Autonehody •1. zjištění situace – počet osob, druh zranění, vypnout motory, odpojit autobaterie, zajistit proti pohybu • •2. zajištění místa – prohledat okolí, výstražný trojúhelník ( 50m , dálnice 100m ) , volat IZS 112 • •3. přístup , vyproštění – Rautekův manévr ,v ose těla tah • •4. zajištění základních životních funkcí – bezvědomí, krvácení • •5. zabránit úrazovému šoku • •6. transport • • • Autonehody •Rautekův manévr –Obejmutí zezadu –Uchopení oběma rukama za předloktí –Hlava opřena o tělo vyprošťujícího –Cave ! decelerační násilí při čelním nárazu : –Poranění hrtanu a průdušnice –Kontuze myokardu, tamponáda srdce –Pneumotorax, haemothorax,sériové fraktury žeber –Ruptura jater a sleziny – uchopení zezadu za přeložené předloktí vytažení zraněného z vozidla Rautekův manévr pp_02 pp_01 pp_03 SEJMUTÍ PŘILBY U MOTOCYKLISTŮ •Přilbu musíme sejmout pro správné zhodnocení stavu vědomí zraněného. Ponechání ochranné přilby zraněnému v bezvědomí je zásadní chybou! •Měli by při tom spolupracovat pokud možno 2 zachránci (jeden zachránce přidržuje krk zraněného a druhý tahem v ose těla snímá přilbu). •Postup: •zvedněte hledí přilby, aniž byste zvedali (bezvědomým) hlavu do předklonu •1 zachránce klečí za hlavou zraněného a drží ji v lehké extenzi (uchopí ji za dolní čelist a táhne směrem k sobě) •2 zachránce rozepne řemen pod bradou a obejme bradu a šíji tak, aby hlava byla stále v mírné extenzi ABCD •Zajištěnní vitálních funkcí – ABCD –Airway – zajistit dýchací cesty –Breathing – plicní ventilace –Cirulation – nepřímá srdeční masáž –Disability – orientační diagnostika –Stavění krvácení – kompresní obvaz, turniket na max 60min, stlačení v ráně – a. carotis, a. subclavia –Zajištění tzv. linky života – Ringer, Hartmann, Haemaccel, Subtosan, Haes- steril. – • Poranění hrudníku •Vážná poranění hrudníku – „ATOMIC“ •Airway obstruction •Tension pneumotorax •Open pneumotorax •Massive haemothorax •Flail chest •Cardiac tamponade •30-70% poranění hrudníku kontuze plic Poranění hrudníku •Nejčastěji poraněná oblast organismu •Příčina ¼ traumatických úmrtí •Nepenetrující – zavřené: dopravní úrazy, komprese, pády z výšky •Penetrující – otevřené: poranění bodná a střelná •Pouze 15% hrudních poranění vyžaduje operační řešení, jinak konzervativní řešení (hrudní drenáž, analgezie, bilancování tekutin, fyzioterapie) Patofyziologie •Izolovaná oběhová nebo ventilační porucha nebo kombinace obou •Hypoxie a acidóza následkem krevních ztrát, dechové nedostatečnosti, kontuze nebo kolapsu plic, posunu mediastinálních struktur Mechanismy a typy hrudních poranění •Úrazy způsobené nízkými rychlostmi (přímým nárazem): zlomenina sterna, jednostranná zlomenina žeber, srdeční nebo plicní kontuze, poranění jater či sleziny •Úrazy způsobené vysokými rychlostmi (decelerací): hrudní stěna intaktní nebo zlomenina sterna či oboustranná žeber a nestabilita přední části hrudníku, ruptura aorty, kontuze srdce, ruptura bronchu či bránice, souč. poranění hlavy a obličeje, zlomenina C páteře, poranění jater, sleziny, zlomeniny dlouhých kostí Mechanismy a typy hrudních poranění •Crush poranění – sy ze stlačení a zhmoždění •---síla působí v předozadním směru: oboustranné zlomeniny žeber a nestabilita přední části hrudní stěny, ruptura bronchu, srdeční kontuze, poranění jater, sleziny, Th páteře •---síla působí v bočním směru: stejnostranné fraktury žeber a nestabilita laterální stěny hrudní, zhmoždění plíce, poranění jater, sleziny • • Mechanismy a typy hrudních poranění •Crush sy –Patogeneze : otok měkkých částí, šok, akutní renální insuficience, extravazace plasmy – hemokoncentrace, hypovolémie – uvolnění K , kys. Mléčné, volných radikálů a myoglobinu –Terapie : tekutiny, ventilace, dialýza – Mechanismy a typy hrudních poranění •Blast syndrom •Příčiny : • poranění tlakovou vlnou – výbuch ( průmysl, zbraně, důlní práce), zejména v chodbách, budovách : sy vzdušný, vodní, solidní, + ožeh •70kPa – embolie, ruptura plic 300 kPa – smrt •Symptomy: • neklid, porucha sluchu, závratě, dušnost, bolest břicha – ruptura střev , bezvědomí, embolizace ve velkém oběhu, •Terapie : •Protišoková poloha, KPCR, analgézie, imobilizace fraktur Příznaky při poranění hrudníku •Závažná poranění jsou vždy provázena dechovou nedostatečností (dušnost, poruchy dýchání, cyanoza, vykašlávání krve) •Bolestivost hrudníku zhoršující se při dýchacích pohybech a kašli •Při úniku vzduchu do podkoží vznikne podkožní emfyzém s prosáknutím podkoží s krepitací •Velká krevní ztráta do hrudníku a nedostatečná ventilace vedou rychle k rozvoji šoku a selhání oběhu Vyšetření •Nebagatelizovat žádný úraz hrudníku, je třeba vyloučit poranění vnitřních orgánů, která mohou být smrtelná •Úrazový mechanismus •Přidružená poranění hlavy a břicha •Příznaky velkého krvácení při nepřítomnosti známek krvácení do břicha nebo zlomenin velkých kostí •Rány, podlitiny, stopy po záchranných pásech na hrudní stěně •Jakékoli známky dechové tísně • Stavy bezprostředně ohrožující život •Neprůchodnost dýchacích cest •Tenzní pneumothorax •Otevřený pneumothorax •Masivní hemothorax (více než 1500 ml krve) •Nestabilní (vlající) hrudník •Srdeční tamponáda • Pneumothorax ( PNO ) •PNO = vzduch v pleurální dutině z poraněné plíce či bronchů, z jícnu nebo při