MGR. PETRA HOFFMANNOVÁ Kam dítě odeslat? •Psychiatrie •Pedagogicko – psychologická poradna •Klinický psycholog 1. Prvokontakt (volné pozorování) 2. Úvod – s čím rodiče přicházejí – nechat si povykládat o problému (samostatně) 3. Anamnéza + přizvání dítěte a pozorování při volné aktivitě/hře (fixace na rodiči? Přiměřená hra? Způsob zacházení s hračkou? Dynamika hry? 4. Vyšetření – bez přítomnosti rodiče (cca po 20 – 30 min) – prostor pro adaptaci • Kresba • Rozhovor • Vyšetření intelektu, příp. osobnostní dotazník • Dotazník pro rodiče/pedagogy Práce s dítětem Kontakt s rodinou • Péče nejen o dítě, ale i o rodiče • Pocit viny rodiče, podpora • Nastavení vhodné rodinné péče • Často přehnané nároky rodiče na dítě/pedantství – nespokojenost s výkonem dítěte – absence pochvaly – negativní obraz o sobě • Nedostatek empatie/trpělivosti s dítětem – záporné odezvy od rodiče během komunikace • Pomoci dítěti komunikovat rodiči přání, obavy • osobnost (EOD, JEPI) ?? struktura osobnosti emotivita extraverze x intraverze • intelekt (WAIS,WISC-III, IDS – percepce a exprese řeči, SON-R) a celkový vývoj • indexy – IPU, IVP, IRZ, IPP • hrubá, jemná motorika kognice paměť pozornost – komorbidita ADHD neuropsychologické baterie • dětská kresba – doplňková metoda! Diagnostika u selektivního mutismu Wechslerova inteligenční škála WISC - III Inteligenční a vývojová škála IDS Specifika dětské terapie • Hra (volná, direktivní) – písek; sebevyjádření, odreagování a zmírnění citového napětí https://www.youtube.com/watch?v=ydG6Ynzrp2Y • Příběhy – upravená dějová linie • Kresba (začarované zvíře, rodina, ostrov, třída na šk. výletě) • Deníky – nácvik chování, denní rozvrh se značkami • Výtvarné techniky • Pracovní listy – Artemus má strach, obrázky s bublinami, Jak se cítí tělo, Pomluvy, Zločin a trest, Odměň se sám • Terapeut nabízí možné variace chování, následky • Situační hledisko!Aktivita a direktivita terapeuta • Rituály Důležitá práva dítěte v terapii oPrávo na pravdu! oPrávo na soukromí a důvěrnost! oDítě by mělo být bráno vážně! oPrávo podílet se na rozhodování! Selektivní mutismus • DSMV • Úzkostné poruchy (312.23) • Diagnostická kritéria: A. Stálá neschopnost mluvit ve specifických soc.situacích, ve kt. se očekává, že jedinec mluvit bude (např. ve škole), ačkoliv v jiných situacích mluvit dokáže B. Porucha narušuje školní nebo pracovní výsledky či sociální komunikaci C. Porucha trvá alespoň 1 měsíc (nejde přitom o 1.měsíc školní docházky) D. Neschopnost mluvit nelze připsat nedostatku znalostí anebo pohodlnosti v mluveném projevu jazykem, jenž je požadováno v sociálních situacích E. Poruchu nelze lépe vysvětlit poruchou komunikace (např. poruchou plynulosti řeči s počátkem v dětství) a nevyskytuje se u jedince s PAS, schizofrenní nebo jinou psychotickou poruchou • Rizikové a prognostické faktory: • Temperamentové – nelze dobře rozeznat; negativní afektivita (neuroticismus) nebo inhibice chování, tvrdohlavost • Enviromentální – model pro sociální rezervovanost mohou sloužit sociální zábrany na straně rodičů; rodiče dětí se SM bývají často popisování jako hyperprotektivní nebo více kontrolující