PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
Psychiatrická komorbidita u uživatelů metamfetaminu
ORLÍKOVA, B., CSÉMY, L.
Národní ústav duševního zdraví, Klecany
Citace: Orlíkova, B., Csémy, L. (2016). Psychiatrická komor;
án zřetelný nárůst problémového užívání JM J V české republice je od roku 2007 ^    . negatjvnrmi psychickými důsledky, metamfetaminu (pervitinu), které je spojeno s vyz     ^ závJs|ostJ na ne,egálních drogách.
Uživatelé metamfetaminu tvoří cca 70 % 1»*" které předcházely užívání drog, pří-
U velké části z nich se objevují další P»Vch,^'CkJna 0 psyohotické stavy, depresivní a úzkost-padně byly užíváním drog vyvolané (jedná se zejm ^ potrgvy) Psychiatrická ko.
né poruchy, poruchy osobnosti, ADHD, v mensMm ^ ^ sfi závjslýmj a v jejich léé-
morbidita u uživatelů metamfetaminu je významy     e ^ z k|jnjcke Tato
u-    «v i  j;cr.«7iri pouze diici „mr.rhiditv u uživatelů metamfe-
be, přičemž v CR jsou k dispozici p psychiatrické konioroiaiiy u
Přehledová práce shrnuje poznatky týkající taminu v ČR i v zahraničí.
,MÓZA -PSYCHIATRICKÁ KOMORBIDITA DUÁLNÍ DIAGNÓZA
KLÍČOVÁ SLOVA: METAMFETAMlN - P£RV!TI
pŕijato k tisku: 29/LEDEN/20,6
, duševního zdraví (NUDZ)", registrační
Došlo do redakce: 13 / SRPEN / 2015 >Národn1 ustav duse
Grantová podpora: Tato publikace vznikla v rfmJHM ^ ^.^o rozvo,e.
číslo CZ. 1.05/2.1.00/03.0078, financovaného l Národní Ústav duševního /draví,
„uková®"1""-
~     Očková/-"'.....orbkovac
Korespondenční adresa: Mgr. Barbora Topolová 748, 250 67 Klecany
REVIEW ARTICLE
Psychiatric Comorbidity in Metamphetamine Users
orlíkova, b„ csemy, l.
National Institute of Mental Health, Klecany, Czech Republic
Citation: Orlíkova, B., Csémy, L. (2016). Psychiatrická komorbidita U uživatelů metamfetaminu. AďMoM<e> ,61 '
■nthepf00
SUMMARY: Since 2007 the Czech Republic has witnessed a significant increase in ^ i use of methamphetamine (known locally as "pervitin"), which is associated with mai° ^ ^ mental health. Methamphetamine users account for approximately 70% °^tne 1)800 ,gtrjc0 ment for addiction to illegal drugs. A great proportion of them show additional PSYC p^ ders which preceded or were induced by drug use (they include psychotic condition^ ^0 and anxiety disorders, personality disorders, ADHD, and eating disorders). Wh"e ^to31 comorbidity in methamphetamine users is a major issue which addiction treatment11 f,flt dress, relevant evidence and information from clinical practice have been scarce in * e ^0 public. This review summarises both national and international findings concerning comorbidity in methamphetamine users.
: METHAMPHETAMINE - PERVITIN - DUAL DIAGNOSIS - PSYCHIATRIC COMORBIDITY
Submitted: 13 / AUGUST/ 2015 Accepted: 29 / JANUARY/2016 mH-CZ)"'
Grant support: This publication was supported by the project "National Institute of Mental Health grant number ED2.1,00/03.0078, funded from the European Regional Development Fund. |t(1i
of IVlent91
Address for correspondence: Barbora Orlíkova / / National Institute
Topolová 748, 250 67 Klecany, Czech Republic
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
PsVchiatrická komorbidita w uživatelů metamfetaminu
N;h°dníústav rt,,- -
v 0l«ewt<ho zdraví Kteeany
..,t problémového užMní -„zřetelnýnarůstPr hjckýmídůsledky.
" velké části z nich se objevu), dal* P«       jrré„a »Psí    jm„ potnvvl-psv        „ Mí. ne poruchy, poruchy osobnost., AP"     ^nV"1 te"   jnformace z metamfe-morbidita u uživatelů metamfetam.nu J      ^ stl)d,e bidity u
bě. přičemž v ČR jsou k Přehledová práce shrnuje poznatky Y
taminu v ČR i v zahraničí. h,atricka koMO"bidi rA
KLÍČOVÁ SLOVA: METAMFETAMIN-I
M/ LEDEN/ 20 '6
D°šlo do redakce: 13 / SRPEN / 2015 pr0JekW .Ní''        )lK) ro/voje.
Grantová podpora: Ta«o puW*ace ^"L^ého       ' ^ M„ duíev.....° '
c|slo CZ. 1.05/2.1.00/03.0078, financované"0 r|jkov«<§"""'
Orlíkova I °"
Korespondenční adresa: Mg'- Barb°ra
Topolová 748, 250 67 Klecany
27
11
Česká republika patří k zemím, v nichž je užívání metamfe-iaminu (pervitinu) na vysoké úrovni ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi, kde bylo jeho užívání spíše omezené (EMCDDA & Europol, 2009). V současné době se nicméně užívání metamfetaminu rozmáhá i v jiných zemích v Evropě, což podněcuje zvýšený zájem o studium této problematiky (Mounteney et al., 2014).
Metamfetamin patří mezi stimulační drogy amfetami-nového typu (amphetamine-type drugs), mezi negativní psychické následky jeho užívání patří zejména psychóza, depresivní a úzkostné poruchy, sebevražedné chování a násilné chování, viz např. Darke et al. (2008), velká část uživatelů ovšem vykazuje i psychiatrické poruchy, které předcházely užívání metamfetaminu (Salo et al., 2011; Zweben et al., 2004).
V ČR byl pozorován zřetelný nárůst problémového užívání metamfetaminu, zejména injekčního, v letech 2007 až 2013 - ze zhruba 20 000 na více než 34 000 uživatelů (EMCDDA, 2015; Mravčík et al., 2014). V ČR se přitom setkáváme s paradoxem, který spočívá v dlouhé historii užívání metamfetaminu, bohatých zkušenostech v léčbě závislosti na metamfetaminu a současně v nedostatku informací, jak je tato léčba vedena, chybí studie prokazující efektivitu konkrétních intervencí (Gabrhelík et al., 2010; Zabranský, 2007). Málo je známo o prevalenci psychiatrických duálních diagnóz mezi uživateli metamfetaminu - přestože se duální diagnózy vyskytují ve významné míře (EMCDDA, 2010; Salo <'i a!., 2011) a jejich prevalence je výrazně vyšší než v obecné populaci (Akindipe et al., 2014; Hosák et al., 2009; Shoptaw et al., 2003) a vyšší než u uživatelů opiátů a kokainu (EMCDDA, 2010). Ve světové odborné literatuře je dobře popsána psychiatrická komorbidita u uživatelů kokainu (Clasner-Edwards et al., 2010b), o komorbiditě u metamfetaminu jo ale informací relativně málo, vyjma problematiky metamfetanúnové psychózy, která je nejnápadnější psychiatrickou konsekvencí (Darke et al., 2008).
Léčba závislosti na metamfetaminu je vedena výhradně abstinenčně a nelze počítat s větší podporou medikaci při léčbě závislosti jako takové (Gabrhelík et al., 2010; Minařík & Gabrhelík, 2011 >, v současné době se do popředí výzkumu dostává opět otázka substituční léčby závislosti na metamfetaminu. Psychiatrická komorbidita je ovšem výzvou jak v případě abstinenčně vedené léčby, tak i v případě leeby substituční, kde je některými autory považována za kontra-indikaci k léčbě (Gabrhelík et al., 2010).
fetaminových drog. Světová zpráva o drogách ^ , dovány počet uživatelů amfetaminových árog^■ $ trt milÍonů> Přičemž užívání metamfetamin"
33 9    'v """'""^'"aaueianunav^ui (UNřmr    Ů' Přičemž "dívání metamfetaminu -J,     C' 2015)- V Evropě je obecně více i,   JtaminU       metamfetaminu (EMCDDA, et al., 2014). Evropská     áya 0 dr0gách
Jl»'uvádí, že amfetaminové drogy užilo v P**"*
po„ ;,mi,ionu a-°%) ***** d^ch a5'34l1id
Pojednou v životě užljf) amfetaminy cca 12 «0** **(*f %)■ Pokud jde o dlouhodobé, chronické a *f 3111 laminu, historicky byly problémy P^'^ zrněna v „w^^ ÍJ1 n„nmk
.   , -".-um, Historicity oyiy piw~~-- - .M
^ena v severoevropských zemícn. Naopak trn*  Z S '"^^rnmem (pervitinem) jsou vf% neZ V ČVR 3 - S1°—ku. Přestože užívání Jat' VEvr°ÍJě ^Wnimjevemje tato droga P*<, £y nízkou Prevalenci schopna působit význam^^J
'Mounteney et al., 2014).
_ČESKÁ
Ze skupiny amfetaminů se v ČR užívá téměř vy •^ amfetamin (Mravčík et al., 2014), který máje'     ^ ^ vení na české drogové scéně. Co se týče pre"^     - j< ní metamfetaminu v obecné populaci, ma a .^e9*" zkušenost s pervitinem 1,1 % dospělých < l5'^4 pině mladých dospělých (15-34 let) jsou to 2 ^fat^ v posledních 12 měsících a v posledním měsíci Je ' ^s\e^ 0,1 % v dospělé populaci (Mravčík et al., 20 gpAp)^ Evropské školní studie o alkoholu a drogách (B   ^ ^00 zované v r. 2011 vyplývá, že celoživotní P^'^^iP'" pervitinu a jiných amfetaminů u školní PopUlžtce ^ et & mezi studenty SŠ a 1,6 % mezi žáky ZŠ Qfa8* ^ f> 2014). Národní výzkum užívání návykovýeb■ U*8     %(, f uvádí celoživotní prevalenci užívání metamfe v obecné populaci (15-64 let) (Chomynová, 20. V ČR ------ -.....
o*?
bet
„to*
: ÚDAJE - SVĚT
A EVROPA
Metamfetamin patří mezi amfetaminová stimulancia (amphetamine-type stimulants, amphetamines), v řadě zahraničních zpráv týkajících se epidemiologie užívání metamfetaminu se neodlišuje metamfetamin od ostatních am-
uťui0g \ LO-C4 let) (Chomynová, ^UJ'J"]é, V ČR bylo v r. 2013 odhadováno 34 200 pr°Ď uživatelů metamfetaminu (uživatelů, kteří ^^0^ dlouhodobě, intenzivně a/nebo injekčné), OprotI vatelům opiátů. Od r. 2009 se odhadovaný P°cet tceflŕôw pervitinu zvyšuje (Mravčík et al., 2014). Odhadný\$p0& počet uživatelů drog v kontaktu S adiktologickľ1111   ^ vf je velmi obtížné, protože agregovaná data °eUlI1< wýväJ*' loučit duplicity a jednotlivé hlásné systémy se P  ^ ^0 uvedené odhady jsou proto velmi orientační - 0 ^yd? klientů užívajících metamfetamin, kteřív^ ^ gických služeb, je cca 26 000. Registr žádostí o let- ' ^0 Hygienickou stanicí hl. m. Prahy, kam v r. 20 ^0e^ data 198 zařízení, eviduje 9 784 žadatelů o leebu, ^ jako primární drogu uvádí metamfetamin < > (Mravčík et al., 2014).
