Integrovaný záchranný systém(IZS) •Součástí systému vnitřní bezpečnosti státu zák.č. 239/2000 Sb. •Základní(obligatorní)složky: 1.Hasičský záchranný sbor (HZS) 2.Jednotky požární ochrany (JPO) –3. Policie České republiky –4. Zdravotnická záchranná služba (ZZS) – Ostatní ( fakultativní) složky systému : • Armáda České republiky, Horská služba, Sdružení hasičů Čech , Moravy a Slezka, Česká hasičská jednota, Moravská hasičská jednota, Vodní záchranná služba, ČČK a další IZS •Koordinovaný postup jeho složek : –Příprava na mimořádné situace –Provádění záchranných a likvidačních prací •Podmínka použití: –V přípravě na vznik mimořádné události, provádění záchranných a likvidačních prací dvěma nebo více složkami IZS IZS •Pravomoc řízení IZS diferencována podle • závažnosti události: • stav nebezpečí – vedoucí správního celku, vyhlašovatel stavu • nouzový stav, stav ohrožení státu, válečný stav – MV ČR •Mimořádná událost • §škodlivé působení sil a jevů vyvolaných činností člověka, přírodními vlivy a také havárie, které ohrožují život, zdraví, majetek nebo životní prostředí a vyžadují provedení záchranných a likvidačních prací IZS •Záchranné práce • §činnost k odvrácení nebo omezení bezprostředního působení rizik vzniklých mimořádnou událostí, zejména ve vztahu k ohrožení života, zdraví, majetku nebo životního prostředí, a vedoucí k přerušení jejich příčin IZS Hasičský záchranný sbor ČR •Zřízen zák.č.238/2000 Sb. •Nosná páteř IZS –Operační a informační střediska IZS –Velitel zásahu (štáb)- velitel jednotky PO –Význam: chránit životy a zdraví obyvatel a majetek před požáry a poskytnout účinnou pomoc při mimořádných událostech –Struktura: GŘ HZS ( součást MV) – HZS krajů – územně dislokované stanice –Součástí HZS jsou také 4 chemické laboratoře •Jednotky požární ochrany •Jednotkami požární ochrany jsou •a) jednotka hasičského záchranného sboru kraje •b) jednotka hasičského záchranného sboru podniku •c) jednotka sboru dobrovolných hasičů obce •d) jednotka sboru dobrovolných hasičů podniku. •Dále se zřizuje vojenská hasičská jednotka. § Hasičský záchranný sbor ČR •Jednotky požární ochrany •Pro účely plošného pokrytí se jednotky požární ochrany dělí na jednotky: •a) s územní působností, zasahující i mimo území svého zřizovatele •JPO I. – jednotka hasičského záchranného sboru s územní působností zpravidla do 20 minut jízdy z místa dislokace, •JPO II. – jednotka sboru dobrovolných hasičů obce s členy, kteří vykonávají službu jako svoje hlavní nebo vedlejší povolání, s územní působností zpravidla do 10 minut jízdy z místa dislokace, •JPO III. – jednotky sboru dobrovolných hasičů obce s členy, kteří vykonávají službu v jednotce požární ochrany dobrovolně, s územní působností zpravidla do 10 minut jízdy z místa dislokace, § Hasičský záchranný sbor ČR •Jednotky požární ochrany •b) s místní působností, zasahující na území svého zřizovatele •JPO IV. – jednotka hasičského záchranného sboru podniku, •JPO V. – jednotka sboru dobrovolných hasičů obce s členy, kteří vykonávají službu v jednotce požární ochrany dobrovolně, •JPO VI. – jednotka sboru dobrovolných hasičů podniku. •V dohodě se zřizovatelem mohou být tyto jednotky využívány k zásahům i mimo svůj územní obvod. § Hasičský záchranný sbor ČR Zdravotnická záchranná služba •Posláním je poskytovat neodkladnou přednemocniční péči s maximem dostupných výkonů na místě nehody –Je tvořena 14 územními středisky ZZS na území krajů a Prahy ( součástí jsou OS ) -Řízení není centralizované, neexistuje samostatný zákon , funkce MZ je metodická -Dostupnost do 15min Medicína katastrof •Hromadné neštěstí – (klasifikováno ZZS)- počet obětí přesahuje možnosti regionu •Katastrofa – počet přesahuje národní možnosti –Válečné události –Přírodní katastrofy –Průmyslové havárie • Medicína katastrof •Míra závažnosti události : –Nehoda – do 10 osob , jedna je v bezprostředním ohrožení života –Hromadné neštěstí – od 10 do 50 osob –Katastrofa nad 50 osob – – – Hromadná neštěstí •Prevence davové psychózy ( podobné afektivní projevy, šíření fám, sugestibilita, nekritičnost , emoce) –Pravdivé a srozumitelné informace –Shromáždění postižených a rozdělení do skupin –Posadit –Řídit skupinu smysluplnými činnostmi –„povelový automatismus“ – hlasitě a v 1. osobě ( „Klidně sedím.“) • Cyklus katastrofy •Bod „ 0 „ - okamžik nástupu katastrofického děje – základní neodkladná resuscitace •Kulminační bod „K“ - PNP – zlatá hodina (1-3 hod), hodiny života (do 72 hod) •Kulminační bod „Z“ – záchranné práce – desítky hodin až dny •Kulminační bod „L“ – likvidační práce – péče intervenční, intenzivní, resuscitační – desítky dní až týdnů •Kulminační bod „R“ – rekonstrukční práce – uvést prostor do stavu před událostí, zlepšit prevenci a monitoraci – NZP – rekonstrukční, protetická a rehabilitační péče- desítky týdnů až roky Hlavní fáze zdravotnické záchranné činnosti •1. Přijetí hlášení, vyhodnocení a vyslání prvních záchranných skupin •2. Rekognoskace na místě, vyžádání dalších prostředků •3. Organizace činnosti na místě •4. Sběr a třídění postižených •5. Vlastní poskytování první