než rodiče dětí s jinou úzkostnou poruchou; významné trauma (v rodině) • Kulturní faktory ovlivňující diagnózu - Děti v rodinách přistěhovalců ze zemí, kde se mluví jiným jazykem, mohou odmítat mluvit novým jazykem vzhledem k jeho nedostatečné znalosti. Jestliže je porozumění novému jazyku adekvátní, ale neochota mluvit přetrvává, diagnóza selektivního mutismu může být oprávněná. •Diferenciální diagnostika • Poruchy řeči a komunikace • Neurovývojové poruchy, schizofrenie a jiné psychotické poruchy • Sociální úzkostná porucha (sociální fobie) – může však být spojeno se SE – v těchto případech lze stanovit obě diagnózy •Komorbidity • Jiné úzkostné poruchy (nejčastěji sociální úzkostná p., separační, specifické fobie) • Opoziční chování (často omezeno na situace, kde je vyvíjen tlak na komunikaci • Opoždění nebo poruchy komunikace Selektivní mutismus • MKN – 10 • Poruchy sociálních funkcí se začátkem v dětství a dospívání (F 94.0) Stav‚ který je charakterizován mlčením v určitých situacích. Je výrazně emočně determinován a dítě demonstruje‚ že za určitých situací je schopno mluvit‚ ale za jiných definovatelných situací mluvit přestane.Tato porucha je obvykle sdružena s určitými rysy osobnosti‚ jako je sociální úzkost a odtažitost‚ citlivost nebo odpor. Selektivní mutismus • Poprvé popsal lékař Adolf Kussmaul 1877 ,,apsasia voluntaria‘‘ • psychiatr MoritzTramer 1934 vymyslel název elektivní mutismus • Norská studie (Wergeland, 1979) – mutistické děti byly odebrány ze svých domovů na dobu 8 – 30 měsíců; neléčeným dětem se v léčbě dařilo lépe než těm, které byly odebrány z domova • Počátek většinou mezi 3.-6. rokem • Poměrně perzistentní porucha • Není známá přesná příčina (někdy se uvádí temperament rodičů, stres a potíže v rodině) ani konkrétní (efektivní) způsob léčby • Často nastává v období nástupu do školky/školy (x počáteční stres a úzkost ze školy) – do té doby často příznaky přehlíženy • Potíže často označovány jako zvýšená stydlivost, úzkostnost (není řešeno) • Děti nejčastěji nemluví v kolektivu, s učiteli, s některými vzdálenějšími příbuznými (teta, strejda, prarodiče), často se také uvádí, že nemluví s otcem • Někdy se v literatuře uvádí, že je SM symptomem (extrémní) sociální úzkosti • Obavy být slyšen nebo spatřen při mluvení; často nejsou schopni komunikovat ani neverbálně (pokývání, ukázání) • Často doprovázeno somatickými symptomy (jako při anxietě): zvýšen srdeční tep, pocení, nevolnost, svalová tenze, bolesti břicha • Vyhýbání očnímu kontaktu, stydlivost, nedostatek úsměvu • Často nereagují na dotek • Děvčata X chlapci • Komorbidity: enuréza, enkopréza, kontrolující – obsesivní chování, shizoidní rysy Léčba • Psychiatrie • Farmakoterapie – MAO, SSRI (fluoxetine) • Logopedie – často bývá první instancí, logoped mobilizuje multidisciplinární tým; nahrávka dítěte na video a případně úkoly domů • Psychologie Terapeutické školy PSYCHODYNAMICKÝ PŘÍSTUP • Orální fixace (vnitřní konflikt v období do 1 roku) • Regrese k preverbálnímu stádiu • Reakce na matky hostilitu – plná pozornost matky • Uchování si pocitů uvnitř spíše než vyjádření • Uvolnění skrze hru Terapeutické