ŕ'Ei':í'""
4 : ľ
Tf„.i ■ £LU MFTAMĽCTiiMiikiii
M poručia UÄl; -m výskytu komorbidních ^T^. je
^ehi aiknMu a jiných psy^oaktivnic^^ p)f0 **** jednak je psychická nemoc rizikovým a a r
zvislosti a jednak užívaní látky může ov ^ & ^ ' voj duševní poruchy (EMCDDA, 20W.        or6it, n** * WlB). Často není možné kauzálni bou^     ^eté i symptomy a stavy mohou předcházej ^ na j
ho« být důsledkem užívání a někt   ^ékteří a^toři 96 ořa *ÚM psychiatrické diagnózy podílet- N ^^ká WÄnSäi k tomu, že závislost a další \M  vyjádřen10 3 jsou pouze dvé tváře jednoho Proble^' 5). áUů skladní příčiny (Kalina & Nlinařik, & -ako „<*
Komorbiditn, která je někdy ozna^ká organ diagnóza", definovala Světová
jako „souběžný výskyt poruchy spojené s užívaním (RM l°ľ látky a další duševní poruchy u téhož jedince tela ľ      ' 2°13)- Prevalence duálních diagnóz mezi u&v< «r°8 * dle různých studií provedených v evropských *-Pohybuje od 5 % do 84 % - studie se ovsem různí dle ty _
zkoumaného typu populace, typu V J 5 v Použité metodologii < EMCDDA, By&V^ *
Co se týče metamfetaminu, psyctaa ^ jeho v* mohou vázat jednak k akutnímu ú&1^^ projevme ř»c . Sazení, a jednak se jeho opakovane u v
adou et ah
že vést k neadekvátnímu nastavení léčebného p! ú n u s negativními důsledky pro klienta (Kalina & Vácha, 2013).
Duševní poruchy jsou jedním z rizikových faktoru pro zahájení užívání metamfetaminu, což uvádí Russell et al. (2008) v přehledové studii týkající se rizikových faktoru vedoucích k užívání metamfetaminu u mladistvých do 18 let. Jednalo se zejména o poruchy přizpůsobení, poruchy chovaní a ADHD.
Salo et al. (2011) provedli výzkum na vzorku 189 uživatelů metamfetaminu, u nichž byla hodnocena celoživotní prevalence dalších psychiatrických diagnóz. Autoři uvádějí výskyt psychotické poruchy u 28,6 % participantů (přičemž ve 23,8 % se jednalo o poruchu indukovanou metamfetami-nem). Poruchy nálady, které nebyly způsobené užíváním návykových látek, se vyskytovaly u 32,3 % participiu,!u (nejčastěji se jednalo o velkou depresivní poruchu). Poruchy nálady vyvolané užíváním metamfetaminu se vyskytovaly u 10,7 % účastníků. Prevalence úzkostných poruch byla 24,3 %, přičemž pouze malá část byla vyvolána užívaním metamfetaminu (3,7 %). Z ostatních psychiatrických diagnóz byly dále zaznamenány poruchy príjmu potravy (2,6 %) a poruchy osobnosti (2,6 %). U psychotických poruch převládají ty, které byly vyvolány užíváním metamfetaminu oproti poruchám nálady a úzkostným poruchám, kde převládají ty, jež užívání metamfetaminu předcházely.
Akindipe etal. 12014) uvádějí studii, v níž byl zjišťován výs -^otrický -u ^morbidit u 100 participantů zá-
Psychologických a psychiatrických potíži ^ do^d 2008). Užití metamfetaminu může také P ^ y řady skrytou psychiatrickou poruchu (Všetičp0rucha Uživatelů navíc existovala primárni psyc a y diis}edk« již Před začátkem užívání metamfetaminu <^ poznávání metamfetaminu mohlo dojít ke zh
,)řítomny p  Jhj°10X U uživatelů amfetaminú byly časté. ' k°kainu fpM^trÍCké symPt(>my než u uživatelů opiátů Vwu   MCDDA; 2010). etaiňfetamin uvá^jí, že až dvě třetiny uživatelů
JIÍléfta úzkost ľ •     dalŠ' psvchiatrÍ€kou diagnózou, ze-ľUĽhami a   *      a dePresivnrmi stavy, psychotickými po-ĚMCrjDAj2^chamí osobnosti (Aiúndipe et al., 2014: kýni hrácatví     taktéž ^látkovými 'závislosti - patologie-enoz se oprávr      ^     20111 D° 0kruhu dualních dia" peractivity dT ? Zahrnuje • A°HD (attention deficit hy-Psychickou j^W       která představuJ'e závažnou neuro-^OrbiditoJíK ('matlku a po>' se s další psychiatrickou niaUko<-' ie  oák     aetaL' 20l4)" DalšísPeeifíckou Proble" llživatel>,   . .°SíWzonf kognitivních funkcí u dlouhodobých lulu: které je hó^
fHosáketal. 2011-s neurotoxicitou metamfetaminu bidita je jedním z úg^** 6t al" 2007)- Psychiatrická komor-stimulanciích, které b témat při léčbě závislosti na
léčebného režimu (Sar ^ bráno v P°taz při stanovení ní Psychopatologick^ T     20111 ^gnostické zanedbá-
0l»plikací závialostní poruchy tnů-
převládají ty, JL ^ uv.idrjf studu, v niz o.y,.....
Akindipeeta-^ kQjaorbm u )0() participantů /„■ výskyt p^ychiao« ^ Jihoafrické republiky. Preva-
vislých na metám • ft by]a celkově 36 %, jednalo se
len<^psycbia^C [zejména deprese) v 16 9ř (z lolm u 1 0 poruchy Hála ^.gkytovaly dopivše vyvolané užíváním participiu se i)0I.lJ(.))V v la    (/ toho u 49,
nietanifetammu , >Uuli/etaniineii) vyvobux. psycho-
účastníku ^J h()(Jllt;j,tí charakteru) a uzkostne slávy tjcké stayy P ()zn,,(í{.ny ve všech {""■'Pudech jako priniar-v 7 96, kte,-e byy ° metamfetaminu, kteří trpí psvduai-ní. Ctvrim< ^ ^ potíže přímo vyvolané užíváním drogy- i( (2Q03) provedli studii se 155 uživateli
Sh°Pta [JSA ,(.dnalo se o klienty vstupující do
metanuc «• homo- či bisexuálni. ílvlv zkou-
.líteří uvedu, *= j Iecoy, i)()jjlU:; charakteňstiky týkající se psychiatrické many Nejčastěji byla z psychiatrických poruch ideu komo' >i ^ sivnf porucha někdy v životě, a to u 02.!) 'V tihkovan. ^ ^ ^ g ^ j>vli /pilS()))(,n,1 užíváním drog>) lÍCaSt"!j„ a tůn bvlu také identifikována velká čast účastní-■ ■'■■•ví sebevražedné myšlenky <24,7 «.1
omorbiuiirj.
ifíkována depresivní pornu,,, /častníkú tznichž u 41,5   by/a z/ti/s,,/),^,., souladu s tím byla také identifikována vé/K""^ ' icii, kteříuvádčli předchozí sebevražedné n 41 l'("'í,sí"' Psychotický stav v prí/be/,,, života ,        onV'24,7 <,?
rftsoon
'»»°Tu>'Ípř      ,béhu *vo« .vedlo tak 26,5
^^<^\Ä*1.....
resP01 "I    jv.iniui 1«;'' ullk„sl,,,l>,,,„.0.y-.m.l,«iv;
..j byli "
psychiatrickými potížemi výrazně častěji než ti, kteří užíva-M pouze metamfetanún (jednalo se zejména o úzkostné poruchy I. St udie dále poukazuj'.' na obzvlášť vysokou míru rizikového sexuálního chování ve zkoumané populaci.
Byla provedena také case-control studie s adolescent-iniiii uživateli metamfetaminu (Yen & Chong, 2006), v rámci níž byla zkoumána psychiatrická komorbidita. Účastníky studie byli taiwanští adolescenti, kteří byli zadrženi pro užívání nietaniľelnininu a podstupovali povinnou léčbu. II 47 'X byla identifikována psychiatrická porucha (oproti '22,5 <% u kontrolního vzorku). V kategorii úzkostných poruch a dysthymie nebyly identifikovány rozdíly mezi výzkumnou a kontrolní skupinou, nejvýrazněji ve výzkumné skupině převažovaly poruchy chování (21,5 "/< vs. 1 %) a přizpůsobeni (9 % vs. 1,3 W >, ADHD (6,5 '/< vs. 0,8 '/<■) a velká depresivní porucha (.'5,5 Oř vs. 0,8 "A).
Dyer a Oruickshank (2005) uvádějí, že ve vzorku australských uživatelů metamfetaminu přijatých do léčby in =218) v letech 1995-2003 bylo 46 účastníku, u nichž byla v minulosti diagnostikována psychiatrická porucha. U 35 ''/< ■/. nich se jednalo o depresí, u 35 </< o psychotické stavy, z dalších poruch šlo zejména o ADHD. U téměř poloviny participantů zaznamenali historii sebepoškozování <li 47 r/i), přičemž 2') % z celkového vzorku bylo z tohoto důvodu hospitalizováno. Sebevražedné myšlenky někdy v živote uvedlo (Ji </, účastníku studie.
4/1
Psychotické stavy jsou častou komplikací při užívání metamfetaminu, jedná se zejména o metaní fot aminem přímo vyvolaný stav, tzv. toxickou psychózu. Tento fenomén je nej-nápadnější psychiatrickou poruchou související s užíváním metamfetaminu (Darke et ak, 2008). Prevalence psychotických stavu vyvolaných metamfetaminem je obtížně určitelná s ohledem na diagnostickou nejasnost a špatnou odliši-telnost od primární psychotické poruchy nezpůsobené drogami, prípadné od poruchy způsobené užíváním jiných látek než metamfetaminu (Hsieh et ak, 2014). V nižných studiích je uváděna od 7 '?< do 51 Ví (EMCDDA, 2013; Glasner-Edwards & Mooney, 2014; Hides et ak, 2015; Pal-kovič et ak, 201 1; Salo et ak, 2011). Prevalence je uváděna llx častější v subpopulaci uživatelů metamfetaminu než v obecné populaci (Hosák et ak, 2009). V českém prostředí byla sledována prevalence psychóz ve vzorku 92 klientu léčených ve dvou terapeutických komunitách. Psychotická poručila byla zjištěna u 15 klientu, z toho u 12 klientu se jednalo o paranoidní psychotickou poruchu - protrahova-uou toxickou psychózu související s užíváním metamfetaminu (Kalina & jVlinarik, 2015; Kalina & Vácha, 2013).
Někteří autoři nepovažují toxicitou psychózu za duální diagnózu v pravém slova smyslu, neboť tvoří v podstatě standardní doprovod závislosti na metamfetaminu a odeznívá v abstinenci, nicméně muže dojil i k protrahovanému
průběhu psychózy, kdy nietamfetamin mohl pusol^ y provokační, nikoli kauzální faktor (Kalina & Vácha, onlí'0 Skutečnost, že metainfetainin múze působit jako sJiougti '" endogenních psychóz u disponovaných osob, uvádí í d.,^ a< -' (oři, napr. Všetička (2014), André et al. (2006), BoUS^*" al. (2014). Pro stanovení diagnózy je důležitý časový %tor,řt:
Začátek psychotických příznaků se musí vysl^,tn0, v průběhu užívání nebo do dvou týdnu po ukončení l^vá.lt návykové látky, příznaky musí trvat déle než 48 hod^ (jjxi sák et ak, 2009). Toxická psychóza je přechodného <%u.;l. -teru, obvyklo trvá jen několik dní (Darke et ak, 2008; fros^~ et ak, 2009). Po jednom měsíci by mělo dojít k odezn§m- pj^ znaků nebo k výraznému zlepšení, i pokud je psychóz^dlouhodobějšího charakteru. Ani při déletrvajících pota'Žlch f4-dle diagnostických kritérií MKN-10 neměla trvat dél^ než>>" měsíců (Hosák et ak, 2009; Novotný et ak, 2005), P;\uí0v€> et al. (201 lj doporučují při přetrvávání psychotických pi> -znaku déle než půl roku za nejrelevantnější kombinovaná -diagnózu, např. schizofrenní poruchu a závislost Q$ nieu amletaminu, i z hlediska farmakoterapie. Dle českých pt-znatku z praxe se ovšem ukazuje, že u řady klienta a;>_ 6 měsíců nestačí, aby pervitinová psychóza zcela od<\zněl» | stav se sice zvolna zlepšuje, ale některé zbytkové pří^uakrí.: např. senzitivní vztahovačnost, mohou přetrvávat a?, 1 ry . ( Kalina & Minařík, 2015). Is,
Všetička (2014) uvádí, že nejčastěji je hospitalizace pí „toxickou psychózu" spojena s užíváním více látek a s užív>0 ním metamfetaminu, s tím, že nietamfetamin je mnohon£_ solme potentnější k vyvolání psychózy než konopné drog^_ Nárůst toxických i endogenních psychóz by mohl být řaste,. ■ ně způsoben zvýšením počtu problémových uživatelů perVg _ linu v populaci ((André et ak, 2006; Všetička, 2014).
