeobslužných èinnostech, jako je koupání a používání toalety, èili v hygienických návycích, v uléhání ke spánku a vstávání, stravování. Nejsou schopni øídit se radami lékaøe, nakoupit si, samostatnì nìkam cestovat (ztrácejí se), obsluhovat pøístroje jako telefon apod. (podle Holmerová et al., 2007). BPSD11 Behaviorální projevy mohou pøedcházet úpadku v sobìstaènosti, ale mohou chybìt. Mùže jít o netaktní, odbrzdìné chování (u frontálního syndromu), mùže se objevit úzkostnost, deprese, poruchy spánku až pøevrácení rytmu spánek-bdìní, poruchy pøíjmu potravy. Nejèastìji se u pacientù objevují agitovanost (75 %), bloudìní a putování (60 %) a depresivita (50 %). Mùže se objevit také neklid, pláè èi køik, nutkavé jedStárnutí a kognitivní funkce 73 existuje významný vztah mezi komplexní mentální aktivitou bìhem celého života symptomy demence sobìstaènost behaviorální projevy 11 Behaviorální a psychologická symptomatika demence nání, zmìnìné sexuální chování, nìkdy i agrese (Holmerová et al., 2007). Kognitivní funkce u demence Poruchy kognitivních funkcí (pamìti, soustøedìní, orientace, úsudku a myšlení, øeèi) bývají ze všech symptomù demence nejnápadnìjší a èasto, zejména u AD12 , se objevují jako první klinické pøíznaky. Za prokazatelnou se pokládá intelektová deteriorace pøi indexu13 20 % a více. Pokles intelektu je jeden z úvodních symptomù doprovázející nástup demence. Pokles pamìťových schopností je nejzøetelnìjší pøi uèení se novým informacím. V pozdìjších stadiích mùže být postiženo i vybavování si døívìjších, starších informací a návykù. V poèátcích nemoci je tedy postižena pamìť krátkodobá; dlouhodobá zùstává déle zachována, zejména u vaskulárních demencí. Porucha pamìti souvisí i s poruchou orientace, kdy se jedná o dezorientaci èasem, místem a pozdìji i vlastní osobou. Myšlení bývá èasto hned v poèátcích onemocnìní paranoidní, protože nemocný pøestává situacím rozumìt; což souvisí s deteriorací intelektu, abstraktních operací. Pacient ztrácí náhled na své obtíže a mùže i odmítat v dùsledku nerealistického odhadu pomoc. Poruchy pozornosti a motivace jsou dalšími èasnými symptomy demence. V pozdìjších stadiích nemoci se objevuje apaticko-hypobulický syndrom, kdy se dramaticky sníží celková úroveò aktivity, pacient jen sedí a hledí jedním smìrem. Nìkdy dochází v dùsledku korové atrofie senzorických oblastí k izolovaným smyslovým agnóziím, neschopnosti na centrální úrovni diferencovat podnìt. Mezi korové poruchy doprovázející demence øadíme i fatické poruchy, agrafii, alexii, akalkulii, agnózii, amuzii a apraxii (Holmerová et al., 2007). „Hipokampy a další mozkové struktury jsou krajnì dùležité pro tvorbu dlouhodobé pamìti, neboť zajišťují spoleènou aktivaci prostorovì odlišných oblastí, které vytváøejí záznam; bohužel jsou také velmi zranitelné onemocnìními vedoucími k demenci“ (Goldberg, 2005, s. 101). Stárnutí a kognitivní funkce 74 poruchy kognitivních funkcí 12 AD – Alzheimerova choroba, Alzheimerova demence 13 Index deteriorace – míra snížení intelektové kapacity ve srovnání s kapacitou premorbidní vyjádøená v procentech 3 Trénink kognitivních funkcí Vzhledem ke stárnutí populace, a tím k vyššímu zastoupení osob s rùznými stupni kognitivního postižení až demence, stoupá zájem o farmakologické i nefarmakologické preventivní a intervenèní postupy. Jedním z nefarmakologických pøístupù je kognitivní trénink. Koneèným cílem kognitivního tréninku je zvýšit èi udržet kognitivní schopnosti na zdravé úrovni po delší období života v nadìji, že se tím prospìje každodennímu fungování jedince. Jde o vybudování urèité kognitivní resilience. Kognitivní resilience se projevuje odoláváním zmìnám a jejich zvládáním. Úbytek schopností stimuluje rozvoj adaptivních strategií, které jej mohou pøinejmenším èásteènì, kompenzovat. Kognitivní resilienci ovlivòují nejenom zachované psychické kompetence a osobnostní vlastnosti, ale i celkové zdraví a také psychosociální faktory, pøedevším postoj a oèekávání okolí (Vágnerová, 2007). 3.1 Kognitivní rezerva V roce 1986 zahájil David Snowdon nyní velmi slavnou The Nun Study – výzkum jeptišek øádu School Sisters of Notre Dame v USA. Všechny øádové sestry tohoto øádu souhlasily se svou úèastí, podstoupily bìhem let øadu kognitivních testù a po smrti byl jejich mozek neuropatologicky zkoumán. Ukázalo se, že nìkteré ze sester dosahovaly vynikajících výsledkù v kognitivních testech až do své smrti, pøestože jejich mozek vykazoval rozsáhlé zmìny pøi Alzheimerovì chorobì (amyloidní plaky a neurofibrilní tangle). Vìdci se snaží definovat a probádat tuto mozkovou rezervu – kapacitu mozku odolávat expresi symptomù èelíc existující neuropatologii (Snowdon, 2003). Yaakov Stern (2002) popisuje pasivní a aktivní mozkovou rezervu takto. U pasivních mozkových rezerv tyto modely kognitivní rezervy pøedpokládají urèitý fixní práh, na kterém se Trénink pamìti 76 objeví u každého jedince funkèní porucha. Jsou to v zásadì kvantitativní modely zahrnující velikost mozku èi poèet synapsí. U aktivní rezervy Stern (2002) rozlišuje 2 typy: kognitivní a kompenzaèní. Kognitivní rezerva se soustøedí více na „software“, efektivnìjší zpracování úkolù. Oproti modelu pasivního prahu se soustøedí více na to, co zbylo, než na to, co je ztraceno. Kognitivní rezerva pøedpokládá anatomickou variabilitu na úrovni mozkových sítí, zatímco mozková rezerva pøedpokládá rozdíly ve kvantitì dostupného neuronální