PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiopulmonální resuscitace po roce 2015 Věnováno prim. MUDr. Vladimíru Kynclovi, CSc, zakladateli pediatrické resuscitační péče v České republice, k 85. narozeninám Ivan Novák SOUHRN Článek informuje o nových doporučených postupech pro kardiopulmonální resuscitaci. Podává přehled o vývoji doporučení v předchozích doporučených postupech (2005,2010) a komentuje je. V závěru shrnuje, jaký význam mají doporučené postupy pro pediatrickou praxi, zvláště pra primární péči. Resuscitaci novorozenců bude věnován zvláštní článek. Klíčová slova: kardiopulmonální resuscitace / děti / doporučené postupy 2015 SUMMARY The article informs on the procedures for cardiopulmonary resuscitation recommended by new Guidelines. It brings an overview of the development of recommendations in earlier Guidelines (2005.2010) and comments on them. In the conclusion it summarizes future impact of new Guidelines on pediatric practice, particularly primary care. Resuscitation of the newborns will be discussed in a separate article. Key words: cardiopulmonary resuscitation / children / Guidelines 2015 Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice. Praha VÝVOJ DOPORUČENÍ PRO KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACI V UPLYNULÝCH DESETI LETECH V předposledních doporučených postupech /. roku 2005 jsou uváděny zvláštnosti dětského organismu, který je navíc anatomicky i fyziologicky odlišný v různém věku (vyvíjející se organismus, po porodu se adaptující organismus). Děti jsou v těchto doporučených postupech děleny podle věku na právě narozené (novorozenci na porodním sále, „newly born"), novorozence (děli do 28. dne po porodu, většinou již mimo porodnici, „newbom"), dále na kojence (29.-365. den po porodu) a na děti (od završeného prvního do završeného osmého roku). Autor se zmiňuje o určilé obavě zachránců z „příliš složité resuscitace" dětí, která se projevuje snahou přiblížit postupy při kardiopulmonální resuscitaci (KPR) dětí co nejvíce postupům u dospělých. Poprvé se objevuje doporučení, aby jeden zachránce u všech zachraňovaných střídal 30 stlačeni sterna se dvěma vdechy. Jiné je doporučení u dětí pro dva zachránce, kdy je možno střídat 15 stlačení sterna se dvěma vdechy. U novorozenců je doporučován poměr 3 :1, prakticky 90 stlačení sterna a 30 vdechů za minutu. K zajištění dýchacích cest je důrazně doporučováno používat pomůcky (tracheální rourky, laryngeální masky, kombitubusy). Začíná se klást důraz na stlačování sterna - zevní srdeční masáž má priori- tu. Poprvé se objevuje doporučení, že ne-má-li zachránce dýchající z plic do plic k dispozici bariérovou pomůcku chránící před infekcí, pak, lege artis, může jen stlačovat hrudník. Jako červená nit se táhnou stížnosti na lhostejnost či obavy přihlížejících, kteří nezahajují včas resuscitaci - KPR je poskytována jen 30 % pacientů, kteří ji potřebují, a z nich přežívá pouze 6 %.' V doporučených postupech vydaných v listopadu 2010 se poprvé objevuje snaha podpořit navrhovaná doporučení poznatky z objektivních studií opírajících se o důkazy („evidence-based medicine"). V pediatrické části je to velmi obtížné, protože resuscitovaných dětí je ve srovnání s dospělými naštěstí málo. V naší studii jsme např. zjistili, že v letech 2000 a 2001 bylo v ČR