žje systematický a klinickým psychologem řízený proces, jehož cílem je poznání psychiky pacienta, případně i toho, co ji v konkrétním případě ovlivňuje, utváří a modifikuje ždiagnostika poruch vývoje ždiagnostika poruch zdraví žindikace preventivních, léčebných a rehabilitačních opatření žkontrola výsledků léčby žposudková a znalecká činnost › žstudium dostupných materiálů žvýběr psychologických metod žvlastní vyšetření ›navázání kontaktu ›aplikace psychologických metod žvyhodnocení a interpretace výsledků žformulace klinického nálezu a sepsání závěrečné zprávy žzákladní údaje o pacientovi ždůvod, účel a cíl (kdo jej zadává) žkdy a v kolika sezeních žaktuální zdravotní stav pacienta žchování pacienta během vyšetření žpoužité psychologické metody a jejich stručné výsledky žklinický nález a interpretace souvislostí žzávěr – souhrn vyšetření ždoporučení žzkoumá vztah mezi mozkem a chováním žklinická neuropsychologie ›vztah mezi poškozeným mozkem a chováním ž žhledání vztahů ›mezi chováním a neurofyziologií ›chováním a centrální nervovou soustavou žchování ›kognice – jak zacházíme s informacemi ›emoce – city a motivace ›exekutivní funkce – způsob projevu chování žsmyslem je zevrubný popis chování, ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu kognitivní výkonnosti a odhad potencionálních možností zlepšení žspeciální testy, lépe postihující poškození mozku žneuropsychologické testy jsou citlivější ke narušení kognitivních funkcí než běžná měřítka inteligence žvztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni (ne k širší normě) žpřevažují poruchy kognitivních funkcí ›paměť, pozornost, učení žporuchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost) nebo změny v osobnosti a chování při absenci nebo minimálním poškození kognitivních a senzorických funkcí žklinická praxe – nejprve screeningové vyšetření ›kognitivní fce bývají často poškozeny jako celek (generalizovaný deficit) ›Test hodin, MMSE, MoCa, Addenbrook ACE-R, Paměťový test učení,… ›při absenci obtíží těžší zkoušky –Bourdonův škrtací test, D2 ›při neporušení se dále nepokračuje ›retest – jiná sada slov, jiné pootočení ručiček, … žzákladní orientace –počítání (odečítání sedmičky od sta) –psaní (napište větu) –všeobecné informace –interpretace přísloví – zkouška abstraktního a symbolického myšlení – žkomplexní baterie neuropsychologických testů ›Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (J. Preiss) ›Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (P. Kulišťák) žbaterie sestavované dle potřeby neuropsychologa, výzkumu, jeho pracoviště,… žzákladní údaje o pacientovi žcíl vyšetření žpozorování chování žseznam administrovaných testů žkvantitativní interpretace ›hrubé skóry nebo percentily žkvalitativní interpretace ›vztah k praktickému životu žzávěr – souhrn vyšetření ždoporučení ž 13 115 60 1 84,13% 79,77–87,83 0,83–1,16 12 110 57 2/3 74,75% 69,15–79,77 0,50–0,83 11 105 53 1/3 63,06% 56,62–69,15 0,16–0,50 10 100 50 0 50% 43,38–56,62 –0,32 9 95 47 –1/3 36,94% 30,85–43,38 –0,66 8 90 43 –2/3 25,25% 20,23–30,85 –1,33 7 85 40 –1 15,87% 12,17–20,23 –1,99 Wechslerovy vážené skóry IQ skóry T skóry SD Percentily Z-skóry žčasté otázky pro neuropsychologa a neuropsychologické vyšetření ž ›Jde u pacienta o kognitivní deficit? ›Mohlo by jít o počínající demenci? ›Jaký je vývoj kognitivních funkcí při opakovaných kontrolách? žkomplikace ›floridní psychotická symptomatika, deprese,…… ›vliv psychiatrické medikace ›vliv osobnosti ›přítomnost kognitivního deficitu, změny osobnosti v důsledku chronického duševního onemocnění –např. u 85% nemocných se schizofrenií nacházíme narušení kognitivních funkcí žkognitivní deficit -> budoucnost v práci a rodině ? žprojevy KD ›vigilita a pozornost, jejichž narušenost způsobuje změny v chování zaměřeném na cíl a v úkolech vyžadujících déledobou koncentraci pozornosti ›empatie a sociální chování, jejichž narušení vyvolává závažné potíže v sociální oblasti žpodrážděnost, impulzivita, nevhodné