přístupy (KOGNITIVNĚ) BEHAVIORISTICKÝ PŘÍSTUP • SM je výsledek negativně posilovaných vzorců učení • Jednotlivé techniky vedoucí ke snížení úzkosti z mluvení + postupné ,,modelování‘‘ • Důraz kladen spíše na pozorované chování než na vývoj a příčinu • Shaping – nápodoba a podpora v produkci různých zvuků, pohybů úst, šeptání • Self-modeling – video nebo zvukové nahrávky dítěte jak komunikuje v bezpečném prostředí a pouštět tyto nahrávky před jinými lidmi (postupně – opět nejprve v bezpečném prostředí a postupovat dále) • Contingency management – pozitivní ocenění, často spojeno se systematickou desenzibizací Terapeutické přístupy RODINNÝ PŘÍSTUP • Práce s rodinným systémem • Podpora rodičů • Partnerský/sourozenecký konflikt Kontakt s rodičem Důležité otázky: • Kdy poprvé rodiče zaznamenali mutismus? • Jaký byl temperament dítěte od miminka (stydlivost/plachost)? • Kdy a s kým bývá mutistické? • Mluví v domácím prostředí? • Začal mutismus náhle? Kontakt s dítětem • Nějak se uvést (dopředu zjistit od rodiče, co dítěti o setkání sdělil) • Icebreaker (kresba, hračky) • U menších dětí – kontakt skrze plyšák/panenku • Nesnažíme se ihned pokládat přímé otázky • Nenavazovat nutně oční kontakt – aktivity je možné provést při rozdělené pozornosti (abychom nezvyšovali úzkost) - ,,nechat dítě si hrát‘‘ • Když pokládáme otázku, tak se na dítě nehledíme upřeně Kontakt s dítětem • Terapeut komentuje průběh • Reagujeme na neverbální odpovědi dítěte • Nepodmíněná hra! – snížení tenze • Rituál na úvod setkání/úspěch/závěr (podpořit taktilně) • Nevyvíjet nátlak • Respektovat způsob komunikace dítěte • V případě, že dítě začne komunikovat verbálně, vydává nějaký zvuk – příliš na to nepoukazujeme! Kazuistika 1 • Druhé dítě matky (ve věku 23 let) • Rozchod rodičů (chlapci byly 3 roky) • Otec více direktivní – vyvíjí na dítě tlak • Rodiče se zcela neshodují na výchovných postupech – zařazení do vzdělávání (soud?) • Temperament rodičů? • Průběh terapií • nižší intenzita • Nejprve žádný způsob komunikace, pouze nesmělý úsměv • Zkoušení aktivit, které dítě zaujmou – StarWars (úkoly skrze oblíbené téma) • Nosil si s sebou na setkání oblíbené hračky – pak se z toho stal rituál – radost • Motorické aktivity • Úspěch v terapii Mýty ,,Z toho vyroste‘‘ ,,Je jen stydlivý‘‘ Musel prožít nějaké trauma‘‘ ,,Když dítě nemluví, tak má asi vadu řeči‘‘ Jak by měla postupovat škola/učitel? Závěrečný test 1. V kolika letech se obvykle projeví SM? 2. Jaké jsou nejčastější komorbidity? 3. S jakou poruchou může být SM zaměňován? 4. Jaké znáš diagnostické metody pro dg.intelektu u dětí? 5. Popiš jednotlivé kompetence – psychiatr, psycholog (klinický X poradenský), logoped 6. Jakými vegetativními příznaky může být provázen SM? 7. Co je typické pro SM? 8. Přístup a vnímání problémů skrze jednotlivé terapeutické směry? 9. Čemu se vyhnout u dětí se SM? 10. Na co se zaměřit při rozhovoru s rodiči? Úkol do 21.3.2018 • Vytvořit strukturu 1 terapeutického setkání s dítětem trpícím SM (detailně rozepsat všechny kroky od začátku do konce) • Vycházet z toho, co jsme probrali + další zdroje (literatura, internet, vlastní nápady)