substrátu. Definice je tedy: schopnost optimalizovat èi maximalizovat výkon prostøednictvím diferenciálního zapojení mozkových sítí, jež snad reflektuje využití alternativních kognitivních strategií, neboli efektivnìjší využívání mozkových sítí, zapojení dalších mozkových oblastí èi sítí. Kompenzace je zapojování alternativních mozkových oblastí u poškozeného mozku (není to tedy normální reakce zdravého mozku pøi obtížích). „Mysl ve vlastní minulosti vybavená velkým arzenálem nástrojù rozlišujících informaèní typy dokáže dlouho vzdorovat neuroerozi,“ (Goldberg, 2005, s. 53). V souèasné dobì jsou dostateèné dùkazy pro doporuèení „zdravého životního stylu“ vèetnì kognitivního tréninku osobám s nebo bez MCI (mild cognitive impairment, mírná kognitivní porucha). Také je vzhledem k zvýšenému riziku demence potøeba osoby se zjištìnou MCI monitorovat (Chertkow, 2008). Pøestože zatím nejsou dostateèné vìdecké dùkazy pro populární hypotézu „use it or lose it“ (co se nepoužívá, zakrní), nejsou ani dùkazy proti ní, uvádí Salthouse (2006). Nemùžeme tedy tvrdit, že kognitivní aktivita je úèinnou prevencí demence. Studie pouze dokazují, že zdaleka není pravdivé rèení „Starého psa novým kouskùm nenauèíš“. Toto klišé bylo nutné zrevidovat. Pro ovìøení dlouhodobé preventivní úèinnosti kognitivního tréninku budou nutné další longitudinální výzkumy, které ozøejmí vzájemnou závislost kognitivní úrovnì a aktivity. Pøesto intuitivnì chceme vìøit tomu, že èlovìk mùže ovlivnit svùj osud i tímto zpùsobem. Pøinejmenším není zlé zjištìní, když si dokážeme, že na nìco ještì máme (Salthouse, 2006). Trénink pamìti 77 3.2 Kognitivní intervenèní programy Kognitivní intervenèní programy mùžeme zhruba rozdìlit podle jejich cílového zamìøení. • Kognitivní stimulace – zapojení do skupinových aktivit, které jsou vytvoøené tak, aby podporovaly kognitivní a sociální fungování nespecifickým zpùsobem. Mohou to být napø. diskuze, supervidované volnoèasové aktivity, memorování seznamù bez zvláštní podpory a další strukturované aktivity vèetnì orientace v realitì èi reminiscence (Belleville, 2008). • Kognitivní trénink typicky zahrnuje lektorovanou praxi v souboru standardních úkolù vytvoøených tak, aby reflektovaly urèité kognitivní funkce, jako je pamìť, pozornost èi øešení problémù (exekutivní funkce) (Clare a Woods, 2003). Kognitivní trénink mùže vyústit ve zlepšení metakognice14 a kognitivní self-efficacy (zdatnosti, sobìstaènosti)15 (Belleville, 2008). • Kognitivní rehabilitace – je individualizovaný pøístup k pomoci lidem s kognitivní poruchou16 èi poškozením, pøi kterém postižení i jejich blízcí spolupracují se zdravotníky, aby identifikovali relevantní cíle a vybudovali strategie k jejich dosažení (Wilson, 2002). Správné kognitivní tréninkové programy musí spoléhat na teoreticky validní tréninkové techniky, které berou v potaz vzorec narušené i intaktní kapacity (Belleville, 2008). Formy kognitivních intervenèních programù Tréninky kognitivních funkcí jsou buï lektorované, nebo administrované na poèítaèi, po internetu, na audio záznamech èi DVD. Lektorované tréninky mohou také využívat PC prograTrénink pamìti 78 14 Metakognice – vìdomosti, které mají úèastníci o kognitivních mechanizmech a jejich vlastní kognici a pamìti. 15 Self-efficacy – vìdomí toho, že mohu mít nad svou kognicí urèitou kon- trolu. 16 Podle definice World Health Organization (WHO, 1980) je porucha (impairment) poškození fyzické èi mentální struktury, zatímco znevýhodnìní/neschopnost (disability) se vztahuje k redukci èi ztrátì funkèní aktivity každodenního života, která vznikne jako dùsledek poruchy. my. Dále se kognitivní tréninky liší zamìøením: buï preferují trénink jedné z kognitivních funkcí (vìtšinou jde o pamìť, usuzování èi rychlost zpracování), anebo jde o obecnìjší zamìøení na kognitivní funkce obecnì, pøípadnì obohacené o motivaèní složku, teoretické poznatky a návody ke zdravému životnímu stylu. Rebok ve své analýze uvádí, že tradièní programy jsou skupinové, tužka-papír, kdy lektor uèí skupinu úèastníkù zvoleným strategiím a dává zpìtnou vazbu k výkonu úèastníkù. Zvolená strategie mùže být jedna, èastìji jde o více strategií od jednoduchých mnemotechnik (kategorizace, vizualizace) po ty obtížnìjší (metoda loci aj.). Moderní programy využívají dostupnou techniku. Tradièní tréninky pamìti èasto nevyužívají více druhù cvièení a jsou pøíliš úzce zamìøené (Rebok et al., 2007). Kognitivní trénink mùže mít formu individuálního rozvoje èi párové spolupráce, anebo skupinové spolupráce na kurzech. Výzkumy ukazují (Margrett a Willis, 2006), že vyšší efektivita je zaznamenána u párové spolupráce v páru partnerském èi osob blízkých oproti párùm cizích osob, které tráví více èasu seznamováním se, oproti páru blízkých osob pøi øešení úkolu. Individuální forma tréninku kognitivních funkcí mùže být pro starší osoby pøínosná z pohledu zlepšení výkonu v trénované oblasti a lze tedy kognitivní tréninky úspìšnì adaptovat na tuto formu (oproti kurzùm). Tento fakt je potìšující pøedevším pro osoby se sníženou pohyblivostí èi dokonce upoutané na lùžko. Mnohé intervence v souèasné dobì mají jako cílovou skupinu osoby starší 60 let. Takové intervence, které mají bránit èi zvrátit kognitivní úpadek spojený se stárnutím, by bylo jistì optimální implementovat v èase, kdy tento úpadek zaèíná, což se zdá být v relativnì èasné dospìlosti. Ne všechny aspekty kognitivního fungování vykazují èasný