sociální chování, snížená motivace, zvýraznění premorbidních osobnostních rysů, úzkost, deprese, nedůvěra žtrvalé osobnostní změny – obsesivní chování, nadměrné věnování se práci, přehnaná přátelskost, izolovanost, zkreslené vnímání záměrů a jednání druhých lidí,….. žproblematický návrat do práce – PM retardace, ztráta dřívější tvořivosti,….. žTrocha historie……. ž… Na zasedání německých psychiatrů v září 1867 v Heppenheimu vystoupil W.Griesinger s návrhem vydat prohlášení, aby psychiatricko-forenzní posudky nebyly vystavovány pouze na základě prostudování spisů, nýbrž jen po předchozím osobním vyšetření. Shromáždění pak odhlasovalo prohlášení v kompromisním znění, že totiž „psychiatricko-forenzní posudky, pokud je to možné, mají být vypracovány ne pouze podle spisů, nýbrž také na základě vhodného osobního vyšetření … Podle: Bondy M. K historii vývoje psychologických vyšetřovacích metod v psychiatrii a neurologii minulého století. Československá psychologie, 1958, 1, 9-17. žOrganicita žDefekt žDeteriorace žKognitivní deficit ž žtermín kognitivní – poznávací označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť, řeč, usuzování, učení se,….. ždoporučení – používat termín kognitivní deficit, starší termín organicita raději neužívat ›vyhnout se tak nejasnostem vyplývající ze spojení jako „organický deficit u osob se závislostí na alkoholu“, protože není často vůbec jasné, zda v praxi jde o reverzibilní či trvalý úbytek intelektových funkcí a tímto označením může dojít k mylnému dojmu, že deficit je „trvalý“ ž žjádrové/základní postižení, které zásadně ovlivňuje ›průběh a zejména funkční výsledné stavy onemocnění ›zařazení do komunity, schopnosti řešení sociálních problémů a získávání psychosociálních dovedností ždeficit není specifický pro schizofrenii ›deprese ›obsedantně - kompulzivní poruchy ›schizotypální poruchy, schizoafektivní poruchy ›BAP; PPP › ž ž V současnosti se stále častěji hovoří o kognitivním deficitu jako o jádrovém postižení schizofrenie, které zásadně ovlivňuje průběh a zejména funkční výsledné stavy onemocnění, včetně zařazení do komunity, schopnosti řešení sociálních problémů a získávání psychosociálních dovedností žkognitivní dysfunkce se projevuje především v paměti, ve stavech pozornosti a v narušení vyšších integrujících exekutivních funkcích žporuchy v expresivních složkách kognice, jako je řeč a motorika ž ž ž • žpaměť - u schizofrenie je široká škála postižení paměťových funkcí ›narušení paměti je spíše v oblasti vštěpování informací než jejich udržení žexekutivní funkce – ›schopnost správného zpracování informací ›jádro problémů v běžném fungování ›obtíže v sestavování plánu a jeho uskutečňování ›obtíže v řešení problémů, zvláště při nutnosti využít nové kombinace dosavadních znalostí › U nemocných schizofrenií je nalézána široká škála postižení paměťových funkcí. Patří mezi ně obtížné vybavování slovních řad, verbálních párových asociací, příběhů, čísel (Saykin et al., 1991). Na rozdíl od nemocných, kteří trpí těžkým amnestickým syndromem, je u schizofrenních nemocných obvykle pozorována jen lehká akcelerace zapomínání (Goldberg et al., 1993a). Proto je paměťová dysfunkce při schizofrenii umisťována spíše do procesů vštěpování než do procesů retence paměťových stop. Relativně málo postižena je schopnost motorického (procedurálního) učení – např. zlepšování motorického výkonu praktickým opakováním. Někteří autoři považují paměť za klíčovou oblast neuropsychologické poruchy při schizofrenii (Goldberg et al., 1993a žpozornost – ›komplexní psychologická funkce ›negativně ovlivňuje další kognitivní funkce, zejména paměť žmotorické dovednosti - motorické úkoly vykonávány neefektivně, pomaleji, pohyb je přerušován, nižší schopnost učit se z chyb a korigovat je žřeč – „schizofrenie je cena, kterou lidstvo platí za vývoj řeči“ ›novotvary, rozvolnění logických vazeb v procesu myšlení ž žstabilní v čase žnezávislý na věku, začátku onemocnění, na progresi