Mentální retardace
- hovoříme o ní, pokud dítě nebo dospělý trpí závažným postižením vývoje rozumových
schopností pre-, peri- a časně postnatální etilogii a kterého omezují v adaptivním fungování
v jeho prostředí
- pokud pouze selhává v testech IQ – nestačí, musí selhávat i ve svém sociálním prostředí
- pokud romské děti s IQ po 70 nejsou ve své rodině nápadné a plní všechna očekávání –
nejedná se o MR
MKN – 10
F 70 – lehká (IQ 50 – 69)
F 71 – střední (IQ 35 – 49)
F 72 – těžká (IQ 20 – 34)
F 73 – hluboká (IQ pod 20)
F 78 – jiné MR – těžké kombinované postižení nebo autismus a stupeň retardace
-jde o kontinuum, dělení je důležité kvůli volbě optim. vzdělávacího a výchovného vedení
-čísla jsou spíše orientační , důležitá kvalita zvládání životních nároků
-postižení kognitivních funkcí – nerovnoměrné ( nejvíce většinou řeč + verb. intelekt)
1. F 70 – Lehká MR (dříve debilita) – IQ 50 - 69
- obvykle se diagnostikuje až v předškolním věku – někdy až v školním
- v 1. roce většinou pohybové dovednosti opožděny mírně nebo v pásmu normy; ani řeč
nemusí výrazně zaostávat
- projeví se, až je nuceno řešit složitější úkoly > slabší abstrakce, logické uvažování,
stereotypní myšlení (paměť a vizuomotorika bývá dobrá), mívají častěji SPU
- zvládají dobře výuku ZVŠ, jsou schopni se naučit jednoduchá zaměstnání
- jsou snadno zneužitelné v období dospívání při uvolňování z rodiny
- téměř úplná nezávislost při dobré sociální opoře
2. F 71 – Středně těžká MR (dříve imbecilita) – IQ 35 - 49
- většinou již v kojeneckém věku – nejpozději v batolecím – zachyceno opožďování
(hlavně pohybu a řeči)
- osvojí si minimální slovní zásobu
- některé děti zvládají výuku v PŠ (základy čtení, psaní, počítání)
- v současném návrhu školského zákona je předpokládáno právo na vzdělání pro všechny
děti (i s těžkou a hlubokou MR), již nebudou označovány jako „nevzdělavatelné“
- při kvalitním vedení – zvládnou sebeobsluhu a jednoduché pracovní činnosti
3. F 72 – Těžká MR – IQ 28 - 34
- ve většině případů – kombinované postižení (pohyb, zrak, sluch)
- mnohé se nenaučí mluvit
- kvalitní stimulace má i zde zřetelné efekty (sebeobslužné dovednosti, porozumění
běžným sociálním situacím, méně problémů v chování); pod supervizí mohou
vykonávat dílčí pracovní činnosti
4. F 73 – Hluboká MR (IQ pod 20 – dříve idiocie)
- většinou MR + velmi těžké pohybové postižení
- nemluví, porozumění velmi omezené
- reagují citlivě na taktilní podněty a zvuky; reakce na zrakové podněty omezené
- komunikace – globální – spokojenost dávají najevo relaxací, úsměvem x nespokojenost
– napětí, pláč
- stejně jako u dětí s těžkou MR je cílem maximální naplnění kapacity dítěte – využití
jeho silných stránek
Etiologie: nejednotná
- lehké MR – variace normálního rozložení, častěji organické postižení CNS
- genetická vada, metabolická porucha
- někdy nelze určit příčinu
- některé typy podle etiologie mají společné rysy: např. Downův syndrom – lze
predikovat přibližně vývoj
-zákl. znak – opožďování kognitivního vývoje
-je-li MR důsldekem organického postižení CNS > budou i další projevy organicity =
hyperaktivita nebo pasivita, poruchy pozornosti, atd.