Z klinického obrazu nelze sice jednoznačně uSuzoVi na konkrétní typ psyehoaktivní látky, jo ovšem možné členit základní projevové formy. Klinický obraz toxickýc_ psychóz u uživatelů drog ze skupiny amfětaminu je typicl^ agitovaností a projevy paranoidně-halucinatorního charal teru (André et al., 2006). Často jsou přítomny bludy pron sledování a sluchové halucinace. Uváděna.je častěji požiti'^ ní symptomatologie, přičemž negativní symptomatolog není výrazně vyjádřena (Grant et ak, 2012; Hosák et a. 2009; Hsieh et al., 2014).
K rozvoji psychózy dochází častěji u chronických uživ telu nebo při užití vysoké dávky metamfetaminu, viz nap Hsieh et al. (2014), přispívají však i další faktory. Jedná ! " zejména o věk, genetické předpoklady a o charakteristik premorbidní osobnosti (I losák (4. ak, 2009; C. K. Chen et a * 2003; Salo et ak, 2013).
(I. K. Chen et ak (2003) provedli výzkum týkající i ~» premorbidních charakteristik a komorbidity u užívate, metamfetaminu, u nichž se vyvine psychotický stav v so> *-N vislosti s užíváním, a těch, u kterých se v průběhu užíval^-* nerozvine Pravděpodobnost rozvoji.1 psychózy je vyšší u uí* -
30
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
ateů, kteří začali užívat drogu v nízkém věku a zkonzumovali Větší lllrwwoi   • i
množstV] drogy (míněno jako celkový objem ^konzumovaný v průběhu drogové kariéry). Uživate-le, u kterých se m- i
mfru .       ,    ,ozvinula psychóza, vykazovali také vyšší presivnich symptomů poruch z užívám alkoholu a poruch osobnosti in- i
, ■     u Loch, u nichž byla zaznamenána poru-
čná osobnosti niěl-i        i -
li'ii'ší a delí' a P«ychoza spojená s metamfětaminem diktory r ' T"^' Sal" et al- Í2013) taktéž /.koumali pre-vatelé myj0'' .ni' Lain<<,L:iniinovt' psychózy- zjistili, že uži-kvznil,, . C,m,('Uln,inu s historii AD111) jsou náchylnější
v'.niku toxické n-M,r i -chózn     ....     ,yc-nozy a že ti, u nichž se rozvinula psy-
péčínp*f . ie»i předchozí zkušenost s psychiatrickou tralskéni i- ' Psychóza nerozvinula. V rámci aus-klienty Uv/\..    '       lnJekčními uživateli metamfetaminu
4 / 2
Jak již bylo výše uvedeno, afektivni poruchy, /!'.'n presivní stavy, bývají častou komorbiditou. Depres' _^ vuje jednak jako primární porucha předcházející ^ drogy, jednak jsou depresivní stavy obvykle sou ■ dojezdu a součástí odvykadho stavu a přetrvávajív I dnech či týdnech abstinence. Muže dojil i k rozvoji ,"^|).|.|. vajících depresivních stavu v důsledku užíváni I minu, viz např. Glasner-Edwards el al. (2009). pr(yec1 V rámci studie Methamphetamine Treat
(MTP)byla zkoumaná mimojiné psych 8 ,e
.kakon>o'-|>,,l,U1
"VJ " '»v— ■ "......K . ,i„,
u 1016 závislých na metamfetaminu
v ambulantním léčebném zařízeni v USA i/i«"
2004). Účastníci uvedli vysokou auru psychiatricky 1
i -bu živoi
ž.í, zejména depresivních symptomu někdy v pru ><
■ ' 1 .....časnosti
-i......aaivní stavy '
tu   . iiijoKcnimi uživateli meutii»cv«....... .       ^rvresivníchsympwim.....       ■ ,aliC^"
^ n.>.UoPrnhovóho zařízení .Hides et al., 2015,, bylo ^ depresivní stavy v ,
*o, že 5, , učastniků 8tud.e      nť|)() nek(ly v životě -68 % , ,mm, sebevražedné • n ■
liP'-'lo psychotieW   • .. . ,  , „iiyôn uvedlo .14 A /■<" <> - .,.,,v.ii.Seb'-'vl'1
ně-
(    -i -~^kiii&u studie trpí iicuu
psycho1'—0151"'^"11 stavy- 11 :n * úcastníků hyl zjištón
• .K loticky stav v době provádění studie (současná epizoda Psychózy), v 80 % -
, ,h.,vrazedn(' "'V uvedlo34%žena24%mužu. S .....
kdyvživoU.uv,l.o28rrľ
ředchozí
prováném sLiiaie isuum='"- -r-Případů se jednalo o psychózu vyvolanou mm metamfetaminu a ve 20 % o primární psychotické "Ulv.v- Skupiny
kdy v životě uveoio ůo
kus v anamnéze uvedlo 27 '< v. celkového vzorku. P''( přijetí do pobytového psychiat rickebo zařízení uvedlo - > účastníku, ,'12'í uvedlo psychiatňekov medikaci predeps" nou v minulosti, V další Mwi'n z dal MTP(follow-up 3 rok; po zahájení léčby), kdy bylo zkoumáno 52<> účastníku, 3 přítomnost jakékoliv psychiatrické poruchy uvedena u participantú (přičemž u 34,2 "< se jednalo o depresivní po cbu, u 26,2* o úzkostnou porucbu. o psychotickou poruchu u 12,9 % a oporuchu příjmu potravy u 2,5   účastníku), n kteříparticipantísplňovali kriteria pro vice poruch, lanu i j s depresivní a úzkostnou poruchou vykazovali ■! rok)
.kv
rizik
uveden Z( ■on, (m
"VÝ faktor
J»*Ua věk,čí
-•"iiiiiLi a ve zu /c o pí natu m i--,/ -s" nelišily co do závažnosti příznaku. Jako Pro rozvoj metamfetaminové psychózy byl
i............■ ........,,^báného
Čím nižší věk začátku pravidelného váním m t ' ^^P^bnější vznik psychózy vyvolané uží-
p   e amfetaminu). Bka        Z;lňt»"u WHO byla v 4 zemích (Austrálie, Japon
•     11   |S< (>   I,i; i • -
'< > i hni i-,,,, ...........i .....1....1..
k°' Fi,il>»'ny> provedena studie s pacienty přijatý-nzeni.Aľ amíetaminovou psychózu do psychiatrických za-
111 ''Vil ol ,,i    ,,,, ..k;.,i,mc-
kou al- 2°06)
I A ľ ----' wwi |jDyt,nw/iii v" rv
ou ' "' al- 2006). Předchozí zkušenost s psychiatric-,sv,li,'. UV'"U" «■» 60% respondentů (z toho polovina pro
psychick v-loh,
v.v 8-6ß '
které
Prováde
. itfí drog^
v Austrálii k závažné úzkostné w ■ Inejmenči v ,\ustráH'\, nejvíce na öousman et aV. 12
umu, uvádělo závažné depresivní sta-2ÍPantů (nejméně na Filipínách, nejvíc^
bylo
:-íleni
2014, prezentuje studii, jejímž cíle
p().)s .....-vni |jre7.uui.ii|L ------- - .
■živni ,   'ypol°gi' psychotických symptomu u vxo a"lu - ->  '- ..>'vnii osy
chotické" '" mot£lnifetaminu, u nichž došlo k rozvoj. P*^ zameř0v.,í0rUchy způsobené metamretaminem. Studie
d«u na souvislost, mezi typem symptomů metám e '' Psychózy a případným pozdějším rozvojem :.i i lv"'>i<' -stricke
panti 8 depresiu.. ,.
od zahájení léčby vyšší frekvenci užívaní metanifelrtminu než účastnici bez koniorbidni poruchy i než participiím i s psychotickou poruchou. Ženy vykazovaly vyšsi podii ps) chiatrických poruch než muži (51,5     vs. 42,8 "emer třetina účastníku uvedla jeden či více sebevražedných P" kusů v životě (Glasner-Edwards e( al., 2010b). ríímlf xamč řená výhradně na depresi (využívající stejná data / MTP follow-up) uvadi následující zjištěni: ai symptomy deprese ;ed k'čbou predikuji nižší léčebnou adherencí a chronicitu
P>
UVIÍMUOb  ll.v ui !"»■  ".,"'1'^----- .
Psychózy a případným pozdějším rozvojem -( VU'"' V rámci studie byly sledovány i další psychiatrick ' • Priěc-mž celoživotní prevalence velké depresivní po ']"llv l)v,a 60 f;ř, disociální poruchy osobnosti 38 ''<. A.DHD
n>polární poruchy L3%. Lecomte et al. (2013) ve studu s *>ur _ .
uživateli metamfetaminu s psychotickými přízna-
V8lupujících do léčby uvádí jako prediktory perzistující Psychotické poruchy, zejména závažnější psychotické příznaky, délku užívání metamfetaminu a přetrvávající depre-;1V1U symptomy, dalšími faktory jsou věk (starší uživatelé •netamfei aminu I a antisociálni osobnostní rysy.
iřed k-řbou prediKuji m/.-.,
deprese, b) depresivní syinptoniv při propuštěni z le» a při následných rozhovorech při follow-up jsou vyznaním, spojeny s vyšší frekvencí užívam metamfetaminu v období posledních .'10 dm předcházejících rozhovoru, c) abst inem■<■ od iiietaiii/ělammu je spojena s nižším výskytem depre liv íWh symptomů, d) velká depresivní porucha jo spojena s větším ^ikovyiu poškozen,,,, a další psychiatrickou symp tomatohgií u uživatelů metamfetaminu i Glasner-Edwards
ei al., -^i()íh.
Dlužen a Liu (2008) v o,vhl,.,|,,,,   ,, i:;
i" nu (io\ c st udil zainěrené n,
genderové v\uu-^ň..uky w psychiatrické komorbidite „ uživatelú metamfetaminu uváděj, výskvt deprese „d
:J8.«   do 68 91 u žen a 29 s <; .,.> -„ , •
uz ,)U ' 11 muž" 'v rámci
nothvvcli studu |e vzdv ,|,.,
ii fch myšlenek. Ženy také v rámci výzkumu častěji uvádějí sebemedikaci depresivních stavu a únik od emocionálních problémů jako důvod začátku užívání metamfetaminu.
("hen et al. (2014) provedli výzkum, v němž jsou srovnávány charakteristiky a vzorce; užívání u uživatelů met-amletaminu a uživatelů stimulačních látek určených kléč-bě AIJlII) (zneužívaných bez lékařského předpisu), přičemž jsou využita data z National Survey on Drug Use and Health, provedené v USA v letech 2009-2011. Mezi uživateli metamlětaminu ve věku 12-17 let (n=197) bylo 29,9 %těch, kteří trpěli velkou depresivní poruchou a .'3,6 % těch, u nichž byly zaznamenány úzkostné poruchy. Ve věkové skupině nad 18 let se jednalo o 12,5 % uživatelů metamfetaminu s velkou depresivní poruchou a 10,7 % s úzkostnou poruchou. V předchozí psychiatrické péči bylo 28,4 % uživatelů metaní letami nu ve věku 12—17 let, a 22,8 % uživatelů ve velí u nad 18 let.
Semple et al. (2007) zkoumali ženy - uživatelky metamlétaminu (n=146), přičemž 60 % z nich splnilo kritéria pro středné těžkou až těžkou depresi. Uživatelky metamfetaminu se střední až vysokou mírou depresivních symptomu byly častěji nezaměstnané, užívaly častěji pervitin pro zvládáni nepríjemných psychických stavů, užily větší množství metamfetaminu v období předchozích 30 dní a častěji uváděly nárazové užívání vysokých dávek, užívání v tazích („binge" užíváni) než uživatelky s mírnými nebo žádnými depresivními příznaky.
• 4/3 Úzkostné poruchy
Úzkostné poruchy bývají relativně často komorbiditou u závislosti na metamfetaminu, i když jejich prevalence je obvykle nižší než u deprese. Specifikem je, že řada výzkumu uvádí úzkostné poruchy jako primární, existující před rozvojem závislosti, přičemž jen malý podíl úzkostných poruch je uváděn jako metamfetaminem vyvolané, viz např. Salo et al. (201 1 i.