symptomatologie žnesouvisí s intelektem žmá svůj odraz ve strukturálních a funkčních abnormitách CNS –DLPFC, limbický systém, hipokampus, thalamus, bazální ganglia ž souvisí s nepříznivou prognózou onemocnění ž ž Kognitivní deficit u schizofrenie se zdá být stabilní v čase, nezávislý na věku, začátku onemocnění, ani na progresi symptomatologie (Heaton et al., 2001) a též nesouvisí s intelektem (Weickert et al., 2000). kognitivní deficit je obvykle trvalý, klinicky významný kognitivní deficit se vyskytuje u 40-60% nemocných prohlubuje se při akutním zhoršení, v období klinické remise se kognitivní funkce nevrací na původní úroveň jen u 15% nemocných v remisi je kognice na úrovni zdravých lidí Trvalý – na rozdíl od psychopatologie, která může v průběhu onemocnění kolísat a variovat ž žsouvisí se zhoršeným náhledem nemocnosti žsnižuje schopnost sociální adaptace a kvalitu života žzvyšuje náklady na léčbu nemoci žne každý nemocný schizofrenií vykazuje kognitivní deficit žizolované narušení až generalizovaný deficit žrozdílná závažnost kognitivního narušení ž ž ž žmírný ›poruchy pozornosti, poruchy paměti ›0,5 – 1,0 SD žstředně těžký ›poruchy pozornosti, opožděná výbavnost paměti, porucha vizuálně motorických dovedností, porucha paměti ›1,0 – 2,0 SD žtěžký ›porucha učení, porucha exekutivních funkcí, snížené PM tempo, porucha plynulosti řeči, poruchy paměti ›2,0 – 5,0 SD žzměny již v rámci premorbidního vývoje u dětí –např. poruchy verbální paměti, zhoršení školního prospěchu ždříve měřitelný než jiný aspekt nemoci – významnější primární cíl pro léčbu žz přítomnosti kognitivního narušení nelze predikovat následné propuknutí schizofrenie žpremorbidní KD není dostatečně specifický pro schizofrenii –podobný KD u dětí, které později onemocní afektivní poruchou nebo i u dětí, kde se v budoucnosti žádná porucha neobjeví žadolescence - výkon budoucích pacientů se schizofrenií významně horší než u zdravých vrstevníků žprodromální fáze – prohlubování kognitivního narušení žmanifestace první epizody schizofrenie – kognitivní deficit zjevný a snadno zjistitelný průměrný deficit -1,53 Kognitivní deficit u první ataky je závažný, dosahuje asi 1.5 standardní odchylky pod normu, což znamená při přepočtu na IQ asi 75 až 77, což je již mentální retardace chronická schizofrenie první epizoda žkognitivní funkce jsou poměrně stálá charakteristika (stálý deficit) žsouvisí s pracovními schopnostmi žsouvisí s běžným každodenním životem žznalost kognitivních funkcí zvyšuje znalost o budoucí adaptaci a fungování pacienta ž ž ž žiniciativa pro výzkum měření a léčby ke zlepšení kognitivních funkcí u schizofrenie ›(MATRICS, Green et al., 2004; www.matrics.ucla.edu) ždeficit celkový (generalizovaný) i specifický ›specifický – disproporčně větší ve třech oblastech: –pozornost (udržovaná pozornost, vigilita) –paměť –exekutivní funkce Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia žvětšina odborníků iniciativy MATRICS se nedomnívá, že jsou zapotřebí testy specifické pro kognitivní deficit u schizofrenie ›což neznamená, že není zapotřebí nové testy vyvíjet či staré upravovat a používat nově ›jeden z odborníků uvádí, že „mozek není organizován podle nemocí. Podobné kognitivní deficity je možné nalézt u mnoha různých neurologických poruch“ žminimální délka baterie byla doporučena 60 minut ›nejdelší 120 minut, optimum 60 minut ž žreliabilita test-retest žvyužitelnost při opakovaném měření žvztah ke zvládání problémů v běžném životě žpotencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka žtolerance pacientem a praktičnost Nižší reliabilita nutí zvětšovat soubor k prokázání, že došlo ke změně Vliv nácviku Např.Slovník, Informace nejsou vhodné Vyšetření musí být snesitelné, dostatečně dlouhé a přinášet užitečné informace, ale ne příliš nudné, ne obtížně vyhodnotitelné atp. žpracovní paměť žpozornost/vigilita žverbální učení a paměť žvizuální učení a paměť žusuzování a řešení problémů žrychlost zpracování informací žsociální