pomoci •6.Transport postižených •7. Dokumentace, vyhodnocení event. korekce havarijních plánů Hlavní principy třídění •Zachránit maximální počet životů •Rozdělovat podle –Závažnosti zdravotního stavu –Urgentnosti ošetření •4 skupiny –Maximální priorita –2. pořadí –Odsun do vzdálenějších nebo ambulantních zařízení –Mrtví a umírající • Stupně naléhavosti ošetření •1. skupina těžce postižených s hrozícím selháním životně důležitých funkcí – těžké vnitřní a zevní krvácení, zástava životně důležitých funkcí s úspěšnou resuscitací, poruchy dýchání, všechny druhu pneumotoraxu a hemotorax, nitrolebeční poranění •2. stavy, při kterých se může rozvinout šok – poranění břicha, otevřená poranění kostí a kloubů, úrazová amputace, rozsáhlá poranění měkkých tkání, poranění obličeje a očí, poranění hlavy a mozku, zavřená poranění kostí a kloubů • Stupně naléhavosti ošetření •3. skupina – všechna ostatní poranění, která neohrožují život a jsou ošetřována až po ošetření 1. a 2. skupiny. Při transportu mohou doplnit volná místa v sanitce. •4. skupina – skupina postižených, která i po poskytnutí první pomoci má malou šanci na přežití – přesto se zdravotníci snaží poraněné ošetřovat do jejich úmrtí. Snaží se zvládnout šokové stavy a zajistit, aby netrpěli bolestí. • Postup na místě neštěstí •Vyzvat všechny, kteří mohou chodit, aby opustili místo neštěstí •Pokud nehrozí riziko vstupu do místa neštěstí – rekognoskace všech zraněných •Kdo reaguje na oslovení, naříká – 2.pořadí •Kdo dýchá >30/min, n. <5/min -1. pořadí •Kdo má kapilární návrat >2 sek – 1. pořadí •Kdo nereaguje, ale dýchá spontánně – 1. pořadí • Anatomie a fyziologie dýchacích cest •Dýchání je umožněno součinností: •dýchací ústrojí •dýchací svaly •krevní oběh a krev •CNS •1. Dýchací cesty • Horní a dolní Anatomie a fyziologie dýchacích cest •Horní cesty dýchací : –Dutina nosní –Nosohltan –Hrtan •Dolní cesty dýchací : –Průdušnice –Hlavní průdušky –Průdušinky –Alveoly , alveolokapilární membrána – 100m2 Anatomie a fyziologie dýchacích cest • •Plíce –Uloženy v dutině pohrudniční –Obaleny pleurou – poplicnice , pohrudnice –Hladké svalstvo dých cest – sympatikus a parasympatikus – –Funkce plic – –Plicní ventilace – plíce – zevní porstředí –Distribuce - rozdělení vzduchu k jednotlivým alveolům –Difúze - alveolokap. membrána po konc. spádu –Perfúze- krev v plicních kapilárách – – – – – – • Fyziologie dýchacích cest •Ventilace plic –Bránice - 2/3 výměny vzduchu –Centrum řízení dýchání – prodloužená mícha –vdech – vzduch nasáván do plic, tlak v plicích klesá , bránice jde dolů – výdech – tlak v plicích roste, bránice jde nahoru –500ml ( vdech a výdech ) –14 -18 dechů / min –10l – minutová ventilace – 1l – výdechový rezervní objem – 4l – vitální kapacita plic –150l – max. minutová ventilace –150ml – mrtvý dýchací prostor Fyziologie dýchacích cest •Stupně ventilace plic •Eupnoe – klidné, normální dýchání •Apnoe - zastavení dechu •Hyperpnoe – prohloubení dechu •Hypopnoe – mělké dýchání •Tachypnoe – zrychlení dechu •Bradypnoe – zpomalení dechu •Dyspnoe - namáhavé dýchání Anatomie a fyziologie krevního oběhu –Srdce – mediastinum, kostěné struktury • perikard – tamponáda • epikard • myokard • endokard • atrium , ventrikulus • valvula tricuspidalis, valvula mitralis • aorta, plícnice • věnčité tepny a žíly Anatomie a fyziologie krevního oběhu –Pacemaker cells - automatika – –Sinoatriální uzel – primární centrum v pravé síni 100/min – –Atrioventrikulární uzel – sek. automat. centrum – –Hisův svazek – vedení se zpomalí, aby vznikla pauza mezi kontrakcí síní a komor –Tawarova raménka –Purkyňova vlákna –Ektopická centra Vegetativní nervový systém •Ovlivňuje : •Srdeční akce •Dýchání •Hladká svalovina orgánů •Sekrece žláz •Sympatikus ( adrenergní systém)- noradrenalin •Bojová , stresová reakce •Vzrůst TF, TK, dilatace průdušek, zornic •Stimuluje orgány nad bránicí • • • Vegetativní nervový systém •Parasympatikus (cholinergní systém)- acetylcholin •Převažuje v klidu – trávení, odpočinek •Působí stimulačně na orgány pod bránicí ( peristaltika střev, činnost žláz trávicího traktu, • pohlavních orgánů) Fyziologie krevního oběhu •Srdce – rytmická činnost ( systola, diastola) •Velký oběh – levá komora – duté žíly v pravé síni + portální oběh •Malý oběh – pravá komora – levá síň –Systolický tepový objem – 70ml ( 150ml) –Minutový objem - 5l ( 30l ) –TK –Tep – 70/min, děti 100/min, novorozenci 140/min Fyziologie krevního oběhu •Řízení srdeční činnosti •Nervovými vlivy – sympatikus a parasympatikus – • sympatikus zrychluje srdeční činnost, posilují srdeční stažlivost a zvyšují srdeční výkon •Tepelné vlivy – Cave - studený roztok do žíly ! Bradykardie až zástava •Vnitřní prostředí- hormony •Farmaka – např. adrenalin – vasokonstrikční efekt – zvyšuje koronární a cerebrální perfúzní tlak, pozitivně chronotropním a inotropním efektem zvyšuje koronární a cerebrální průtok. Krev •Objem 8-9% hmotnosti •Normo-, hyper- hypovolémie •Funkce : •Podíl na dýchání a výživě •Imunita •Rozvod tepla •Rovnováha vnitřního prostředí – nárazník •pH norma 7,4 ( acidóza od 7,36, vyšší 