úpadek spojený s vìkem, neboť používaná mìøítka založená na nahromadìných znalostech, jako je tøeba výkon v testech slovníku nebo obecných informací, se pravidelnì zvyšují až do vìku nejménì 60 let (Salthouse, 2009). Intervence, které se zamìøují na poruchy pamìti, se pokoušejí zmìnit neurobiologický èi kognitivní stav jednotlivce. Trénink pamìti 79 Takové intervence se považují za úspìšné, pokud je užitek z nich generalizovaný za rámec specifických materiálù a kontextu tréninku (Bradley, et al., 2005). Desetiletí výzkumu kognitivního stárnutí vedly k obrazu stárnoucí mysli, která je primárnì charakterizována postupným, ale relativnì širokým, kognitivním úpadkem po dobu života. Až donedávna se relativnì málo pozornosti vìnovalo tomu, zda existují zpùsoby zpomalení èi zastavení tohoto úpadku (Mayr, 2008). Nicménì trénink pamìti u starších zdravých osob již byl prokazatelnì spojen se zmìnami mozkové aktivity a zmìnami v neurochemii (Belleville et al., 2007). Otázka funkèních výstupù, oblast každodenního fungování, je další nezodpovìzenou v intervenèních studiích. Funkèní mìøítka jsou dùležitá jednak proto, že jsou klíèová pøi definici demence, a také proto, že jejich citlivost na intervenci poskytuje validní pozorovatelné výstupy (Belleville, 2008). Velkým pøíslibem by mohly být kombinované pøístupy, které spojují cvièení pamìti, fyzické cvièení, farmakoterapii a zmìny v životním stylu (Rebok et al., 2007). Tréninky pamìti podobné pøístupu ÈSTPMJ Jedním ze zahranièních programù náplní podobných trénování pamìti ÈSTPMJ je program vyvinutý kolektivem autorù pod vedením Sylvie Bellevilleové, který má zlepšovat epizodickou pamìť, komponentu, jež je poškozena u mírné kognitivní poruchy, vyuèováním øady strategií kódování epizodické pamìti, jež spoléhají na vizuální pøedstavivost, sémantické znalosti a organizaci. Dále program obsahuje instrukce o relaxaci a dopadu stárnutí na kognici. Kromì cvièení s odstupòovanou obtížností program zahrnuje také domácí cvièení a specifické instrukce o tom, jak strategie využívat v bìžných životních situacích (Belleville et al., 2006). Dalším zajímavým projektem byla španìlská studie využívající program pro zlepšení pamìti pro osoby nad 65 let. Tento program uèil pro participanty rùzné strategie a pamìťové pomùcky tak, aby je byli schopni aplikovat v každodenním životì; pracuje se na dovednostech, jako je pozornost, prostorová a èasová orientace a verbální fluence. Uèí se specifické strategie pro zlepšení vizuální a verbální pamìti (asociované Trénink pamìti 80 páry, metoda loci, kategorizace, strategie pro uèení se jménùm a pamatování si èísel). Tato kontrolovaná studie pøinesla vynikající výsledky hovoøící ve prospìch experimentální skupiny a tedy intervenèního programu, neboť došlo ke statisticky významnému zlepšení v kognitivních výkonech nejenom po ukonèení programu, ale i v následném mìøení v odstupu 9 mìsícù. Metody mìøení nebyly zvoleny, aby pøesnì kopírovaly uèené strategie, ale spíše aby popsaly generalizované strategie (Calero-García a Navarro-González, 2007). Dvì pravdìpodobnì nejznámìjší a nejdùkladnìjší studie efektivity tréninkù kognitivních funkcí z poslední doby jsou ACTIVE study a IMPACT study. Studie IMPACT IMPACT study je multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná, dvojitì zaslepená studie realizovaná v USA v letech 2006–2007 pod vedením dr. Smitha a dr. Zelinskiho (Smith et al., 2009). Tento projekt byl sponzorován firmou Posit Science Corporation, výrobcem experimentálního tréninkového programu Brain Fitness, který byl ve studii použit. Úèastníci nebyli finanènì motivováni, bìhem doby projektu však dostali domù k používání poèítaèové vybavení. Intervenèní program byl administrován samotnými úèastníky, bloky byly jednohodinové, 5 dní v týdnu po dobu 8 týdnù. Tréninkový program sestával z 6 cvièení zamìøených na zlepšení pøesnosti a rychlosti zpracování sluchových informací. Pøi každém tréninkovém bloku respondent pracoval se 4 z 6 cvièení, s každým po dobu 15 minut. Kontrolní skupina sledovala na poèítaèi výukové vzdìlávací programy z historie, umìní a literatury. Po každém bloku respondenti odpovídali na otázky vztahující se k obsahu shlédnutého DVD. Mìøení prokázalo statisticky významnou zmìnu v pøímo trénované oblasti, a to v rychlosti zpracování informací pøi efektu úèinku 0,87 (mìøeno Cohenovým d), p < 0,001. U ostatních mìøených výkonù došlo ke klinicky málo významné zmìnì (pamìť a pozornost) (Smith et al., 2009). Vzhledem k tomu, že efekt nebyl mìøen v delším èasovém odstupu po ukonèení programu, lze tìžko usoudit na dlouhodobý efekt. Nicménì je zøejmé, že tato studie prokázala, že Trénink pamìti 81 i v pokroèilém vìku je možné významnì zlepšit trénovanou oblast kognice intenzivním cvièením prostøednictvím poèítaèového programu. Vzhledem k pøedpokládanému dopadu rychlosti zpracování informací na další oblasti kognitivních funkcí bìhem stárnutí je tato studie a její dùsledky velmi pøínosnou, protože dokazuje, že rychlost zpracování informací lze pozitivnì ovlivnit, „nacvièit“, i v pokroèilém vìku. Je nutné pøesvìdèit se o dlouhodobém dopadu tohoto cvièení a jeho generalizovatelnosti. Studie ACTIVE Nejvýznamnìjší studií na poli efektu tréninku kognitivních funkcí je zatím ACTIVE study (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly) provedená v USA v letech 1998–2004. ACTIVE je multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná, jednoduše