komunikaci hrudní dutiny s vnějškem. •PNO způsobí úplný kolaps plíce na postižené straně s dechovou nedostatečností •Klinické příznaky : •Bledost, cyanóza, dušnost, neklid, tachykardie, hypotenze, slyšitelně unikající vzduch, vymizení dechových exkurzí hrudníku na postižené straně, neslyšné dýchánía hypersonorní poklep Normal anatomy Zavřený pneumotorax •Jednorázové vniknutí vzduchu do pleurální dutiny , spontánní –-zavádění CŽK –- plicní TBC –- emfyzém •Prognóza : dobrá Otevřený pneumothorax •Dochází k nasávání vzduchu do hrudníku •Příznaky : •V inspiriu přetlak mediastina na zdravou stranu •Hmatná deviace trachey v jugulu – vlání mediastina a paradoxní dýchání – smršťování zdravé plíce při nádechu a rozepnutí při výdechu •Terapie : •Ránu je nutné sterilně krýt •polopropustným obvazem připevněným ze 3 stran náplastí, defekt se nesmí uzavřít vzduchotěsně! •Definitivní ošetření na chirurgickém pracovišti, hrudní drén se zavádí mimo defekt Tenzní pneumothorax •Vzduch se s každým dechem dostává do pleurální dutiny ale při výdechu se otvor uzavírá, hromadící vzduch přetlačuje mediastinum na zdravou stranu, během několika minut selhává oběh a hrozí smrt ! •Projeví se progresivně se horšící dušností (i při podpoře dýchání), deviací trachey, jednostranným utlumením ventil. šelestů, hypersonorním poklepem, distenzí krčních žil, šokem, cyanosou, hrudník na postižené straně se nehýbe a vyklenuje •Je nutná okamžitá punkce hrudníku jehlou nebo kanylou ve 2.-3. mezižebří v medioklavikulární čáře • Masivní hemothorax • •Ztráta více než 1500 ml krve do pleurální dutiny •Krvácení nad 1000 ml vyvolá známky hemoragického šoku a dechovou nedostatečnost stlačením plíce • •Je způsoben penetrujícím poraněním zasahujícím nitrohrudní cévy, ale i následkem tupého poranění •2 x častější na levé straně •Charakterizován šokem, hypoxií, chyběním ventilačních fenomenů, temným poklepem na postižené straně •Protišoková opatření,nutno zavést široký hrudní drén do 5. – 6. mž před střední axilární čarou a současná infuzní terapie •Definitivní ošetření včetně indikace thorakotomie spadá do rukou chirurga • Nestabilní (vlající) hrudník •Svědčí o silném nárazu a vysoké pravděpodobnosti dalších významných nitrohrudních poranění (kontuze plic) •Vyskytuje se při mnohočetných fr. žeber, kdy segment hrudní stěny nemá kontinuitu se zbylým skeletem hrudního koše •Důsledkem je paradoxní pohyb vylomeného segmentu •Dg. abnormální pohyby hrudníku, krepitace •Nutná kvalitní analgezie – bolest omezuje dech. pohyby, pečlivá titrace tekutin Srdeční tamponáda •Penetrující i tupá zranění •I poměrně malé množství krve v perikardu může vést ke kritickému omezení srdeční činnosti! •Beckova triáda: zvýšení CVP (ale CAVE hypovolémie), dilatace krčních žil, hypotenze, tlumené srdeční ozvy •Kussmaulovo znamení (pulsus paradoxus): pokles TK syst. v inspiriu o více než 10 torr a zvýšená náplň krčních žil •Terapie: punkce perikardu pod mečovitým výběžkem, pokud možno za ECHO kontroly (u pacientů bez odpovědi na počáteční léčebná opatření) - • II. Stavy potenciálně ohrožující život •Tupé poranění srdce •Kontuze plic •Ruptura aorty •Ruptura bránice •Poranění velkých dýchacích cest (hrtan, průdušnice, bronchus) •Poranění jícnu •Traumatická asfyxie •Postižení plic výbuchem (blast syndrom) Tupé poranění srdce (kontuze myokardu) •U deceleračních traumat nebo po přímé kompresi •Často spolu se zlomeninami hrudní kosti, častěji bývá postižena pravá komora •Dg. Změny na EKG, ECHO, kardio enzymy •Projeví se jako nevysvětlitelná sinusová tachykardie, četné KES, FS, změny ST úseku, blokády raménka, mohou se vyskytnout maligní arytmie a kardiogenní šok (jako u IM) •Ter. Klid na lůžku, monitorace, léčba rytmových poruch • Kontuze plic •Při dopravních nehodách a pádech z výšky, často spolu s mnohočetnými zlomeninami žeber •Poškození plic i v místě nepřímého nárazu (par contrecoup) •Spojeno se vznikem atelektáz, sníženou poddajností, sníženou FRC, zvýšenou resistencí dýchacích cest, zvýšenou dech. prací •Následkem může být respirační selhání charakteru sy akutní dechové tísně ( ARDS) • Ruptura aorty •Vzniká zpravidla deceleračním mechanismem, nejčastější příčina smrti u autonehod a pádů z výše, v 90% končí smrtí na místě nehody, přežití závisí na zachování intaktnosti adventicie •Těžký stav, hemoragický šok, rozšířené mediastinum, pulsace na HKK bez pulsace na a. femoralis, i nevelké podezření vhodné ověřit arteriograficky •Ter. volumoterapie, UPV, léčba chirurgická, urgentní výkon • Ruptura bránice •Zpravidla tupé rozsáhlé thorakoabdominální poranění, způsobuje rozsáhlé radiální trhliny, následná herniace – častěji vlevo •Levostranná hernie – tenké střevo, žaludek- výhřez do hrudníku •Dg. – na RTG neostré kontury bránice, chybění dýchacích šelestů, možné slyšet střevní šelesty, potvrdit lze kontrastem •Ter. – chirurgická, laparotomie nutná pro současné břišní poranění Poranění velkých dýchacích cest •Tupá poranění trachey a bronchů vznikají nejčastěji mechanismem komprese a decelerace (dopravní nehody) •Nejčastěji v oblasti kariny a hlavních bronchů •Klinické příznaky :dušnost, kašel, krvavé sputum, podkožní emfyzém na krku, hrudníku a břiše, mediastinální emfyzém, PNO •Definitivní řešení : chirurgické Poranění