7,44 alkalóza) •Denní obnova 50ml, ročně 18 l. Krev •Fyziologické hodnoty •Počet ery –Muži : 4,0- 5,9 x 10 12 /l –Ženy : 3,8- 5,4 x 1012 /l •Koncenrace Hb –Muži : 130- 176g/l –Ženy: 120 –160g/l •Hematokrit ( objemový podíl erytrocytů) –Muži: 0,39 – 0,51 –Ženy: 0,35 - 0,46 –Leukocyty : –4,0 – 10,0 x 109 /l –Trombocyty : –150-350 x 109/l – Skupinový systém ABO/H •A,B,0, AB je dáno : –Aglutinogeny – antigeny na erytrocytech –Aglutininy - protilátky v krevní plasmě – Význam : transfuziologie –Jen vitální indikace- dárce sk. 0 - nemá antigeny A,B a dárce plasmy skup. AB – nemá v plasmě protilátky •Rh systém – 6 alel - ( antigeny Cc,Dd,Ee) •5 spec. antigenů a 1 amorfní •Antigen D na Ery přítomen, pak Rh poz •Rh neg příjemce musí dostat Rh neg, jinak dojde k imunizaci •85% bělochů – Rh+ •95% černochů – Rh- • • Odlišnosti okrajových věkových skupin •Dětský věk –1.novorozenecké období : do 28. dne , do 7. dne časný novorozenecký věk ( zralý novorozenec od 38. týdne ) –2.kojenecké období : od 28.dne do 1 roku –3.batolecí věk : 1-3 roky –4.předškolní období: 4- 6 let –5.školní období : 6- 15 let –6.adolescence : do 19 let Zvláštnosti dětského věku •Úzké nosní průchody, velký jazyk, larynx uložen proti C3-C4, úzký subglot. prostor, trachea a bronchy kolabující , hrudník elastický, vodorovná žebra •Vyšší spotřeba 02 ( 2-3x). Vyšší dechová frekvence, vysoký stav bránice,menší objem plicních sklípků , silnější stěna mezi plicním sklípkem a plicní kapilárou. •Náchylnost k hypovolémii •Vyšší srdeční frekvence •Sklon k hypertonu a křečím ( nedozrálá CNS) •Nezralost termoregulace – netřesavá tvorba tepla •Kojenci a batolata – naopak febrilní křeče Zvláštnosti ve stáří •Střední délka života – věk, ve kterém zemře 50% příslušné věkové skupiny •Muži- 72,7 let •Ženy- 78,5 let •Německo : •Ženy- 81,5 •Muži- 76 • Stárnutí je individuální a asynchronní •Po 30. roce věku – každoroční úbytek funkce o 0,8 – 1%. • • • Zvláštnosti ve stáří •Staří – od 70. roku –Snížený metabolismus –Snížený obsah vody na 45% –Není pocit žízně – dehydratace –Špatné prokrvení orgánů a tkání –Snížená rezerva všech systémů –Paradoxní reakce na léky, redukce dávek(tlumivé léky méně než ½) • • • • • Specifika nemocí ve stáří •Polymorbidita – sdružování chorob bez kauzální souvislosti •Kauzální řetězení chorob – jedna vyvolá druhou •Kombinace kauzálně podmíněných a konkomitujících chorob •Zvláštnosti klinického obrazu-chybění určitých příznaků ( mikrosymptomatologie, reaguje jiný orgán( mozek), zvýšené riziko úmrtí •Mono – nebo oligosymptomatologie – chybí obvyklá škála příznaků – např. u thyreotoxikózy chybí FS •Nespecifické příznaky – selhání srdce- únava, nechutenství •Nedostatek informací •Následná péče • První pomoc – definice WHO •První pomoc je soubor jednoduchých a účelných opatření, jejichž cílem je záchrana života nebo zdraví u lidí postižených úrazem, či náhlou poruchou zdraví •Cíle –ochrana vlastního zdraví –záchrana života –předcházení komplikacím –zajistit předpoklady pro rychlé uzdravení • Historie •1966 – první konference o KPR •1973 -1979 -1985 -1992 •1983 – první národní konference o resuscitaci v • pediatrii • 2000 – první mezinárodní konference o KPR •„International Guidelines 2000 for CPR and ECC • A Consensus on Science“ • KPCR •CPR guidelines 2005 _ ILCOR _(International Liaison Committee on Resuscitation) • Evidence based resuscitation guidelines Doporučení jsou založena na vyhodnocení publikovaných studií a zkušeností, včetně experimentálních a uvádí i konečnou klasifikaci stupně, tedy kvality doporučení KPCR •KPCR je soubor jednoduchých a logicky na sebe navazujících postupů, které slouží k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí. Rozdělení KPR •základní KPCR (basic life support ) •Cílem této fáze je neodkladné zajištění oxygenace bez pomůcek •rozšířená KPCR ( advanced life support) •Cílem této fáze je stabilizace kardiopulmonální a normalizace kyslíkového transportu s využitím farmakoterapie ,elektroimpulsoterapie • Stav bezprostředně ohrožující život •Stav, při němž přežití bez poskytnutí neodkladné péče není zaručeno a náhlá smrt je vysoce pravděpodobná • Vitální funkce •Fyziologické funkce organismu, při jejichž selhání dochází k bezprostřednímu ohrožení života 1.Funkce CNS (vědomí) 2.Dýchání 3.Oběh 4.Vnitřní prostředí • Zahájení KPCR •Vždy při selhání vitálních funkcí, pokud nejsou kontraindikace • KPCR nezahajovat •Přítomnost jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost, dekapitace a podobně) •Pokusy o KPR by byly spojeny s bezprostředním rizikem ohrožení druhé osoby •Selhání vitálních funkcí v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění • Ukončení KPCR •Obnova spontánního oběhu a ventilace •Nevede-li resuscitační úsilí k obnově vitálních funkcí při vyčerpání všech dostupných možností •Při vyčerpání zachránce do té míry, že nemůže v resuscitačním úsilí pokračovat •Pokud pokračování KPR může ohrozit život zachránce nebo ostatních občanů (toxické prostředí a podobně) •Ukončení KPR při neúspěchu je kompetencí výhradně lékaře • Aktivace záchranného