kognice rychlost zpracování informací – Symboly pracovní paměť – Řazení písmen a čísel pozornost – TMT A + B verbální učení a paměť – Paměťový test učení vizuální učení a paměť – Reyova figura - kopie řeč - VFT vizuální učení a paměť – Reyova figura – reprodukce (retest figura Taylorové) premorbidní schopnosti – Informace verbální učení a paměť – Paměťový test učení – oddálení (30 min.) usuzování a řešení problémů – WCST, Tower of London lateralita – Edinburgh 1.Reliabilita test-retest 2.Využitelnost při opakovaném měření 3.Vztah ke zvládání v běžném životě 4.Potencionální citlivost v důsledku odpovědi na farmaka 5.Tolerance pacientem a praktičnost Kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť Psychomotorické tempo Řeč-slovní plynulost Konstrukční praxe Vizuomotorická koordinace Exekutivní funkce Pozornost Odolnost vůči zátěži ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování Kognitivní funkce u schizofrenie kognitivní funkce/test Logická paměť Verbální asociace Verbální fluence R-O figura TMT-A Číselný čtverec Hanoiská věž Stroopův test WCST Paměť ++ 1) ++ 2) ++ 3) ++ 4) ++ 5) ++ 3) + 3) ++ Psychomotorické tempo ++ + ++ ++ ++ ++ Řeč-slovní plynulost + + ++ + Konstrukční praxe ++ Vizuomotorická koordinace ++ ++ ++ Exekutivní funkce + ++ ++ ++ Pozornost ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Odolnost vůči zátěži + + + + + + + + + 1-učení,krátkodobá paměť pro auditivní podněty, 2-asociativní učení, 3-pracovní paměť, 4-paměť pro vizuální podněty, 5-učení, paměť pro vizuální podněty, prostorové uspořádání a pohyb, ++ hlavní oblast testování, + vedlejší oblast testování 44 míst setkání žnemocní s lepším vztahem k léčbě mají lepší prognózu žnemocní s větší motivací mají lepší vztah k léčbě žkognitivní deficit u schizofrenie ›snižuje motivaci ›snižuje osobní zaangažovanost do léčby ›snižuje spolupráci při léčbě › žsignifikantně omezuje sociální a pracovní výkonnost ›KD je hlavní příčinou pracovní neschopnosti a problémů v každodenním fungování žovlivňuje výsledné stavy onemocnění žprolíná se s účinností psychoedukace, tréninkem sociálních dovedností a ostatními terapeutickými přístupy žtěžký kognitivní deficit vede k delším a častějším hospitalizacím v souvislosti s nízkým náhledem a nespoluprací pacienta ž • 14_obr_1 • vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi • • výsledné stavy nejsou často závislé na psychotických symptomech, ale spíše na úrovni kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií Vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi jsou schématicky znázorněné na obrázku 1 (Rodriguez et al., 2004, převzaté a upravené podle Greena a Nuechterleina, 1999). Schéma ilustruje skutečnost, podle které výsledné stavy nejsou mnohdy závislé na vlastních psychotických symptomech, ale spíše na stavu kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií. žpozitivní účinky - opakovaně prokázány při terapii antipsychotiky druhé generace žnicméně vlastní klinický efekt zůstává málo robustní ›léčba klasickými antidopaminergními antipsychotiky se až na výjimky obecně nepovažuje za přínosnou pro kognitivní postižení ›navíc potřeba přídatné anticholinergní medikace ke zmírnění nežádoucích účinků dále zhoršuje kognitivní výkon ž žprakticky aplikovatelnou alternativou terapie kognitivních poruch je neurokognitivní rehabilitace žpodle přístupu ›„kognitivní remediace“ - pokouší se pomocí opakovaného nácviku a osvojování si kompenzačních strategií posilovat specifické funkce ›„kognitivní adaptace“ - pomáhá nemocným překonat jejich deficit modifikací prostředí žúčinnost rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie byla sledována v četných studiích žnavzdory metodologickým problémům - většina autorů se shoduje, že KD u schizofrenie lze rehabilitovat !!! žzajímavým nálezem, jsou i kazuistiky, podle kterých rehabilitace kognitivních funkcí přinesla i zlepšení mozkové perfuze na SPECTu žod pouhého tréninku (opakování stejného úkolu) k