Ulasner-Kdwards et al. (2010a) s využitím dat z MTP follow-up udávají 20,2 % participantů, kteří splňovali kritéria pro úzkostnou poruchu 'pro současnou epizodu i v minulosti). Nejčastěji uváděnou byla generalizovaná úzkostná porucha (12,:! %), sociální Ibbie f8,5 %), posttraumatická stresová porucha (5,8 %), panická porucha (2,6 %) a agora-fobie (2,6 %). Účastníci s úzkostnými poruchami vykazovali vyšší frekvenci užívání metamfetaminu v období od baseline' rozhovoru, horší adherenci k léčbě (méně dokončených týdnů v Léčbě) a signifikantně častěji naplňovali kritéria pro závislost na alkoholu a dalších látkách kromě metamfetaminu. Salo et al. (2011) uvádí u účastníků studie s úzkostnou poruchou  nejčastěji  posttraumatickou stresovou poruchu (12,2 '/< ), generalizovanou úzkostnou poruchu (7,4 %), panickou poruchu (5,2 %) a obsesivně kompulzivní poruchu (3,7 %).
Smith et al. (2010) se zabývali výzkumem souvislosti posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a užívání met-
soby s Pr°'
amfetaminu, přičemž účastníky výzkumu byly os žitkem traumatické události. Účastníci výzkumu, ^ se po prožitém traumatu rozvinula PTSD, vykazo ^fá, celoživotní prevalenci užívání metamfetaminu ne ^ u nichž se PTSD nerozvinula (50 % vs. 17,7 %)• Stutl6 provedena na vzorku 89 osob, převážně žen.
4/4 Poruchy osobnosti orbiď Poruchy osobnosti bývají v literatuře týkající se O nich duševních poruch uváděny jako najčastejší po ^ spojené s užíváním drog (EMODDA, 2013). Ve stu n ^ kajících se psychiatrické komorbidity u užívání flfte ^gtf&é minu se nicméně častěji objevují depresivní, uJ t a psychotické poruchy. Salo et al. (2011) napr. uvadl vf ^ poruch osobnosti pouze u 2,6 % účastníků výzkumu, chy osobnosti byly zkoumány a zaznamenány v rám ^ kterých výzkumů u pacientu hospitalizovaných pr0 ^ amfetaminovou psychózu, viz např. ("hen et al. u ruchy osobnosti ovšem mohou být hlouběji P° °Lygj) poruchou vykazující různé symptomy podobně jako (Kalina & Minařík, 2015), a tudíž nemusí být snadno i fikovány,
,4/5 Další psychiatrické poruchy ^ Z dalších psychiatrických duálních diagnóz byly zazn nány poruchy příjmu potravy, přičemž údaje o jejici ^ tu se dosti různí. Přestože úbytek váhy je uváclěn;'a^r/jen vod iiro začátek užívání metamfetaminu, viz napr-a Liu (2008), studií týkajících se prevalence poruch P™ potravy u závislých na metamfetaminu a vysieuiv ^ u závislých na metamfetaminu s komorbidní P01110*10^.^), mu potravy je velmi málo (Glasner-Edwards et al., . Mezi účastníky studie MTP (Glasner-Edwards et ai.> ^ bylo identifikováno 2,4 % osob s poruchou příjmu P (pouze bulimie, žádný subjekt nesplnil kritéria pr° ^ xii). Tyto osoby vykazovaly 3 roky po zahájení léčby ^ výsledky ve smyslu opětovného užívání metamíetai ^ ^ zvýšené využívání zdravotnických služeb a vyšší ůrově ^ škození v dalších oblastech fungování. Osoby s poiu°
- trpel)'
příjmu potravy měly oproti jiným skupinám, které užíváním metamfetaminu a psychiatrickou koniorb1 i ^ horší výsledky týkající se rodinných vztahů a fung0 rodiny.
Další oblastí zmiňovanou v souvislosti s užíván1111 amfetaminu, je ADHD. V českých terapeutických kolDUÍ\ tách (TK) proběhl výzkum zaměřený na ADHD u kllC'V v léčbě, přičemž u 56,6 % klientů byla shledána potenci diagnóza ADHD (Kalina et al., 2014). V českých TK se
i 20'
cca 70 % závislých na metamfetaminu (Mravčík et al., Šefránek, 2013). Závislostní problematika bývá častou 0 ^ morbiditou ADHD, nicméně se často vyskytují i další pS chiatrické komorbidity podobně jako u závislosti jako d vé (depresivní a úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, p°
ftEHLEDOVÝ ČLÁNEK
ATJHD1JmU P0travy)» tyto poruchy mohou zastírat původní     ^^T^držení dobrým mzy "ymPtomatologii a vést ke zkreslení stanovené dia-nUjící', ale m°hou některé nespecifické symptomy impo fciW     ADHD yyplývat ze samotné závislostní poruchy
,   >n léčbě mohou významně
„Vnořit uarzeiw
2013).
Zeiméji vypiyvat ze samotné zavisiosiin '
^encě d U UŽÍVatelů metamfetaminu, a krátká doba absti-' ne«iusí stačit k.jejich odstínění (Kalina et al., 2014).
'6 Meuřokognitivní poškození v důsledku metamfetaminu
Dl
■   -pojeno b koSllltl, Houhodobé užívání metamfetaminu je ■ 1  gchopn0st> p»
Oí«ii deficity v oblasti pozornosti, kontro ^cbopftOSti ^ ^vání a rozhodování, zhoršením paine gcott et a^
v důsledku neurotoxicity (Scott et aU ^ ^^ých u '2007) v přehupl—- x „/...""'"^
uu vyicazuje surec'" - aeurokognitivní poškození (nutno
) v přehledové studii uvadeji,»   ^ závažné aZ re. vatelů metamfetaminu vykazuje stře n         ^ př * ^kognitivní poškození (nutno ale pSych^ morbidní ADHD, komorbidní deprese   J        ^ ^te Vi komorbiditu, užívání jiných «     „......•
rámc       1 ' užívání jiných látck apocU K kých kJ Vyzku«iu ADHD u klientů léčících se v terapeuťc-
gn0stJkmUnÍtách v ČR také vyplývá, zeje nutné ověřit dia-^bnf nástr°Je vhodné pro další výzkum této poruchy, . M:i "e nt......•   . . nástroje pro
ot se uk ■ AlJííii     íazuJe, že současné sereeningové
képos nemusí ¥t dostatečné pro diferenciálně-diagnostic-ruchy 0UZGní klÍenta" Problémem jsou právě poškození a po-V ^ 'P°Jené s užíváním stimulancií (Miovský et al, 20U).
i věnovat se té-
řtjh ■ ""vcuum stimuiancn uvinuv e«
matn U lších výzkumů by bylo zapotřebí venov*.
v ftrftí 1 a kk dochází ^ zlepšení kognitivních funkci
8Ch    ■ abstill™ce (Scott et al., 2007). Při poskytováni
ta2
^ivatelům metamfetaminu by měla být brána v po-' JU(>zná
■ neurokognitivní poškození
4/7
:: V ''V. ,      zdaUŽlVa . p0-
V ^mci některých studií bylo sledovaný rfy ĎejSo 0^ ^itetamitm trpí další závislostní     ^ gloySiu. * dovány za duální diagnózy v praven
!)ěJ« Potřeb """"u uul8uozy v praveni H.uv„ ? Ulůže      !6 "a tuto Problematiku zaměřit v rámci léčby, " 1 h aa a)iľľulklad kom°rbidní závislost na metamfetanu-
,20-35 %
iiij a <-*M«au Komoroidni zavisiusL, —
ai  3 alk°holu nebo komorbidní patologické hrá
komplikovat galo et al. (2011) uvádějí, že 2<W ,Vatelů m„* „_,....., ,.:„„.w;4ostnaa
^tla;
uživ,
Patelu metamfetaminu zároveň vy ner-Bd^ r()Veřl
k<*olu. Participanti MTP vyhrnu OTÍnu
^ 2010b), kteří .jsou závislí na *>f» 6 vyssi *
ialší návykové látce, vykazuji vy ^          u _
Wycbiatrieké komorbidity (zejména J y ieral
stavů). Zjištění ze studie Evahia ^ p0uk
k^ komunitách pro léčbu závisios ^ v w _ Ua to, že 31,3 % klientů po roce od u    ^ ^ p pf0
tlcké komunitě konzumuje alkohol taVuje n ^
^ poškozuje zdraví jednotlivce a P p
•,(!k^ sociální okolí. Excesivní končin _ .
V^e značné riziko osobních, ^ravo ^ .^ence pl^ací po jinak úspěšné léčbé a ete*
Prevalence škodlivého užívání nebo závislosti na návykových látkách je u psychiatrických pacientů udávána kolem 50 % (Kalina & Minařík, 2015). Zkušenost s (inet)amfetami-nem byla zkoumána pouze v několika pracích. Všetička (2014) zkoumal údaje 510 pacientu psychiatrické nemocnice hospitalizovaných pro endogenní psychózu - prú-zkum se tykal jejich předchozí zkušeností s metámľetaminem a marihuanou. Pacienti měli častější zkušenost s pervitinem oproti běžné populaci (a to 2,9-8,7x) a zkušenost s marihuanou byla shodná nebo nižší jako v běžné populaci. Všetička dále uvádí, že u pacientů se schizofrenií byla zjištěna až 4,3-12,7x častější zkušenost s pervitinem než v běžné populaci. Výsledky této české studie korespondují se studií provedenou v Kanadě, kde byl v rámci prospektivního šetření zkoumán vztah mezi užíváním amfetaminu a následným rozvojem schizofrenie. Bylo zjištěno, že pacienti s potížemi souvisejícími s užíváním amfetaminu (bez předchozí či současné diagnózy z okruhu psychotických poruch, bipolámí poruchy a závislosti na alkoholu či jiných návykových látkách než amfetaminy) přijatí do akutní péče v nemocnici byli signifikantně častěji přijati do akutní péče pro schizofrenii v následujících 10 letech než pacienti v kontrolní skupině (Callaghan et al, 2012).
• 6 LÉČBA ZÁVISLOSTI NA METAMFETAMINU A SOUVISEJÍCÍCH KOMPLIKACÍ V ČR
V ČR se setkáváme s paradoxem, který spočívá v dlouho historii užívání metamfetaminu, bohatých zkušenostech v léčbě závislosti na metamfetaminu a současně v nedostatku informací, jak je tato léčba vedena, chybí studie prokazující efektivitu konkrétních intervencí (Gabrhelík et al„ 2010). Léčba závislosti na metamfetaminu je vedena výhradně abstinenčně a nelze počítat s větší podporou medi-kaci při léčbě závislosti j ako takové. V rámci léčby jsou kombinovány poradenské, psychoterapeutické a soeialnč pracovní postupy, v indikovaných případech lze podávat antidepresiva nebo hypnotika, u psychotických poruch jsou indikována antipsychotika (Gabrhelík et al, 2010; Minařík & Gabrhelík, 2011). Farmakoterapie závislosti na metamfetaminu je v současné odborné literatuře extenzivně diskutována. V léčebné praxi v Cli však není dosud schválený substituční preparát (Minařík & Gabrhelík, 20111. Obecně je málo výzkumem podložených poznatku o efektivitě lochy klientů, jejichž primární drogou je (met)amfetamin (Hetze-
ľl)
(íl
n n
ne z.e hy chi
léč
zki žov al
';. i J) i -11 < -111:. 201 I; Hi'ľninok, 2013). Byly publikovány iči sl udie zabýviyiei se procesem léčby a prediktory úspéš-li l'-'l/y u závislých na metamfetaminu v pobytové léčbě ctzerová & (labrhelík, 2014; Ilosák et al., 2005; Sefrá-I., 201 .'})■, přehledové články či prezentace týkající se léčby /islosli nu metamfetaminu včetně možné substituční léčit Jubrheiík '■( al., 2010;Oktábec& Gabrhelík, 2015). pSy-atrická komorbidita je nicméně v případě substituční by velkou výzvou   přehledové práce ji zmiňují v řadě vý-nmi jako kontraindikaci, v některých je ale naopak pova-ána naopak za indikaci k substituční léčbě (Gabrhelík et 2010: Minařík cl al., 2015).
