Elsevier Masson SAS
Review
Reviewed Work(s): L'État et la toxicomanie by Henri Bergeron
Review by: Claude Faugeron
Source: Sociologie du Travail, Vol. 43, No. 2 (Avril - Juin 2001), pp. 286-289
Published by: Elsevier Masson SAS
Stable URL: http://www.jstor.org/stable/41928618
Accessed: 02-04-2018 21:12 UTC
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Sociologie du Travail
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286 Comptes rendus
l'ouvrage. Mais on regre
tion, au sein d'un ouvra
qu'ambitieux, ne soit jam
explicite.
Alexandra Bidet, François Vatin
Laboratoire Travail et Mobilités, CNRS université
Paris-X, 200, avenue de la République,
92000 Nanterre, France.
1 Y. Clot, Le travail sans l'homme ? Pour une
psychologie des milieux de travail et de vie, La
Découverte, Paris, 1995.
2 Voir aussi Y. Clot (Ed.), Les histoires de la
psychologie du travail, Octarès, Toulouse, 1996 et
1999.
3 Y. Clot (Ed.), Avec Vygotski, La Dispute, Paris,
1999.
4 Nous employons ici la terminologie de Nicolas
Dodier. Voir sur le croisement des deux approches le
compte rendu de N. Dodier, « Des hommes et des
machines : sociologie et psychologie », par Y. Clot et
C. Dejours, in : Sciences sociales et santé 15, 1997.
5 Voir notamment l'ouvrage collectif Je, sur l'individualité,
Messidor, Paris, 1987, auquel il contribua
avec notamment L. Sève et Y. Schwartz.
6 On peut consulter à ce sujet Bruno Karsenti,
L'homme total. Sociologie, anthropologie et philosophie
chez Marcel Mauss, Puf, Paris, 1997 et
Muriel Combes, Simondon. Individu et collectivité,
Puf, Paris, 1999.
S003 802960 101145 1 /BRV
Henri Bergeron, L'État et la toxicomanie
, Puf, Paris, 1999, 370 p.
Parmi les pays d'Europe de l'Ouest, la
France a été l'un des derniers à introduire
ouvertement le politique des drogues dite de
« réduction des risques ». Il a fallu attendre
le milieu des années 1990 pour que les
traitements de substitution commencent à
être appliqués de façon visible. Bien que la
prévention des risques liés à l'usage de
drogue soit maintenant largement acceptée,
y compris dans l'opinion publique (Beck,
1998), le débat n'est pas clos.
L'auteur veut comprendre les raisons du
trop long silence autour des questions de
santé des toxicomanes, de la cristallisation
du modèle français de lutte contre la drogue
autour du bipôle répression de l'usage vs
thérapeutique d'inspiration psychanalytique,
ainsi que le décalage entre ce modèle et la
mise en place de stratégies de réduction des
risques dans les pays avoisinants. Pour cela,
il s'appuie sur le modèle des croyances
collectives développées par Raymond Boudon,
en mettant en évidence des effets de
positions et de dispositions. Il pose comme
hypothèse principale que la structure même
du secteur spécialisé de prise en charge des
toxicomanes et ses modalités de fonctionnement
ont permis l'éviction des modèles
concurrents pourtant présents au début des
années 1970. Par ailleurs, les cadres cognitifs
des acteurs ne leur ont permis d'intégrer
que les informations congruentes avec leurs
pratiques, à la fois pour des raisons éthiques
et scientifiques. Enfin, la construction progressive
de réseaux fondés sur des communautés
d'intérêts, sur la circulation des informations
nécessaires au financement des
centres de soins et à la justification des
pratiques ont créé un effet complémentaire
de situation qui a renforcé le refus de solutions
alternatives, en particulier des traitements
palliatifs à base de méthadone. C'est
la combinaison de ces trois effets, de position,
de disposition et de situation, qui permet
d'expliquer la spécificité du modèle
français.
Pour sa démonstration, Henri Bergeron
retrace l'histoire de la constitution du secteur
spécialisé des soins aux toxicomanes,
depuis l'édiction de la loi du 31 décembre
1970 au milieu des années 1990, ou la
dominance du modèle de traitement fondé
sur un objectif d'abstinence va plus ou
moins s'effondrer et permettre le développement
d'une politique de réduction des risques.