ročně resus- 64 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PO ROCE 2015 MEDICÍNA PO PROMOCI // ročník 1 7/číslo 1 /leden-březen 2016 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ítováno v přednemocnični péči 63 došlých/100 000 obyvatel starších 14 let, toho 41,8 % úspěšně; ve stejném obdo-í však bylo ročně resuscitováno v před-emocniční péči pouze 11 dětí mladších i let/100 000 dětí, z toho 62,1 % úspěš-ě.' Proto jsou postupy doporučované ro KPR dětí odvozeny od doporučení ro dospělé. Ostatně vyhovuje to trva-1 snaze co nejvíce přiblížit postupy při PR dospělých a dětí. Před vydáním posledních doporučných postupu v roce 2010 byla publi-nvána řada prací, které dokumentova-' úspěšnost KPR, jíž bylo u dospělých osazeno jen stlačováním hrudníku. Po-kazuje se na to, že na začátku oběho-\ zástavy u dospělých, způsobené větnou komorovou fibrilací nebo bezpul-)vou tachykardií, je resuscitovaný bez ředchozího deficitu kyslíku a potřebu-: především clefibrilaci v období, kdy : myokard schopen reagovat na výboj :zv. elektrická fáze oběhové zástavy). Kardiopulmonální resuscitace u do-jélých zahrnuje podle těchto doporuče-ých postupů zevní srdeční masáž + de-briíaci provedenou co nejdříve, V úvo-u resuscitace w nezbytné přivolal pro-isionální záchranáře s defibrilátorem. Je onstatováno, že zajišťování dýchacích sst a umělé dýchání často zdržují defib-ilaci; ta má být provedena nejlépe po-íocí automatických externích defibrilá->rů (přístroj monitoruje rytmus, a do-once dává zachránci slovní pokyny, jak ostupovat, dále AĽD). U dospělých se vádějí lepší výsledky při použití resusci-ice provedené pouze zevní srdeční ma-íží než při klasickém postupu A-B-C. ákladním poselstvím těchto doporu-ených postupů je „resuscitace provádě-i pouze rukama, rychlým a silným šibováním hrudníku", tedy C-A-B.'! Tento bstup (přivolat profesionální zdravot íky a „jen" stlačovat hrudník frekven-í 100 stisků za minutu) také velmi vy-ovuje laickým záchranářům.1 V péči 0 KPR se poprvé objevuje doporuče- 1 aplikovat u některých resusci t ováných emocných řízenou hypotermii. U dětí však stále platí klasické sché-iíi A-B-C. Zástava oběhu je způsobe-a předchozí hypoxií, která je nejčastě- ji vyvolána traumatickým dějem, většinou tonutím.J' Proto je v těchto doporučených postupech stále kladen důraz na uvolnění dýchacích cest a na umělé dýchání. Výjimkou mohou být mladí sportovci, kteří umírají náhle při vrcholovém, ale i výkonnostním sportu, většinou na kritickou arytmii. DOPORUČENÉ POSTUPY Z ROKU 2015 PRO KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACI DOSPĚLÝCH V úvodu nejnovějších doporučených postupů pro KPR dospělých upozorňují autoři na změny oproti předchozím doporučením.1 Základní podpora životních funkcí („basic life support"): / Spolupráce zachraňujících s profesionálním konzultantem, mimo jiné pro neodkladné užití AED (telefonem řízená KPR). / Při stlačování hrudníku má sternum u dospělých vpadat 5-6 cm, má být provedeno 100-120 stlačení za minutu. / Vdechy mají být v poměru 2 ku 30 stlačením sterna, dech nemá trvat déle než 1 sekundu, aby stlačování hrudníku nebylo umělým dýcháním přerušováno po dobu delší než 10 sekund minutového cyklu. Rozšířená podpora životních funkcí („advanced life support"): / Užití AED nemá přerušovat stlačování hrudníku