řetězce •Místo •Číslo telefonu •Příčina volání •Počet postižených a jejich stav •Poskytovaná pomoc •Nezavěšovat, až na výzvu • Zahájení KPCR 1.Zhodnocení stavu vědomí 2.Zavolání o pomoc z okolí 3.Kontrola průchodnosti dýchacích cest 4.Kontrola dostatečného spontánního dýchání 5.Nedýchá-li – aktivace ZZS (puls nehledáme) 6.Zahájit zevní masáž srdeční: střed hrudní kosti, 100/min, 4-5 cm hluboko 7.Přidat umělou plicní ventilaci (30 stlač :2 dechům) 8.Pokračovat do předání ZZS 9. • Zahájení KPCR 2010 •Důraz na kvalitní nepřímou srdeční masáž bez přerušení ( chest compression resuscitation only) •Vyškolený záchranář by měl provádět i umělé dýchání s poměrem stlačení hrudníku k umělým dechům 30:2 •Defibrilaci provést ihned ! •Masáž pokračuje do 5 vteřin po výboji Uvolnění dýchacích cest Trojhmat – uvolnění dýchacích cest III - 001 CAVE – poranění krční pateře •Ne prudký záklon hlavy ! •Zajištění průchodnosti dýchacích cest má prioritu před poškozením krční míchy . •Myslíme na něj zejména u : •Polytraumat •Poranění nad úrovní klíční kosti •Dopravních nehod •Pádů z výše •Skoků do vody • Uvolnění dýchacích cest •Nový postup od roku 2005 !!! •mírný záklon hlavy •zvednutí brady Dýchání s pomocí masky III - 15 Obličejová maska KPR live Intubace – přímá laryngoskopie intubace1 17_přímá laryngoskopie_flip Zabezpečení oběhu •Chybí normální dýchání •Zevní masáž srdeční –Střed sterna –Hloubka 4-5 cm –Frekvence 100/min •Poměr kompresí a UPV 30:2 Zevní srdeční masaž III - 005 p002_0_01_06 Rizika KPCR •Pro zachraňovaného –zlomenina žeber –zlomenina sterna •Pro zachránce –Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, HIV a SARS. O ptačí chřipce nejsou dosud informace. –Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce nakažlivou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy. –Psychologický moment –Synkopa při hyperventilaci • Poskytovatelé první pomoci •laici •školení laici •všeobecní SZP •speciálně školení SZP (záchranáři) •všeobecní lékaři •vyškolení lékaři •oboroví lékaři - specialisté • Zákon č. 40 /2009 Sb. Trestní zákoník •§ 150 •Neposkytnutí pomoci –(1) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo –jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak muže učinit bez nebezpečí –pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta. –(2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo –vážného onemocnení, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání –povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo –zákazem činnosti. –Dříve § 207 – v odstavci 1 se zvyšuje sazba odnětí svobody z jednoho roku na dva roky, –v odstavci 2 se rovnež zvyšuje výše sazby ze dvou roku na tři roky, zákaz činnosti zůstává Trestní zákoník 40/2009 •§ 151 •Neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku •Ridič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne •osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez •nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na pět let nebo zákazem •činnosti. –Dříve § 208 – zvyšuje se horní hranice sazby výkonu trestu odnetí svobody ze tří roků na pět let, zákaz činnosti zůstává. První pomoc •Technická •Zdravotnická předlékařská –Laická svépomoc, vzájemná pomoc –Základní –Lékařská první pomoc • Záchranný řetězec •Zajištění bezpečnosti •Primární vyšetření postiženého, život zachraňující úkony technické a zdravotnické •Výzva RZP •Sekundární vyšetření postiženého dokončení PP • Dohled, záznam informací, příprava na transport •Předání ZZS • Lékařská první pomoc u dětí Dallas 2005 (1 měsíc- puberta) •Neodkladná resuscitace – zahájení: –Porucha vědomí, a nereaktivita –Bezdeší, P pod 60/min nebo nehmatný • Postup : –Zajistit průch. dých. cest a zavolat pomoc (tel.155) –5 dechů ( u kojence do úst i nosu) na úvod –30kompresí hrudníku 100 /min , 1/3 hloubky hrudníku –Poměr komprese 30 : vdech 2 ( 2 záchranáři 15:2) – vdech 1-1,5 s , objem normálního dechu – Náhlá dechová tíseň u dětí • –Překážka ( FBAO – náhlá dechová tíseň), –kašel,stridor, nepřítomnost jiného onemocnění, anamnéza – hračky, jídlo –Neúčinný kašel – tichý, není fonace,nedýchá, cyanóza,nástup bezvědomí –Uvolnění dých cest : –Mírný záklon hlavy – děti starší 1 rok –Zvednutí a předsunutí brady –Kontrola dutiny ustní – Náhlá dechová tíseň u dětí •Odstranění cizího tělesa •Kojenec •Údery mezi lopatky dítě hlavou dolůa obličejem k zemi ( 5 úderů) •5x stlačení sterna při neúspěchu úderů •Batole •Údery mezi lopatky 5x •Heimlichův manévr – stlačení nadbříšku mezi proc. xif. a pupkem ( při neúspěchu úderů) , u dětí do 1 roku se stlačuje dolní část hrudníku •Při vědomí a neúspěchu pokračujeme stejnými manévry •Ztráta vědomí – KPCR Heimlichův manévr •Postavte se za postiženého a přiložte obě ruce na horní část břicha •Nakloňte postiženého vpřed •Sevřete ruku v pěst a umístěte mezi proc.xiphoides a umbilicus •Uchopte tuto ruku druhou rukou a energicky tlačte dorzálně a kraniálně (údery) •Manévr opakujte 5x •Střídat 5 úderů mezi lopatky a 5 abdominálních úderů image047 •KONTRAINDIKACE HEIMLICHOVA HMATU: •pokročilé těhotenství •extrémní