7
Práce i ýki ijici no pi :ycl liatrické komorbidity u uživatelů met -amfetaminu jsou  velmi  obtížně porovnatelné, jednak : ohledem na charakteristiky skupiny respondentů výzkumu, zejména délku abstinence od metamfetaminu, jednak na rozdílnou metodologii zkoumání psychického stavu účastníku. 1 'o: ikyl uji I edy poněkud rozl říštěný obraz o duálních diagnózách u uživatelů metamfetaminu, nicméně z nich presto vyplývají hodnotne informace týkající se např. typologie poruch a poměru primárních psychiatrických poruch a drogou vyvolaných psychických potíží, X uvedených výzkumných a přehledových prací vyplývá, že dalšími tématy, která jsou v souvislosti s užíváním metamfetaminu významná a nebyla zatím v našich podmínkách ve větší míre zkoumána, jsou zejména depresivní stavy, ADI 11) a neu-rokognil ivni poškození. Dále zkušenost s nietamľetaminem u pacientu s primárni psychiatrickou diagnózou jinou než závislost i zejména /. okruhu schizofrenie), také další závislost m poruchy u závislých na metamfetaminu 'zejména poruchy ■/. užívam alkoholu a patologické hráčství). Nad rámec
oblasti psychiatrické komorbidity to jsou témata procesu a výsledku léčby závislosti na metamfetaminu.
8 HRNUTI
Psychiatrická komorbidita je významným problémem v populaci uživatelů metamfetaminu. -Jedná se zejména o depresivní a úzkostné poruchy, psychotické poruchy a poruchy osobnosti, dále o problematiku ADHD a v menší míre i poruchy příjmu potravy. Přičemž část poruch je primární (zejména úzkostné a z části i depresivní stavy, u psychóz je primárních cca 20 %), část vyvolaná užíváním metamfetaminu (zejména se jedná o psychotické stavy, z části o depresi). Závažným problémem je také neurokognitivní poškozeni v důsledku užívání pervitinu. Vzhledem k tomu, že v CK je nejpočetnějaí skupinou problémových uživatelů drog/Ječených uživatehi drog právě skupina uživatelů metamfeta-ininu/pervitimi (Mravcík etal., 201-1), výzkum orientovaný na problematiku duševních onemocnění a užívání metamfetaminu a související témata je velmi žádoucí.
Role autorů: První autorka provedla rešerši literatury a zpracovala text článku, druhý autor se podílel na finálí"' podobě textu. Oba autoři schválili konečnou podobu Článku,
Konflikt zájmů: Autoři si nejsou vědomi žádného konfliktu zájmu.
The role of the authors: The first author performed the literature search and drafted the article. The second author participated in the finalisation of the text. Both author* approved the fin, ,i version of the article.
Conflict of interest; The authors are not aware of any conflict of interest.
LITERATURA /
• A(mi<Ii|i<-. f . vVii-.f.ii. [i 6 m.'in. u i (20.141 í' .y.m-mi' dtsordei . m (ndii
'J'Ml . ...in irc-ifi ini|,li,.■Limine ' l'-|><-iľleiľ.e prevalence -ni'l ri ;Y OiUee, Me
• All li , !;.ii'|eiit. \j\ M-ii .'lee. ) . Montiero, IA . Snsutopanont, M . íiumja A.     WwU.I I2O06I VVl ľ) Mulu '■ne ľaví i on Mellmmpbclnmms mtfu
- >-'t ' tin ,t . A '/'• ■' liptrvt' " -port 'if I'mlili'l . (nun j>ifli' i(iitin'f Countries III A ', ', All .11.ill i í 'I I
* An.lt.,. I, Moduly. V b( .>..!. ) (2GTHSI toxickopsychcuf, tl >:.i ,f Psycho 11 i ",!■,'11.1 t. i>h i /' n \i ./'.ii'i/ Alt "Iľili.-iiľi: .i' In K/OVO .'.c. i .In -li -ll'li. II H'i
* Cm .n,i a M. Keiin U Bums H . W->.i'l.. '. P Mwoan I I .Ailtm
.'.".  I  II f if. WW. I  120141   l/eel','|i" . el p') .i'i/.' |, .y..li"lľ   .yinpiriiii .
in iimi.ti.impli<.|(tirmil> dGpenidmCe   fhti AniefH in /'"inn/ nn A'hlit tmn .
• '..|l|.|'|li.in li I (i|MHltľ|li im J K /vil.,11*-..r , ľ . A,f.-n',/ľ,h, I , SíljeiíV, G , lť-lnilľjn,li  I, ŕi.ll   ',    ,   i20l2l  f/V'll IľiJ.lľ-eilliirie i| .e .Jlľl   ,'.l ll/opl if <•
et i  h \ľ j|ti|l.ilľ ,n I íl ..-'I ... il.' .11  .11 ľ J y in '  ilil'jiiii i Ann-n'.tn ťitlin.ll rjt l\y ' In m,   /e'/..li ;;;'i
' Darke ', raw ■
ohoioqi V J'     elln'11 řl Duftou, J (2008) Major physical and psy
2b3 m,S ''' ""■"'■"il|ili.-|.Miiiin: use   Ultii) Alcohol IU:v. -7/(:;K
' Vl]>"--«. (J  I   í, I r,
■  i Liu. r; lAJOfJi G'jii'lei ililfuiiMi'joH m m'Uhrimphetamine 1 •"■<■■ A review Gendei Medicine. 5(1), 24 35 r' & Cruickshank, C, C (2005) Depression and qthei psychologi " Problems among methamphetamine depondeni patieŕil , in [real "-""■'< ■ I',i as .'.■ isment and ireatmenl outcome An ,n ill in ľ-\ ■"■'I'i'/i.i. 40(21.96 Ují;
1 M<A)UA (2010, I'n,/,/,ini/i/it.-kioii'ie in,I 'ncf.iin/i/ior,,,,,,,,,, „-,,.,n I u
1 '"'""'"""g Piililioations Office "I ttw European I Inion ! m'-Ij!ja- iwn-ji     „„„(,„, ,,,/istance use and1 menial disorders m I mo "" ' "/ the ,!.„,, i uxérnbewrg I'11111"-'"""1 • ' >tu'   •>> (lie | ,„.,,„,111
' MCQDA (2010/ Evropská správa o dtotfich Trendf * vým, Lueemhurt 0 11,------. ..
Uřadpr°PublH(acoEWúpskóunie
. EMCDDA & Europol. (2009) Methamphetamine: a European Union pei spectivein the global context I uxomboury Office lot Official Publications ol the European Communities.
'J Gabrhelik. R.. Šťastná, L . Holcnerová, P , Miovský, M U Minafik, J (20101 Aktuální otázky léčby závislosti na metamfetaminu. Adiktologie, 10(2). 02 100
• Glasner-Edwards, S.. Marinolh Casoy, P . Ilrllhouse. M , Any, A . Mooney, L J . Rawson. H. !i Methamphetamine Treatment Project Corporate. A (2009) Depression among methamphetamine users association with outcomes from tho Mel han iphoiai nine Troaimonl Project at 3-yeal follow-up J Naiv Mem Dis., 197(A). 22!> 231
j Glasner-Edwards. S. & Mooney. L J (20I4) Methamphetamine psychosis epidemiology and management CNS drugs, 28(12). 1115 1126.
• Giasner-Edwards, S., Mooney, ! .)., Marinelli Casey, P , I lillhouse, M , Any, A f> Rawson. II (2011) Buhn mu nervosa among methamphetamine dependent adults association with outcomes three years after treatment Eat Disord.. 79(3), 259 269
Glasner-Edwards, S., Mooney, L, J,. Marinelli-Casey, P, I lillhouse, M, Ahg, A, Rawson, Ii & Methamphetamine Treatmonl Project Corporate, A (2010a) Anxiety disorders among methamphetamine dependeni adults, as sociation with post treatmem functioning Am. J Addict, 79(5), 385 390.
• Glasner-Edwards, 5_, Mooney, L J, Maunelli Casey, [■', Hillhou M , Ang, A., Rawson, H A 6 Methamphetamine Treatmem Project Corporate, A 12010b) Psyehopathology in methamphetamine-dependenl adults 3 yearsaf tier treatment Dimj Alcoltol Kw., 291 11, 12 20
Giant, r. M , LeVan, r. D , Wölls. S M , 1 i. M . Stolténbetg. S I . Gondol-'»••in. 11 L, . Bevies, li A. (2012) Méťhamphetamine-associated psychosis, Journal ol Neuroimmune Pharmacology, /(I). 113 139
i letzerová, L & Gabrhelik, H (20 14) Pohled personálu ženského lůžkového oddělení Kliniky adiktologie na léčbu pacientek závislých na pervitinu. 1'ilotni studie.Adiktologie, 74(11.22 29
• Hides. L . Dawe, S.. McKotin. H . K.avanayh. D J., Youny, R M . Teesson. M h Saunders, J, B (2015). Primary and substance-induced psychotic disorders in methamphetamine users Psychiatry Ros, 226( I), 91 96
l-losák. L . Cséiny. L . Pioiss, M & Čermáková, t (200b) Predikce úspěšnosti ústavní odvykací léčby Oes. a Slov Psycln.it. 101(2). 32 87 '" Hosák, L , Hmčiarová, J , Bažant, J . I ibenská, A , Maixnerová, R. & Valešovi, U (201 1) Výzkum závislosti na niotamlctumiiiu nu Psychiatrické klinice / Hradci Králové. Alkoholizmus a drogové závislosti, 46(3), 129 142
Hosák. L , Maixnerová, R u Valešova, U (2009). Psychotické příznaky u řá-'islých na metamfetaminu Psychiatrie pro praxi, 10(2). 66 69
i Isieh, J. I!.. Stein, ü J ĎHowells.F M (2014) rhe neurobiology of meth amphetamine induced psychosis Piontieis in Hainan Neufoscrence, 8. 537.
• Chen. C. K . Lin. S. K . Sham. P C , Ball. U , Loh. E W . Hsiao, 0 C, Murray, II M (200':) Pie- nioilnd chniactoi r-.tics and co morbidity ol niethniiipholamine user I //nil and without psychosis Psychological Medicine, i'j[H). 140/ 14 14
••■ Chen, L Y . Strain, E.G., Alexandre, P K . Alexander, G C . Mojtabai. R. & Martins, S S. (2014) Correlates of nonmedical use ol stimulants and methamphetamine use in a national sample Addict Behav:, ?9(5), 829 836
Chomynová, lJ (2013) Narodil výzkum i z i y i i 111 návykových latek 2012 /a ostřeno na drogy (2)
Kalina, K b Minarík, J (201[>) Duální diagnózy a psychopatologičké kom-blikače In K Kalina (Ed). Klinická adiktologie Praha Grada
Kalma, K... Rubášová, L., Miovský. M . Čablova, L ii Š.(a >thá, l 12014) Vln-ADHD na proces a výstupy léčby u klientů terapeutických komunu pro drogo /ú závisle v České republice Pilotní studie Adiktologie, /-/l'J). 228 246
Kalu i a, K h Vácha. P (2013) Duální diagnózy v terapeutických komunitách pro z.wisle Možnosti a meze integrované léčby Adiktologie, /7(2». 144 164
• Lecomte, T . Mueser, K. í , MacEwan, W . rhomton, A L , Buchanan. T . Bouchard. V. Honer. W G (2013) Predictors ol persistent psychotic lymptoms in persons wit li mothamphotamine abuse receiving psychiatric treatment / Nerv Ment Dis., 20/(12), I085 1089
, ,íí>"
;' ■ 11 1,1
i" F
.    Q   (''OH' '
MinaWk.J 6 Gabrhelik. $
■ i- a'1
minu Adrktologiu, ÍHSUPP ,|,n. „0x $ ,' •' ,V Methylphenidate substitution         |s: d          yí'
ens foi future landoniizod si               ,i)h; ,<<'■'■' r
ů^u-^ií*^......
