žPSYCHICKÉ PORUCHY PŘI ZÁVISLOSTECH NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH (F10-19) ž žSCHIZOFRENNÍ PORUCHY (F20-29) ž žAFEKTIVNÍ PORUCHY (F30-39) ž žPORUCHY PŘÍJMU POTRAVY (F50-…) ž žNEUROTICKÉ, STRESOVÉ A SOMATOFORMNÍ PORUCHY ž (F 40-48) A PORUCHY OSOBNOSTI (F60-69) žkombinace individuální a skupinové formy ›další pracovní a rehabilitační činnosti žspolupráce s partnery a členy rodiny v rámci manželské a rodinné terapie žna změnu postojů, restituci a resocializaci osobnosti – tvorbu nového životního stylu, hodnot, hledání konstruktivních řešení emočních a interpersonálních konfliktů, zvládání pocitů neúspěchu, viny, práce se sebeúctou ždůležitým momentem ›je dobrovolnost léčby ›respekt k režimu léčby ›pacientovo důsledné dodržování pravidel s ním spojených ž žsocioterapeutické kluby, svépomocné skupiny a terapeutické komunity, umístěné mimo městské aglomerace žterapeutická komunita: nutný je aktivní přístup pacienta, jasná a konkrétní pravidla pobytu, účinnost je často přímo závislá na délce pobytu (od 3-4 měsíců až po rok i déle) a není vhodná pro všechny závislé žKBT techniky: semafor (červená – zastavit, uvažovat, oranžová – zvážit možnosti, zelená – rozhodnout se a vyhodnotit výsledek), třístupňová obrana - analýza řetězců myšlenek, spouštěčů, chování vedoucí k bažení (craving), recidivě a debaklu (nové upadnutí do závislosti) a přerušení těchto řetězců žrodinná terapie: řešení problémů týkajících se pseudoindividuace, triangulace (koalice pacienta s jedním s rodičů) a tzv. rozmělnění (enmashment) – nepřiměřeného přebírání odpovědnosti za jiného člena rodiny ›jak: tréninkem komunikace žedukace ž žpriorita - vytvoření a udržení nosného terapeutického vztahu › který pro pacienta znamená opěrný bod reality ›a novou zkušenost spolehlivých a bezpečných mezilidských vazeb ždůležitým momentem je překonat pacientův hluboký pocit osamocení a získat jeho důvěru ›Terapeut se stává spojencem pacienta, zprostředkovává mu zkušenosti se sebou samým zároveň v rovině normálního reagování a zároveň v rámci pacientova patologického uvažování. žPostupně se terapeut snaží vyvést pacienta z jeho abnormní závislosti na terapeutovi a orientovat ho na další cíle a objekty významné pro saturaci pacientových potřeb. - -podpůrná – orientovaná na realitu (různé PST směry) ž -nácviková, psychosociální intervence – psychoedukace, kognitivní rehabilitace, nácvik sociálních dovedností (KBT, rodinná terapie) -rodinná psychoterapie a psychoedukace: podstatná složka PST schizofrenie. Nemoc narušuje rodinný systém. Cílem PST je tvorba „příznivého klima“, podpora a edukace členů rodiny. ž -psychoedukace rodiny je pak zaměřena informace o nemoci, rozpoznání hrozícího relapsu, důraz na užívání medikace, trénink komunikace a konstruktivního zvládání problémů, podpora nezávislého fungování rodiny - ž žpřístupy KBT: -celkové zklidnění pacienta, přijetí nemoci, odstranění úzkostného způsobu myšlení, úprava maladaptivních vzorců chování, nácvik relaxace, trénink kognitivních funkcí, nácvik dovedností potřebných k sebeobstarání a životu ve společnosti - -Více se soustřeďuje na dlouhodobě postižené pacienty. žnácvik sociálních dovedností: -většina pacientů nemá dostačující sociální kompetence nutné pro běžný mezilidský kontakt -obtížně rozpoznávají důležité sociální prvky komunikace a tyto prvky zpravidla ani „nevysílají“ ž -jak: systematickým nácvikem – hraním rolí, modelováním běžných situací se u pacientů adresně tyto kompetence posilují, např. schopnost najít kompromisní řešení, umět pochválit, projevit negativní emoce, uvědomovat si neverbální komunikaci, aktivně naslouchat, začít, udržet a ukončit rozhovor,... ž -většinou se pracuje ve skupině 6-8 pacientů ž -individuální forma PST se dle Praška (2003) zaměřuje se na: -pomoc pacientovi porozumět, co se s ním děje -tvorbu pocitu bezpečí a důvěry v sebe i svět kolem -posílení pocitu kontroly na svým životem -posílení jeho samostatnosti a sebeúcty -ohraničení patologických prožitků pacienta -vytýčení jasných a dosažitelných cílů -obnovu žebříčku hodnot -podporu rodiny - -opírat se spíše o