jícnu •Penetrující poranění nebo tupé poranění při silných úderech na epigastrium (prudké vypuzení žaludečního obsahu) •Příznaky: levostranný PNO nebo hydrothorax bez zlomeniny žeber, bolest nebo šokový stav bez jiné zřejmé příčiny, vzduch v mediastinu, žaludeční obsah v hrudním drénu •Ter. – chirurgická, široká drenáž pleurálního prostoru Zlomeniny žeber •Jsou provázeny výraznou bolestí a často i dechovou tísní •Sériové zlomeniny = zlomeniny víc než 3 žeber nad sebou •Sériové zlomeniny ve 2 liniích způsobí nestabilní (tzv. vlající) hrudník s rozvojem paradoxního dýchání. •Zlomeniny sterna často s poraněním hrudní páteře a zhmožděním srdce a plic Zlomeniny žeber •Izolované x mnohočetné •Jednoduché x komplikované (PNO, krvácení, respirační insuficience) •Jednostranné x oboustranné •V jedné sagitální rovině (sériová) x ve dvou rovinách (dochází k vylomení segmentu hrudní stěny…dvířková zlomenina) Zlomeniny žeber •Horní 3 žebra chráněna skeletem horní končetiny…k jejich zlomení musí být vyvinuta velká síla…indikátory závažných nitrohrudních poranění (ruptura aorty) •Zlomeniny 4.–9. žebra jsou nejčastější •Zlomeniny dolních žeber jsou častěji spojeny s břišními poraněními (játra, slezina) 1.pomoc při zlomeninách žeber •Poloha v polosedě s opřeným hrudníkem nebo uložení na bok na poraněnou stranu •Snížit hybnost poraněné strany hrudníku obinadlem nebo přiloženou horní končetinou a fixací šátkovým obvazem •Při těžké dechové nedostatečnosti zajistit podpůrné dýchání •Adekvátní analgezie Zlomeniny hrudní kosti •Při dopravních nehodách – nárazy na volant •Zlomenina obvykle příčná •Často jsou spojeny s těžkým vnitřním zraněním, doprovodné poranění srdeční kontuze, často současné zlomeniny obratlů •Terapie: •Observace, vyloučení dalších zranění Stavění krvácení –I. St. – –ztráta krve do 15% objemu – kompenzace, jen min, tachykardie •II. St. – •do 30% - tachypnoe, tachykardie, vzestup diastol. TK, kap. Návrat zpomalen nad 2s, moč 20-30ml/hod – nutná volumoterapie •III. St. •30-40% - , tachypnoe, tachykardie, pokles TK, mentální změny •IV.st •40% a více – bezprostřední ohrožení života ,chadná vlhká kůže,P, TK neměřitelný , bezvědomí •Exsanguinace i během 90 s ! Zevní krvácení •Ránu sterilně kryjeme ( jednou naložený obvaz nesnímáme) •Do rány nic nelejeme, nesypeme •Nevytahujeme cizí tělesa •Znehybníme , zvedneme nad úroveň srdce •Zaškrcení přívodné tepny ( Martinovo obinadlo, manžeta tonometru , hemostop podle Suchého ) – přes oděv, šíře 5cm, končetina je bledá, chladná, bez pulsu (je-li správně zaškrcená) •Nepřikládat škrtidlo na holeň nebo předloktí, ne klouby •Zaznamenat čas přiložení •Intenzivně chladit - prodloužíme čas na 6 h versus 2 hod •Povolovat každou hodinu na 2-3 min • • CAVE – zaškrcovadlo (turniket) •Turniket – indikace k použití : –Prosáknutí dvou vrstev tlak. obvazu –Masivní krvácení z tepny –Amputace –Masivně krvácející rána s cizím tělesem –Otevřená zlomenina + masivní krvácení –Hromadné neštěstí a málo zachránců –Crush sy ( traumatická rhabdomyolýza ) Kraniocerebrální poranění •200/ 100 000 obyv/ rok •Mortalita 30/ 100 000 obyv/rok • •Okamžitá úmrtí (sekundy až minuty) •Časná úmrtí ( do 4 hod) •Pozdní úmrtí ( 24 hod) •10 min hypotenze zvyšuje mortalitu 2x •10 min hypoxie zvyšuje mortalitu 3x •Hypoxie a hypotenze zvyšuje mortalitu 10x Příznaky poranění lebky a mozku •Nevolnost •Zvracení •Bledost •Poruchy dýchání až apnoe •Bezvědomí, ztráta paměti •Kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí •Bolest •Krvácení, otok , krvácení z uší, nosu •Anizokorie •Aspirace První pomoc při poranění lebky •1. Zjistit přítomnost vědomí, dýchání a KVS– okamžitá první pomoc : –-ventilace, analgetizace, sedace, doplnění objemu •2. zjistit přítomnost dalších poranění – zlomeniny, krvácení •3.Zvážit uložení do stabilizované polohy •4. Uložit na stranu krvácení z ucha •5. Kontrola dýchání , pulsu a volání RZP • • Rautekova zotavovací poloha •Pouze v bezvědomí s dostatečným dýcháním •1.Bližší paži postiženého abdukujte do pravého úhlu • •2.Položte protilehlou paži na hrudník postiženého • •3.Uchopte protilehlou končetinu nad kolenem a postženého otáčejte • •4.Po 30 min postiženého obraťte na opačnou stranu k uvolnění tlaku na dolní paži • •Stabilizovaná poloha •Udržuje volné dýchací cesty a brání vdechnutí krve nebo žaludečního obsahu při zvracení. •Používá se zejména u osob v bezvědomí (bez poraněním páteře, zlomenin končetin apod.), vhodná je i u intoxikovaných drogami nebo po odeznění epileptického záchvatu •Při ukládání postiženého do této polohy postupujete takto: Klasifikace poruch vědomí •Glasgow Coma Scale • 2 Prognosa Highest score observed during 1st 24 hours after injury Good recovery or Moderate disability Vegetative or Dead 3-4 7% 87% 5-7 34% 53% 8-10 68% 27% 11-15 82% 12% Poranění mozku – Petitova třístupňová klasifikace •I. Stupeň – Otřes mozku ( Commotio cerebri) – minimální difúzní poškození axonů (difúzní axonální léze , zánik axonu) –Krátkodobé bezvědomí do 30 min –Bolest hlavy, amnézie retrográdní, nauzea, zvracení, agrese, spavost, postkomoční sy –Terapie : – poloha na zádech 15-25 °.,protišok. opatření 5T analgetika, kortikoidy, sledování , RZP Petitova klasifikace •II.Stupeň - Zhmoždění mozku (Contusio