-MR má viliv na sociální vývoj > děti obtížně vyvolají reakce rodičů (opožděný úsměv, později
rozlišují matku od ostatního okolí); rodiče jsou v kontaktu s postiženým dítětem více aktivní a
neposilují dostatečně iniciativu dítěte
-sociální chování bývá často nepřiměřené > zdroj konfliktů pro matku
-často přidružené poruchy chování – také důsldek organicity např. imulzivita, hyperaktivita,
emoční labilita, dráždivost, nízká frustrační tolerance, pasivita a apatie
-déle přetrvávají stereotypní pohyby
-na nepřirozenou stimulaci mohou reagovat sebepoškozováním či agresí (nemají složitější
obrany), souvisí také s omezenými komunikačními schopnostmi dítěte
-přidružené bývají i další poruchy (pervazivní, emoční poruchy – úzkost, deprese)
Přidružené poruchy chování – autostimulační automechanismy. ICD 10 – F. 84.4 –
Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby:
tyto děti s MR – častěji trpí poruchami přizpůsobení a emočními poruchami – generalizovaná
úzkost, deprese s převážně somatickými projevy --- poruchy spánku, nechutenství, útlum
Raná péče
- pro pomoc rodinám s MR dítětem nutná časná diagnostika + programy rané stimulace,
kdy je dobře možné ovlivnit zejména interaktivní styl matky s dítětem
- nyní převzané programy „PORTAGE“ – do malých kroků je rozpracován nácvik
sebeobsluhy, řeči, sociálních, pohybových a rozumových dovedností; instruktor
programu chodí do rodin s postiženými dětmi 1x týdně, i emoční podpora rodičů
Integrace
- integrovaná škola (plně – tak jak jsou děti v místě bydliště zastoupeny v populaci –
všechny); speciální pedagogové; každé dítě vzděláváno podle individuálního plánu –
atmosféra aktivního a kooperativního učení
- pomáhá rozvoji sociálních dovedností nejen u dětí postižených, ale výborně i u dětí
zdravých
- náš školní systém = segregovaný – speciální školy – přísně diferencované; ve školách
integrace problémem, v MŠ – již velmi reálná úplná integrace téměř (OPRAVIT!)
Psychodiagnostika
-komplexní inteligenční test + posouzení adaptivního chování
-neuropsychologický profil dílčích schopností – východisko pro terapii a rehabilitaci
-podrobná anamnéza – vliv biologických a sociálních faktorů, informace o dosavadním vývoji
-popsat podrobně behaviorální i emocionální stav dítěte
-vyšetření by mělo být zaměřeno i na dynamické schopnosti (jakým způsobem se dítě učí), co
ho nejvíce motivuje
-diagnostika rodinná – popis rodinného funkčního stylu
-na základě toho stanovit kvalitní stimulační program
Dif. dg:
-emoční a podnětová deprivace (ústavy, zanedbávající prostředí) – porovnáváme výsledky
testů se schopností se učit novým věcem při vyš. – deprivované se učí rychleji než odpovídá
stupni defektu, nejvíce bývá opožděna řeč a nejméně jemná motorika
-SPU a specifické poruchy řeči – oslabeny jsou jen něteré výkony, jiných je průměrné
-kombinovaná postižení – jsou-li i tělesná a smyslová postižení > adekvátní mírou schopností
bývá nejvyšší dosažený výkon
-autismus – časté v kombinaci, vycházíme z pozorování spontánních projevů
-demence = deteriorace intelektových schopností po nejméně 1-2 letech normálního vývoje,
liší se od demence dospělých – ovlivňuje vývoj > dochází ke zpomalení či stagnaci vývoje nebo
regresu (u dospělých vždy regres)
Metody:
-do mentálního věku 3 roky: vývojové škály
-u starších: komplexní inteligenční test – výhodné ty které střídají různé úkoly a mají hodně
praktických a manipulačních položek (SB, škála Arthurové) a další (kresba, hra s kostkami),
WISC používáme i u dospělých s MR
-pozorování + anamnéza (odlišení od smyslově postižených – upravujeme vyš. tak abychom
minimalizovali vliv postižení)
-pozor na vliv únavy, motivace, separační úzkosti, neklidu či apatie > jen když jsme ho zaujali
je výsledek validní
-Transdisciplinární herní diagnostika – v týmu psycholog, neurolog, pediatr, speckař,
logoped, sociální pracovník atd., pozorují volnou a řízenou hru s různými pomůckami, o
samotě, s rodičem, s jiným dítětem apod., hodnotí se na základě posuzovacích škál
s orientačním věkovým zařazením projevů, zaměřuje se na dynamické apskety myšlení a
učení > jak se dítě učí, které smysly používá, na které podněty reaguje, co ho nejvíce motivuje,
u čeho vydrží, jak složitou činost vyvine, jak řeší problémy, jak vstupuje do interakce s okolím,
jak reaguje na emoce druhých, jak sděluje své potřeby, jak používá komunikaci, jaká je
frustrační tolerance, jak je přizpůsobivé když dojde ke změně, co ho ruší, co ho inhibuje,
sebeobsluha, sociálně adekvátní chování, chování ve skupině, stupeň dosažené
separace…..(toto vše je důležité zohlednit i v běžném vyšetření!)
