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Ufficio Motorizzazione Civile di ___________________
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________ il ________________
residente in _________________________________________________________ prov. ____________
alla via _________________________________________________________________ n. __________
munito di documento _______________________________________ n. _________________________
rilasciato da ________________________________________________ il ________________________
DELEGA
il signor _____________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ________________________
residente in _________________________________________________________ prov. ____________
alla via _________________________________________________________________ n. ___________
munito di documento _______________________________________ n. _________________________
rilasciato da ________________________________________________ il ________________________
ad operare per suo conto presso gli sportelli di codesto Ufficio per l’espletamento della pratica inerente
_____________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente
delega esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (legge
n. 675/96 art. 10)
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luogo e data
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firma