učení se nových strategií jak uspořádat informace (nové dovednosti jak řešit stejný úkol) žzaložena na dvou základních premisách ›kognitivní funkce jsou u schizofrenie narušeny a tyto funkce je možné zlepšit* pomocí psychologických metod – training ›kognitivní zlepšení má přímý dopad na každodenní fungování ž*cílem remediace je funkce napravit, nikoliv je vrátit do premorbidního stavu !!! žCílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následně efektivitu žzpracování informací. ž↓ žOd základního nácviku pozornosti a exekutivních dovedností žk řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnějším žúlohám). 2. 2. ž Disgating Výstup (dysfunkce exekut. fcí a paměti) Reprezentace (primárně dezorg. a snížená) Porucha zpracování (schémat) • •↓ •Od nácviku základních kognitivních dovedností → komplexní •rehabilitaci sociální kognice. • žtrendy: -zařazovat KR do stávajících programů léčby -již na počátku onemocnění (1.epizoda) !!! -nejen hospitalizovaní, ale i ambulantní pacienti žmožnosti: ›komplexní postupy ›počítačové programy ›nespecifické intervence Sch46 ž ž5 dílčích programů o vzrůstající náročnosti: ›kognitivní diferenciace ›sociální vnímání ›verbální komunikace ›sociální dovednosti ›řešení problémů –skupina 4-8 pacientů se 2 terapeuty –2 až 5krát týdně –sezení trvá 30 až 90 minut –celková délka programu je několik měsíců ›podle míry postižení jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů ›program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku podle vzoru, zpětné vazby atd. žkognitivní diferenciace ›třídění kartiček podle znaků ›nadřazené verbální pojmy (synonyma, antonyma, definice slov apod.) ›hledání myšleného předmětu pomocí dotazů skupině (ano-ne) žsociální vnímání ›popis sociálních situací na obrázcích, hledání smyslu, titulek apod. žverbální komunikace ›opakování věty, opakování smyslu věty vlastními slovy, otázky a odpovědi na určité téma, připravené sdělení a diskuze k němu ve skupině, volná komunikace žsociální dovednosti ›kognitivní zpracování a hraní základních sociálních dovedností (děkování, odmítnutí, omluva, pochvala až po pohovor při hledání práce) žřešení problémů ›definice, brainstorming, výhody a nevýhody řešení, nejvhodnější řešení, plán konkrétních kroků, realizace PSS Bracy NEUROP Bracy, 1983 Gaál, 1993 d0003 d0001 žmultimediální software ž8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh žod nácviku pozornosti přes vizuálně prostorové a paměťové úlohy až po komplex. řešení žsrozumitelný, snadné použití, individuálně nastavitelný wf2018 wv1016 wv2015 wv2027 wm2007 wf2007 d0004 d0005 d0006 d0008 žvýhody ›komplexnost administrovaných úloh, okamžitá zpětná vazba, schopnost zvýšené motivace, flexibilita v reakci na výkony a chyby, schopnost uchovávat a zpracovávat data, přesné zpracování, usnadnění práce terapeuta, různé formy posilování, možnost systematicky měnit obtížnost žnevýhody ›spojené s volbou nevhodných programů anebo nevhodným použitím správných programů, problémy při zacházení s počítačem, generalizace výsledků do každodenního života ž žstále častěji počítačové programy, a to jak v kombinaci s ostatními přístupy, tak i samostatně žstudie potvrzující pozitivní efekt strukturované počítačové rehabilitace nejen na kognitivní funkce, ale i na negativní symptomy, celkovou kvalitu života žúčinnost počítačové rehabilitace je srovnatelná s ostatními strategiemi žnovější práce také naznačují, že efekt počítačové rehabilitace přetrvává v čase, po ukončení tréninku ž žmateriály určené původně pro KR demencí, vycházející z pedagogické práce, hlavolamy, křížovky, sudoku… ž DSC08065 DSC08086 DSC08084 DSC08077 DSC08070 DSC08074 žzákladní příznak deprese žkognitivní příznaky – narušená koncentrace pozornosti a nerozhodnost – diagnostická kritéria dle MKN-10 a DSM-5 ždříve - pokles kognitivní výkonnosti způsobuje pouze snížená motivace a vysoká unavitelnost pacientů ›kognitivní deficit je způsoben patologickými procesy v mozku ›ale