kognitivní než emocionální prvky -stimulace pacienta - vyhýbat se nadměrné nebo nedostatečné stimulaci -vnímat pacienta jako člověka a nikoli jako soubor příznaků - ž -kombinace farmakoterapie a psychoterapie -psychoterapie dle mnoha autorů hraje u těchto dg roli spíše podpůrnou -komorbidní porucha osobnosti narušuje PST -uplatňuje se zvláště: KBT, interpersonální PST, manželská terapie (matrimoniální problémy jsou často na pozadí probíhající deprese), krátká dynamická PST (odhalení a řešení konfliktů, nemá však diagnóze specifické techniky), Rogersovská PST, psychoedukace -důležitými faktory pro výběr formy PST jsou: -hloubka deprese, komorbidita, inteligence, osobnost nemocného, jeho vlastní přání a představy ž -nejčastěji se ve fázi přípravy na běžný život používají metody KBT -přecvičování nežádoucího chování, změna myšlení a postojů, rozšíření repertoáru adaptivního chování (imitace pozitivních vzorů, uplatnění toho, co se pacient naučil v terapii v běžné situaci pomocí domácích úkolů,…) -terapeut se především zaměřuje na aktuální situaci nemocného, dává důraz na to, že jeho stav je jen přechodně zhoršený ž -většina odborníků je toho názoru, že u depresí není žádná forma PST kontraindikací, citlivé PST vedení má vždy smysl!!! ž -při skupinové formě PST terapeut: -postupuje citlivě -nenutí pacienty se verbálně příliš projevovat -emocionální vazba na skupinu (a tedy i její léčebný efekt) se vytváří i pouhou přítomností na skupině -jsou vhodné opatrné tématické hovory o obecných otázkách souvisejících s onemocněním -např. stav po léčbě, přechodnost afektivních poruch,..atp. -rozbor suicidálních myšlenek na skupině se příliš nedoporučuje ž ždiagnostická skupina, kde je PST základní a hlavní metodou léčby stejně jako u diagnóz F60 – 69 (Poruchy osobnosti) !!! ž žNEURASTENIE – podpůrná PST, důležité je se vyhnout dohadování o příčinách poruchy -racionální PST - úprava životosprávy a neurotizujícího životního stylu -empatický rozhovor -dynamické směry a psychoanalýza: náhled na skutečnost, že a jak se na vzniku svých obtíží pacient podílí sám a jak může nežádoucí rysy svého chování změnit, práce s pocity insuficience -hypnóza - sugesce směřované na zlepšení kvality spánku, podporu sebevědomí, odstraňování dílčích neurastenických symptomů -autogenní trénink - častá metoda učící pacienta si navodit pocit tělesné a duševní pohody a ovlivnit dílčí tělesné systémy (klidný dech, jasná hlava, apod.) ž- KBT - nácvik sebeprosazení, asertivity a jasného vyjadřování - žÚZKOSTNÉ PORUCHY -racionální PST – výklad mechanismu úzkostných stavů, pátrání po příčinách, spouštěcích úzkostných reakcí a účelu těchto reakcí -empatický přístup a náhledová terapie se používá ve stejném smyslu jako u neurastenie -hypnóza pomůže symptomatickými sugescemi snížit intenzitu úzkosti nebo ji zcela odstranit -nácvik relaxace a autogenní trénink může pomoci snížit pohotovost k záchvatům a snížení chronické úzkostné tenze ž- KBT – systematická desenzibilizace, trénink kontroly obav, zvládání úzkosti a tělesných příznaků, nácvik systematického řešení problémů. Dále nácvik relaxace zejména v situacích navozujících úzkost, nácvik sebeprosazení. - žFÓBICKÉ PORUCHY -racionální PST – obdobně jako u úzkostných poruch -empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch -hypnóza – série hypnotických sezení se sugescemi indiferentního postoje ke zdroji fobie, sugesce pocitu klidu a bezpečí -obdobně nácvik relaxace a autogenní trénink – autosugesce „při vystoupení jsem klidný a jistý“ (u trémy) -KBT – zde nejúčinnější forma PST ž Kognitivními prvky PST jsou: edukace (výklad vzniku poruchy), kognitivní rekonstrukce (odhalení automatických myšlenek, doprovodných emocí, chování tělesných reakcí a jejich důsledků), postupná expozice obávaným situacím. ž Systematická desenzibilizace, nácvik se provádí v představách, provádí se pomalé stupňování zátěže náročnějšími úkoly (při agorafobii např. vyřídit pochůzky po městě apod.) žOBSEDANTNÍ PORUCHY -racionální PST – výklad mechanismu obsese a kompulze, trénink lhostejného postoje k obsesím, trénink odpoutání pozornosti -empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch -hypnóza – sugesce lhostejného postoje, snížení naléhavosti obsesivních myšlenek, obdobně u autogenního tréninku (AT) - autosugesce „nutkavé myšlenky jsou mi lhostejné“ -KBT – desenzibilizace obsesí, trénink v jednání proti obsesím („záměrné špinění se při obsesi mytí“) - ž žREAKCE NÁ ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ žAkutní stres: nejvhodnější je krizová intervence -PTSD (F43.1): podpůrná, KBT, empatická a náhledová, hypnóza – nutná rekonstrukce traumatu, abreakce a podpora pacienta a jeho pocitu bezpečí -empatický přístup a náhledová terapie – terapeut se snaží obejít pacientovo popření události – rekonstrukce, abreakce a katarze, následuje zprostředování náhledu na pacientovo maladaptivní chování a tvorba nových postojů ze zkušenosti v terapeutickém vztahu -KBT – obdobně jako u OCD (orientace, emoční podpora, abreakce, až poté edukace o poruše, expozice, kognitivní rekonstrukce a relaxace, řešení problému) -Porucha přizpůsobení: podpůrná PST, velmi důležitý je pocit bezpečí a ochrany, aby se pacient mohl uvolnit a projevit - žKONVERZNÍ A DISOCIATIVNÍ PORUCHY ž - racionální PST - objasnění psychogenního mechanismu poruchy, návrh adaptivnějších forem řešení pacientových problémů -empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch -hypnóza - pacienti s konverzní symptomatikou jsou často vysoce hypnabilní, hypnóza je velmi účinná u monotematických konverzních symptomů -postup: sugesce s přímým příkazem ke zrušení symptomu nebo navození halucinované situace, která vyžaduje uplatnění narušené funkce, následuje upevnění posthypnotickou sugescí a terapeutické zpracování zážitku v bdělém stavu pacienta -AT - autosugesce zaměřené na symptom, zvýšení psychické odolnosti a racionální sebekontroly -KBT – tzv funkcionální trénink: narušená funkce se léčí jakoby byla skutečně organicky podmíněná (při konverzním mutismu se pacient učí znovu mluvit) ž žSOMATOFORMNÍ PORUCHY – hlavně psychodynamická PST a KBT -racionální PST – nejdříve řádné vyšetření somatického stavu, následuje vysvětlení mechanismu jeho psychogenního příznaku, trénink odpoutání pozornosti od těla a přesunutí k jiným zájmům a hodnotám (zejména u hypochondrie) -empatický přístup a náhledová terapie: jak skupinová tak individuální forma, skupinová je často účinnější – vzájemná podpora, konfrontace facilituje náhled a reflexi, ke které se konflikty vytěsňující pacient v rámci individuální PST často nedostane -hypnóza – demonstrace vlivu psychogenních faktorů na somatické příznaky, sugesce celkového zlepšení zdravotního stavu -AT – autosugesce jako např. „potíže jsou mi lhostejné“, „zajímají mě více věci kolem“ -KBT – opět edukace, kognitivní rekonstrukce a postupná expozice, dále desenzibilizace představ obávaných chorob, nácvik „stop techniky“ – zastavit nevhodný sled myšlenek a představ ž žhlavní forma léčby žcílem je: ›odstranění, modifikace anebo redukce existujících symptomů ›podpora pozitivního osobnostního růstu ›oslabení a odstranění rušivých vzorců chování ždůraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby ždůraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu ž › žjen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy ›považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné žna psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy žobvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů žvzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam žprotože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí žpočátečná podpora žkonzistence žstrukturovanost žzaměření na „tady a teď“ žsnaha o normalizaci dysfunkčního chování žpomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí žpacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty žv případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací žnad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy žcíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů žnapř. někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu žpacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran žtyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu žna jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou žřada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory žterapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta žschopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací žpro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování žterapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie ›upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle ›bez ohledu na to, zda bylo v počátečním kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace –pacient např. zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení –terapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné –stane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ –tato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability žpožadavky na terapeuta provádějícího léčbu PO ›entuziasmus a empatie ›důraz na částečné úspěchy krok za krokem vedoucí k adaptivnějšímu fungovaní pacienta ›hlídání profesionálního vztahu ›flexibilita – být připraven na náhlé změny (prevence frustrace) žjedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení žpacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný žterapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně žzejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být pro terapeuta velmi obtížné žagresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta žmnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc žpřestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní žsilné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá žaž pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti žpřenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich žzde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný žkromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci žvždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet žpak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování žje to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu žje otázkou, zda mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili žsdělení, že jde o PO, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn žmůže být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie žraději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy žněkteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je srovnal se svými projevy (Freeman, 2002) žSkupinová PST ž - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy ž - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) ž - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) žpro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení -tlak skupiny může zabránit prudkému chování u emočně nestabilních žkomplexní PST - řeší vztahové problémy, nízké sebevědomí, nízkou frustrační toleranci vzhledem k prevenci relapsu žpodmínkou je kvalitní terapeutický vztah žstejně jako u poruch osobnosti je kladen důraz na týmovou spolupráci žpoužívá se: ›psychoedukace ›svépomocné manuály a skupiny ›psychodynamické směry ›rodinná terapie a poradenství › ›podrobněji viz přednáška PPP žpředpokladem je spolupráce obou partnerů a jejich očekávání – forma skupinová i individuální jednoho z partnerů nebo obou žKBT techniky (symptomatická léčba, nácviky), hypnoterapie (bolestivé syndromy, úzkostné prožívání) a psychodynamické směry (náhled na skryté konflikty, vztah k vlastnímu mužství/ženství, vztah k sexualitě) ž žPř: žPoruchy sexuální apetence a dysfunkční orgasmus – často odrážejí hlubší vnitřní konflikty, spojené s výchovou, traumaty v minulosti (zneužíváním), partnerskými problémy – psychoanalýza, matrimoniální poradenství žOdpor k sexu – u mírnějších forem: abreakce, sugesce příjemných představ žPoruchy erekce a ejakulace – KBT techniky: systematická desenzibilizace, hypnóza, autogenní a asertivní trénink (odstraňují např. strach ze selhání) ž žBouček, J.: Psychoterapie, LF UP v Olomouci, Olomouc, 2006. žGjuričová, Š., Maršálek, M., Mikota, V., Motlová, L., Praško., J., Španiel., F.: Psychoterapie, in: Höschl, Libiger, Švestka: Psychiatrie, Tigis, Praha, 2002. ž