zaslepená studie využívající designu 4 skupin zahrnujících tøi intervenované skupiny a jednu skupinu bezkontaktovou (no-contact), kontrolní, N = 2832 osob; prùmìrný vìk 73,6 roku. Následné kontrolní vyšetøení po 5 letech absolvovalo 67 % úèastníkù. Intervence spoèívaly v 10 lekcích tréninku pamìti (verbální epizodická pamìť) usuzování (induktivní usuzování), a rychlosti zpracování (vizuální vyhledávání a rozpoznávání). Poté následovaly tzv. booster tréninky (pro pøipomenutí a posílení) 11 mìsícù a 35 mìsícù po ukonèení prvního tréninku u náhodného vzorku úèastníkù, kteøí dokonèili první trénink. Mìøeny byly urèené kognitivní schopnosti a funkèní zdatnost. Kognitivní výsledky hodnotily efekt každého ze tøí intervenèních programù. Po pìti letech mìl trénink usuzování jako jediný dlouhodobì pozitivní, statisticky významný efekt na instrumentální fungování (IADL). Každý intervenèní program vedl k bezprostøednímu zlepšení v trénované oblasti, pozitivní efekt se udržel i po pìti letech. Nejvìtší dlouhodobý efekt na trénovanou kognitivní oblast zaznamenal trénink rychlosti zpracování (d = 0,76), pøièemž následný booster trénink rychlosti zpracování mìl ještì vyšší pozitivní dopad (d = 0,85) (Willis et al., 2006). Trénink pamìti 82 Efektivita kognitivních tréninkù Na efektivitu kognitivních tréninkù mùžeme pohlížet z úhlu výzkumníka, který zjišťuje, zda se napø. zlepšily výkony v pamìťových testech po absolvování tréninku pamìti, zda je možné zlepšit výkony v urèité doménì, pøípadnì zda se efekt projeví i v netrénovaných doménách. Pak je zde úhel pohledu lektorù, trenérù, jež zajímají výkony jejich studentù pøi lekcích, plnìní stále složitìjších úkolù a jejich vyjádøený dobrý pocit ze sebe, svých úspìchù a z tréninku. Pohled blízkých osob závisí na náladì úèastníkù, jejich komentáøích o tréninku a také na objektivnì pozorovatelném efektu v chování a schopnostech úèastníkù, i s ohledem na požadavky vùèi okolí. Nejdùležitìjší je ale pohled samotných trénovaných osob, jejich schopnost zpracovat nauèené strategie tak, aby jim byly ku prospìchu v každodenním životì, potìšení z absolvování tréninku, lepší kvalita života, subjektivní hodnocení vlastních schopností a jejich zlepšená schopnost být sobìstaèný co nejdéle. Tyto úhly pohledù, respektive jejich výsledné hodnocení, se mohou velmi lišit. Správné kognitivní tréninkové programy musí spoléhat na teoreticky validní tréninkové techniky, které berou v potaz vzorec narušené i intaktní kapacity (Belleville, 2008). Pøes nespornou pravdivost tohoto tvrzení jsme bìhem tréninku byli svìdky, že i s intuitivnì spíše než dùkladnì teoreticky podloženými cvièeními a pøístupem je možné dosáhnout kýženého cíle, spokojenosti úèastníkù i urèitého zlepšení. Dostupné informace zùstávají omezené. Zatím neexistují dùkazy významného prospìchu kognitivního tréninku, jak uvádìjí ve zprávì Cochranova institutu Clare a Woods. Zprávy z výzkumných studií naznaèují, že nìkteré zmìny k lepšímu nemohou být adekvátnì zachyceny dostupnými standardizovanými metodami. V souèasnosti není možné èinit závìry o efektivitì individualizovaných kognitivních rehabilitaèních intervencí pro osoby v èasných fázích demence, a to z dùvodu malého množství RCT (randomizované kontrolované studie) na tomto poli. Bude potøeba dobøe postavených studií kognitivního tréninku a rehabilitace, které poskytnou pádnìjší dùkazy (Clare a Woods, 2003; Salthouse, 2006). Trénink pamìti 83 Na dlouhodobý efekt tréninku kognitivních funkcí existují rozporuplné názory. Ve svìtì probíhají mnohé studie, které se liší designem, velikostí souborù, zamìøením tréninku, zpùsobem mìøení efektu èi statistickým zpracováním. Pro tuto složitost nedochází k jednoznaèným závìrùm. Z výše uvedených výsledkù a údajù mùžeme shrnout spolu s Valenzuelou a Sachdevem (2009), že vìdce èeká velký úkol, a to zjistit a prokázat zda: • Mají kognitivní tréninky generalizovaný dopad? Vede kognitivní trénink pouze ke zlepšení v trénovaném úkolu, anebo dojde k transferu na netrénované úkoly: – transferu na netrénované úkoly ve stejné kognitivní do- ménì, – transferu na netrénované úkoly v jiné kognitivní doménì, – transferu na globální výstupy obecné kognitivní schop- nosti, – transferu na obecné fungování (IADL, kvalita života)? • Mají kognitivní tréninky pøetrvávající, dlouhodobý dopad? Pøetrvá efekt tréninku i po bezprostøedním období, nebo je tøeba kontinuální trénink? Zajímavé zjištìní poskytla studie zamìøená na generalizovatelnost tréninku kognitivních funkcí, a to konkrétnì fluidní inteligence. Úèastníci podstoupili poèítaèovì administrovaný trénink (nároèný trénink pracovní pamìti metodou n-back, expozice vizuální a auditivní). Statisticky významný dopad mìl trénink jak na pracovní pamìť, tak na fluidní inteligenci Gf (Cohenovo d = 0,65) (Jeaggi et al., 2008). V tomto pøípadì šlo o studii za úèasti mladých pokusných osob, studentù univerzity, nicménì se dá pøedpokládat podobný efekt i u starších osob. Zajímavé budou studie dopadu pozitivní zmìny fluidní inteligence na každodenní fungování a sobìstaènost seniorù. Krátkodobý efekt, mìøený pøed a po intervenci, byl prokázán u rùzných kognitivních funkcí – rychlosti zpracování (napø. Smith et al., 2009, Willis et al., 2006), pamìti (Willis et al., 2006; Rasmusson et al., 1999), usuzování (Willis et al., 2006; Boron et al., 2007), a také u subjektivního hodnocení pamìti (metaanalýza