subjektivní faktory, jako je právě snížená motivace, únava, insomnie, osobnostní struktura či aktuální emocionální prožívání, mají výrazný vliv na kognitivní výkon tyto faktory sice významně ovlivňují kolísání a míru kognitivního výkonu, ale samy jej vysvětlit nemohou žmírné postižení více kognitivních domén žglobálně difúzní postižení jdoucí napříč kognitivními doménami žvětší narušení tam, kde je potřeba úsilí, pozornost a využití kognitivní kapacity (pokyny řízené procesy), zatímco v automaticky prováděných úkonech, podmíněných příslušnými stimuly, fungují normálně ž žporucha mnestických funkcí, pozornosti a také exekutivních funkcí ždeficit v sociální kognici (hodnocení pomocí poznávání a vnímání výrazů obličeje) ›atribučním zkreslením, v kontextu teorie mysli hodnocením dovedností jako schopnost detekovat faux pas, porozumění subtilním sociálním narážkám, schopnost ocenit humor ›narušeno již v časné fázi nemoci žnegativní afektivní zkreslení – přeceňování negativních informací, důraz na negativní stimuly vzhledem k pozitivním žvýskyt v akutní fázi deprese (až 50% nemocných), relativně rychlá tendence k úpravě, může přetrvávat i v remisi ›pozornost a exekutivní funkce se upravují nejpomaleji žredukce symptomů deprese není následována zlepšením kognice odpovídajícího stupně žKD se horší s každou další epizodou a porucha v nesymptomatické fázi souvisí s řadou předchozích epizod žmá progresivní charakter ž ž ›míra poškození ovlivňována řadou klinických faktorů - hloubka a subtypy deprese, vliv medikace, vliv hospitalizace a věk pacienta ›mezi hloubkou deprese a mírou kognitivního postižení se zdá být přímá úměra –těžká deprese bude mít na kognitivní fungování silnější dopad ›při léčbě depresivních pacientů ve vysokém věku je třeba počítat s možným komorbidním onemocněním, které může KF zhoršovat (Alzheimerova choroba, CMP atd.) › žněkteré aspekty mohou souviset se závažností symptomů deprese – PM, poruchy paměti žostatní – pozornost, exekutivní funkce – méně souvisí s náladou a mohou být „trait-like“ ž ž ždůsledky pro běžné každodenní fungování žu pacienta v remisi se očekává fungování na premorbidní úrovni, pro přetrvávající kognitivní deficit, může být výsledkem nenaplněného očekávání frustrace, snížené sebehodnocení, pocity zbytečnosti, bezcennosti a zvýšené riziko relapsu žnegativní vliv na - kvalitu života, návrat do práce a práce schopnost – porucha pozornosti, paměti, exekutivních funkcí a zpomalená psychomotorika ž žpřetrvávající KD snižuje schopnost zvládat situaci, ovlivňuje komplianci a spolupráci žv průběhu deprese KD ovlivňuje terapeutickou odpověď, riziko relapsu, fungování a kvalitu života žKD u deprese – se stává klíčovým cílem v léčbě deprese žčasná diagnostika a následná úspěšná léčba může snížit riziko nedostatečného fungování a relapsu žz farmakologických přístupů - nová antidepresiva se specifickým farmakologickým profilem (např. s afinitou k různým typům serotoninových receptorů) žz nefarmakologických možností – psychoterapie - nejvíce KBT; neuropsychologická rehabilitace žnadějné se jeví sofistikované modifikace stimulačních metod (např. repetitivní transkraniální magnetická stimulace) ž žpři vyšetřování kognitivního deficitu je třeba dodržovat následující zásady ›vyšetření by mělo být relativně krátké a nepříliš zatěžující ›testy by měly pokrýt alespoň hlavní domény – pozornost, paměť a exekutivní funkce ›i kvalitativní hodnocení testů a velice opatrná interpretace získaných výsledků žcílené rehabilitační postupy léčby kognitivního deficitu u deprese zatím nemáme, takže se musíme spokojit s metodami používanými u jiných diagnóz žpsychiatr ›zadává psychologické vyšetření – obecně – proč, z jakého důvodu, co chce zjistit žpsycholog ›dle zadání vyšetření volí metody, délku vyšetření, jeho rozložení v čase,….. ›psychologická zpráva - kvantitativní zhodnocení a slovní shrnutí všech výsledků – aby lékař pochopil - +návrh, co dále – rehabilitace, ID, znovuopakování, atd…