po dobu delší než 5 sekund. / Nezbytné je užití kapnografie. / Samolepicí elektrody při užití AED. / Co nejdříve užít echokardiografii k odhalení léčítelných příčin srdeční zástavy. Jde především o zapojení co největ-šího počtu laických svědků oběhové zástavy do KPR i za pomoci zdravotnického instruktora, a to většinou formou tzv. telefonem řízené KPR. Nemohu si zde odpustit s jistou hrdostí konstatování, že u nás jde již mnoho let o rutinní čin- nost záchranné služby. V článku se uvádí, že v mnoha oblastech je doba dojezdil 5-8 minut od okamžiku přivolání zdravotnické pomoci a první defibrilační výboj je aplikován za 8-11 minut. Do té doby je osud zachraňovaných doslova v rukou svědků oběhové zástavy. Opět je kladen důraz na časnou defib-rilaci. Její zahájení do 3-5 minut od vzniku zástavy zajišťuje úspěšnou KPR u dospělých v 50-70 % případů. Opět je uváděna KPR pouhým stlačováním sterna, ale - cituji zřejmě pro mne nej zajímavější větu celých doporučených postupů pro dospělé: „Ti, kdo poskytují první pomoc, by měli provádět stlačení sterna u všech zraněných se zástavou oběhu. Ti, kdo poskytují první pomoc profesionálně a jsou schopni provádět umělé dýchání, by měli střídat stlačení sterna a umělé dýchání." Axiom předchozích doporučených postupů - resuscitace pouze stlačováním sterna - jako téměř jediný zcela doporučený postup u dospělých je zde opatrně revidován. Doporučené postupy trvají na nepřerušovaném stlačování hrudníku i při umělém dýchání rovněž u intubovaných osob (viz originální znění: „After placement of an advanced air-way, it may be reasonable for the provi-der to deliver 1 breath every 6 seconds [10 breaths/min] while continuous chest compressions are being performed." -„Po zahájení umělého dýchání se zajiš-těním dýchacích cest pomůckami muže zachránce provádět každých 6 sekund jeden vdech [10 vdechů/min], zatímco se provádí trvalé stlačování hrudníku.").'- V listopadu 2015 však byla v časopise New England Journal of Medicíne uveřejněna studie," která byla uskutečněna u resu s cit ováných na 114 pracovištích záchranné služby v USA a v Kanadě. Studie, jež má vysokou kvalitu randoniizované studie provedené u 23 711 resuscitova-ných dospělých, srovnávala úspěch KPR a další osud resuscitovaných, kdy jedna polovina zachraňovaných byla resus-citována systémem „při nepřerušené masáži dva vdechy pětkrát za minutu", zatímco u druhé skupiny byl použit systém „dva vdechy po 30 stlačeních hrudníku, který ale během dýchání není stlačován". ARDI0PULM0NÁLNÍ RESUSCITACE PO ROCE 201 5 1EDICÍNA PO PROMOCI // ročník 1 7/číslo 1 /leden-březen 2016 65 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Výsledky ukázaly, že pacienti ve skupině s přerušovaným stlačováním hrudníku, při umělém dýchání pomocí masky a vaku měli míru přežití do propuštění z nemocnice 9,7 % oproti 9 % (p = 0,07), příznivější neurologický nález po resuscitaci (7,7 % oproti 7,0 %; p = 0,09) a o 0,2 dne kratší pobyt v nemocnici (p = 0,004). Výsledky uvedené studie jsou interpretovány jako lepší okysličení zachraňovaného při přerušené srdeční masáži, neboť umělé dýchání (pomoci masky a vaku) je při probíhajícím stlačováni méně účinné. Jestliže jsme v přechozím textu uváděli určité opouštění metody resuscitace pouze pomocí srdeční masáže profesionály při KPR, pak zmíněná