Organické duševní poruchy (Speciální psychiatrie pro studující psychologie) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno §Základní charakteristiky §Epidemiologie §Etiopatogeneza §Nejčastější klinické formy §Pedopsychiatrie F00-09 Organické duševní poruchy §Základní charakteristika §skupina duševních poruch, u kterých známe příčinu – nemoc, úraz nebo jakékoliv poškození mozku vede k přechodnému nebo stálému narušení funkce mozku §základní příznak narušení kognitivních (poznávacích) funkcí Epidemiologie §demence 5% ve věku 60 roků, ve věku nad 80 roků již 20% §prevalence demence stoupá s věkem a zvyšuje se každých 5 let §prevalence se liší dle jednotlivých typů §Alzheimerova demence (AD) představuje zhruba 50% demencí Etiopatogeneza §Organické duševní poruchy - dělení: §primární, (poškozen přímo mozek) §sekundární - následkem poruch jiných orgánů §Demence: §léčitelné, reversibilní §nevratné (neurodegenerativní) - dochází k zániku mozkových buněk (neuronů) -Alzheimerova demence (AD) §Alzheimerova demence: §v CNS produkce a akumulace beta amyloidu - centrální pro patogenézu §zánik neuronů vede k neurotransmiterovému deficitu (hlavně acetylcholinu) - jeho zvýšení nejčastější strategie léčby F00-09 Organické duševní poruchy §F 00 demence u Alzheimerovy choroby §F01 vaskulární demence §F02 demence u chorob klasifikovaných jinde §F03 nespecifické demence §F04 organický amnestický syndrom §F05 delirium §F06 jiné duševní poruch následkem onemocnění/ poškození mozku nebo následkem somatického onemocnění §F07 poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku F00-09 Organické duševní poruchy §Alzheimerova demence: §rozvíjí se pozvolna (měsíce až roky) §nejprve postižení paměti §postižena schopnost učení (problémy se vštěpováním a vybavováním základních informací podstatných pro běžný život) §postupně pokles paměti handicapem pro soběstačnost §dále poruchy myšlení ve smyslu zpracování informací, organizování, plánování, úsudku, stává se odkázán na péči druhých §provázeno poruchami emočními a chování F00-09 Organické duševní poruchy §Vaskulární , ev smíšená demence: §nerovnoměrným postiženým jednotlivých částí kognitivních funkcí ( např. paměť postižena, myšlení a úsudek relativně málo) §ložiskovými neurologickými příznaky §nemocní obyčejně mívají v anamnéze mozkové příhody, infarkty myokardu F00-09 Organické duševní poruchy §Delirium - nespecifický organický mozkový syndrom §porucha vědomí (zastřené vědomí - snížené povědomí o okolí) §narušení poznávacích schopností ( zhoršení krátkodobé pamětí) §dezorientace časem, místem a osobou §narušením psychomotoriky (střídání hyper- a hypoaktivity) §narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění §stav přechodný, krátký, s měnlivou intenzitou §častá(chirurgie 10-15%) F00-09 Organické duševní poruchy §Jiné duševní poruch vznikající následkem §onemocnění , poškození nebo dysfunkce mozku §nebo následkem somatického onemocnění §různé projevy (organická halucinóza, katatonní porucha) § Mírná kognitivní porucha: §sporná diagnostická kategorie §projevuje se poruchami paměti (hlavně výbavnosti a učení se nové látce), pozornosti, myšlení, řeči (zpomalení, hledání slov),vizuálně prostorové orientace §kvantifikace neuropsychologickými testy § řada postižených přechází do demence §význam prevence kognitivy nejasný F00-09 Organické duševní poruchy §F 07 Poruchy osobnosti a poruchy §chování vyvolané onemocněním, §poškozením nebo dysfunkcí mozku §nejčastěji v rámci postencefalitického a postkomočního syndromu § Diagnostika §Demence §nejdůležitější včasná diagnóza demence §Vyšetření zahrnuje: §kompletní anamnéza včetně objektivní § zhodnocení psychického stavu §tělesné a neurologické vyšetření §k vyloučení reverzibilní demence pomocná vyšetření (laboratorní vyšetření včetně serologického vyšetření na HIV a syfilis) §EKG a RTG pro ujasnění vaskulární komponenty §CT (komputerová tomografie ) nebo MRI (magnetická rezonance) pro ujasnění míry atrofie a zhodnocení lézí bílé hmoty mozkové Diagnostika – úloha psychologa §Důležité je zhodnocení míry postižení §kognice: §Je kognitivní porucha natolik závažná , že ji lze kvalifikovat jako demenci ? §další dotaz na přítomnost organicity §specifikace kognitivního deficitu Diferenciální diagnostika §Delirium vs deprese vs demence §Delirium- náhlý