cerebri) –Roztržení axonů, prokrvácené nerózy –Příznaky : bezvědomí delší než 2 hod, am nézie a dezorientace –CAVE! Nebezpečí aspirace, není rce na bolest –Terapie : protiedémová léčba, dýchání, ABR, prevence infekce, antiepileptika Petitova klasifikace •III.Stupeň - Stlačení mozku (compressio cerebri) –Sekundární poranění mozku stlačením haematomem –Obecná opatření u všech kraniocerebrálních poranění : –Fixace krčním límcem –Transport –Chlazení hlavy a inhalace chlazeného O2 – – • Intrakraniální krvácení •Epidurální •Tepenné mezi lbí a dura mater •Příčiny : fraktury lbi a 1% tupý úraz •Klinika : třífázový průběh s dvoufázovým bezvědomím s lucidním intervalem ( hodiny až den ) – bolesti hlavy, závratě , zvracení,bradykardie anisokorie, křeče, hemiparézy •Následující bezvědomí je dlouhé, končící často smrtí (25-50%). V 75% lokalizace temporální – a. meningea med. Intrakraniální krvácení •Subdurální •Krvácení žilní mezi dura mater a arachnoideou •Příčiny : při roztržení mozkové tkáně , 5x častější než epidurální , mortalita 50% •Klinika : pomalý rozvoj, zmatenost, bolesti hlavy, křeče,epileptické projevy , porucha vědomí od počátku nebo se postupně horší, chybí volný interval . •Letalita až 80% • Intrakraniální rvácení •Subarachnoideální krvácení •Krvácení mezi arachnoideou a pia mater •Příčiny : při kontuzi kůry , ruptura aneurysmatu v povodí Willisova okruhu •Příznaky: meningeální dráždění : nedá bradu na sternum,Brudzinského příznaky,Kernigův příznak – elevace extendovaných DK vede k bolestem a flexi v kolenním kloubu, Spine sign, Lasségueův manévr •Amosův příznak (příznak trojnožky) – při posazování dává pacient horní končetiny dozadu Intrakraniální krvácení •Intraparenchymové krvácení –Do mozkové tkáně –Příčiny: ruptura a. lenticulostriatae – Charkotova a. –Hypertenze, fraktura lbi –80% letalita Akutní stavy v psychiatrii •Psychomotorický neklid •Psychomotorická agitovanost •Impulsivní jednání , raptus •Patologická agresivita •Delirium , stavy zmatenosti •Suicidální jednání •Akutní reakce na stres •Panická úzkostná porucha Akutní stavy v psychiatrii •Zvláštnosti : –Dg. syndromologická –Dvojí ohrožení : –vlastní patofyziologie , –sebevražda či sebezabití( schází úmysl se zabít) –První pomoc proti vůli pacienta- anosognosie –Hospitalizace bez souhlasu pacienta je třeba do 24 hod hlásit soudu a dát podnět k detenčnímu řízení • Akutní stavy v psychiatrii •Příčiny : •Abstinenční syndromy •Amentní syndromy – intoxikace, krvácení, úraz •Psychoreaktivní stavy •Deliriantní stavy – intoxikace, infekce •Akutní psychózy •Organický psychosyndrom- difúzní poškození mozku ( úrazy, krvácení ) –CAVE ! Hypoglykémie – nemotivovaná agresivita,psychomotorická agitovanost Akutní stavy v psychiatrii •Základní pravidla : –Nebýt s pacientem sám v místnosti –Nonkonfrontační přístup –Alespoň 2 m od pacienta –Zájem, trpělivost, vcítění se, direktivní pokyny –Na každou končetinu 1 osoby + osoba na podání inj. – • Akutní stavy v psychiatrii •Zákonné normy . –ČNR č. 86/1992 Sb. (§ 234 b,c) –– fyzické omezení a aplikace injekce bez souhlasu pacienta –Pacient je nebezpečný sobě a okolí ( jen podezření) – Policie ČR Akutní stavy v psychiatrii •Psychofarmakologické ovlivnění •Lehčí stavy – per os : oxazepam , diazepam 10mg, alprazolam 1mg •Těžší stavy – i.v. diazepam 10mg, clonazepam 1mg •Nejtěžší neklidy – i.m. clonazepam 2mg i.m., diazepam 20mg i.m. , haloperidol 5mg , kombinace 5mg haloperidolu + 20mg diazepamu •Zmatenost - risperidon do 2mg, tiaprid do 300mg •Doplnit tekutiny ( 3-4 l /24 hod) – neklid vede k dehydrataci •Při sebevražedném jednání – chlorpromazin , ev benzodiazepiny – dezinhibují aktivitu, agitovanost, anxietu Stanovení smrti mozku, dárcovský program •Potenciální dárce – koma s ireverzibilním poškozením mozku -HBD ( heart-beating donor ) -NHBD ( non- heart beating donor) -Absolutní kontraindikace : -HIV –poz -Ak. hepatitida , prionová choroba -TBC -Sepse -Maligní nádor - Stanovení smrti mozku, dárcovský program –Osoba je považována za mrtvou –dojde-li k vyhasnutí všech funkcí celého mozku –Předpoklady stanovení smrti mozku : –Nevyléčitelná příčina smrti mozku –Bezvědomí ( GCS 3b) –6 - 12 hod bez léků –Nepřítomnost spontánní ventilace Stanovení smrti mozku, dárcovský program •Kritéria stanovení smrti mozku –Klinické neurol. vyšetření 2x po 2 hod. –Panangiografie –Interview s příbuznými dárce –Předpokládaný souhlas –Registr osob, kteří odmítli –Solidarita, reciprocita, kontinuita života, satisfakce – – Legislativa •Předpokládaný souhlas ( opting-out) •Registr nedárců •Prodej orgánů , Istanbulská deklarace •Totožnost dárce – bez ní nelze •Osoby ve výkonu trestu •Kontakt s příbuznými , informovanost •Cizí státní příslušníci • • Šokové stavy •Šok – •generalizovaná porucha perfúze tkání , neschopnost KVS zajistit metabolické požadavky •nepoměr mezi potřebou kyslíku a živin a dodávkou •Kyslíkový a energetický dluh vede k funkčním a strukturálním změnám •Nejen nízký srdeční výdej a centralizace oběhu • •Ohroženy jsou okrajové skupiny pacientů Formy šoku •Hypovolemický šok –Hemoragický –Traumatický –Popáleninový –Dehydratační –Endokrinní •Kardiogenní šok •Septický šok •Anafylaktický šok •Neurogenní šok •Zvláštní formy šoku – embolie • Patofyziologie šoku •Fáze