obezita •kojenecký věk (do 1 roku) • •U těhotných a extrémně obézních provádíme pokus o odstranění cizího tělesa zvýšením tlaku v prostoru hrudníku kompresí hrudi jako u srdeční masáže. KPCR •Umělá plicní ventilace –Zahájení 5 vdechy – novorozenec 30/min – kojenec 20/min – děti 12-20/min –Sledujeme : exkurze hrudníku, průchodnost dých. cest, prokrvení • • • Kardiální resuscitace •Nepřímá masáž srdce •-nepřítomnost oběhu – bradypnoe pod 60/min, nehmatný tep, apnoe, bezvědomí, –Bledost nebo cyanóza •Technika : •Komprese sterna v dolní třetině do 1/3 předozadního průměru •Frekvence 100-120 /min •30 kompresí + 2 vdechy ( 15:2) • KPCR •Defibrilace –Bifázické či monofázické el. impulsy k obnově koordinace srdeční činnosti –Mechanismus účinku : stimulátor el. Impulsu s velkou energií k úplné současné depolarizaci celého myokardu –Proud – energie v J a impedancí hrudníku v ohmech (70-80 ohmů) –Indikace : Komorová tachykardie bez pulsu ,fibrilace komor –Zkrácení doby do aplikace o 1 min , o 10% vyšší šanci na přežití –Použití u dětí starších než 1 rok ( 50-75J) –Velikost elektrod: 4,5cm děti do 10kg – 8- 12 cm nad 10kg –Pod P klavikulu a do L podpaždí –Výboj . 4J/kg – 8J/kg –AED ( automatizovaný externí defibrilátor) u dětí od 8 let Defibrilace defibrilace Automatizovaný externí defibrilátor –postup •1. krok : zapnout AED •Stiskem ON nebo otevřením víka – aktivace hlasového záznamu –2. krok : nalepit elektrody •Pravá el. Vpravo od sterna pod klíční kostí •Levá el. Ve střední axilární čáře vlevo od bradavky –3. krok : analýza rytmu •Odstoupit od pacienta, nedotýkat se ho •Analýza zahájena po připojení elektrod •Je-li přítomna komorová fibrilace – VÝBOJ INDIKOVÁN –4. krok : výboj KPCR •Léky podávané při resuscitaci . –Adrenalin 0,01mg/kg , opakovat 3-5 min –Hydrokarbonát sodný 4,2% (0,5molární) –1mmol/kg po 10 min neúspěšné resuscitace –Amiodaron 5mg/kg nebo Mezocain 1% 1mg/kg při defibrilaci –Kalcium- 0,2ml 10% –Mg Základní neodkladná resuscitace •Soubor metod a opatření , která mohou být při náhlém postižení zdraví poskytnuta nebo provedena bez jakéhokoli specializovaného vybavení. •Její součástí je i přivolání odborné první pomoci a v případě bezprostředního ohrožení života i základní neodkladná resuscitace. Rozšířená neodkladná resuscitace •Soubor postupů zaměřených na podporu nebo náhradu selhávajících základních životních funkcí za kontinuálního monitorování a léčení s cílem dosáhnout stabilizace funkcí a umožnit transport. • RNR •RNR navazuje na ZNR a zahrnuje : –1. zajištění průchodnosti dýchacích cest –2. umělou plicní ventilaci –3. i.v. –4. aplikace léků a infúzoterapie –5. monitorování – EKG, saturace O2, CO2 –6. elektroimpulsoterapie RNR •Monitorace EKG rozliší : •Defibrilovatelné poruchy : –Komorová fibrilace/ flutter –Bezpulsová komorová tachykardie •Nedefibrilovatelné poruchy : –Asystolie –Bezpulsová elektrická aktivita •Shrnutí resuscitace dospělých: •Resuscitace se zahajuje, jestliže je postižený v bezvědomí (neodpovídá) a nedýchá normálně a nebo si nejste jistí. •Nejdříve se provádí komprese hrudníku, pak následují dva vdechy. •Poměr je 30 kompresí : 2 vdechům. Frekvence kompresí je 100/min. •Resuscitaci ukončíme, až když postižený začne sám dýchat. •Záchranná služba se volá ihned po zjištění, že postižený neodpovídá a nedýchá. •Postup: 1.Ujistěte se, že je situace bezpečná 2.Zjistěte stav vědomí 3.Zjistěte, zda vám může ještě někdo další pomoci 4.Uvolněte dýchací cesty - proveďte velmi mírný záklon hlavy (tlakem na čelo a přizvednutím brady), zjistěte stav dýchání a srdeční činnosti. 5.Provádějte cca 1 minutu resuscitaci, kterou zahájíte 5 vdechy s následnými 30 stlačení hrudníku, dále pokračujete 2 vdechy : 30 stlačení hrudníku, 6.pokud jsou 2 zachránci je poměr 2:15 7.Zavolejte pomoc (155, 112). 8.Pokračujte v resuscitaci 30:2 (do příjezdu záchranné služby, do úplného vyčerpání nebo do obnovení dýchání) 9. 9. 1. Resuscitace dětí 1-8 let Resuscitace dětí do 1 roku •Postup je obdobný jako u dětí do 8 let, zvláštnosti: •dýchání provádíme současně do úst i nosu (malé dechové objemy) •stlačování hrudníku provádíme ve spodní třetině sterna •sternum by při masáži mělo poklesnout cca 1/3 vzdálenosti mezi sternem a páteří. Resuscitace dětí do 1 měsíce •Postup: •Provádějte cca 1 minutu resuscitaci, kterou zahájíte 5 vdechy s následnými 3 stlačení hrudníku, dále pokračujete 1 vdechy : 3 stlačení hrudníku, •Zavolejte pomoc (155, 112). •Pokračujte v resuscitaci 3:1 (do příjezdu záchranné služby, do úplného vyčerpání nebo do obnovení dýchání) •Tuto resuscitaci provádí vždy jen 1 zachránce • •Shrnutí resuscitace dětí: • •Resuscitace se zahajuje, jestliže je dítě v bezvědomí (neodpovídá) a nedýchá normálně a nebo si nejste jistí. •Nejdříve se provádí 5 záchranných vdechu, pak následuje komprese hrudníku 15x (30x při jednom zachránci), dále následují 2 vdechy. •Poměr komprese je: 15:2 při 2 a více zachráncích, 30:2 při jednom zachránci. Frekvence kompresí je 100/min. •U novorozence dodržujte poměr 3:1 •Objem jednoho vdechu přizpůsobte věku dítěte (tak aby se hrudník