La loi de 1970 est le repère à partir
duquel le système de traitement de la toxicomanie
va s'édifier. Cette loi est bifrons :
elle pénalise l'usage de stupéfiants tout en
recommandant une prise en charge sanitaire
(Bernât de Célis, 1996). Pour faciliter l'entrée
des toxicomanes dans le système de
soins, la loi permet l'anonymat des usagers
de drogue qui, du même coup, sont protégés
contre une pénalisation lorsqu'ils acceptent
une prise en charge sanitaire. Cette disposition
de la loi aura des conséquences non
négligeables sur la constitution du secteur
spécialisé de prise en charge des toxicomaThis
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Comptes rendus 287
nes. Mais au début des années 1970 tout est
à construire. Et cette construction va s'opérer
sur des principes, inspirés de Mai 1968,
ď antipsychiatrie, de refus du contrôle social
et de la camisole médicamenteuse1. C'est
une des raisons pour lesquelles, bien que
l'administration de la santé soit ouverte à
toutes sortes d'expérimentations, faute de
précédents en la matière, les communautés
thérapeutiques et les traitements médicamenteux
sont très largement refusés par
ceux qui vont initier des programmes de
soins des toxicomanes. De leur côté, la
réticence de la médecine hospitalière (Parquet,
1995) et, en particulier, de la psychiatrie,
à prendre en charge des patients réputés
difficiles va permettre l'autonomisation du
secteur spécialisé.
Les débuts sont quelque peu chaotiques.
Le militantisme anti-institutionnel des premiers
intervenants se heurte à des difficultés
de capture et de gestion d'une population
instable. La construction du rapport aux
toxicomanes sur un mode relationnel peu
théorisé se révèle insuffisante et même quelquefois
dangereuse. Peu à peu, la nécessité
de prendre de la distance et de légitimer une
pratique parfois erratique impose le recours
à un cadre de référence thérapeutique.
Celui-ci va être fourni par une adaptation de
la psychanalyse. Il présente bien des avantages
: la difficulté de stabiliser les toxicomanes
dans un cadre thérapeutique peut
s'expliquer par une élaboration insuffisante
de la demande de soin, les nombreuses
rechutes par la lenteur du travail analytique,
les échecs par le désir ď autodestruction.
Dans ce cadre, l'abstinence est à la fois
l'exigence de départ et l'objectif du traitement.
Et le refus de recourir à des produits
médicamenteux est justifié par le trouble que
cela introduirait dans la relation thérapeutique
: la « loi symbolique » qui borne l'usage
d'opiacés ne peut être enfreinte par la distribution
de produits équivalents, ni même
de médicaments psychotropes. Il importe de
ne pas faciliter le remplacement d'une dépendance
à un produit illégal par une autre
dépendance quelle qu'elle soit.
Au-delà de l'élaboration de ce cadre de
référence, il va se constituer un couple DGS
(Direction générale de la santé) - secteur
spécialisé de soin aux toxicomanes. En effet,
il est plus facile pour les conseils généraux
d'obtenir des financements de la DGS que
de la DAS (Direction des affaires sociales).
De plus, les financements de la DGS permettent
de préserver l'anonymat des patients.
Plus tardivement, la relation entre le
bureau chargé de la toxicomanie à la DGS et
les centres spécialisés sera encore plus directe,
fondée sur un partage des représentations
qui favorise le clientélisme. L'expertise
des acteurs du secteur spécialisé, fondée
sur une pratique qui ne touche qu'une population
sélectionnée par les conditions d'accès
aux thérapies (l'abstinence et la demande
d'une thérapie par la parole), ne peut
être contredite en raison de la faiblesse des
connaissances épidémiologiques sur les populations
concernées par l'usage d'héroïne,
et le monopole de l'administration de la
santé est facilité par l'inconsistance du dispositif
interministériel en charge des questions
de toxicomanie.
À la fin des années 1980, cet édifice va
être ébranlé par des acteurs extérieurs au
secteur spécialisé. La population de toxicomanes
injecteurs subit de plein fouet les
conséquences de la diffusion des virus des
hépatites et du sida. Les médecins généralistes
et les urgences hospitalières reçoivent
des patients en état de détresse physique et
sociale. Une population de toxicomanes issue
des quartiers défavorisés émerge sur la
scène de la vie municipale, ainsi qu'aux
yeux des praticiens, jusque-là plus ou moins
cachée par les processus de sélection. Des
groupes de pression d'origine hétérogène
(Aides, Act-up, Médecins du Monde, réseaux
de médecins généralistes, etc.) vont
nouer des alliances autour de la question de
la contamination des héroïnomanes injecteurs
(collectif « limiter la casse »). Après le
choc du scandale du sang contaminé, le
modèle français de santé publique se détourne
d'une culture orientée par le curatif
vers des préoccupations de prévention des
maladies associées à l'injection d'héroïne.