Floyda a Scogina, 1997). Trénink pamìti 84 Dlouhodobý efekt byl prokázán v ACTIVE studii pøedevším u tréninku rychlosti zpracování, na který mìl navíc nejvìtší efekt i následný booster trénink. Trénink usuzování mìl podle ACTIVE nejvìtší dlouhodobý dopad i na instrumentální aktivity IADL (Willis et al., 2006). Dlouhodobý efekt ukázala i napø. studie multifaktoriálního tréninku pamìti (napø. Neely a Bäckman, 1999, Calero-García a Navarro-González, 2007). Generalizovatelnost – mnohé studie ukázaly, že tréninkové výstupy jsou vysoce úkolovì specifické. Pøestože ACTIVE ukázala urèitý dopad tréninku usuzování na IADL v horizontu 5 let, bude do budoucna potøeba posilovat nauèené strategie pøi trénincích a zprostøedkovat transfer tréninku do instrumentálních aktivit potøebných k samostatnému sobìstaènému životu (Rebok et al., 2007). Jako správnou cestu vidíme multimodální intervence posilující kognitivní, tìlesnou i sociální aktivitu jedincù, jako je napø. program Experience CorpsÒ. Tento program považujeme vpravdì za geniální, neboť naplòuje potøeby školákù, škol a seniorù zároveò. V tomto americkém programu vedeném dr. Lindou Friedovou je nyní zapojeno již pøes 23 mìst v USA a 2000 dobrovolníkù-seniorù. Program spoèívá v dobrovolnické pomoci seniorù ve školách pøi vzdìlávání dìtí, v procvièování mentální flexibility v rùzných rolích, v rozvoji pracovní pamìti uèením s dìtmi, v zapojení do kolaborativního øešení problémù. Nejenom, že se zlepšily akademické výsledky i chování dìtí a ulevilo se školám, ale také se ukázalo významné zlepšení v mnoha sférách života zapojených seniorù – kognitivních, fyzických i sociálních aktivitách, vèetnì vìtší sociální sítì a celkového zdraví (Fried et al., 2004). Z výše uvedených faktù vyvozujeme závìr pro praxi – do intervenèních programù je pro zvýšení jejich celkové prospìšnosti potøeba zahrnout vìtší spektrum aktivit než pouhé nácviky urèitých kognitivních úkolù èi strategií ať již interních (mnemotechniky apod.), nebo externích (zápisky atd.). V navazující kapitole uvádíme pøíklady „doporuèení“ z tréninkù pamìti v ÈR a USA, které pokrývají široké spektrum faktorù a jsou ukázkou snahy organizací zabývajících se tréninkem pamìti u starších osob o zmìnu celkového životního stylu smìrem k aktivnìjšímu a odpovìdnìjšímu. Tato doporuèení Trénink pamìti 85 vycházejí z rùzných výzkumných zdrojù a i ze „selského rozumu“, tj. lety ovìøené praxe. Vzhledem k cíli kognitivních tréninkù, což je zlepšení kognitivního stavu a dále prevence kognitivních poruch, jsou na trénincích zmiòovány dostupné vìdomosti o prevenci napø. Alzheimerovy choroby. Proto je na kognitivních trénincích pro veøejnost kromì kognitivních funkcí, teorie i nácviku dovedností, popularizováno cvièení, tj. fyzická aktivita, vhodné stravovací návyky a pitný režim i udržování sociálních kon- taktù. Klinická obec by mìla pomáhat seniorùm v informovaných rozhodnutích ohlednì preventivních intervencí v životním stylu (Papp et al., 2009). 3.3 Podpora tréninku kognitivních funkcí Brain Awareness Week Významným poèinem na poli popularizace poznatkù je mezinárodní kampaò Týden uvìdomìní si mozku / Evropský týden mozku (Brain Awareness Week, BAW), která je vìnovaná zvyšování všeobecného povìdomí o vývoji a pokroku ve výzkumu mozku. Tato kampaò byla založena a je koordinována organizací Dana Alliance for Brain Initiatives a její sesterskou organizací European Dana Alliance for the Brain. Letos již po ètrnácté se do této akce po celém svìtì zapojují nejrùznìjší organizace (2200 organizací ze 76 zemí), které mají spoleèný cíl, a to pøedat co nejvìtšímu poètu lidí co nejvíce znalostí, výsledkù a dopadù neurovýzkumu. Bìhem akce se lidé mohou podívat do neurovìdeckých laboratoøí, navštívit výstavy èi pøednášky na témata spojená s mozkem a mnoho dalších programù (The Dana Foundation, 2009). Letos se tento týden konal v termínu 10.–16. 3. 2009 a jako jeden z partnerù se zapojila i ÈSTPMJ se svým Týdnem trénování pamìti, bìhem kterého byly po celé republice poøádány osvìtové pøednášky a lekce zdarma pro veøejnost, jak uveøejTrénink pamìti 86 òuje internetová stránka. Dalšími èeskými partnery bývají nìkteré ústavy Akademie vìd ÈR (Ústav experimentální medicíny, Fyziologický ústav). „V roce 2008 „AV ÈR využila k popularizaci vìdy postupy osvìdèené a zavedené, jako je napø. Evropský týden mozku (deset pøednášek pro studenty a veøejnost navštívilo na 1500 posluchaèù)“ (AVÈR, 2009). Podpora èeského státu Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva èeské republiky Zdraví pro všechny v 21. století (MPSV, 2002), cíl è. 5 Zdravé stárnutí, dílèí úkol 5.2 stanoví: nejménì o 50 % zvýšit podíl osob nad 80 let, které dosahují v domácím prostøedí takovou úroveò zdraví, která jim umožòuje uchovat si sobìstaènost, sebeúctu a své místo ve spoleènosti. Jednou z aktivit je 5.2.4: Vytvoøit pøedpoklady pro rozvoj služeb zlepšujících funkèní potenciál rizikových seniorù v pokroèilém stáøí, zejména: • aktivity prevence (primární i sekundární), • ergoterapie, • fyzioterapie, • rekondièní programy, • hodnocení a zlepšování výživy, • komunitní a poradenské programy. Podle cíle è. 11 Zdravìjší životní styl by si lidé v celé spoleènosti do roku 2015 mìli osvojit zdravìjší životní styl. Pod tímto cílem jsou dílèí cíle, jako je rozšíøení zdravého chování ve výživì a zvýšení tìlesné aktivity, kde jsou cílovou skupinou i lidé nad 65 let vìku (MPSV, 2002). Zdá se, že je kladen dùraz na funkèní sobìstaènost prostøednictvím správné výživy, pohybové aktivity, poskytováním informací, nicménì pøímo o udržení urèité kognitivní úrovnì se program nesnaží. Snad by tedy bylo vhodné vedle zmínìných oblastí aktivního pøístupu ke stárnutí vyzdvihovat i kognitivní kompetence a možnosti jejich cvièení. Vláda usnesením vlády ze dne 9. 