studie jasně demonstruje u dosud rekordního počtu resuseitováných dospělých, že by měl být zvážen návrat kvalitního dýchání do resuscitačního schématu. Objevují se i hlasy o nutnosti revize právě publikovaných doporučených postupů.14 Nicméně resuscitace pouze pomocí srdeční masáže při základní podpoře životních funkcí u dospělých prováděné svědky oběhové zástavy je nepochybně správným zahájením KPR před převzetím KPR profesionálními zdravotníky. Kapnotnetrie, která je doporučována pro monitorování zachraňovaných, rozpozná špatnou polohu tracheální rourky, hlídá patřičný průběh KPR a signalizuje návrat spontánního oběhu. Je zdůrazněna nutnost pátrat po odstranitelných příčinách zástavy oběhu a řešit je. Uvádějí se tzv. 4 T-tamponádaperikardu, trom-boembolíe (v koronárním nebo v plic-ním řečišti), toxíny (intoxikace) a tenzní pneumothorax - a 4 H - hypovolémie, hypoxie, hypo-/hyperkalémie (a závažné poruchy homeostázy vůbec) a hypo-/ hypertermie. Jsou uvedeny určité stavy, jež mohou být ošidné - křeče mohou být známkou hypoxie CNS před zástavou oběhu, při subarachnoidálním krvácení může být EKG křivka podobná jako při akutní koronárni příhodě. Velký prostor je věnován následné péči po návratu spontánního oběhu. Je zdůrazněna nutnost co nejrychiejšího řešení případného koronáníího syndromu pomocí invazivních kardiologických postupů (koronarografie, perkutánní koronárni intervence). Je třeba upozornil na změnu doporučení pro řízenou hypotermii. Je doporučena cílová lepiola 3fi "C (dřivé 32-34 °C). Také je opakovaně zdůrazněn význam opatření proti horečce.1 DOPORUČENÉ POSTUPY Z ROKU 201 5 PRO KARDIOPULMONÁLNI RESUSCITACI DĚTÍ Základní podpora životních funkcí Jde o návody, jak mají postupovat laici (svědci oběhové zástavy), popřípadě co by měli umět.1,6 Děti jsou podle věku rozděleny, podobně jako v doporučených postupech z roku 2005, na právě narozené („newly born"), novorozence (do 28 dnů od porodu), kojence (do jednoho roku) a na děti, které z hlediska nových doporučených postupů představují skupinu věkově ohraničenou nástupem puberty. Pak následuje adolescence, kdy platí doporučení pro dospělé. V obecném úvodu lze vyzdvihnout upozornění, že na rozdíl od dospělých je KPR bez umělého dýchání u dětí nedostatečná, neboť zástava oběhu je způsobena předchozí poruchou dýchání (asfyktická zástava krevního oběhu). Shrnutí změn oproti doporučeným postupům z roku 2010: Základní podpora životních funkcí u dětí / Shodně s doporučeními pro dospělé trvá umělý vdech 1 sekundu. / Při stlačování hrudníku vpadá sternum u kojenců 4 cm, u dětí 5 cm. / Úvodni dávka výboje při kardiover-zi pro supraventrikulární tachykardii má být 1 J/kg tělesné hmotnosti. / Při septické m šoku je doporučena spíše restrikce tekutin a je dávána přednost krystaloidům. / Ochrana před horečkou v postresus-citačním období - cílem je nonnoter-mie nebo mírná hypotermie. / Neexistuje žádný jednotlivý ukazatel, který by signalizoval možnost ukončit KPR u dětí. Doporučení pro základni podporu životních funkcí neobsahují nic převratného - jde tedy o klasický postup A-B-C: uvolnění dýchacích cest (záklon hlavy, zvednutí brady, popřípadě posun dolní čelisti), dále pět vdechů z plic do plic (každý trvá 1 s - toto je nové doporučení!), začíná zevní srdeční masáž (hrudník se prohlubuje do 1/3 