přiměřeně zvedl). •Resuscitace se ukončí, až když dítě začne samo dýchat. •Pokud je na místě nehody jeden zachránce, 1 minutu resuscituje, teprve potom volá záchrannou službu! SHRNUTÍ – stlačení:vdechy Dospělý Dítě Novorozenec Stlačení/dech 1 zachránce 30:2 30:2 3:1 2 zachránci 15:2 Hloubka stlačení 4-5cm 2-3cm 1,5-2cm Frekvence stlačení 100/min 100-120/min 120-140/min Zvláštnosti * ** *** * U dospělého začínáme vždy 30 stlačeními, protože se předpokládá, že primární byla zástava srdce. ** U dítěte vždy začínáme 5 vdechy, protože u dětí většinou dojde k dušení a následné zástavě srdce. U kojenců provádíme srdeční masáž dvěma prsty, u větších dětí jednou nebo dvěma rukama, u dětí od 8 let provádíme resuscitaci jako u dospělého. ***U novorozence zahajujeme resuscitaci 5 vdechy stejně jako u dětí. U novorozence provádíme resuscitaci dvěma prsty Tonutí •V ČR - 120 osob / rok •Do 15 let - 3. nejčastější úmrtí • •Nikdy nepřeceňujeme své síly! • •Ideálně hodíme předmět a voláme tísňovou linku Tonutí •Zvláštnosti KPCR –Hypoxémie z poškození plic , asfyxie , zástava - do 3 min vyvolá bezvědomí –Primární a sekundární hypotermie –Ledová voda ( pod 5 C ) – ochrana proti hypoxii , ale sniží práh komorové fibrilace –Časté zvracení až 80% –Edém plic po úspěšné KVCR –Poranění krční páteře, komoce srdce, ruptura plíce (uzavřený pneumotorax), vzduchová embolie mozku – Tonutí –Mechanismus tonutí 1.„Potápěcí reflex“ – apnoe, bradykardie, centralizace oběhu 2.Progrese hypoxie a hypekapnie – automatický vdech , voda se dostává do plicních sklípků ( vlhké tonutí) 3.V 10% (suché tonutí) - laryngospazmus a bronchospazmus – otok hlasivek, vagová srdeční zástava a hypoxie • Tonutí –1. Technická první pomoc – Přiblížení zezadu , obrácení na záda a plavat znak ke břehu – CAVE ! hrozí vysoké riziko vlastního utonutí. –2. Předlékařská první pomoc – –Dýchání zajistíme ještě před vytažením z vody – Komprese ale neúčinné –Neodstraňujeme aspirovanou vodu –Hypotermie pod 30°C – aplikovat max 3 výboje AED – • Popálení – dělení dle příznaků •I. stupeň (epidermální): •Postižení povrchové vrstvy, zarudnutí kůže (hojení do týdne) •II. stupeň (dermální): •Tvorba puchýře, prudká bolest, ztráta plazmy, riziko infekce (hojení do 2-3 týdnů) •III. stupeň (subdermální) •Příškvary, zničení kůže a podkoží, postižení i hlubších tkání (kosti, šlachy, svaly), významné ztráty plazmy • • Rozsah poškození Orientačně dlaň 1% Těžké popáleniny-děti •U dětí do 2 let - II. stupeň nad 5% povrchu •Děti 2-8 let – II. stupeň nad 10% povrchu •Popáleniny III. stupně jsou u dětí závažné při jakémkoliv rozsahu • •Těžké popáleniny vždy odeslat na specializované pracoviště !!!!!! • • • Závažnost popálenin - dospělí •Lehké: •II. stupeň do 10 %, III. stupeň do 2 % – ambulantní péče •Středně těžké •II. stupeň do 20% těla, III. stupeň do 5% povrchu těla – chirurgické oddělení •Těžké •II. stupeň nad 20% povrchu těla, III. stupeň nad 5% povrchu těla – specializovaná pracoviště • První pomoc •Odstranit zdroj tepla (odtáhnout postiženého, uhasit oděv, ponořit do vody při vzplanutí benzínu…..) •Ochladit popálené plochy studenou vodou •Hluboké popáleniny s nekrózami překryjeme sterilním obvazem (obličej ne!!). Nedezinfikujeme!!!! •Ošetříme přidružená poranění •Uklidníme postiženého •Protišoková opatření (žádné tekutiny) •Neprodleně voláme RZP • Úpal •Příčiny: • K úpalu dochází v horkém a zpravidla vlhkém prostředí, při větší fyzické námaze a nedostatku tekutin, v teplé a nevětrané místnosti •Příznaky • Pocit horka, žízně, celková slabost, nauzea, zvracení, dezorientace, ztráta vědomí. Kůže je suchá, horká, v obličeji zarudlá. Dech a tep se zrychlují, v konečném stádiu zpomalují • První pomoc •Uložení postiženého do chladného prostředí, čerstvý vzduch, stín. •Snížení tělesné teploty – studený zábal, sprcha, koupel, ponoření do vody (25 st. C) •Podáváme po lžičkách chladné tekutiny se solí a vit. C, studenou černou kávu, čaj •V případě bezvědomí – stabilizovaná poloha •Zástava dýchaní a oběhu - KPCR Úžeh •Příčina: •Vzniká přímým kontaktem se slunečními paprsky •Příznaky: •Popáleniny I. až II. stupně, bolesti hlavy, hučení v uších, nauzea, zvracení, TT kolem 40 st. C., mohou být křeče. Dech a tep se zrychlují. • První pomoc •Přenesení postiženého ze slunného místa •Postižený při vědomí – polosed, studený obklad na čelo, krk a končetiny, podávání chladných tekutin •Postižený v bezvědomí – postup stejný jako při úpalu • Podchlazení •Příznaky •Chlad, únava, spavost, apatie, dezorientace, halucinace, bezvědomí s útlumem dýchání •První pomoc •Přenesení do závětří, sucha, tepla, odstranění mokrých šatů. •Postižený při vědomí – aktivní a pasivní pohyby končetin, tlakové masáže, koupel ve vodě 37 – 40 st.C. Podáváme teplé nápoje. Alkohol NE •Postižený v bezvědomí – zajistění průchodnosti dýchacích cest, teplé obklady na hrudník a krk, zabalení do přikrývek. Voláme RZP Omrzliny •Většinou postiženy prsty a končetiny, uši nos, tváře •Příznaky 1.stupeň: kůže bledá, fialově mramorovaná, ostrá píchavá bolest 2.stupeň: kůže bílá až našedlá, výrazná bolestivost, po ohřítí puchýře a otoky. 