tance Use. 1 4
Miovský. M ke funkce a na životní dov tickych komunit
Mounteney (2014) Mapovaní lieridá 'JH'1'
pě. Zaostřeno na drogy. 3
i>
tivotni dovcu ,.     (.•,,. v. ,,
:ách Ad,k<oU«l-   „„.„I,- !,iIr«.- .......{V /
X. Groshkova.   ■   ^g*       fJ'' J'\i*P, o-'\,)-,i
,„f" y' ,/  „:''' ď  ,>•■' ,k'
Miavčik. V . Chomynov-:. ,y, ^^^Z
Kiššova.L.   .   juiys.ovu..   -   ,,„„„, ■    ,e-, ,v' .,
* české mpublrceW M«>«"L*„;,j ^^r''',.-''''
Novotný. V. André. I & *>.»'->* _   ,-       ,i "   f.' ' ;
...................,,v y     o''','|!
nologia. výskyt, diagnostika ^ S^*'"',0Stß'
Of.tabec Z 6 Gabrhelik. R I2   ; (//| -|
stá*"
0
ida'irre'    iir*'        lo* i
nickychstudu. Paper presem-- celoSta n1& „,|1»'' ^i1' pr© návykové nemoci ČLS Ji- ,1 6      l, .
ncké společnosti ČLS JEP. S|,;/=,K<"' ,h''! ,.i''
^^,kov,č,P.,A,e,anderč,kow1.;.^|jii:if;,4]í;;
(2011) Kombinovaná diagnóza        ,, |/-'    t:. Alhoholi/inus i diogove Javisi-- ,,
I1'1' a "'
ab
ii
Russe», K . Dryďen, D M, I ( Klassen, r P (200U) Risk factof* '
foi
tematic review S/vřC Pei/'.'f o Salo. R . Fassbendei
S 4íj
i  a lir-c  losif. A •
l,M I
, ll'-
ll
JI
tt JI ,|l'
...../v
i.i
,20.3) pmdicoisoi „,e.iu.n.pi«««^;;;;t;^/M^;1'' .j-^;;' ej«-»
híldhood bchoviotsand drug e*P° ' 1 M  .,,. t 11'
il
Salo. R . Flöwei
K. Kielst«"
,,n a
, i
, me
.1-'
G P (2011) Psychiatriecomorbidity' ?-
8»-P   ,,ii.""' ad/
i'1
cluatiy Res.. 180(2 31,356 361      ^ ^ ^
Scott, J C. Woods. S F
. Mali,
,1"" , -I'-' '
J H & Grant. I (2007) MeurOCOgm" ,,,,   ' _.(,„.
review and meta-analysis Neurop Y
up" Ve."1
iple, S J.Zians.J.St.alh'lee. S - ^^O00    JĎ6 o0JI
* Semr
social and behavioral correlates of eP   ,;^|/,/ J phetamine users J Psychoactive■Óm& nöfaP1 .   ., r J & b v,
• Shoptaw. S.. Peck. J . FtóOac ■
ric and substance dependence con*
mi
ft!.'
UV
,., iiiiii1'' j
I .-'I
í ' mál ,.an'"'ír"
and risk behaviors among methampl men seeking outpatieni drug abuse Suppl /. 161 168 ! .|,in
• Smith. R C . Blumenthal, H . Badu'.n. '■- !l aflnpeU1' gemon of relations between ciysuil me'ii11111'''; (.;;/ (l stress disorder Addicuve Behaviois. ffl®- J ' (,,.ial""'" ' Ail''
• Šefránek.M (2013) Evaulace výsledků te* ,„,(•«••"
„ii''J'
pro léčbu závislosti výsledky P° lt-,,""n"
13(2). 106 128 ,, a   lín1""1 lMiiU-|,lV
,i |...v Y'.'1' , i in-"        i in
• UNODC (2015), Wafia'drugreport w        ^../'i'"1" ,/0(2t6'
• Všetička.J (2014) Souvislosti mezi u/iv.""".....,,„/./""'
kymi psychózami a sqhj/ofrenn tiwJ'
ilirl'l 11 I •••
iii i'."1'
often*
I Yon. C ( fi Chang, M y [20081 Con methamphi ilamine use in adolescents a1
Psycltiatry. 4/(3).215 220 , K.-n'il'1" /"""'
• Zabranský. I (2007) Methamplwtamiiw«V,n OrvgIssues, 3A\). 166 ISO ( ,,  „iim n
• Zweben.J L .Coiien.J i! , Christian. 11 ■ '■'IVV ''   '       ,„ ,,«•■***•** """
iii iii'*!" ''
tent. D b Igiicln, M i20O4) Psychiatric symptom users Am J Addict. 1J12). 181 190
til
r.'t P
Pharmacological ^xe\ of Ethanol with H\oo^e and Caffeine
k" d0vrt^0vä. g., zendulka, o.
Depart^t of----Zll_--■--^achPepüt
Ciw. Jmidrjfjl0fJy' r^Hy of M,,,|,„n,. Mr>:.ryk University. ßrn°'
^C^^nce, vrtft addictive P^^^
2^^«^*^^ bv aemS * a con*
.    - mCnti      —""iI a synergic www"- c0n*- n0
C?<*J^ ^
^ y^rJ^T^ *• interaction between eth*    01
-* duration of their use, o ^ 0f tP sessed. A more thorough descr»P
Farmakologické interakce etanolu s nikotinem a kofeinem
NOSKOVA
ÍK.,DOVBTĚLOVÁ,G.,ZEMDULKA.O.
7~   i iirařská fakulta. Masarykova univerzita v Brně Farmakologický ústav, Lékařská
íková, K., Dovrtólová, G„ Zendulka, O. (2016). Farmakologické interakce etanolu „ nikotinern ;,
Citace: Nosí Adiktologie, řfiO), 228-234.
Legální látky se závislostním potenciálem jsou v ČR lem, nikotinem a kofeinem. Velmi často dochází k současné P^eC,Stav°vány Ze)n závislých na jedné či více látek, tak i u osob bez závislosti K in " UŽ,t'těchto ,átek a/"9 etan°-dochází pravděpodobně na úrovni adenosinového systému"1^^0' 01621 '<ofeir>em ^ ° °S°k ceptorů vyvolává akatizii, somnolenci a anxiolytický úri ľ Etan°' a'ít'Vací aden 9 etan°'ern tagonizmem na stejných receptorech způsobuje anxietu a ° naopal< komPetJť ^ může v nízkých dávkách potlačovat motorický deficit vyvolá PUS°b' Psycn°stimu|- 'v 'Vn,ni an" vat v dávkách vysokých. Z výše uvedeného vyplývá že ; V etan°'e,T>, a na0pak • . ^av,c může vést k vzájemné antagonizaci některých nežádonr t, ^ °e mezi K°feinp P°terico-
^uciCfi ucítilo0! / "Ti 3
však bylo prokázáno jen v preklinických experimentech Vět" *'eta'somr, °'em
zabývajících se současným užitím etanolu a nikotinu ~ . Prek'im'ckých i n- ° Gnce)' což těchto dvou látek. Pravděpodobný mechanismus tohoto efekt e>Tmou Potenc Pra°' která vede mimo jiné i k redukci nepříjemných vedlejších efekt " SP°Č'Va Ve *křížBri Př,,mi' paminu v nucleus accumbens. Je možné, že tento jev je pon, " 'atek 9 Potenciacf ^ t0'eraí1ci, konzumace nikotinu k poklesu příjmu etanolu. Je nutné tak
,vně 2ávis|ý protone V°'nén,do-kombinace látek potencuje navzájem nejen svůj příjem, ale i vP°dotkn°ut. že (<,. " *en Vede především pro kardiovaskulární a cerebrovaskulární systém a r^2namně Vysuje rÍ2|. UVedené není. Interakce vybraných látek s etanolem jsou značně variJb' ° r°*V°Je ^lignfu ° to*'c'ty ných dávek použitých v jednotlivých experimentech, ale mohou'"' V däs,edku° °neřr,0c-
váni látek nebo časové posloupnosti, ve které jsou látky Ve stud1,,^'56* ' °a p°hlav,U rŮ*~ pis vlivu těchto faktorů je uveden v jednotlivých kapitolách člá ^ S'ed°Vaf1V- Pod/ UŽ|"
KLÍČOVÁ SLOVA ETANOL-ALKOHOL-KOFEIN  NIKOTIN  INTER^r-c ,
Došlo do redakce: 18 / BŘEZEN / 2015 prfjato fc _
Grantová podpora: Tato práce vznikla na Masarykova univerzitě v rámci '°'JBEN I 20lfi
vývoj v neuropsychiatni a onkológ/i" í. MUWA/1284,2015 podpořeného , ľľ^" "Ex*>"mentä, vysokoškolský vý/kum, kterou poskytlo MSMT v roce 2016. °W»dků Účelové     , "^^'Oflicku
—«"».l»h.D./ ^
625 00 (i,
u' Brno
Koresp
ční adresa: PharmDr. Ondřej Zendulka. PhD. / / ^
Etanol společně s nikotinem a kofeinem patří mezi celosvětově nejrozšířenější legální psychoaktivní látky. Spotřeba alkoholických nápojů v Cil v roce 2013 dosahovala na 1 obyvatele 7,2 litru čistého etanolu. Počet kuřáků se v posledních letech v dospělé populaci výrazně nemění a pohybuje se okolo 30 % (Mravčík et al., 2014). Dle studie ESP AD v Čil od roku 1995 vzrůstá počet mladistvých, kteří pravidelně konzumují alkoholické nápoje, kdežto postoj ke kouření cigaret se u teto skupiny výrazně nemění (Hibell et al., 2012). Bylo zjištěno, že v ČR pravidelně (denně) kouří přibližně čtvrtina šestnáctiletých mladistvých, což je o 2 roky dříve než je možnost si cigarety v ČR legálně zakoupit. Dospělé osoby v Evropě přijímají průměrně 100-400 mg kofeinu denně, n to především konzumací kávy, čaje a energetických nápojů. Užívání kofeinu je na rozdíl od etanolu a nikotinu, které mají vysoký závislostní potenciál, považováno za bezpečné. Epidemiologické studie též ukazují, že kuřáci konzumují více kávy (Swanson et al.,1994) a etanolu (Falk et al., 2006) než nekuřáci. Kombinace etanolu ať již s kofeinem či nikotinem je poměrně častá. Významnou roli v tom může hnít především jejich snadná dostupnost a také relativně nízká cena. Kromě již zmíněných faktorů se na současném abúzu mohou podíleli faktory, jako jsou například | - iycl LOSOCiální a genetické vlivy a také samotná farmakologická interakce mezi těmito látkami.
• 2 INTERAKCE ETANOLU A KOFEINU Kofein (1,3,5-trimethylxanthin) jexantinový alkaloid, který je nejvíce obsažen v rostlinách Co/fea arabica, Camellia sinensis, Ilex paraguariensis n Paullinia capánu. Kofein je nejčastěji konzumován ve formě kávy a čaje. V posledních letech vzrůstá popularita tzv, energetických nápojů s obsahem kofeinu. Tyto nápoje bývají často kombinovány s etanolom, protože je mezi laickou veřejností rozšířená teorie, že kofein antagonizuje některé nežádoucí účinky etanolu, zejména ospalost. Výsledky provedených preklinických i klinických pozorování nemají v pohledu na tuto teorii jednoznačný závěr. K farmakologické interakci mezi oběma bitkami při současném užití s velkou pravděpodobností dochází na úrovni adenosinového systému, kde obě látky vykazují opačné účinky, což však pro uživatele nemusí zákonitě znamenat snížení „ žádoucích" účinků těchto látek.