předozadního rozměru - u kojenců 4 cm, jinak u dětí 5 cm - nové doporučení!). Střídá se ) 5 stlačení sterna se dvěma vdechy (15 : 2), aby bylo dosaženo 100-120 stlačení hrudníku za minutu. Po první minutě srdeční masáže a umělého dýchání je třeba rychle přivolat profesionální záchranáře. Zde se postupy neliší od dřívějších doporučení.7 Velká pozornost je věnována přítomnosti cizího tělesa v dýchacích cestách, í když ani zde nejsou významné novinky, uvádí se, v jakých situacích je třeba mít podezření na aspiraci cizího tělesa: / jsme svědky události, / při kašli a dušení, / při náhle vzniklém dušení, / předcházcla-lí hra s malými předměty nebo konzumace malých kousků stravy. Efektivní kašel je hlasitý, před zakašláním se lze nadechnout, lze mluvit a nemocný je plně při vědomí. Neefektivní kašel je tichý, vázne nadechnutí, není vokalizace, dochází k cyanóze a k poruše vědomí. Doporučení, jak odstranit cizí těleso Z polohy, v níž vyvolává kritickou ob-strukci dýchacích cest, neobsahují nic nového: pět úderů mezi lopatky, pět stlačení hrudníku u kojenců a/nebo nad-břišku u dětí. U novorozenců a kojenců se nadbřišek nestlačuje. Rozšířená podpora životních funkcí Je zdůrazněno, že u dětí všech věkových skupin je doporučován postup A-B-C-D-E. První tři symboly jsou jasné, písmeno D = „disability" (je míněn p os t resuscitační neurologický nález), E = „exposure" (je míněno odhalení neočekávaných následných jevů, např. nepředpokládaného exantému). KARDÍOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PO ROCE 201 5 MEDICÍNA PO PROMOCI // ročník 17/číslo 1 /leden-březeti 2016 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nereaguje, nedýchá nebo lapá po dechu KPR 5 vdechu (každý Is), pak KPR 15:2. připravit defibrilátor/mrjnitor U Zjistit srdeční rytmus Komorová fibrilace, bezpulsová komorová tachykardie Defibrilační výboj 4 J/kg Okamžitě zahájit KPR (po dobu 2 min) Adrenalin, zvážit amiodaron Další defibrilační výboje Návrat spontánního oběhu Postresuscitační péče • PostupA-B-C-D-E • Ventilace, okysličení ■ Vyšetření • Odstranění příčiny zástavy • Tělesná teplota Volat záchrannou službu (samotný zachránce po 1 min KPR) Není arytmie, asystol ystolie Okamžitě zahájil KPR (po dobu 2 min) Adrenalin, zvážit amiodaron Během KPR • Kvalita srdeční masáže (rychlost, hloubka) • Léčba příčiny zástavy • Plán postresuscitační péče • Dodání kyslíku • Vstup do žíly a kostní dřeně • Adrenalin každé 3-5 min • Tracheami intubace a kontinuální masáž, .end-tidaľ kapnometrie (měření obsahu CO, ve vzduchu na konci výdechu) Léčitelné příčiny zástavy, komplikace ■ Hypoxie • Hypovolémie ■ Poruchy homeostázy (ti K+!) • Hypotermie, horečka • Plicní/koronární tromboembotie • Tamponáda ■ Intoxikace, iatrogenní příčiny Dbr i Resuscitace dětí profesionály - rozšířená podpora životních funkcí u děti. Upraveno podle odkazu l Algoritmus postupu je znázorněn la obrázku 1. Srovnání tohoto schéma-u s algoritmem z roku 2010 ukazuje je-liný rozdíl: užití amiodaronu během ne-ispěšné KPR v dávce 5 mg. Během odborné resuscitace při tra-cheální intubaci se srdeční masáž stává kontinuální. Mimo EKG křivku na automatickém externím defibrilátoru se doporučuje monitorovat obsah C02 ve vzdu- chu na konci výdechu, saturaci arteriál-ní krve kyslíkem (SaO,) a saturaci hemoglobinu kyslíkem ve