začátek, zhoršená orientace, zhoršené vnímání, narušení cyklu spánek-bdění §Deprese - obraz pseudodemence - předchází deprese, normální orientace, nemocný odpovídá často „nevím“, nemá tendenci kognitivní defekt skrývat §Demence - začíná pozvolna, deprese se objevuje až po vzniku kognitivního deficitu, nemocný má tendenci ho skrývat, není narušeno vědomí Domény kognice- hodnocené u org. poruch §Paměťové schopnosti §Řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti) §Vizuospaciální schopnosti §Exekutivní funkce §Intelektové schopnosti §Zvládání každodenních aktivit §(Sociální kognice) Domény kognice § Paměťové schopnosti §dominující kognitivní změna §temporální gradient (Ribotův zákon) - nejprve ztráta recentních paměťových informací, později ztráta informací uložených v dlouhodobé paměti § narušena hlavně sémantická paměť §dominantní deficit v oblasti konzolidace nových paměťových informací (proto pacienti rychle zapomínájí) §Neuropsychologické testové metody užívané pro §hodnocení paměti: §komplexní -Wechsler Memory Scale III §specifické - California Verbal Learning Test Domény kognice §Řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti) §nejprve obtíže v nalézání a vybavování vhodných slov §postupně obtíže v porozumění řečovému projevu §z dalších symbolických schopností postupný rozvoj akalkulie, agrafie a alexie §apraxie (neschopnost vykonat určitou motorickou aktivitu) později §agnózie (neschopnost rozpoznat již dříve známé podněty při zachovalých senzorických funkcích) §Neuropsychologické testové metody pro hodnocení §praktických a gnostických schopností: lClock Drawing – kresba hodin, Rey-Osterrieth Complex Figure Test Domény kognice lVizuospaciální schopnosti §zpočátku topografická dezorientace (zprvu na méně známých místech), postupně dezorientace i na známých místech a posléze i v domácím prostředí §dopad na praktické fungování pacienta v životě §Neuropsychologické testové metody užívané pro §hodnocení vizuospaciálních schopností: lClock Drawing, Rey-Osterrieth Complex Figure Test lBenton Visual Retention Test Domény kognice lExekutivní schopnosti §v diskrétních formách časné §výraznější progrese dochází ve středních a markantně pozdních fázích AD §Neuropsychologické testové metody užívané pro §hodnocení exekutivních schopností: lWisconsin Card Sorting Test lTrail Making Test lStroop Test § Domény kognice § Intelektové schopnosti §změny ve výkonech v intelektových testech výsledkem změn v dílčích kognitivních schopnostech. §Neuropsychologické testové metody užívané pro §hodnocení intelektových schopností: §komplexní: lWechsler Adult Intelligence Scale – III (WAIS-III) §specifické screeningové škály: lMini Mental State Examination lMattis Dementia Rating Scale lSeven-Minute Screening Test § § Diagnostika §Klinické škály a screeningové testy zaměřené na §kognitivní schopnosti §Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)- Cognitive and Non-Cognitive sections (ADAS-Cog, ADAS-Non-Cog) - screeningová posuzovací škála §21 položek – 11 kognitivních, 10 nekognitivních §kognitivní část je zaměřena zejména na posouzení kvality paměti, řeči, praxe a orientace §čím vyšší skóre, tím hlubší kognitivní deficit (zdraví lidé ve vyšším věku 5-10), max. 70 §nekognitivní položky posuzují kvalitu psychiatrické symptomatologie, max. 50 Diagnostika §Seven-Minute Screening Test §7-minutový screeningový test vysoce senzitivní pro detekci pacientů s AD §4 subtesty ( 4 kognitivní oblasti typicky alterované u AD): 1. paměť, 2.verbální fluence, 3.vizuospaciální a vizuokonstrukční schopnosti, 4. časová orientace. §Global Deterioration Scale (GDS) §škála globální deteriorace - umožňuje pečujícím zhodnotit fázi kognitivního deficitu §7 stádií (1-3 „predementní“ fáze, 3. stadium koreluje svými charakteristikami s mírnou kognitivní poruchou) §stadia 4-7 demence, od 5. stádia jedinec závislý na pomoci a péči druhých osob Diagnostika §Clinical Dementia Rating (CDR) §klinické hodnocení demence §6 oblastí (paměť, orientace, úsudek a řešení problémů, společenské styky/společenský život, domácí život a koníčky, péče o sebe) §oblasti klinicky hodnoceny na škále 0-3 § Mini Mental State Examination (MMSE) §krátký screeningový test umožňující orientační a rychlé zhodnocení kvality kognitivních schopností (administrace trvá 5-10 minut) §subtesty hodnotící