-důležitá je diagnostika motivační – individuální hierarchie odměn (jídlo / hračka / pochvala /
houpání…)
-adaptivní chování: z anamnézy, nebo přesněji - Vineladnská škála sociální zralosti (3-9 let
česká verze) – zjišťuje stupeň dosažené sociální nezávislosti a odpovědnosti – 8 oblastí:
celková soběstačnost, soběstačnost v jídle, v oblékání, samostatsnost, zaměstnání,
komunikace, motorika, sociální začlenění (při hrách). Položky skórujeme na základě roidčů či
jiných osob. Výsledky se převádí na věkové skóre, či selkový Z skór (prům 0, sd 1)
15 Smyslově a tělesně postižené dítě
1. Zrakově postižené dítě
a, zraková ostrost – schopnost vidět zřetelně
b, vliv osvětlení (vidí špatně za šera nebo při ostrém světle?)
c, rozsah zorného pole (snížené)
d, barvocit (nepředstavuje větší praktické omezení)
Stupně: praktická nevidomost - zbytky zraku - těžká a lehká slabozrakost
Nejčastější vady:
- porucha sítnice – retinopatie, vrozené vady – anophthalmus a microphtalmus
- neschopnost akomodace čočky (těžká krátkozrakost)
- postižení částí oka (mimo sítnici a nerv) např. galukom, zánět živnatky
- postižení sítnice a zrakového nervu - často kombinace s postižením CNS = atrofie
zrakového nervu, kortikální postižení mozku, DMO, někdy i poruchy sluchu
- Centrální slepota (postižení zraku)postižení CNS; proměnlivost využívání zraku (jeden
den na podnět reaguje, druhý ne)
lépe poznává známé předměty, krátká spontánní zraková aktivita, nemžikají mu oči, jejich oči
vypadají normálně, pohyby očí plynulé – rodiče si myslí, že dítě normálně vidí
-jen malá část dětí – zcela slepá – většinou jen buď se světlocitem nebo nevyužívané zbytky
zraku
-zrání a učení bez účasti zraku – složité
-vizuální podněty jsou důležité pro: aktivaci dítěte, jak ozdroj informací, aktivizují pohybový
vývoj (zvedá hlavu, leze za ním)
-velmi důležitá – speciální záměrná stimulace zbytků zraku v raném dětství – speciální techniky
(běžné podněty pro ně nemají stimulační hodnotu) – lesklé plochy, černobílé plochy, kontrasty,
neónové barvy kontrastní, ozvučené hračky, spojování výrazného vizuálního podnětu se
zvukem, využívání periferního vidění – zraková stimulace v černé komoře
-důležitá je ale také činnost zaměřená na rozvoj ostatních smyslů, které nejsou postižené
(zejména sluch a hmat – předměty s různými povrchy)
-u nás velmi dobře funguje „raná péče pro děti se zrakovým postižením“ (Praha, Brno,
Olomouc, Ostrava, Plzeň)
Vývojové charakteristiky:
- důležité je, zda je postižení vrozené nebo získané
- dítě se opožďuje v motorice, adaptivním chování a sociálním chování; většinou
nelezou, ale posunují se po zadečku; chůze – průměrný věk 19 měsíců – 2 roky; jemný
úchop až po druhém roce, volný úchop – po zvuku mezi ½ a ¾ roku, pokud je
stimulované, hledání rukama kolem ½ roku