smíšené žilní krvi (SvOj)í V doporučených postupech pro KPR je SvO, zmíněna po letech poprvé, (ARDIOPULMONÁLNI RESUSCITACE PO ROCE 201 5 '1EDICÍNA PO PROMOCI // ročník 1 7/číslo 1 /leden-březen 2016 67 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Tab 1 Léčiva používaná pri rozšírené podpore životních funkcí u dětí Léčivo Důvod podání Dávka Poznámka Adrenalin Navození generalizované vazokonslrikce První dávka 0,01 mg/kg i.v.. i.o.; druhá dávka mimo koronárni arterie a mozek podaná za 3-5 min stejná Má navodit generalizovanou vazokonstrikci a nasměrovat krev do koronárních arlerií a do mozku vazopresin, terlipresin (analog vazopresinu s dlouhodobým působením) Stejný jako u adrenalinu, ale má větší účinek 40IU i.v.. i.o. U dětí nebyla spolehlivě prokázána výhoda oproti adrenalinu při KPR, účinek při refrakterním šoku Natrium hydrogencarbonicum (NaHCOjI Odstranění metabolické acidózy při hypoxíi 1 mmol/kg (tj. 2 ml 4,2% NaHCO.) v pomalé infuzi i.v., i.o. Jen při doložené metabolické acidóze s pH < 7.1 nebo při KPR trvající déle než 10 min, při hyperkalémii. musí být dostatečná ventilace! Calcium chloratum (CaCI;) Léčba i ta'', t Mg:', otravy blokátory kalciových kanálů - podávat pomalu 20 mg/kg (10% CaCI,-1 ml = 1 mmol = 27,2 mg Ca) i.v.. i.o. Může vyvolat bradykardii Glukóza Odstranění doložené hypoglykémie 0,5-1 g/kg i.v., i.o. Pozor na hyperglykémii Adenosin Léčba supraventrikutární tachykardie 0,1 mg/kg; druhá dávka 0.2 mg/kg; první dávka nesmí být > 6 mg, druhá dávka nesmí být > 12 mg i.v., i.o. Aplikace systémem dvou stříkaček - v první je adenosin. ve druhé 5 ml 0,9% NaCl na odstranění návalu horka Amiodaron Léčba komorové fibrilace, komorové tachykardie bez zachované perfuze 5 mg/kg i.v., i.o. při 3. a 5. cyklu defibrilace zatím rezistentní fibrilace Nekombinovat s léčivy prodlužujícími interval QT Lidocain Antíarytmikum třídy 1b, alternativa amiodaronu 1 mg/kg l< 100 mg pro dost) i.v.. i.o., infuze 20-50 pg/kg/min Toxicita při závažném postiženi ledvin a jater Procainamid Léčba fibrilace síní a flutteru síní, supraventrikutární a ventrikulární tachykardie - vždy při zachované perfuzi 15 mg/kg během 30-60 min v infuzi i.v., i.o. Nekombinovat s léčivy prodlužujícími interval OT Atropin Léčha bradykardie 0,02 mg/kg i.v., i.o., i.t. Minimální dávka 0,1 mg. u dětí maximálně 0,5 mg, u dospělých 1,0 mg Naloxon Léčba apnoe vyvolané predávkovaním narkotik, zvláště opiátů U dětí < 20 kg hmotnosti; 0,1 mg/kg; u dětí > 20 kg hmotnosti: 2,0 mg i.v., i.o., i.t. najednou nebo pomalu, opakovaně 0,01-0,03 mg/kg až do dosažení účinku Musí být dostatečné ventilace! i.o. - intraoseálně; i.t. - intratekálně; i.v. - intravenózne; KPR - kardiopulmonální resuscitace. Léčiva, která jsou vyznačena tučně, jsou doporučena pro bezprostrední aplikaci při KPR. ostatní mají své místo spíše v intenzivní péči po návratu spontánního oběhu. Upraveno podle odkazu 7. i když v intenzivní péči se tento parametr dlouho používá jako zásadní informace o využití kyslíku ve tkáních. Výhodou je, když lze stanovit hodnoty krevních plynú, acidobazické rovnováhy a laktátu. Tracheální intubace se provádí ústy. Jako pomůcka při zhoršení stavu intubo-vaného dítěte se uvádí zkratka DOPES: / ..displacement" - změna patřičné polohy (do jícnu, endobronchiálně, do faryngu); / ..obstruction" - ucpání