Etanol je popisován jako látka zvyšující aktivaci ade-nosinových receptoru. Pravděpodobně je stimuluje nepřímo, jednak snížením zpětného příjmu adenosinu do presy naptických zakončení inhibicí ENT1 transportéru (Parkin sou et al., 2000) a jednak zvýšením koncentrace acetatu (Carmichael et al., 1991), který je jeho metabolitema zároveň výchozím substrátem pro syntézu adenosinu. StuB
adenosinových Al receptoru vede po aplikaci e < ^ k nežádoucím projevům, jako je akatizie a Bomnolen » ^ ^ také se projeví anxiolytickým účinkem (Johansso
2asacín; pro fnf     ^A r&<*ptorů ve ventrálním striatu )e V této struktur eTakCÍ 3 dopamincrgním systémem, který illery- V aiÍUÍÍe,m02ÍíU Lvoří A2A-»2 receptorovéheterodí-Plnění doJ*'10 P<KlÚní eíanoJu ^ popisována Ínb0<* 2°08). PodHUt"Um' VÍ'VOm FítimulacG A2A (Houchi et al Hvíe,» nejen ]Qho 7° ^ °Umolu na adenoainový systém je k6 délka otí(j.u I" 'akíuáil»'Plazmatická koncentrace, ale tu-'n°> *v dochiyí J     Chr0a^ké aplikaci etanolu bylo m' ústěnu, (parfá 1   pok,esu celkového tonu adenosinového Prese ENTl    nSOn> et »L, 2009), k čemuž vede sniteniex-Projeví i zmbum T aden°SÍnu- nížení celkového tonu se L'l)-^Sulace Al " receptorŮ. Konkrétně byla popsés*
ZodPovědné 2a ř^6pí0rů' které jsou také pravděpodobně SOmnieaataxinrn?1! abstinen^ích symptomů včetně in-
K^injen'!o yetaL' l"4X tjVí1' antag0nist° Popisován jako neselektivníkompe* afín''tu výkazy* adenosiaových receptorech. Nejvýš kreceptoruA3ie , receptor"m Al, A2A, A2B a aůnita lací Působí m/m <Fredh(^ et al., 1999). Jejich stinw-aktivit»*můžen .fSychostim^ně, zvyšuje motorickou °Pľ;lvdu dochází k ÍDU a etanolu tody Zř0j
-■^■^nn^"tag0nÍZaci "Jdoucích" efektů v" •"dukované kofeinem a somnolen-
opravdu dochází k antagonizacx „n - ^ g ^ smyslu potlačení anxiety indukované feXté
ee způsobené etanolem (Asatryan et *!■, p0,t 2011). Na preklintckém modelu byl tc n ......■.............,«t«riiiW deficit vyvolaný
2011). Na preklinickém modelu nyi w vliv kofeinu na motorický deficit vyvolaný etafl0 elD Qr dávky kofeinu mohou redukovat poruchy koordto* ^ Jané etanolem, ale vysoké dávky jej mohou naopak p° ^ vat. Za tento efekt jsou nejspíše zodpovědné recep Schopnost kofeinu zmírnit vznik rychlé tolerance n  ^ ^ lem navozenou poruchu koordinace je též spojo fl< S AI než A2A receptory (López-Cruz et al., 20l3)' "^koce těchto látek u myší vedla k signifikantnímu zvý»el1' ng mocní aktivity, která nenastala při podání drog saW° (Hilbert et al., 2013). Tento efekt je pravděpodobná a& ce závislý. Střední dávka kofeinu (25 mg/kg) působí n moci stimulačně a toto stimulační působeni je e ^ (\ a/ke) ioště potencováno. Stimulaci)1
(Hilbert et al., 2013). Tento efekt je pravciepou^ -ce závislý. Střední dávka kofeinu (25 mg/kg) působí na ^ moci stimulačně a toto stimulační působeni je . t
v malé dávce (1 g/kg) ještě potencováno. Stiinuu ^ etanolu pak při vyšší dávce (3 g/kg) mizí. Pokud je t'
i,,j (Jel* '
ní obráceno, tj. nízká dávka etanolu (1 g/kg) a VVSO*-kofeinu (100 mg/kg), stimulační efekt kofeinu zcela *j A při vysokých dávkách etanolu (4 g/kg) jakákoliv dáv a feinu působila supresivně (Waldeck, 1974). (
Po chronické expozici etanolu a snížení aktivity a< ^ sinového systému dochází k dalšímu příjmu látky Pr   , _ podobně proto, že snížená stimulace A2A receptoru ve sť tu vede u A2A-D2 heterodimerú ke zvýšenému uvolné'" paminu a pozitivnímu zpevnění. Kombinace s kofei° inhibici těchto recepturu nadálo prohlubuje a zvyšuje mI,()' ství uvolněného dopaminu (Houchi et al., 2008). Na (In1'1"" stranu může kofein u alkoholiku prohlubovat abstine^c11
1
"•ná stinUuacC
symptomy, za které je zodpovedná nedob ^ ttP-regulovaných A.1 receptoru. ludum dokládal1 _
Oprot, převážně prekUn^u        etanole* 8 ^tagouismus anxiety a somnolence   '     ní přesvědč «■* nejsou výsledky klinických ^ bylo zpste
Pii experimentu na zdravých ^^ý^^. *• u kombinace s kofeinem došlo ke dWj p^eW 0*£ °P*va testu. Mezi ostatními ^dovan^ verb^ ^ etanolu, reakční čas, subjektivní p
žeukombinace s kofeinem došlo ke - rEanet-., «Pova testu. Mezi ostatním, sledovaný* * 0pilosti, «y etanolu, reakční čas, subjektem P      výaoatnne 10 P«) nebyly mezi skupinami staUS        ^ ^ přvp * CAlford et al., 2012). Dobrovolný & ^ ^ Podán energetický nápoj S 80 mg  °      deCbovanei» v ^álně, pro dosažení koncentrace      ^ena práce *a ' , 0,1 %) nebo placebo. Dále bylaPjo ^ a 400
aekombinací etanolu (0,6 g/kB> * vllV na
« řidičů. Bylo zjištěno, že kombinace    ^ ^ v testu
subjektivní pocty ani na S««*      ^„u 1* nulovaného řízení kombinace zim oprotl pia
ovšem i tak zůstala s^^ľľ oproti vé skupině (Liguori & Robinson, 200U.  ^ (^14«*«* * energetickými nápoji, které obsah R j g/kg i
akterébyly kombinovány s etanole*i itu četa P
Wy sigmfikantaí snížení
zhosti, sucha v ústech nebo poruch '        c|té k****^ P*i objektivním posouzení pan*"» ^tické výz^ a vizuální reakční doby byl efekt beZ b ' ^ h (Perreira et al., 2006). . látkami nabe 1
Mimo interakce mezi sledovaným^ ^ ^ kombi^ rální úrovni existují i práce zabývají d et al.
rální úrovni existují, práce zabyva.1 et »■
nace na kardiovaskulární systém-     ovUvnění s "koumali na zdravých dobrovolnic é nai«»»-
Wkcí po kombinaci etanolu, *f*^m<**^. a testovali tak hypotézu, že tato ovšem -
náhlou srdeční smrt. Hypotéza se ^ bylo sigi
káceni srdečního tepu do &á „ež
^ntně pomalejší u subjektu s *uU>        slodie je ta*^' JektŮ, kterým bylo podáno placebo.       (předeVším S P že pouze u predisponovaných pacie /Vyše»o 11J
Cbou srdečního rytmu) je po tevo ^ _ maligní arytmie (Wiklund et al., 2 '
1CŽ u dospělého nekuřáka (Kozlowski & , oikobohkem, nez u t   i        která s sebou nese sou-
S^^i^U ohrožuje lidsko zdravé vání nikotinu J etanolu vy ^ následek synergii
Kombinacet6cht«Utek wlravoiním násled-
nežádoucích -^wv0) kardiovaskulárních a cerein-o-kůnl,jakojenapr-k^ ^ ^aiudečn.ch ^ a v nepopulárních one-- , pf,spívají k rozvoj,
různých typu nádor .v
Pclucchi et ah, 2008k fe vybava mů.
Něk0lik studu už,váni neb0 zneužívanl návyko-
*epredispoi">vat3et fi bol vyplývá, že mo-
Wch lätek '^^^Ly predisponuj., k užívání hou e--Uwat\g"U současně (Tyndale, 200:5). Odhaduje více návykov ý ch U ^    ^, ^ &Q % w)dpov6dnosti člo-se, že genetické, c na nikotinu neho etanolu
Věka v ro^vXje^ci mž iuU) procenta se mohou lišit
(Swanetal., i- > rasc, kultuře č, věku, kdy člověk za-v závislosti na pohla^ ^ e|
čal B urváním e < zabývající se závislostí se nyní
al.,20l2).í^a, (dysťunkce, v neurotransnúterovýeh zam&řuj, na n _ ^ dmbu odmfeny (dopami.
systémech, K» ^ (^^{  giutamatergní, serotoninergní, nergni) 6» n a   ^ genetkké zaklady alkoholové a niko-cboUnergni).       ^ nejsou známy. Kromě výše zmíně-tinové závva ^ dulezité genetické rozdíly v enzy-
aých sysUnnU,dĽb se na metabolismu těchto látek. Jejich mech P0áll®3!^Cžitá k p0cbope,u, jak změny v metabolis-znalost je   u ^ k popuUu;níni rozdílům v reakci
tnu těchto < ované látky  Na metabolismu etane-
a chovám      < a\kohol/aldehyd dehydrogenáza
,    jo podul pi eucv.
lu       ,nm a CYP2E1 a na btotransformaci
nie1
u — . ^ OYP2E1 a na biotransťormaci nikotinu
IADH/M-       *    netické polymorfismy vedou ke změně CYľ^cicé aktivity těchto enzymu (Wall et al., 2007,.
" ■       že interakce mezi etanolem a nikotinem je &   Staké dalšími faktory, jako jsou pohlaví nebo věk °V      ^etal ,2006; Grant & Dawson, 1998). Bylo zjistiv (AcheSO     ^ dospívajících a vysokoškoláku zvyšuje riziko
ŽC u!é záv,slostní poruchy (Chen et al., 2002; Grant & alkoholové z
eno,
návykovou
Dal
■ší velmi
i , s i inou
. .éznou kombinací etanolu do9tup iátkou je současné užívání s nikotm^ ^ ,/dá) že m-ných z preklinických studii, Wimck,■ h ^ ^ ^ 2006, Ra-kotin zvyšuje konzumaci etanoluXAch       . oko
alkobolové závislostm poručný ume,     a,  ^ ,
a - ,aQQ, 7 výsledku studu dale vyplývá, ze u muzu
Dawson, L»»°'- J
• , konzumaci etanolu zvyšuje, kdežto u zen snižuje.
niko m etanolu hýly nikotinem zvýšeny u obou
° , , » i„„m, et al., 2006). Podobný efekt s potenciací pohlaví (Acneson
otm zvyšuje konzumaci clci. oro».»»--m epidemiologických studií opakován x tabáku. míru korelace mez, konzumací etanolui ^.^g dva-
l^rekvence kouření u alkoholiku se, odhad ^ ^ a k, krát vyšší než u běžné populace (Fai kufákú nekon-
Spotřeba cigaretie vyšší u ^^^é potvrzeno » rumujících etanol (Dawson, 2000). u d§ odobnost,« -lospěléhokuřákajeažo50%vyss,pia
pohniv, ou.....
1 , Panelu nikotinem byl u muzu pozorován i v jme
konzumace cu
i i   ,Vntní dávka nikotinu (v podobe cigarety! vyznám -studii- kde akuuu
konzumaci etanolu v porovnaní se subjekty, které ně zvysna iw>"v
-„orptv bez obsahu nikotinu (Barrett et al koun cigarety
Jak v klinických, tak i v preklimckycb
, 2000). modelech vede
,JilK. v m'"----.' —■
a oodávání etanolu nebo nikotinu k toleranci růz-opakovan" i
-ťh farmakologických účinku těchto drog. Chronické po-,\ní nikotinu je spojeno se sníženou citlivostí na farma-
kologické účinky etanolu a tento fenomén je označován jako zkřížená tolerance (Doyon et al., 2018). Zkřížená tolerance mezi dvěma lalkami muže redukovat jejich nepříjemné ved-NSi efekty a motivovat lidi ke konzumaci zvýšeného množství za účelem dosažení stejných odměňujících účinků (Funk et al., 2006),
Interakcí, etanolu a nikotinu ale není omezena pouze na potenciaci příjmu látek. Alespoň u mužů bylo prokázáno, že akutní -lávka etanolu (0,4 a 0,7 g/kg) u kuřáků premedi-kovaných nikotinem (21. mg ve formě transdermálních ná-Piastí) způsobila kromě zrychlení srdeční frekvence také významný nárůst pocitu euforie a opilosti (Kouři et al., 2004). Tato zjištění naznačují, že takové behaviorální účin-Kv mohou alespoň částečně vysvětlit vysokou prevalenci kombinovaného použití těchto dvou látek.