kompenzace – latentní – hemodynamické změny •Fáze dekompenzace – tkáňová hypoxie, metabolické a orgánové poruchy •Fáze terminální (ireverzibilní)- těžký kyslíkový dluh Stádia šoku •První stádium šoku – kompenzace •Pokles minutového srdečního objemu, hypotenze, centralizace oběhu , oligurie •Aktivace sympatiku (adrenalin, noradrenalin) a hormonů kůry nadledvin •Uvolnění zánětlivých mediátorů – TNF, IL-1, IL-2, IL- 6 • • Stádia šoku •Druhé stádium šoku •Závažné poruchy látkové výměny , hypoxie, •anaerobní látková výměna •metabolická acidóza •rozpad buněk •únik plazmy do mezibuněčného prostoru •Sludging ery , stagnace mikrocirkulace •pokles TK, •decentralizace oběhu a zhroucení •DIC •strukturální změny • Stádia šoku •Třetí stádium šoku ( irreverzibilní ) –Těžký kyslíkový dluh –Degradace proteinů, katabolismus –Irreverzibilní morfologické a funkční změny – Hemoragicko-traumatický šok •Znemožněna dodávka kyslíku do tkání •Porucha buněčných funkcí •Celková akcentovaná odezva organismu a trauma –Reakce krevního oběhu –Reakce hemokoaguace –Zánět poškozených tkání Hemoragicko-traumatický šok •Reakce krevního oběhu •Studená hypotenzní tachykardie •Šokový index dle Allgöwera ( poměr počtu pulsů a systol. TK) –60/120 – norma –100/100 – krevní ztráta cca 30% –120/80 – manifestní šok, bezprostřední ohrožení Hemoragicko- traumatický šok •Patofyziologie •Vyplavení katecholaminů, ADH,aldosteronu, ACTH , kortizolu , endorfinů, redistribuce oběhu ( ne u poranění CNS, srdce, plic ) •Poruchy mikrocirkulace , sludge blood,aktivace koaguační kaskády hypoxie, metabolická acidóza, DIC, SIRS (aseptická zánětlivá reakce),imunosuprese •Hypoperfúze a hypoxie- orgánová selhání ( ledviny, ARDS(adult respiratory distress syndrom), selhání GIT a jater, MODS ( multiple organ dysfunction syndrome ) Hemoragicko- traumatický šok •Terapie : •Protišoková poloha – lze získat 0,5 -1l krve –Zvýšené dolní končetiny –Trendelenburgova poloha – celé tělo v úhlu 30 st. –Při kardiodgenním šoku (edém plic)a TK více než 90 mmHg poloha se zvýšenou horní polovinou těla! Protišoková opatření – pravidlo „5T“ •Pravidlo „5 T“ •Teplo •Ticho •Tekutiny – jen i.v. •Tišení bolesti – jen i.v. , imobilizace •Transport – v protišokové poloze •Kyslík, žilní vstup, monitorace pacienta Hypovolemický šok •Změny : •Makrocirkulace – centralizace oběhu •Mikrocirkulace – krev proudí shunty •Klinické příznaky – dynamický stav •Bledá, vlhká, studená kůže •Malý systolicko-diastolický rozdíl, zrychlený tep, neklid, žízeň, anurie • • Hypovolemický šok •Trvale sledujeme a hodnotíme •Mentální stav , neurologický stav •Stav kůže •Puls – na a. radialis – 90mm Hg, na a.carotis- 70mm Hg •Kapilární návrat – nad 2s hypoperfúze •Odhad krevní ztráty – např. zlomenina stehenní kosti až 2l krve Terapie v přednemocniční fázi •VIP – p.s. •V – ventilace •I – infúze – F1/1, R1/1 , Haemaccel, HAES- Steril 6% , 10% •P- pump - Dopamin, Dobutrex •p – pharmacologic treatment •s – specific therapy - slabilizace zlomenin, •Tělesná teplota •Cíl: zabránit časnému úmrtí a MODS • Kardiogenní šok •Příčiny : –AIM, poruchy rytmu, plicní embolie, tamponáda •Patofyziologie : –Pokles srdečního výdeje, pokles TK , centralizace oběhu, mediátory zánětu ( MDF, histamin, bradykinin, tromboxan, leukotrieny, PAF – prohlubují dysfunkci Kardiogenní šok •Symptomy : –Těžká dušnost, studený pot, nehmatný puls, neslyšné ozvy, chrůpky na bazích plic, cor pulmonale , selhání srdce •Terapie : –Trobolýza do 1 hodiny od vzniku bolesti – 45% redukce mortality Kardiogenní šok •Přednemocniční terapie –Zajištění dých. cest, oxygenoterapie –Zajištění žíly –Monitorace EKG, CO2,O2 –Stabilizace ěl. Teploty –Analgosedace –Inotropika ( Tensamin, Dobitrex, noradrenalin) –Diuretika – – – Septický šok ( SIRS) •Systémová zánětlivá odpověď organismu na infekci splňující alespoň 2 z těchto kritérií: •TT vyšší než 38 C nebo méně než 36 C •TF nad 90 min •Dechová frekvence vyšší 20/min •Leukocyty vyšší než 12.10 /l Septický šok •Klinický průběh : –1. hyperkinetické stádium – hypotenzní tachykardie , septická kardiomyopatie, dilatace levé komory –2.hypokinetické stádium – klesá žilní návrat a MSV, chladná hypotenzní tachykardie, oligurie až anurie , komzumpční koaguopatie Septický šok •Přednemocniční neodkladná péče –1.zajistit průchodnost dýchacích cest –2.volumoterapie –3.tonizace myokardu –4.stabilizace oběhu –5.glukokortikoidy –6.ATB Anafylaktický šok • •Patofyziologie •Anafylaktická reakce I. typu ( protilátky IgE) •Uvolnění mediátorů ( histamin, kininy, Hagemanův faktor) •Bronchokonstrikce, kap. permeabilita, vasokonstrikce (plíce, srdce), vasodilatace ( periferie), agregace trombocytů • Anafylaktický šok •Závažnost reakce –Sekundy , minuty po kontaktu s antigenem , rozvoj po 30 min – již bez nebezpečí –Stádium I. – kožní a slizniční reakce –Stádium II.- bronchospasmus, tachykardie,pokles TK –Stádium III. – bronchospasmus, hypotenze, edem hrtanu, generalizované křeče, šok –Stádium IV.