1. 2008 è. 8 pøijala Národní program pøípravy na stárnutí na období let 2008–2012 (Kvalita života ve stáøí) (MPSV, 2008). V tomto programu je kapitola 6 vìnovaná zdraví a zdravému stárnutí: Trénink pamìti 87 Zdravotní stav starších a starých lidí je tøeba hodnotit nejen délkou života (aspekty mortality) a prevalencí chorob (konceptem „disease-specific outcomes“), ale pøedevším funkèní zdatností (aspekty disability) a zdravím podmínìnou kvalitou života (aspekty spokojenosti, seberealizace, dùstojnosti, autonomie, participace). Zdraví zahrnuje zdraví tìlesné, duševní a sociální a je charakterizováno stavem pohody a spokojenosti, nejen nepøítomností nemoci nebo vady. Duševní zdraví a kvalita sociálních vztahù zvyšuje pevnost celkového zdraví, odolnost a adaptabilitu èlovìka. Zlepšení a podpora duševního zdraví je zásadní pro zvýšení kvality života ve stáøí. Události v pøedchozích fázích života, zejména v období dìtství, mají významný vliv na kvalitu duševního zdraví ve stáøí. Ke zlepšení duševního zdraví je proto nezbytné využít celoživotní a preventivní pøístup. A jako jedno z opatøení: 6. A. Ve spolupráci se samosprávou vytváøet podmínky a programy podporující zdravé a aktivní stárnutí. Podpoøit výmìnu zkušeností a pøíkladù dobré praxe v této oblasti s využitím databáze Národní sítì zdravých mìst (MPSV, 2008). V rámci programu pøípravy na stárnutí je zmiòována prevence chorob vèetnì Alzheimerovy nemoci, funkèní zdatnost, sobìstaènost apod. O možnostech kognitivního tréninku se program výslovnì nezmiòuje, pøesto lze kognitivní trénink zaøadit mezi programy podporující zdravé a aktivní stárnutí, a jako takový by mìl mít tedy podporu státu. Hlavním zámìrem Komenského Školy stáøí (Vševýchova) bylo vést seniora k tomu, aby žil, „jak by mohl, dovedl a chtìl“. „K praktickému naplòování Komenského myšlenek dochází v evropském mìøítku teprve v druhé polovinì minulého století. Nejprve se objevily požadavky na výchovu samotných dospìlých, pak na bezprostøední pøípravu na stáøí a v sedmdesátých letech se zaèíná èím dál tím víc prosazovat potøeba celoživotního vzdìlávání, jehož nedílnou a významnou souèástí se stává pøíprava na život v seniorském vìku“ (Havlík, 2007, s. 70). Trénink pamìti 88 Literatura Akademie vìd Èeské republiky, Popularizaèní a propagaèní èinnost [online]. [2009] [cit. 2009-03-23]. Dostupné z WWW: http://www.cas.cz/ vyr_zpr_txt.php?m=2-04&ID=98. Ball K, Edwards JD, Ross LA. The impact of speed of processing training on cognitive and everyday functions. Journals of Gerontology, Series B, 2007; 62B (Special Issue 1): 19–31. Baltes PB, Baltes MM. Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. In Perspectives from the Behavioral Science. Reprint. New York: Cambridge University Press, 1993; s. 1–34. Baltes PB, Smith J. New frontiers in the future of aging: From successful aging in the young old to the dilemmas of the fourth age. Gerontology, International Journal of Experimental, Clinical, Behavioral, Regenerative and Technological Gerontology, 2003; 49(2): 123–135. Belleville S, Gilbert B, Fontaine F, et al. Improvement of episodic memory in persons with mild cognitive impairment and healthy older adults: evidence from a cognitive intervention program. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2006; 22(5–6): 486–499. Belleville S, Chertkow H, Gauthier S. Working memory and control of attention in persons with Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Neuropsychology, 2007; 21(4): 456–459. Belleville S. Cognitive training for persons with mild cognitive impairment. International Psychoageriatrics, 2008; 20(1): 57–66. Benešová M, Preiss M, Kulišťák P. Neuroplasticita lidského mozku a její význam pro psychologii. Èeskoslovenská psychologie, 2009; 53(1): 55–67. Bradley VA, Kapur N, Evans J. The assessment of memory for memory rehabilitation. In Halligan PW, Wade DT, eds. Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York: Oxford University Press, 2005; s. 115–134. Burdick DJ, Rosenblatt A, Samus QM, et al. Predictors of functional impairment in residents of assisted-living facilities: The Maryland Assisted Living Study. Journals of Gerontology: Medical Sciences, 2005; 60A(2): 258–264. 89 Trénink pamìti Calero-García D, Navarro-González E. Effectiveness of a memory training programme in the maintenance of status in elderly people with and without cognitive decline. Psychology in Spain, 2007; 11(1): 106–112. Clare L, Woods B. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003; (4): Art. No.: CD003260. Dostupné z http:// mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/ articles/CD003260/pdf_fs.html. Craik FIM, Lockhart R S. Levels of processing: A framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 1972; 11: 671–684. ÈSTMPJ : Èeská spoleènost pro trénování pamìti a mozkový jogging [online]. 2009 [cit. 2009-03-23]. Dostupné z : http://www.trenovanipameti.cz/. ÈSÚ – Èeský statistický úøad. Senioøi v èeské republice. ÈSÚ, 2004. Dostupné též z:http://www.czso.cz/csu/2004edicniplan.nsf/p/4123-04. The Dana Foundation: Brain Awareness Week [online]. c2009 [cit. 2009-03-23]. Dostupné z: http://www.dana.org/brainweek/. Draaisma D. Metafory pamìti. Praha: Mladá Fronta, 2003. 