tracheální rourky; / ..pulmonary disorders" - poruchy dýchání (bronchospasmus, pneumothorax, edém); / ..equipment failure" - technická porucha zařízení (únik kyslíku, porucha ventilátoru); / „stomach" - distenze žaludku vdechovanými plyny, která utiskuje bránici. Při KPR by u kojenců a dětí měla být koncentrace vdechovaného kyslíku (FiO.) v insuflovaných plynech 1,0 (někde se ještě uvádí ÍOO %). Počet umělých vdechů by měl být 1 O/min, po návratu spontánního oběhu a dýchání se při ventilaci volí frekvence 12-24 vdechů/min. Je uvedeno, že profesionální záchranáři a lékaři na odděleních urgentního příjmu (JIP) nemusejí umět provádět tracheální intubaci, ale musejí bezchybně ovládat techniku umělé plicní ventilace maskou a vakem. Je zdůrazněn význam intraoseúlní punkce jako rychlého přístupu do žilní- ho řečiště, který je pro potřeby KPR zcela rovnocenný vstupu do velké žíly. Co se týče popisu projevů dechové a oběhové nedostatečnosti, jejich příznaků a řešení, text článku má charakter pediatrické propedeutiky směrované na záchranáře, kteří mají k pediatrii daleko. Pokud není nutné podat transfuz.i v případě masivního poúrazového krvácení, je příjem tekutin přednostně zajišťován izotonickými krystaloidní-mi roztoky. Je doporučena aplikace bo-lusu 20 ml/kg lohoto typu roztoků, a to opakovaně. Pokud jde o léčiva, neobjevuje se zde oproti předchozím doporučeným postupům žádná převratná novinka. Je výrazněji doporučeno podání amiodaro- 68 KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PO ROCE 201 5 MEDICÍNA PO PROMOCI // ročník 17/číslo 1 /teden-brezen 2016 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY nu při fibrilaci nereagující na defibrilač-ní výboj. Léčiva podávaná při rozšířené podpoře životních funkcí u dětí jsou uvede na v tabulce 1. K defibritaci jsou nutné automatické externí defibrilátory s monofazickým i bifazickým výbojem. Za optimální jsou považovány samolepicí elektrody s gelo-vým povrchem, které se fixují na pokožku hrudníku. Jsou doporučeny následující rozměry elektrod: / o průměru 4-5 cm pro kojence a děti vážící méně než 10 kg, / o průměru 8-12 cm pro děti starší jednoho roku a vážící více než J 0 kg, / u dětí starších H let lze použít elektrody pro dospělé. Elektrody by měly být umístěny jedna pod pravým klíčkem a druhá v levé axí-íe. Elektrody se nesmějí vzájemně dotýkat, a mají-li velikost nepřiměřenou věku a tělesné hmotnosti pacienta, lze jednu umístit na záda pod levou lopatku a druhou na hrudník vlevo od sterna. Pro děti je doporučován bifazický výboj o síle 4 J/kg pro první i následující výboje. Je třeba dávat pozor na to, aby se toto doporučení nezaměňovalo s doporučením výboje o síle 1 J/kg pro kardio-verzi při supraventrikulär ní paroxysmál-ní tachykardii. ZÁVĚRY PRO KLINICKOU PRAXI Kolik dětí mimo nemocnici potřebuje KPRľ Studií zabývajících se touto otázkou je málo. Výsledky naší studie jsme uvedli.2 Knor a spol. provedli podobnou studii v roce 2014 ve Středočeském kraji a došli po té- měř patnácti letech k podobným výsledkům (sic!): počet resuscitovaných dospělých 70/100 000, počet dětí vyžadujících KRP 21, tj. 8,3/100 000;* Stejně jako my konstatují, že nejčastěj-ším důvodem k provádění KPR u dětí jsou úrazy a z nich je nejčastější tonutí. I když u dětí jde většinou o zástavu obelm no