- zástava dýchání a oběhu •Terapie –Protišoková poloha, oxygenoterapie, –Antihistaminika ( Tavegyl 2-4mg i.v. ) –Glukokortikoidy ( Solu-medrol 250mg i.v.) –Adrenalin 0,1-0,3mg i.v. –Syntophyllin 5mg/kg i,v. Neurogenní šok •Dysregulace oběhu způsobená poruchou inervace s dilatací krevního řečiště , hypovolémie a pokles TK •Vyvolávající příčiny : •Míšní léze v obl. Krční a horní hrudní pateře •Porucha mozkového kmene ( vasomotor. centrum ) •Intoxikace barbituráty,CO, psychofarmaky a kokainem – inhibice kardiovaskulární regulace Neurogenní šok •Patofyziologie neurogenního šoku při lézi míchy –Do úrovně Th 6 – pokles vaskulární rezistence s hypotenzí, zachovalá inervace vagová vede k bradykardii, A-V blokádě až asystolii Neurogenní šok •Klinický obraz : •Hypotenze •Bradykardie •Teplá periferie •Pokles teploty tělesného jádra •Respirační insuficience •Neurogenní plicní edém •Poikilotermie ( léze nad Th6) Neurogenní šok •Přednemocniční terapie –Imobilizace –Zajištění žíly –Plicní ventilace –Stabilizace oběhu –Analgosedace –Methylprednizolon Polytraumata –Polytraumata- současné těžké poranění více tělesných regionů , nejméně jedno z nich bezprostředně ohrožuje život –Mnohočetná poranění – postihují jeden tělesný systém ( více zlomenin dlouhých kostí) –Závažná monotraumata – ohrožení života ( poranění mozku, prodl. míchy ) Příčiny těžkých úrazů •Dopravní •Sportovní •Zemědělství, lesnictví •Pracovní •Domácí •Kriminální činy, terorismus •1000těžkých úrazů/milion/ rok Úmrtnost na těžké úrazy •1. v prvních minutách na místě nehody •2. v prvních hodinách po přijetí do nemocnice •3. po 8 dnech na sepsi a multiorg. Selhání •20% umírá na místě nehody •Odvratitelná příčina smrti •Neodvratitelná příčina smrti Zlomeniny •mechanické násilí překoná strukturální pevnost a pružnost tkáně •Násilí přímé •poškodí tkáň přímo v místě svého působení •Násilí nepřímé • působící síla se přenáší a poškozuje tkáň na místě vzdáleném •CAVE! Není poraněna jen kost , ale končetina jako anatomický celek • Zlomeniny •Zlomeniny otevřené : • v místě lomu dochází k poškození kožního krytu, zlomenina komunikuje s vnějškem a je ohrožena infekčními komplikacemi Zlomeniny zavřené : není poraněn kožní kryt Podle toho,zda je kostní tkáň přerušena úplně nebo jen částečně rozlišujeme zlomeniny úplné neúplné /typické zejména pro děti/ Dělení zlomenin podle lomu •Úplné – zcela přerušena kontinuita kosti •Neúplné – infrakce, nalomení •Pro dětský věk charakteristická zlomenina „vrbového proutku“ •5-10% dětských zlomenin – poškození epifyzární chrupavky = růstová zóna !!! • Příznaky zlomenin •Bolest v místě zlomeniny ,zhoršují se při pokusu o pohyb •Otok měkkých tkání – příčinou je krvácení z poškozené kosti a tvorba hematomu •Ztráta funkce, nemožnost pohybu v plném rozsahu •Deformita na kosti uložené v blízkosti kůže •Zkrácení končetiny vlivem svalového tahu, asymetrií svalového tahu může vzniknout rotace či ohnutí jinak rovné končetiny •Promáčknutí s vkleslinou v kosti u plochých kostí • Diagnostika zlomenin •Anamnestické údaje, okolnosti úrazu •Vyšetření: inspekce + jemná palpace •Vyšetřit i stav oběhu a nervové zásobení periferie! •Nejisté příznaky: hematom, bolest, poškození funkce •Jisté příznaky: deformita, patologická hybnost, krepitace, RTG vyšetření • • První pomoc u zlomenin •Absolutní přednost před ošetřením zlomenin mají stavy ohrožující život postiženého v pořadí : porucha dýchání, oběhu, krvácení, větší rány •Zjistíme celkový stav poraněného / šok, krvácení/ •Provedeme orientační vyšetření zraněného •Při podezření na zlomeninu postupujeme tak jako by byla zlomenina prokázána • • •Jde-li o otevřenou zlomeninu, nejprve kryjeme zlomeninu sterilním krytím a obvazem, nikdy neodstraňujeme z rány úlomky kosti nebo cizí předměty! •Pak provedeme imobilizaci - znehybnění poraněné části •Při znehybnění musí být imobilizovány oba klouby sousedící se zlomeninou • První pomoc u zlomenin •klid v oblasti poranění je předpokladem pro úspěšné léčení, při první pomoci je klid i preventivním opatřením proti vzniku sekundárního poškození úlomky kostí •imobilizace je prevencí šoku – snižuje bolest a krevní ztrátu Imobilizace zlomenin •dlahy standardní i improvizované před přiložením obalíme měkkou tkaninou • •stejně podložíme i možná otlaková místa • •znehybňujeme vždy 2 sousední klouby • •před znehybněním ošetříme otevřená poranění a krvácení • •pokud manipulujeme s končetinou, tak vždy za současného tahu v ose končetiny •Zlomeniny pánve – je třeba sevřít ze stran – vakuová matrace • •Luxace kloubů nereponujeme •Fixace Krammerovými dlahami v patologické poloze •CAVE –zadní luxace kolenního kloubu (poškození nervově cévního svazku) •každých 15 minut kontrolujeme prokrvení znehybněné končetiny •šátky fixující dlahu uzlíme vždy nad neporaněnou tkání •dlahu přikládáme přes oděv zraněného •součástí znehybnění je polohování končetiny do zvýšené polohy • •Znehybnění hlavy : u zraněného při vědomí lze použít pevné předměty např. pytlíky s pískem po stranách hlavy nebo pryžové kolečko připevněné obinadlem k hlavě • Pozor! fixovaná hlava v bezvědomí může být příčinou vdechnutí zvratků – vhodná je stabilizovaná poloha. • •Znehybnění krční páteře – naložit Schanzův límec •límec lze improvizovaně vytvořit viz obr. •lze užít i tah pod bradou pomocí smotaného šátku připevněného cípy k podložce • límec 1 límec 2 límec 3 •Znehybnění pánve – jako při poranění páteře – položit na tvrdou podložku, lehce pokrčit a podložit kolena • Vhodné je svázat obě stehna, aby se při odsunu nerozevírala a