288 s. EURAG Europe [online]. 2009 [cit. 2009-03-23]. Dostupné z: http:// www.eurageurope.org/. Floyd M, Scogin F. Effects of memory training on the subjective memory functioning and mental health of older adults: A meta-analysis. Psychology and Aging, 1997; 12(1): 150–161. Fornara P, Doehn Ch, Frese R, et al. Laparoscopic nephrectomy in young-old, old-old, and oldest-old adults. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 2001; 56A(5): M287–M291. Fried LP, Carlson M C, Freedman M, et al. A social model for health promotion for an aging population: Initial evidence on the Experience Corps model. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, 2004; 81(1): 64–78. Goldberg E. Paradox moudrosti. Praha: Karolinum, 2006. 285 s. Havlík J. Celoživotní uèení jako základní pøedpoklad pro zdravý životní styl seniorù. Sborník II. Roèníku konference Senior Living, Èeské Budìjovice: Ledax o.p.s., 2008. 93 s. Holmerová I, Jarolímová E, Suchá J. Péèe o pacienty s kognitivní poruchou. Praha: Edice Vážka, 2007. 299 s. 90 Trénink pamìti Holtzer R, Verghese J, Xue X, et al. Cognitive processes related to gait velocity: Results from the Einstein Aging Study. Neuropsychology, 2006; 20(2): 215–223. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. Canadian Medical Association Journal, 2008; 178(10):1273–1285. Jirák R, Koukolík F. Demence. Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén, 2004. 335 s. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336 s. Komenský JA. Orbis Pictus, Svìt v obrazech. Fr. Borový v Praze, 1941. 254 s. Koukolík F. Lidský mozek: Funkèní systémy: Normy a poruchy. 2. vyd. Praha: Portál, 2002. 456 s. Kulišťák P. Neuropsychologie. Praha: Portál, 2003. 336 s. La Rue A. Aging and Neuropsychological Assessment. Chapter 3. Cognition in normal aging. Springer, 1992, s. 42–78. Lang FR, Baltes PB, Wagner GG. Desired life-time and end-of-life desires across adulthood from 20 to 90: A dual-source information model. The Journals of Gerontology, series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 2007; 62(5): P268–P276. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW, et al. Neuropsychological Assessment. 4th ed. New York: Oxford University Press, 2004. 1016 s. Margrett JA, Willis SL. In-Home cognitive training with older married couples: individual versus collaborative learning. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 2006; 13: 173–195. Markowitsch HJ. The neuroanatomy of memory. In Halligan PW, Wade DT, eds. Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York: Oxford University Press, 2005; s. 105–114. Maylor EA. Age related changes in memory (Chapter 3.3). In Johnson ML, Bengtson VL, Coleman PG, eds. The Cambridge Handbook of Ageing. Cambridge: Cambridge University Press, 2005; s. 200–208. McDaniel MA, Einstein GO, Rendell PG. The puzzle of inconsistent age-related declines in prospective memory. A multiprocess explanation. 91 Trénink pamìti In Kliegel M et al., ed. Prospective Memory: Cognitive, Neuroscience, Developmental, and Applied Perspectives. CRC Press, 2007; s. 141–160. McGaugh JL. Memory – a century of consolidation. Science, 2000; 287 (January): 248–251. Miller GA. The magical number seven, plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information. The Psychological Review, 1956; 63(2): 81–97. MPSV: Ministerstvo práce a sociálních vìcí ÈR. Národní program pøípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáøí) [online]. 2008, 1.8.2008 [cit. 2009-03-30]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/5045. MPSV: Ministerstvo práce a sociálních vìcí ÈR. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ÈR – Zdraví pro všechny v 21. století [online]. 2002, 11.5.2007 [cit. 2009-03-30]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/2871. Neely SA, Bäckman, L. Effects of multifactorial memory training in old age: generalizability across tasks and individuals. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 1995; 50B(3): P134–P140. Papp KV, Walsh SJ, Snyder PJ. Immediate and delayed effects of cognitive interventions in healthy elderly: A review of current literature and future directions. Alzheimer’s & Dementia, 2009; 5: 50–60. Papyrus vezíra Ptahhotepa. Praha: Lyra Pragensia, 1971. 77 s. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, et al. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild Cognitive Impairment (an evidence-based review). Neurology, 2001; 56(9): s. 1133–1142. Platón. Faidros. Praha: Oikoymenh, 2000. 88 s. Platón. Theaitétos. Praha: Oikoymenh, 1995. 118 s. Pøíhoda V. Ontogeneze lidské psychiky. Vývoj èlovìka v druhé polovinì života. IV. díl. Praha: SPN, 1974. 495 s. Rasmusson XD, Rebok GW, Bylsma FW, et al. Effects of three types of memory training in normal elderly. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 1999; 6(1): 56–66. Reid LM, MacLullich AlMJ. Subjective memory complaints and cognitive impairment in older people. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2006; 22: 471–487. 92 Trénink pamìti Rebok GW, Carlson MC, Langbaum JBS. Training and maintaining memory abilities in healthy older adults: traditional and novel approaches. Journal of Gerontology: Series B, 2007; 62B (special iss. 1): 53–61. Roediger HL. The effectiveness of four mnemonics in ordering recall. Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory, 1980; 6(5): 558–567. Roediger HL, McDermott KB. Tricks of memory. Current Directions in Psychological Science, 2000; 9(4): 123–127. Román GC. Historical evolution of the concept of dementia: A systematic review from 2000 BC to AD 2000. In Quizilbash N, et al., eds. Evidence Based Dementia Practice. London: Blackwell Books, 2002; s. 199–227. Salthouse T. The processing-speed theory of adult age differences in cognition. Psychological Review, 1996; 103(3): 403–428. Salthouse TA. Mental exercise and mental aging. Evaluating the validity of the „Use it tor lose it“ hypothesis. Perspectives on Psychological Science, 2006; 1(1): 68–87. Salthouse TA. When does age-related cognitive decline begin? Neurobiology of Aging, 2009; 30: 507–514. Schacter DL, Koutstaal W, Norman KA. False memories and aging. Trends in Cognitive Science, 1997; 1(6): 229–236. Schaie WK. Cognitive aging. In Smelser NJ, Baltes PB, eds. International Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences. Oxford, UK: Pergamon, 2001, s. 2072–2075. Schaie WK. The impact of longitudinal studies on understanding development from young adulthood to old age. In Hartup W, Silbereisen RK, eds. Growing Points in Developmental Science: An Introduction. Cambridge, UK: Psychology Press, 2002; s. 307–328. Schaie WK. Theories of aging. In: Smelser NJ, Baltes PB, eds. International Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences. Oxford, UK: Pergamon, 2001; s. 317–322. Silsupadol P, Lugade V, Shumway-Cook A, et al. Training-related changes in dual-task walking performance of elderly persons with balance impairment: A double-blind, randomized controlled trial. Gait & Posture, 2009; 29(4): 634–639. 93 Trénink pamìti Simons JS, Graham KS, Galton CJ, et al. Semantic knowledge and episodic memory for faces in semantic dementia. Neuropsychology, 2001; 15(1): 101–114. Smith GE, Housen P, Yaffe K, et al. A cognitive training program based on principles of brain plasticity: Results from Improvement in Memory with Plasticity-based Adaptive Cognitive Training (IMPACT) Study. Journal of American Geriatrics Society, Journal compilation, 2009: 1–10. Snowdon DA. Healthy aging and aementia: Findings from the Nun Study. Annals of Internal Medicine, 2003; 139 (5, Part 2): 450–454. Steinova Dana. Memory training as an effective tool against mental decline with ageing. Global Ageing, 2005: 61–75. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of International Neuropsychological Society, 2002; 8(3): 448–460. Sternberg R J. Kognitivní psychologie. Praha: Portál, 2002. 632 s. Stuart-Hamilton I. The Psychology of Ageing. 3rd ed. London: Jessica Kingsley Publishers, 2000. 331 s. Štìpánková H, Kopeèek M. Ta moje hlava zapomnìtlivá. Psychologie Dnes, 2008; 14(4): 54–57. Štilec M, Bunc V. Pohybové aktivity jako prostøedek aktivního zpùsobu života seniorù. Telesná výchova a šport 2004; 14(2): 13–16. Tulving E. Episodic and Semantic Memory. Organization of Memory. New York: Academic Press, 1972, s. 381–403. Tulving E, Markowitsch HJ. Episodic and declarative memory: role of the hippocampus. Hippocampus, 1998; 8(3): 198–204. Tulving E. Episodic memory and common sense: how far apart? Philosophical Transactions of the Royal Society, Biological Sciences, 2001; 356(1413): 1505–1515. Tulving E. Episodic memory: from mind to brain. Annual Review of Psychology, 2002a; (51): 1–25. Tulving E. Chronesthesia: Conscious awareness of subjective time. In Principles of Frontal Lobe Functions. Stuss DT, Knight RT, eds, New York: Oxford University Press, 2002b; s. 311–325. 94 Trénink pamìti Tulving E. Are there 256 different kinds of memory? In The Foundations of Remembering, Essays in Honor of Henry L. Roediger, III. Nairne JS, ed. New York: Psychology Press, 2007; s. 39–52. United Nations. World Population Ageing: 1950–2050. New York: United Nations, 2002. 483 s. Vágnerová M. Vývojová psychologie II. Dospìlost a stáøí. Praha: Karolinum, 2007. 461 s. Valenzuela MJ, Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychological Medicine, 2006; 36(4): 441–454. Valenzuela MJ, Sachdev P, Wen W, et al. Lifespan mental activity predicts diminished rate of hippocampal atrophy. PLoS ONE, 2008; 3(7): e2598. Vargha-Khadem F, Gadian DG, Watkins KE, et al. Differential effects of early hippocampal patology on episodic and semantic memory. Science, 1997; 277: 376–380. WHO – World Health Organization. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps: A Manual of Classification Relating to the Consequences of Disease. Geneva: WHO, 1980. 203 s. Willingham DB. Systems of memory in the human brain. Neuron, 1997; 18(1): 5–8. Willis SL, Tennestedt SL, Marsiske M, et al. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. Journal of American Medical Association, 2006; 296(23): 2805–2814. Wilson BA. Toward a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 2002; 12(2): 97–110. 95 Trénink pamìti Trénink kognitivních funkcí u stárnoucí populace Mgr. Hana Štìpánková, Ing. Dana Steinová Vydavatel: Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03 Praha 8 1. vydání – 2009 – 96 s. Redaktor: PhDr. Alena Palèová Grafická úprava a DTP sazba: Jana Vašková Kresba na obálce: Bohumír Míè Tisk: PROTISK, s.r.o., Èeské Budìjovice ISBN 978-80-87142-08-0