Jakým mechanismem spolu obě látky interagují, zatím není zcela objasněno. Ve Farmakodynamice etanolu i nikotinu však existují jisté spojitosti, které by mohly být pro po-chopení jejich interakce podstatné. Obě látky aktivují me-zolimbický dopaminergní systém a také hypotalamo-hypo-tyzární osu spojenou se signalizací stresových hormonů (Doyon et al., 2013). Oba tyto systémy jsou centrálně spojeno s užíváním drog a rozvojem závislosti (Ungless et al., 2010). Mezolimbický dopaminergní systém reguluje nála-du, emocionální odpovědi i chování (odměňující, motivující a stimulující) a dysregulace tohoto systému je charakteristickým znakem drogově závislých. Mezolimbická dopami-nergní drahá se skládá ze shluku dopaminových neuronu uložených v ventrální tegmentální oblasti (VTA), které obsahují nikotinové receptory (NRc) ajejich stimulace způsobí uvolnění dopaminu v několika částech mozku včetně nude-us aceumbens. Aktivace této části mozku bývá spojena se změnami v emocionálním a kognitivním chování, a to především vzhledem k regulaci dráhy odměny u závislostí. Bylo prokázáno, že nikotin i etanol zvyšují uvolňování dopaminu (Tizabi et al., 20071. Současné podání těchto látek zpúso-buje tedy aditivní uvolnění dopaminu z nucleus aceumbens, což se muže odrážet ve vyšším naplňujícím pocitu (rewar-ding). \ pravé toto může být mechanismem přispívajícím ke společné konzumaci etanolu a nikotinu (Tizabi et al., 2002). Nikotin aktivuje pravděpodobně dráhu odměny prostřednictvím N Rc ((lotti et al., 2010). Chronické kouření zvysu.ie počty NRc (up-regulace některých podtypu), pravděpodobně kvůli jejich desenzitizaci při opakované expozici mkoti nu (namísto zesílení receptorov'' funkce) (Hurley e a-, 2012; Vallej.. et al., 2005,. Sonzitivita nikotinové o<lp»v«^ může být také modulována dopaminein pomoci jeho akce s receptory 1), aD2(Lavioletteet al.,2008) aje ' že nikotin může také potencovat uvolňovaní hi*> j dopaminu. (1AHA, idutamátu, adrenalinu, no •
- iiíznýcn a aerotoninu /. presynaptických zakončeni
led, mozku (McKee & Weinberger, 2013).
čás-
Etanol může dráhu odměny ovhvnova ^ŮGné n» chanismy, včetně interakce s NRc V prau        ^ podán
14 mužích a 13 ženách (všichni nekuřáci), ktf y^Qté ^poj
sni"
i   ^ pote
mecamyla min íantagonista NRc) nebo pláce o g
že mecamy1'1
s etanolem nebo bez něj bylo zjištěno, ze
žuje euforické účinky etanolu i touhu konZUl»0       . flěja
a. Tyt0
■ í interagov
iísvy
cb
výsledky tedy naznačují, že etanol musí kým způsobem s nikotinovými receptory pro & ^
příjemných účinků. Není zcela jasné, jestli JsoxX*U> ^ spí§e způsobené přímým ovlivněním těchto recept°rU'iterferenCe některým z nepřímých mechanismů, jako je t ^ VTA s různými aferentními dráhami, které pak 0Vl Bylo?*0" (jako např. serotonin, opiáty, glutamát a GAB ]c]l0Pu kázáno, že podání etanolu zvyšuje množství a čety ^l(S ve VTA (aktivace NRc) a tím i hladinu dopaminUľá[fíy d°' aceumbens (Larsson & Engel, 2004). Ke zvýšem h a ^ paminu prostřednictvím NRc může také dojit 1 ^ ^ GABA, stejně jako aktivací glutamátu (Schlaepfcf ^ 2008). V dalších studiích bylo zjištěno, že chronickép . ní etanolu podporuje nikotinem indukovanou up- jj a mění elektrofyziologické vlastnosti některých P NRc (Dobrman & Reiter, 2003; Cardoso et al., l"9 ' ^
Další možností je interakce přes neuroendoktio tu (Doyon etal., 2013). Etanol a nikotin samostatněa ^ stresovou dráhu tím, že vyvolávají uvolnění glukokoi ^ dů (Ellis, 1966; Porcu et al., 2003). -Jejich akutní podám z
to
suje množství stresových hormonů cirkulujících v kivl> v závislosti na dávce (Mondelson et al., 2005). Git*0 ^ koidy a další stresové hormony mají silný vliv na neu
tén>
ní funkce a také přímo působí na dopanunerg &0fc a modulují tak dopaminergní neurotransmisi. Je e^a^ující ně, že etanol a nikotin působí dohromady na stres   ' }0lrfý dráhu v mozku způsobem, který podporuje současné vání a zneužívání obou látek (Funk et al.. 2006). V P nické studii bylo prokázáno, že lokální aktivace gluko '0 koidních receptoru ve ventrálním striatu způsobila Zfy příjem etanolu (Fahlke & Hansen, 1999). Vidíme, Že ľ 0 látek se pravděpodobně jedná o komplexní účinky nelc<) 1 navzájem propojených neurotransmiterových systémů.
4 ííÁVĚR
Akutní podání kofeinu spolu s etanolem přináší pro uživatele antagonizaci nežádoucích účinků obou látek, tj. anxiety u kofeinu a sedace u etanolu. Kofein je navíc schopný sniž"' vat motorický deficit vyvolaný etanolem, i když tento efekt je na dávce závislý a ve vysokých dávkách jej kofein Spíse prohlubuje. Na druhou stranu vede zmíněná kombinace látek k silnějšímu pozitivnímu zpevnění, a ledy vyššímu riziku vzniku závislosti, přičemž kofein také může prohlubovat abstinenční symptomy u závislých na etanolu. Tento efekt však není výsledkem akutní kombinace látek, ale jejich odděleného podiím'.
1
Kombmace etanolu a nikotínu ikovanéh«e
Spíse nevýhodná. U chronicky ^ ^aS» ^ ^ *** dochári k rozvoji zkfížené tole ^ dosa*
-hází k rozvoji zkřížené toi pf0 dosa Ŕ_
"P*, což vede ke zvýšenému ptf)*"1   ^^ti a kovaného efektu a snazšímu rozvoj ^oSú na° fofie ^ňziku intoxikace. U kuřáku po©*0 '
^cbázi vlivem kombinace k zintellotoeho. ^Pilosti oproti podání etanolu sam
- p oodílela na zpracová-
involved-
i effects
, ,2006V o,tt, -meoWV
" Acheso.,. A.. M*.hlr*, S. V.. Cbi. »   » ^^flun^' Q< Woottne on alcohol consumption in ",e" " ' ,a*'J. (86(11,64-63. , C. 1201
on alcohol consumption »■-- _   effects0' «'ie('jV
63. , , C(20ť2)'VIXciWeí
*Wlo,dx..HamiUon-MomSJi.^«n^^««d«u* i" combination with alcohol on pert
dr.
m combination with alconot «..... r,j2
^opha^co/oay fBflrfJ, 222131. M. M- 'T^oW* "s°
; ^an,UNam,H.W..Uee.M.B..^ ^system* 5oA
* 0. L et al. tM 1U implication ol ** &£ **"
*J Barrett, S. P., Tichauor. M.. Vtf>*< , male St*
^alcohol aelf-admlniatratioh in nornlBP H,tPol'-i>' '
^'Dependence. 8H2t «» 20A- ayeZ-r4orie9a.L E" l„*-ma.>» "U',H * Cardoso, R. A., BroiOWsKi, S. J- L"'a     , than'
-|y(p      , human e, 8H2). W No(iega.>nani hu
■ BrozowsK, S. X. Cnave, N on ^ o0cV-
**. C F.s Harris. H. A. (IM* exp(e8Sed "j» r,4 780.
j— nicotinic acetylene "^^^V-.s-^
. ., , g (2006i. An epUJemiOtog'canáN v.HY6Httle«-Sturmhôfet . • • .....dots: findings I.......
>f+^*£l#*«*»baCC°US:an^e .....I Conditions.
. ,0.occu«.ng 01«-° on WoottQl and Relate
sis 01       tdemiologto s>u""»»
Nalional ľl«tfi 29i3t *62 17 1 ,,, § 6 de Souza-Fortnigoni, M. t. **** 6 tí de        M- T- P0";H:, .L in—on. ^
» FeTré'SÍne^^ "3,',W j NeWlg a. 6 Zvacuiu. t i U'WI
Mt 1^    a ? ;2^.   ^..........1.....
.„ ol alcohol ana u«aÄh. 29 3 .186 192
• Goldman. D.. 0*». ^ ^ u,;„un,Mn response gene
,,; r Guiducci. ... .,...........
Gottl.
....    Mf '
.ptors eiP'**   2890,^ andrin.     "^„eehanisms.Jw«--■            corbioli.S.,Zanetti.U..Morew, ivi «
ieL r^'6'''" ; S^'3'V"    o the      ancm ; c Guiducci. S.. Tedes ^............„„„n.bi, pathway pri
- ^maco/V ^ ^««J     Ml0„as.           „.uuon o ^ ^^nic acetylchoUne ecepto«^                        ^„,0 ni
s«al.H991). Central nervous syster       ^arí&i >( >n      marVr0' f_ _Mq ,jU dopamine release. «^ •"ntrai effects ol ethanol- Jr>i"ní'' °' ' 1*259(1), 403 408, Chen '/ \ 1 nm .r )
^ $on9.
Krt D„ Jo^^rent^0
.......e., p......
M' M. m    (2TJ02). Prioi cigarette srn ?fnong u
^ ^ evidence f« a O^ay ^aWofS, 2^^ e-^
cot»nee«ec« on aJ «2-^/o^^^o^^VAgeofon^ofdtuguse
atíon , r.,„.omioioMic Survey
1 Duly
. vy., Shí. D., Wont)
atharwji
• Dawson,D. A. 12000). Drinkmy asi ^ Ařco/iQ/ Dependence, S9<3''r E,ha
j. W Shi.D..Wong.V.6i nii,,L, Brai
■ ,. funCtvon ■ol on central adenos'ne
t-r«USM
vson.D.A.l2000).unnw.^--'cohot Depencience.        2^ Ethan0, rtiod"^ • Dohrman. D. P.. R** C g/50 » 90
,Jl»'!(.)olaMon ol „AChRs-S''3'"
...iisassoci-a: results Itom ihe National ^^ľ^rÉpidemiologic Survey. I.....* o, -U*
,ÄÄ 163 l '3. w„siom. S.. BataXhwa. O., Bjamason, 1 . K.oV,
KtoA B" V;;;;; , , SPAD Report. Substance use among students
^'^^L countries,
ireguiationofnAChRs.Swn^ Th0ma?.A « si9°a,,n!An
Doyon.W.W.,Dong.V..Ost.o^;,nduc^ ^
U-A^aon^icotlne^
'ľ— soti.a^ir.uat.on Via 0^    § ^ o,-
■- ^von.W.Wl.. Thomas, A. M., ,co„oli"W'J('„(,„«,^'«eJ^
«>comcoUmbic dopamine sy»i lř0rt«w*w**'
1V61 1193 ■ --.*«mec0rt,C vi7. * Mis. F
inSeEu'0?68"00^^ E BGrtHin,W.C (2013».Conditioned Hilbon.M L .M',v' -   „.cts o1 caffeine and ethanol „nior activating ettects andloco"i°tm__,QÍArřlflmtóffyandfi
eintorcemenf
;ombinations in mi ihdlocomotmac^^^^^ no, 188 173 ,,0 ft^nwcemt »0CftV B9rbier.l , Ďub*, C . Päérrettetíe, 0 , Letíent. C Houc»'-M Watnau . ws in^anxiolytic, iocomotoi andmoti
, ,20081 HwoW'miom'HA-A •  V ^ st*1 u „f ethanol m rnta
^nonal properties 887 898
Genos. Brain and Seftawor, 7(8),
/89B í;ivio|BLbh/;,1>l,vl20V2)Po-i rtUtley;:^'nirotine and their interactions a mo.
,hive ahd negative eflects
iU"":Y' " " '    ,nv. and iheit • :' mechanistic re
x/c/iyresearcn. ,  Dunwriddie, I v . Ma
J|U"  " , mnnit Huneralaesia. a
• Efc,F.«. 119» HW» «-"   , „,„,„„„,,=■ '"J   „,„,, c«"»»";°, OH*-***
.nm/i. A„Poelcl
len.VV., i hypoxic