3.stupeň: voskově bílá tvrdá kůže, necitlivá ložiska, hrozí odumírání tkáně První pomoc •Omrzlá místa NETŘEME sněhem a ledem •Přeneseme postiženého do teplého prostředí (25 st. C) •Svlékáme a zouváme postiženého velmi opatrně – hrozí nebezpečí stržení puchýřů a následně zavlečení infekce. •Postiženou oblast bez puchýřů můžeme ponořit na 30 minut do 37 st. C teplé vody. •Ošetříme přidružená poranění (např. zlomeniny) •Podáváme čaj s vitamínem C •Protišoková opatření •Voláme RZP • Poleptání rohovky a spojivek • –- Poplachování oka min 30 minut velkým množstvím tekoucí vody –- Směr vyplachování je od vnitřního koutku k vnějšímu – -Přiložení aseptického obvazu na obě oči -Provádění protišokových opatření -Voláme RZP. • • Poleptání kůže a sliznic •Neznámý prostředek •Odstranění oděvů potřísněných žíravinou, proplachování tekoucí vodou, přiložení aseptického obvazu, volání RZP. •Poleptání kyselinami •Odstranění oděvů a prádla potřísněného kyselinou, oplachování pod tekoucí vodou (min 20), zároveň připravujeme neutralizační roztok, přiložíme aseptický obvaz navlhčený tímto roztokem (zásadité mýdlo nebo jedlá sůl – 6-8%) •Poleptání zásaditými látkami •Odstranění oděvů potřísněného žíravinou, oplachujeme, asepticky překryjeme obvazem se zředěnou kyselinou octovou nebo citronovou Elektrotrauma •Nízké napětí do 1000 V •Přerušení styku s vodičem, zajištění základních životních funkcí (KPCR), ošetření popálenin, ošetření ostatních poraněnin, protišoková opatření, transport • •Vysoké napětí nad 1000 V •Zajištění vypnutí proudu odborníkem, do té doby dodržování bezpečné vzdálenosti 18m, po vyproštění (hasiči nebo jiní odborní pracovníci) zjištění základních životních funkcí, ošetřujeme popáleniny, protišoková opatření • •Zasažení bleskem •Postup obdobný jako při zasažení vysokým napětí Akutní stavy v toxikologii Otrava – poškození organismu biologicky aktivní látkou 1. Anamnéza 2. Klinický obraz nemoci 3. Diagnóza - toxikologie 4. Terapie Toxikologické informační středisko – KNP 1.LF UK a VFN - tel: 224 919 293 Databáze 70 000 látek Toxinologické centrum – KAR 1. LF UK a VFN – tel: 224 963 355 European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) 1. Statistika intoxikací •Léky 44 % • •Chemické látky 40% • •Rostliny 12% • •Návykové látky 2% • •Děti do 15 let 50% • Toxikologická diagnostika •1. toxikologické info středisko •2. laboratoře • biochemická lab.- léčiva, stop.prvky • toxikolog. lab. PL ,hygieny – těžké kovy, org. rozpouštědla,organofosfáty, etylalkohol, houby, drogy,glykoly, oxid uhelnatý • •Zahrnuje 3 fáze •1. záchyt – skríning k rychlému vyloučení běžných nox •2. identifikace – průkaz nox a metabolitů •3. kvantifikace – stanovení koncentrace Materiál k toxikologické analýze •Moč - 50-100ml •Krev - 10ml srážlivé krve •Žaludeční obsah – 50- 100 ml zvratků nebo první porce výplachu •Vzorky nox – obaly, zbytky tablet, jídla Terapie •Sledování a zajištění základních životních funkcí •Primární eliminace noxy –Odstranění oděvu, oplach,zvracení, výplach žaludku , u kapalin do 15 min. –CAVE: benzín- aspirační pneumonie!!! deriváty ropy , saponáty •Podání aktivního uhlí – –Inaktivní komplex ,přerušuje enterohepat. oběh, vyváže noxy z krve –Podání do hodiny , do dávky 1g/kg –Neváže Fe, Li, alkoholy, glykoly –Kontraindikace : korozivní látky , porucha vědomí, obstrukce GIT •Laxativa - léky slow releasing – • Terapie •Symptomatická podpůrná léčba –Stabilizace oběhu, dýchání, vnitřního prostředí •Podání antidot •Gastrointestinální laváž - polyethylenglykol •Forsírovaná diuréza •Peritoneální dialýza – noxa prochází peritoneem do polyiontového roztoku •Hemodialýza – odtraňuje jen malé molekuly nevázané na bílkoviny( např.methyl - , etylalkohol, etylénglykol,salicyláty, Li ) •Hemoperfúze – eliminace větších molekul ( např. carbamazepin, digoxin) • Otravy léky •Benzodiazepiny, TCA, carbamazepin, beta- blokátory, blokátory kalciových kanálů, NSA, neuroleptika, paracetamol •CAVE : slow-releasing drugs • •TCA , carbamazepin –Poruchy vědomí,neklid, agrese, tonicko-klonické křeče,zvýšený svalový tonus, anticholinergní sy –Terapie : aktivní uhlí 1g/kg po výplachu a pak po 4 hod po 12 hod., laxativum s polyethylenglykolem (Fortrans) –Extrakorporální eliminice nevhodná • Otravy léky •Antidepresiva III. Gen.(SSRI) –Útlum až bezvědomí, nejsou kardiotoxická,nebezpečí s alkoholem- deprese dechu –Terapie : výplach žaludku do hodiny, aktivní uhlí – •Antihistaminika ( dithiaden, cetirizin) •- sedativní, anticholinergní efekt – útlum,halucinace, tonicko-klonické křeče, hypertermie •Terapie – výplach, aktivní uhlí • Otrava léky •Beta-blokátory (Tenormin, Lokren, Betaloc.Sectral) –Požití 2-3 x terap. dávka je život ohrožující –Kardiodeprese, blokády až asystolie –Terapie : aktivní uhlí 1g/kg, –Korekce acidózy, adrenalin, atropin, glukagon , kalcium, salbutamol (Ventolin) –Atenolol ( Tenormin) je odstranitelný dialýzou – • Otravy léky •Benzodiazepiny , zolpidem, zopiclon •Velký distribuční objem, vazba na bílkoviny 90%, velká terapeutická šíře,až 60 násobek je letální