Les débuts sont timides (la mise en vente
libre des seringues par Michèle Barzach en
1987) et se heurtent à de nombreuses résistances,
mais une politique de réduction des
dommages2 va réussir à s'implanter. En
1995, la méthadone et la buprénorphine à
haut dosage (Subutex®) reçoivent leur autoThis
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288 Comptes rendus
risation de mise sur le
dernier rapport de l'Ob
des drogues et des tox
1999, p. 108), le nombre
traitement de substitutio
en janvier 1996 à 64 300
dont 57 200 sous Subutex®3. On aboutit
donc à une sorte de résultat non prévu : la
mise sur le marché des médicaments opiacés
de substitution a surtout profité à la buprénorphine
à haut dosage, et c'est la médecine
généraliste qui a pris la main dans l'approche
des problèmes des héroïnomanes4.
Ce bref résumé ne rend pas justice à la
méticulosité avec laquelle l'auteur décrit ces
trois périodes. Il montre de façon convaincante
comment le modèle prévalent de soin,
adossé à la notion de demande du patient,
n'a aucune raison de se préoccuper des aléas
de la carrière du toxicomane dépendant5.
C'est là que la démonstration se veut théoriquement
fondée. Ces effets permettent aux
acteurs de ne pas avoir besoin de confronter
leurs certitudes aux informations qui les
contredisent, soit parce que ces informations
ne leur arrivent pas (c'est ce qui se passe
lorsque les mécanismes de sélection empêchent
ceux qui auraient un besoin urgent de
méthadone d'avoir accès aux centres spécialisés
qui refusent la substitution) ou parce
qu'ils peuvent intégrer ces informations
dans leur pratique sans trop de difficultés. La
bonne foi des acteurs n'est pas en cause :
leurs croyances sont d'autant mieux ancrées
qu'elles sont adossées à des raisons éthiques,
notamment le respect de la liberté du
patient de s'engager dans une cure, qu'elles
sont opérationnelles, en permettant de légitimer
et d'orienter les pratiques, et qu'elles
sont partagées par un réseau professionnel.
Ces croyances deviennent des convictions,
qui ne seront ébranlées que tardivement,
lorsque des acteurs extérieurs au système
mis en place depuis 1970 feront valoir haut
et fort des arguments, aussi appuyés sur des
raisons éthiques (le droit à la santé) et des
convictions (une société sans drogue
n'existe pas). Ces acteurs deviennent crédibles
aux yeux des responsables de la santé
publique (voir par exemple le rapport Henrion
(Henrion, 1995) commandité par Simone
Veil). Mais il faut ajouter à la force de
ces croyances l'organisation particulière du
secteur spécialisé, couplée avec le bureau
compétent de la DGS, la réticence des responsables
politiques à porter le problème sur
la place publique (Erhenberg, 1995), ainsi
que le peu d'audace novatrice du dispositif
de concertation interministériel.
La force de la démonstration tient à ce
que l'auteur ne cherche pas à établir une
hiérarchie entre les raisons axiologiques et
cognitives qui motivent les acteurs et leur
intérêt à défendre leur position dans la
structure du système de soin où ils sont
considérés comme les seuls experts. Il montre
comment ces trois dimensions sont imbriquées
les unes dans les autres et se
renforcent mutuellement. Il montre aussi
comment les contraintes de financement
peuvent être à l'origine de la forme que va
prendre le dispositif, ici une forme à dominante
sanitaire aux dépens de l'action sociale,
et comment l'organisation des relations
à l'intérieur du système va renforcer sa
clôture et pérenniser les jeux d'acteurs.
La démonstration aurait été encore plus
convaincante si l'auteur avait mieux rendu
compte de la faiblesse de l'action publique
en matière de toxicomanie. Tout au long de
ces années, les plans d'action successifs mis
en place par le dispositif de concertation
interministériel ont été quasiment inappliqués.
L'absence d'un dispositif d'évaluation
de l'action publique a laissé une large place
aux ministères en charge de la répression, en
particulier à celui de l'Intérieur qui avait des
savoir-faire immédiatement mobilisables et
un affichage des résultats facile : les statistiques
d'arrestations en matière de répression
de l'usage (Aubusson de Cavarlay,
1997). Le ministère de la Justice, quant à lui,
a oscillé entre tolérance envers les usagers
de drogue et répression. Le décollage de
l'injonction thérapeutique a été tardif et son
application erratique (Setbon, 2000). Or
cette mesure était un des piliers du dispositif
imaginé en 1970. Le chantier de l'histoire de
la politique récente des drogues en France
peut encore être travaillé, en particulier à la
lumière des évolutions les plus récentes.
Quoi qu'il en soit, la recherche d'H. Bergeron
fait notablement avancer la compréhension
de la spécificité française en matière
de toxicomanie, et ceci sans porter de jugements
de valeur, ce qui est rare en la matière,
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Comptes rendus 289
et sans avoir recours
complot. Son ouvrag
qui s'intéresse au dom
la loi de 1970.