- řeč – někdy se může opožďovat (je li prostředí podnětné nemusí), dítě nemá možnost
pozorovat artikulaci dospělého; více než normální děti experimentují s hlasem, melodií,
rytmem – získávají tak představy o prostoru, opakují to, co právě slyšely, nechápou
obsah řady slov – chybí zraková zkušenost – mluví, aby udrželo kontakt
- sociální chování – typická nápadná tichost, aby dobře mohly vnímat sluchově své okolí;
nereagují na separaci matky pláčem, sledují sluchem, zda se ozve; v 6ti týdnech –
selektivní úsměv na hlas matky; může vymizet, není posilován úsměvem matky; matka
může mít pocit, že ji nepotřebuje; separační úzkost – přibližně v normě 10.-18. měsíc,
ale trvá déle než dosáhne permanence objektu – teprve kolem 4-5ti let vnitřní
reprezentace matky, separace od matky bývá opožděná (větší závislost), rychlost
socializace je ovlivněna výchovou rodiny (zde se mu sepciálně věnují)
- stereotypie časté – houpání, kývání, hopsání, mžikání očí, doplňují si tak svoji hladinu
aktivace; dlouho trvá, než je schopné toto chování kontrolovat; obvykle se lépe
osvědčuje převést tuto aktivitu do společensky přijatelné formy = houpání na houpačce
apod., než odvádění pacienta k jiné činnosti
- děti jsou zvýšeně úzkostné, špatně se adaptují na nové prostředí
- hmat je kompenzační smysl, ale nemá takovou informační hodnotu – hmatové vnímání
je pomalejší, analytické, má mnoho dílčích kroků
Diagnostika
- některé děti – optické pomůcky
- dotazníky a projektivní techniky lze administrovat ústně
- u slabozrakých – jako u normálních s optickými pomůckami, na psaní fixy, obrázky se
zdůrazněnou konturou
- prodloužené období závislosti, potřebuje její fyzickou pomoc při každodenní rutinně
dítě se zrakovým postižením vyšetřujeme vždy na několik sezení, nejlépe v jemu
známém prostředí (doma, v MŠ); potřebuje delší dobu na seznámení
- problematicky nvazují kontakt, neadekvátní mimika (nemá komunikační význam)
- do 2 let se moc standardní vyšetření udělat nedá, musí se přizpůsobit:
- Gessel a Baylleyová – příliš zatížené položkami na zrakovou zkušenost (lze použít
položky na výv. řeči, motorickou škálu lze vyplnit i anamnesticky, senzomotorickou dle
stupně poruchy)
- u nás k dispozici překlad manuálu škály Reynell – Zinkin (1979) – určena pro děti od
0 do 5ti let = škála vývojová; nemá standardní škály; místo obrázků jsou zde konkrétní
předměty, zjišťuje vývoj v 6 oblastech: sociální adaptace, senzomotorické poznávání,
orientace v prostředí, reagování na zvukové podněty, porozumění řeči
předškolní:
- u starších dětí lze použít verbální části testů (pokud řeč v normě) – S-B, Perkins-Binet
Test of Intelligence for the Blind (modifikace S-B pro nevidomé)WPPSI ?, PDW,
Vineladnská škála sociální zralosti – pro posouzení socializační úrovně v předškolním
věku (pozor zastaralé normy!)