Bezvědomí, snížený svalový tonus, hypoventilace, hypotermie •Terapie : výplach, aktivní uhlí •Antidotem je flumazenil (0,2mg i.v.) – zrušení centrálně sedativního účinku – Otravy léky •Blokátory kalciových kanálů (Norvasc,Zorem,Plendil, Lomir, Isoptin, Diacordin) •2-3x vyšší dávka je život ohrožující •Hypotenze, bradykardie,zvracení, ileus, acidóza, hyperglykémie •Terapie : aktivní uhlí, laxativa, adrenalin, dopamin, antidotem je CaCl 10%, inzulin • • Otrava léky •Lithium –1- 20g letální dávka , poškozuje CNS, ledviny a GIT, vylučuje se ledvinami –Klinický obraz otravy : –Zvracení, letargie, zmatenost, ataxie, delirium, koma, bradykardie až asystolie –Terapie : –Úprava vodní a iontové nerovnováhy,laxativa, hemodialýza • Otravy léky •NSA •Nebezpečné jsou dávky 5-10násobek terap. dávky ( ibuprofen do 100mg/kg bez symptomů) •Klinické příznaky: •Zvracení, dezorientace, poruchy vizu, edém plic a mozku – CAVE ! Ne tekutiny. Otravy léky •Paracetamol – dávka nad 150mg/kg je toxická ( děti nad 180mg/kg) - cca 24 tbl •Klinický obraz: zvracení , po latenci 24 hod –selhání jater a ledvin s met. acidózou, prodl. PTT •Terapie : aktivní uhlí , antidotem je N-acetylcystein •Salicyláty – antipyretika, analgetika, antiagregantia •Toxická dávka je 20-30g, LD je 500mg/kg ( děti 240mg) •Klinický obraz : •Akutní otrava •Zvracení, závratě až poruchy vědomí z neurotoxicity , krvácení z GIT, otok plic, poškozená myokardu •Chronická otrava •Zmatenost, dehydratace , hyperventilace •Terapie : • Antidotum není , Aktivní uhlí, střevní laváž laxativem , hemodialýza • Návykové látky •Amfetaminy - Adipex, Meridia, –Pervitin (metamfetamin) - LD 5-20mg/kg –Extáze ( MDMA) – LD 20-25mg/kg •Klinický obraz: •Neunavitelnost, nespavost, anxieta, třes, koma , generalizované křeče, hypertenze, hypertermie •Terapie : •Sedace – benzodiazepiny, haloperidol, beta-blokátory Návykové látky •Ethylakolhol –Ovlivňuje GABA receptory (jako benzodiazepiny) 3 promile – narkotické stádium –Klinický obraz: –deprese CNS, porucha polykacího reflexu hypoglykémie,křeče, zástava dechu –Terapie : –Glukóza, thiamin,v komatu Intrenon, hemodialýza je indikovaná 4 – 5 promile – – – – Návykové látky •Heroin ( diacetylmorfin) – LD 0,5-2g •Klinický obraz : •bezvědomí,útlum dechu až apnoe , mióza , hypotenze, bradykardie, nekardiální otok plic •Abstinenční sy – úzkost, břišní koliky, zvracení, průjem, hypertenze, tachykardie, hyperventilace • •Terapie : •Naloxon, komplexní resuscitační péče •Abstinenční sy •Metadon, opiáty • • • Návykové látky •Kanabinoidy ( hašiš, marihuana –tetrahydrocannabinol THC) •Klinický obraz : •Euforie, halucinace, akutní paranoidní psychóza, jemný třes, zarudlé spojivky, bledost •Terapie : •Benzodiazepiny Návykové látky •Kokain – psychostimulans , sympatomimetikum, lokální anestetikum •LD 1g •Klinický obraz : •Euforie,neklid, delirium, křeče, tachykardie, fibrilace, hypertenze, krvácení do mozku, AIM •Terapie: •Benzodiazepiny, beta-blok., blok. ca kanálů. Návykové látky •Halucinogeny – LSD nebo přírodní – psylocybin v lysohlávkách, skopolamin, beladonin v durmanu – sympatomimetikum •LD 1g •Klinický obraz : •Neklid, úzkost, blidy, halucinace, hypertenze, tachykardie •Terapie : benzodiazepiny Otravy průmyslovými přípravky •Rozpouštědla (benzín, benzen, aceton) –Klinický obraz : –Zmatenost,ospalost, bolesti hlavy, koma –Terapie : –symptomatická , CAVE – vyvolání zvracení a výplach žaludku ! Riziko aspirační pneumonie. Kyseliny a louhy •Kyseliny – koaguační nekrózy v žaludku , akutní inhalační trauma •Louhy – kolikvační nekrózy jícnu •Klinický obraz : bolest, slinění, šok, perforace •Terapie : •200ml mléka či vody, CAVE ! Ne zvracení, ne výplach, ne aktivní uhlí, endoskopie do 24 hod. •Analgetika, sedativa, širokospektrá ATB, kortikosteroidy Nemrznoucí a brzdové kapaliny •Ethylenglykol – LD od 1,5ml/kg , do 70ml bez kliniky –Klinický obraz: –Opilost, zvracení, arytmie, křeče, koma, edém mozku, oligurie až anurie –Terapie : etylalkohol (150ml 50% do koncentrace 1,5 promile ., fomepizol, pyridoxin, thiamin, kys. listová –Methylalkohol – LD 100-200ml –Klinický obraz – latence až 30 hod. –Bolesti hlavy, poruchy vidění, křeče, apnoe –Terapie: –Výplach , etylakohol, fomepizol – • Otrava houbami – hepatorenální sy •Amanita phalloides, Amanita verna apod. •Klinický obraz : –1. fáze :po latenci 7-13 hod – zvracení, průjmy, zlepšení stavu do 36 hod –2. fáze:selhání jater a ledvin –Terapie : výplach, projímadlo, aktivní uhlí 1g/kg po 4 hod.Antidotum: Legalon(silibinin). N-acetylcystein • Otravy při poranění živočichy •Uštknutí exotickými hady •Klinické příznaky : •Plný rozvoj intoxikace – 20-40 min- svalová paralýza, hypotenze, selhání koaguace,vědomí zachováno •Terapie : imobilizace končetiny, analgetika,kortikosteroidy, imunoterapie antisérem sporná •Zmije obecná •V ČR po dobu 20 let nezaznamenáno úmrtí •Klinický obraz : •Závažnější intoxikace – nauzea, zvracení , průjem, teplota přetrvávají až 48 hod. •Terapie : •Imobilizace,chladit končetinu, kortikosteroidy,podání antiséra Viperatab není v přednem. fázi indikováno !