pánev přitahnout širokým obinadlem k podložce. • Nejvhodnější je vakuová matrace. • Pozor! poranění pánve může být spojeno s velkou krevní ztrátou / mnohočetné zlomeniny, roztržené presakrální žilní plexy/ • •Znehybnění ramenního kloubu a lokte – nejúčinnější je užití tvarované Krammerovy dlahy sahající od horní plochy ramene k metakarpofalangeálním kloubům. • Při použití dlahy je nutné podložit místa s možností otlaku, obvaz nikdy nepřitahujeme pevně a kontrolujeme prokrvení končetiny! • •Loketní kloub nechat v ohnutí 90 stupňů, zápěstní kloub ve středním postavení / lehké ohnutí ke hřbetu ruky/ a přiložit dlahu sahající od ramene až do dlaně. • Končetinu po přiložení dlahy zavěsit na šátkový obvaz. • Při poranění zápěstí není nutné imobilizovat loketní kloub. • •Znehybnění kyčle, stehna a kolena •Provádíme pomocí dlah nebo pevných rovných předmětů, jednu dlahu přiložíme ze strany k hrudníku přes kyčel na stehno a bérec, druhou dlahu vložíme mezi obě dolní končetiny • Odhad krevní ztráty dle typu poranění u zlomenin •Humerus 100 – 800 ml •Předloktí 50 – 400 ml •Pánev 500 – 5000 ml ! •Femur 300 – 2000 ml •Bérec 100 – 1000 ml • Syndrom tukové embolie •Rozsáhlé zlomeniny, masivní úrazy •Embolie do plicnice u 90% fraktur dlouhých kostí, 10% smrtelné • •tuk z kostní dřeně či tukové tkáně pronikne do krevního oběhu a kapénky tuku embolizují do plicních kapilár • •Klinické příznaky nastupují po 24-72 hod. •Klinické příznaky : • –Kardiorespirační poruchy: tachykardie, tachypnoe, dušnost, cyanosa, kašel, krvavé sputum –Zhoršování mozkových funkcí: bolest hlavy, předrážděnost, bezvědomí, křeče, hypertermie, obrny –Selhání ledvin – –Terapie podpůrná : – monitorace vit.fcí, O2, UPV,olumoterapie, inotropika, znehybnění zlomenin – § 1.Zastavení krvácení 4vysoké amputace – tlakový obvaz, v případě masivního krvácení přiložení zaškrcovadla 4nízké amputace – tlakový obvaz, elevace končetiny • •2. Přivolat ZZS 155 • 3.Ošetření amputátu: 4sterilně zabalit 4vložit amputát do sáčku 4sáček s amputátem vložit do sáčku se studenou vodou • • Nikdy nevkládat amputát přímo na led nebo do vody! Amputace Ošetření amputátu •Zabalení do vlhkého mulu •Fysiologický roztok,ne desinfekční prostředky •Krvácení stavět kompresí •Vložit do plastikového vaku a vodotěsně uzavřít •Vložit do plastikového vaku či nádoby s ledovou tříští 4 C – 2/3 vody a 1/3 ledu •Vyloučit působení tlaku na amputát – ideálně zavěsit •Amputace gilotinové – nejlepší prognóza, avulze -nejhorší •Replantace možná i po 12 hod •Absolutní indikace : distální třetina předloktí • sejmout0023 Ošetření amputátu ČČK, 2003 Viktimologie •Nauka o obětech •Viktimizace –Proces poškozování a způsobování újmy , z jedince se stane oběť –Primární viktimizace - újma v důsledku mimořádné události –Sekundární viktimizace – poškození následkem vnějšího okolí –Terciální viktimizace – neschpnost vyrovnat se s traumatickou situací, přestože již došlo k nápravě či odškodnění Viktimizace •Primární rány •Fyzická újma •Psychická újma • Emocionální újma • Duchovní újma – větší ovlivnitelnost, manipulace, zranitelnost • Sekundární rány • Psychické újmy ( mohou mít větší následky) • - pocit nespravedlnosti • - pocit nedůstojnosti • - pocit izolace Proces újmy •Sandra van Essen • fáze omámení a šoku (0-36 h) • fáze výkřiku ( do 3 dnů) • hledání smyslu ( „Proč?“) • popření a znovuprožívání • posttraumatická fáze - „Show must go on.“ Proces újmy •Čírtková •fáze šoku •fáze předběžné adaptace •fáze konečné adaptace Previktimní osobnost •„tzv. Poučená oběť „ •Rozlišit následky traumatu a dannosti previktimní osobnosti –Individuální zranitelnost a odolnost –Aktuální psychický a fyzický stav –Velká intersubjektivní variabilita –Faktory blokující či usnadňující poruchu nejsou známy •Cíl : prevence PTSD , trvalých změn osobnosti Previktimní osobnost •Iluze kontroly •( zbytnělá iluze kontroly-Čírtková) – mimořádná událost se nemůže stát, pokud ano, existuje snadné řešení. • Ve chvíli mimořádné situace – paradoxní rce • Přijetím zranitelnosti se stává silnějším. • Deklarovaný cynismus • „suverén“ se mění na labilní bytost s těžko předvídatelným chováním Viktimizace – terapie •Kognitivní restrukturalizace kritického děje •Zpracování do přijatelné formy •Zpracování pocitu viny – oběť nespáchala čin a zachovala se správně , ocenit ji •Omyly : •Oběť musí na vše zapomenout , strategie ignorace trestného činu •Oběť potřebuje klid a farmaka Psychické poruchy – následek mimořádných událostí •International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD-10) • •Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10 , 10. revize ) z roku 1993 • NÁSLEDKY: POVAHA: 3. TRVALÁ PORUCHA V OSOBNOSTI 3. NEZVLADATELNOST 2. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA 2. NEODVRATNOST 1. AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE 1. NEOČEKÁVANOST Trauma: POŠKOZENÍ ČLOVĚKA ZRAŇUJÍCÍ UDÁLOSTÍ NEZVLÁDNUTA STRESOVÉ ONEMOCNĚNÍ AKTIVACE CÍLOVÝCH ORGÁNŮ ZVLÁDNUTA OBNOVENÍ ROVNOVÁHY STRESOVÁ REAKCE EMOČNÍ OCENĚNÍ KOGNITIVNÍ OCENĚNÍ UDÁLOST Průběh stresové reakce na traumatickou událost ICD - 10 •F43 – reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení •Poruchy jsou identifikovatelné nejen podle symptomů a průběhu, ale podle existence vnějších příčin – přímý následek závažného stresu •Bez existence vnějších okolností by porucha nevznikla •Maladaptivní reakce • F43.0 – Akutní reakce na stres •F43.0 – Akutní reakce na stres •F43.00 – mírná •F43.01 - středně těžká •F43.02 - těžká •Neexistence žádné zjevné psychické poruchy • čistá odezva na stres • odeznívání – dny F43.0 – Akutní reakce na stres •Symptomy : •Snížené vnímání a pozornost, neschopnost přiléhavých reakcí, dezorientace, stažení se ze stresové situace až disociativní stupor – F 44.2 •Přehnaná aktivita ( únik, fuga) •Celková, částečná amnézie ( F44.0) F43.1 Posttraumatická stresová porucha •Soubor různých poruch prožívání a chování , včetně somatických reakcí (poruchy spánku, potivost, třes, nevolnost apod.) , které vznikají jako důsledek extrémního stresového prožitku přesahující běžnou lidskou zkušenost . •Normální reakce , normálního člověka na nenormální situaci •Časový nástup: •Okamžitě po odeznění akutní rce •Odložená či protrahovaná odezva po bezpříznakovém období •Tzv. „výroční“ – za 9 let po smrti v období maturity • • Stav vzniká ve většině případů do 6 měsíců po závažné traumatizující události •Vodítka k rozpoznání PSP: •1. opakované, neodbytné znovuvybavování nebo znovuprožívání událostí ve vzpomínkách, denních živých představách a snech – intruze (flash-backy) • •2. vyhýbání se podnětům, které by mohly vyvolat traumatizující události • •3. přetrvání příznaků zvýšené aktivační hladiny F43.1 Posttraumatická stresová porucha ØTĚLESNÉ: únava, poruchy příjmu potravy, spánku, sexuální funkce, chronická bolest, nadměrná bdělost a lekavost ØCITOVÉ: úzkosti a panika, deprese, obsese a kompulze, podrážděnost a hněv, citový ztlum, provinilost a truchlení, odtažitost, náhlé zaplavení emocemi spojenými s traumatem ØPOZNÁVACÍ: výpadky paměti, poruchy soustředění, ostražitost a vztahovačnost, změněné prožívání času, znovuprožívání traumatu bdělé či snové ØAKČNÍ: ztráta sebevlády a schopnosti rozhodovat se, narušení rutinních činností a vztahových interakcí, vyhýbání situacím připomínajícím trauma Typické psychofyzické příznaky u PTSP •DISOCIAČNÍ PORUCHY •PORUCHY REGULACE CITŮ A IMPULZŮ •SOMATIZAČNÍ PORUCHY •PORUŠENÝ CIT IDENTITY •PORUCHY SOCIÁLNÍHO VNÍMÁNÍ A CHÁPÁNÍ •SKLONY KE ZNOVUPŘIJÍMÁNÍ „ROLE OBĚTI“ •CELKOVÁ ZTRÁTA HODNOT, SMYSLU A NADĚJE •KULTURNĚ SPECIFICKÉ REAKCE NA TRAUMA Zvláštní příznaky u PTSP F43.1 Posttraumatická stresová porucha •Celoživotní prevalence – 1-3% •Oběti živelných katastrof -30% •1/3 – spontánní remise •40% - mírné příznaky •20% - středně závažné příznaky •10% - těžké příznaky •0,5% muži a 1,2 % ženy – PTSD celoživotní •Výzkum : 3141 osob po tsunami v Thajsku, 1 z 5 trpí PSTD •Lidé s vyššími skóry v kognitivních testech – méně ohroženi PTSD • F43.1 Posttraumatická stresová porucha •National Vietnam Readjustment Study –Proč několik let po válce začali veteráni trpět psychosomatickými obtížemi? –„Postvietnamský syndrom“ –V roce 1979 zařazena jako PSP do manuálu D-S-M •Traumatizovaný člověk zakouší: •bolest, bezmoc, někdy i beznaděj, •otřesení svého chápání světa, sebe, svých vztahů. •Terapeutická pomoc mu má vzhledem k traumatické zkušenosti usnadnit: •orientaci v ní a v jeho světě, životě a v sobě po ní, •zvládání jejích rušivých účinků v těchto oblastech, •její prospěšnou integraci do svého života. Obecné cíle léčby (post)traumatických obtíží a poruch ØExpozice či konfrontace - znovuvystavování traumatické situaci ve vzpomínkách, představách či slovech. ØKognitivní zpracován • přestavba chápání, zvládání a postoje k traumatické události. ØMobilizace vlastních zdrojů - využívání existujících schopností, zkušeností a snažení člověka. Tři směry psychologické pomoci F43.2 Poruchy přizpůsobení •F- 43.20 s krátkodobou depresivní reakcí •F- 43.21 s protrahovanou depresivní reakcí •F- 43.22 se smíšenou úzkostnou a depresivní reakcí •F- 43.23 s převládající poruchou jiných emocí •F- 43.24 •F- 43.25 se smíšenou poruchou chování a emocí F- 44.0 Disociativní amnézie •Částečná a selektivní •Kompletní a celková je vzácná a souvisí s fugou •Nutno vyloučit organickou poruchu mozku •Intoxikaci •Nadměrnou únavu F- 44.1 Disociativní fuga •Znaky : •disociativní amnézie – selektivní ztráta paměti na traumatickou událost •„účelné“ cestování •Predispozicí je : •Emočně –nestabilní hraniční subtyp •Histrionská, schizoidní porucha •Abuzus alkoholu F- 44.2 Disociativní stupor •Vymizení volního pohybu •Neschopnost reagovat na vnější stimuly •Náhle začíná a náhle spontánně končí F- 62.0 Trvalá změna osobnosti po katastrofické zkušenosti •Katastrofický stres trvající alespoň 2 roky • •Nepřátelský, nedůvěřivý postoj ke světu • •Sociální izolace, pocity prázdnoty a beznaděje • •„žití na hraně“ – jako by hrozba PTSD • •Je irreverzibilní • Zátěž pracovníků záchranných služeb •Stresory : •1.KPR, smrt dětí a mladistvých •2. hromadné dopravní nehody •3.přesčasy, směny, práce v noci •4. zodpovědnost, časová tíseň •5. riziko vlastního ohrožení •6. bezmocnost v některých případech •7. chování pacientů a příbuzných k ZS •8. opilé a intxikované osoby • Zátěž pracovníků záchranných služeb •Následky : •Akutní stresové reakce •Posttraumatická stresová porucha •Sy vyhoření ( často osobnosti typu A) •Chronický únavový sy