Claude Faugeron
Cesames, CNRS - université de Paris-5, Iresco,
59, rue Pouchet, 75849 Paris cedex 17, France.
1 Ce n'est pas un des moindres paradoxes du
système de soins français que de refuser le contrôle
des toxicomanes tout en laissant le champ libre au
dispositif le plus contraignant en matière de contrôle,
le système judiciaire.
2 L'expression « réduction des dommages » est
québécoise. Elle me semble préférable à celle de
« réduction des risques » qui prévaut en France et en
Belgique car elle rend mieux compte des conséquences
sur la vie sociale et professionnelle, ou encore
liées à l'intervention pénale, de la prise de toxiques
illégaux ou même d'alcool.
3 Le Subutex® peut être prescrit directement par
les médecins généralistes, la méthadone l'est après
un traitement initié dans un centre spécialisé. C'est
ce qui explique la disproportion entre les deux types
de traitement.
4 Cette configuration, typique de la France, ne
peut malheureusement pas être expliquée dans les
limites temporelles de la recherche d'H. Bergeron.
5 Les recherches en termes de carrières sont
d'ailleurs assez tardives. Elle ont commencé en
même temps que s'est mise en place une incitation à
la recherche sur les usages de drogue, c'est-à-dire au
début des années 1990. Voir les travaux menés dans
le cadre de l'Association Descartes, qui font essentiellement
l'inventaire des manques de la recherche
française en sciences sociales (Ehrenberg, 1992),
ainsi que le bilan effectué à l'occasion d'un colloque
en 1998 (Faugeron, 1999).
Aubusson de Cavarlay, B., 1997. L'usage de
stupéfiants dans la carrière pénale. Psychotropes 4,
7-24.
Beck, F., 1998. Perceptions, attitudes et
connaissance de la population française en matière
de toxicomanie : état des lieux et étude des
évolutions depuis la fin des années 1980. OFDT,
Paris.
Bernât de Célis, J., 1996. Drogues :
consommation interdite. La genèse de la loi de 1970
sur les stupéfiants. L'Harmattan, Paris.
Ehrenberg, A. (dir.), 1992. Penser la drogue,
penser les drogues. I - État des lieux. Descartes,
Paris.
Erhenberg, A., 1995. L'individu incertain.
Calmann-Lévy, Paris.
Faugeron, C. (dir.), 1999. Les drogues en France.
Politiques, marchés, usages. Georg, Genève.
Henrion, R., 1995. Rapport de la commission de
réflexion sur la drogue et la toxicomanie. La
Documentation française, Paris.
Observatoire français des drogues et des
toxicomanies, 1999. Drogues et toxicomanies.
Indicateurs et tendances, OFDT, Paris.
Parquet, P.J., 1995. Place de l'hôpital (CHR) dans
la prise en charge des « patients toxicomanes ».
Rapport au ministre délégué à la Santé, Paris.
Setbon, M., avec la collaboration de Calan, J.
(de), 2000. L'injonction thérapeutique. Évaluation
du dispositif légal de prise en charge sanitaire des
usagers de drogues interpellés. OFDT, Paris.
S003 802960 1011 463/BRV
Lee Clarke, Mission Improbable , Using
Fantasy Documents to Tame Disaster ,
The Chicago University Press, Chicago,
1999, 217 p.
L'auteur de cet ouvrage s'intéresse à l'activité
de planification et plus particulièrement
aux plans de protection des civils (et
de protection de la nature) en cas de grande
catastrophe naturelle, industrielle ou nucléaire.
Sa réflexion est très largement
étayée par l'analyse détaillée de plusieurs
plans : le plan d'évacuation de Long Island
en cas de catastrophe nucléaire, le plan
d'intervention en cas de fuite d'un pétrolier
au large de l'Alaska, les plans de protection
des populations en cas de guerre nucléaire.
Cet ouvrage s'inscrit dans la tradition
américaine de la sociologie critique de la
gestion des risques techniques, à la frontière
entre l'analyse organisationnelle et l'évaluation
sociale des techniques (Perrow, 1984).
On retrouve dans Mission Improbable la
même critique radicale d'une rationalité
technique qui affirme tout pouvoir prévoir et
qui, néanmoins, est régulièrement contredite
par les faits.
Les plans présentés par Lee Clarke correspondent
à des situations très incertaines,
mais pas totalement improbables (on se
souvient du naufrage de l' Exxon Valdez en
Alaska). Toute la difficulté de la rédaction de
ce type de plan, c'est qu'il n'y a aucune
connaissance disponible sur les faits potentiels,
leurs conséquences, les attitudes possibles
de la population. Personne n'est capable
de dire a priori en quoi consistera une
action efficace et bien souvent, quand la
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