předchozím dušení (asťyk tická zástava), přibývá dětí s primární srdeční zástavou. Zatímco v naší studii jde o 10,1 % dětí,-1 Kitamura a spol. uvádějí 30 % z 5 170 dělí resuscitova-ných v letech 2005-2007 v Japonsku.'' Přibývá zástav oběhu u mladistvých sportovců, jejichž příčinou jsou zřejmě nerozpoznané arytmie a poruchy převodního systému srdce. Prevence by mohla spočívat ve výuce plavání a ve zpřísnění požadavků pro volný přístup k domácím bazénům. Všechna sportovní zařízení, a to i ta, která jsou určena pro výkonnostní sporty, by měla mít možnost provedení de-fibrilace do 5 minut od zahájení případné KPR. Pokud jde o znalosti a dovednosti, měli by všichni zdravotníci absolvovat jednou za rok praktické kursy KPR. Je nezbytné podobně vzdělávat policii, hasiče, učitele a sportovní trenéry. Vzorem může být Japonsko, kde nácvik KPR absolvuje ročně kolem 1,5 milionu obyvatel. Během období 2004-2009 stoupla úspěšnost KPR prováděné laiky o více než 13 %.3 Pro KPR typu A-B-C je nezbytné pro rozšířenou podporu životních funkcí ovládat: / uvolnění dýchacích cest bez pomůcek í s pomůckami; / odstranění cizího tělesa z míst, kde způsobuje kritické dušení; / zevní srdeční masáž u různých věkových skupin; / umělé dýchání pomocí masky a vaku; / vstup do kostní dřeně; / dávkování nezbytných léčiv a tekutin; / defibrilaci. Vybavení pro praktické lékaře: / vybavení k odsávání dýchacích cest, / set pro koniopunkci, / samoro/pínaci vaky a masky pro různé věkové skupiny, / zdroj medicinálního kyslíku, / pomůcka pro rychlý vstup do kostní dřeně (např. nástřelem kanyly), / infuzní roztoky krystaloidů (0,9% NaCl, Plasmalyte), / adrenalin. LITERATURA 1. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL. et al. European Resuscitation Council Guidelines For Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015:95:1-50. 2. Novák I, Pokorný J. Fabichová K, Kardiopulmona'l-ní resuscitace u dětí v České republice. Čes-slov Pediat 2(103:51:356-358. 3. International liaison Committee on Resuscitation. 21105 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation ani Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulatinn 2005;112:lll-1-lll-13í. 4. Ewy GA, Sanders AB. Alternative approach to improving survival of patients with out-of-huspital primary cardiac arrest, j Am Coll Cardiol 2013;61:113-1 IS. 5. Iv/ami T, Kitamura T. Kawamura T. et al. Chest compression-only cardiopulmonary resuscitation for out-oi-hospital cardiac arrest with public-access defibrillation: a nationwide cubort study. Circulation 2012;126:2B44-2B51. 6. Macrmochie IK, Bingham R, Eicb C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015:95:223—24 7. Novák I, Pajerek J. Neodkladná resuscitace. In: Novák I, et al. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén, 2008. s. 107-124. fl. Knor J. Život ohrožující stavy u děti ve Středočeském kraji-statistický přehled a analýza.Čes-slov Pediat 20I5:7D(S2):18. 9. Kitamura I iwami T, Kawamura T, et al. Conventional and chesl-eompression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders For cbitdren who have oul-of-hnspital cardiac arrests: a prospective, nationwide, populalion-hascd cobort study, lancet 2010:375:1347-1354. KARDIOPULMONALE RESUSCITACE PO ROCE 201 5 MEDICÍNA PO PROMOCI // ročník 17/číslo 1 / leden-březen 2016 69