orientaci, krátkodobou paměť, konstrukčně-praktické schopnosti, čtení, psaní, početní schopnosti a pozornost Diagnostika §Klinické škály a dotazníky zaměřené na §psychiatrické a behaviorální příznaky §Behavioral Symptoms in Alzheimer´s Disease (BEHAVE-AD) §Neuropsychiatric Inventory (NPI) - Neuropsychiatrický inventář, klinické strukturované interview, realizované s osobou pečující o pacienta §Geriatric Depression Scale (GDS) - screeningová škála pro posuzování deprese u geriatrických pacientů §Cornell Scale for Depression in Dementia Diagnostika § Klinické škály zaměřené na zvládání každodenních §aktivit §Katz Index of Independence of Activities of Daily Living § - hodnoceno 6 oblastí: koupání, osobní hygiena, § oblékání, cestování, kontinence stolice a moči a příjem § potravy § - výsledné skóre 6 = pacient samostatný, 0 bodů = § vysoká závislost na péči druhých osob. §Barthel ADL Index § - hodnotí míru nezávislosti (fyzické, verbální) § v následujících oblastech: jídlo, koupání, oblékání, § péče o vzhled, kontinence stolice, kontinence moči, § osobní hygiena, přesun lůžko-židle, chůze po rovině, § chůze do schodů, vyšší skóre vyšší míru nezávislosti Farmakoterapie kognitivních (poznávacích) funkcí §Kognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy §dostupnost acetylcholinu v CNS §nejdůležitější mechanismus inhibice cholinesteráz ( tj. enzymů, odbourávajících acetylcholin) §inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) §Indikace: §lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí §zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity §Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Farmakoterapie behaviorálních a psychologických příznaků demence (BPSD) §Léčba neuropsychiatrických příznaků a poruch §chování: §zkratka BPSD – behaviorální a psychologické symptomy demence §poruchy afektivity (nezvládání afektů, deprese, morozita, vztek, úzkost), z poruch chování neklid, agresivní projevy, útěky, situaci nepřiměřené chování, dále psychotické příznaky ( bludy a halucinace), porucha cyklu spánek – bdění, spánková inverze §léčba, hlavně psychotických příznaků a agitovanosti atypická antipsychotika, obecně v nižších dávkách, při depresi antidepresiva skupiny SSRI Nefarmakologická léča §Terapie a rehabilitace §nejefektivnější komplexní přístup - propojení léčby farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitace §Praktické rady: §na stabilním místě telefonní čísla na lékaře, členy rodiny, policii, hasiče §důležité a potřebné věci na stabilních místech §bezbariérový přístup po bytě (pomůcky, držáky) §v noci rozsvícená světla §zajistit cenné předměty, finance §Kognitivní trénink Problematika pečovatelů §blízké a pečující osoby jsou vystaveny velké psychické zátěži §poskytnout praktické rady, jak pečovat po psychické stránce sami o sebe a nabídnout odbornou psychoterapeutickou péči §pozitivní efekt přináší pečujícím osobám psychoedukativní podpůrná terapie, podpůrné skupiny a programy Pedopsychiatrie – nejčastější poruchy §Hyperkinetická poruchy §Dětský autizmus §Aspergerův syndrom §Emoční poruchy §Specifické vývojové poruchy řeči §Specifické vývojové poruchy školních dovedností §Tikové poruchy hlavní příznaky: · hyperaktivita · defekt pozornosti časté příznaky: · impulzivita · iritabilita · desinhibované chování · nedostatek sebekázně a vytrvalosti · snížená vnímavost k nebezpečí - úrazovost výskyt: §cca 10 % dětí mladšího školního věku – častěji u chlapců než u dívek ( 9 : 1 ) Hyperkinetická porucha (ADHD) (Attention Deficit Hyperactivity Disoder) Problémy v důsledku poruchy ADHD: škola · nekázeň ( vyrušování, neklid ) · chyby z nepozornosti, rychlé vyčerpání pozornosti · neschopnost dokončit obsáhlejší úkol · mimointelektové selhávání v prospěchu · konflikty se spolužáky, neoblíbenost Hyperkinetická porucha (ADHD) Problémy v důsledku poruchy ADHD domov: · tresty za školní neúspěchy a poznámky · časté represe za zlobení (hlučnost,neposlušnost) · preferování „hodnějších“ sourozenců důsledky: · pocity neúspěšnosti · zklamal očekávání rodičů · možné sekundární neurotické poruchy nebo sek. poruchy chování Hyperkinetická porucha (ADHD) Prognóza: · cca v 50 % spontánní vymizení po 12 roce · u části přechod do kontinuální, reziduální poruchy v dospělosti Léčba: · stimulantia ( ritalin ), antidepresíva · vyjímečně antipsychotika · psychoterapie, práce s rodiči Hyperkinetická porucha (ADHD) Vznik: §před 3. rokem Prevalence §4 - 5 případů na 10 000 dětí Dětský autizmus (Kanner,1943, sociální a emoční odtažitost, extremní osamělost) Příznaky : §nezájem o kontakt s okolím §snížená fixace tváří očima §nezájem o komunikaci a používání řeči (monology) §nepřirozená intonace, echolalie, gramatické zvláštnosti §citová chladnost nebo nepřirozené emoce §ulpívání na stereotypech (snaha zachovat stejnost) §panické, úzkostné reakce v nových situacích §stereotypní, nekonstruktivní hry §zájem o neživé (non soft) předměty §neadekvátní zkoumání a manipulace (očichávání, olizování) §bizarní stereotypní pohyby (třepání rukou ) Dětský autizmus Intelekt - u části v normě ( těžko využitelný ) - u části mentální retardace - u části izolované, akcentované schopnosti a nadání ( paměť, počty, malování...) Etiologie - genetické vlivy ? - dysregulace 5 -HT, dopaminu Terapie § antipsychotika, § psychoterapie Dětský autizmus Příznaky §částečně připomíná lehkou formu dětského autizmu nebo schizoidní poruchu osobnosti §většinou bývá normální IQ a schopnost řeči Výskyt §převážně u chlapců ( 8 : 1 ) §introverze §nedostatek empatie §emoční odtažitost §potíže v sociálním kontaktu §zvláštnosti ve vyjadřování a intonaci §někdy zvláštní nadání a zájmy Aspergerův syndrom Se začátkem specifickým pro dětství Separační úzkostná porucha v dětství §úzkost z odloučení od blízkých osob §odmítání školy v souv. s odloučením od rodičů §odmítání spát bez přítomnosti blízké osoby §strach být doma samo §tělesné příznaky ( bolesti hlavy, břicha, zvracení...) §při odchodu z domova §bouřlivé afekty ( pláč, vztek nebo apatie)při odloučení Emoční poruchy Fobická úzkostná porucha v dětství §specifické strachy podmíněné vývojovou fází §na př.zoofobie v předškolním věku § Sociální úzkostná porucha v dětství §před věkem 6 let §strach z cizích lidí a vyhýbání se jim §strach může zahrnovat i vrstevníky Emoční poruchy Porucha sourozenecké rivality §často po narození mladšího sourozence §nadměrné soutěžení o přízeň rodičů §nepřátelství nebo ubližování sourozenci §někdy regresivní chování Emoční poruchy porucha artikulace - patlavost, šišlání expresivní porucha - chápání mluvené řeči normální - omezená vyjadřovací schopnost (exprese) receptivní porucha - primárně postiženo chápání (recepce) řeči, - sekundárně i vyjadřování. Specifické vývojové poruchy řeči Při normálním intelektovém vývoji jsou problémy správně: •číst - dyslexie • •psát - dysgrafie • •počítat - dyskalkulie Specifické vývojové poruchy školních dovedností Dříve LMD - lehká mozková dysfunkce - syndrom neobratného dítěte Specifická vývojová porucha motorické funkce Projevy: lehké opoždění motorického vývoje, poruchy jemné i hrubé motorické koordinace: - neobratná chůze - problémy zasáhnout cíl - udržet při zátěži rovnováhu - špatný grafický projev ( písmo,kreslení) - nadbytečné synkinézy při motorické aktivitě - často nespecifické abnormity na eeg Specifické vývojové poruchy školních dovedností §běžné neurologické vyšetření bývá normální, §nedostatky motorické funkce patrny až při zátěži ( tzv. soft sings ) porucha motorické funkce je cca u 5o% dětí s hyperkinetickou poruchou – úrazovost. Etiologie: susp. vliv perinatální hypoxie Specifické vývojové poruchy školních dovedností tiky motorické, fonační, vokální nejčastější lokalisace: mimické svalstvo (palpebrální), šíje… klasifikace: přechodná tiková porucha ( předškolní věk) •převážně tiky mimické •trvá max. 1 rok •obvykle nevyžaduje farmakologickou léčbu Tikové poruchy Chronická motorická nebo vokální tiková porucha (začátek v dětství, přechod do dospělosti) •tiky motorické, někdy i vokální (ne současně) •chronický průběh, období remisí a exacerbací •farmakoterapie vhodná Tikové poruchy •začátek mezi 7-11 rokem, v dospělosti někdy zmírnění •těžké motorické tiky kombinované s vokálními ( současně ) •motorické tiky mohou být složité, podobné rituálům •vokální tiky v podobě: - vyrážení slov, slabik , zvuků - echolalií - koprolalií Syndrom Gilles de la Tourette ( Tourettův syndrom ) Etiologie §mnohočetná neurotransmiterová porucha s převahou dopaminergní hyperaktivity Terapie antipsychotika - haloperidol ( starší, klasická léčba ) - atypická n. + benzodiazepiny ( současnost) Tourettův syndrom