škola:
- PDW / WISC – verbální část, pozor je ale sycena jinými fakory – dílčí subtesty mají
specifický význam (nižší bývá POR, POD jsou taky o zkušenosti s předměty z položek,
OČ bývá nejlepší, SLO a INF jsou o podnětnosti rodiny)
- Raven (Barevné progresivní matice) – u slabozrakých lze použít, stejně tak lze u těchto
dětí použít Kostky a Skládanky z Wechslera, lépe bez časového limitu
- Hmatová úprava Kohsových event. Wechslerových kostek – pro děti od 6 let(místo
č/b barvy je použit haldký/drsný povrch), obohaené o další úlohy
- Blind Learning Aptitude Test (BLAT) – neverbální zkouška dětí na ZŠ, obsahuje
úkoly převzaté z Ravena (formou plastových výlisků), sleduje se proces učení
- Kresebné zkoušky u slabozrakých – vývoj je obvykle zpomalen, horší senzomotorická
kooridnace – (nepřesnosti, asymetrie, nenavazování) – lze ale použít Test kresby lidské
postavy (obsahově dosahují průměrně stenu 4, formálně stenu 3) a Matějčkův test
obkreslování – zjišťujeme míru zrakového defektu, nehodnotíme tím konitivní vývoj
- Osobnost: dozaníky verbálně administrované – JEPI, SPAS, u slabozrakých CATO,
v kolektivu sociometrika SORAD, škály sebeposouzení, posouzení sociálních
kompetencí rozhovorem, pozorováním
profesní poradenství: -méně adekvátní ambice (vliv komepenzce, talky rodičů) – vzít v úvahu
stav zraku, dosavadní prospěch, motivaci, předpoklady (verbál. Wechsler, neverbál Raven,
Kohsovy kostky), orientačně osobnostJEPI, škály sebeposouzení
Vzdělávání:
-integrace do běžné ZŠ – obtížně se zařazují, bývají izolováni (rizikové jsou závislé a
přecitlivělé děti, egocentrické, s malým rodiným zázemím)
- internátní speciální škola – problém v odloučneí od rodiny, chybí běžné sociální zkušenosti
Podpora
rodiny
- základ ve střediscích rané péče – naslouchat, dát prostor pro vyjádření emocí?, podpora,
respekt, akceptace
- pravidelné návštěvy rodičů
- rehabilitační pobyty (týdenní)
- schůzky rodičů ve střediscích RP
- dospívání – školy, SPC; Tyfloservis – pomůcky
2. Sluchově postižené dítě
- záleží na stupni; je-li zbytek – nutné co nejdříve sluchadla (v kojeneckém věku)
- rané období – kritická perioda pro rozvoj řeči a abstraktního myšlení
- 1. nedoslýchavé (sluchadla); 2. neslyšící; 3. ohluchlé
- u úplně sluchově postižených lidí – narušené i abstraktní myšlení
- pokud dojde ke ztrátě sluchu po 1. roce života, někdy není postižení tak vážné – naučí
se lépe mluvit, než když ztráta sluchu od narození
- mírné postižení – většinou pozdě diagnostikováno
Vývoj:
- na počátku tyto děti nejsou nápadné; schopnosti slyšet se člověk v prvním roce života
učí?; i neslyšící kojenec brouká ale už nežvatlá - kolem 20. týdne ustává, protože neslyší
svůj hlas (5 měsíců), důležité je včasné zachycení a užití sluchadla aby se neopožďoval
vývoj, v interakci s matkou se nechvoá očekávaně a matka na něj neumí často reagovat
- v batolecím a předškolním věku – do 2 let (citlivé období pro rozvoj řeči) se rozhodnout
pro vhodný způsob komunikace (normální řeč x znaková – vhodnější u těžších
postižení)
1. nejtěžší poruchy
- od raného věku se dítě nenaučí spontánně mluvit (jen se zvláštním výchovným postupem –
pomocí zrakových vjemů, kinestetickomotorických)
2. myšlenkové pochody pouze na úrovni konkrétních činností – manipulace s předměty,
pozorování , obtížně se tvoří obecné pojmy (vlivem vypadnutí jenoho smyslu nedochází
k dokonalé integraci senzorických modalit) – myšlení obtížně dosahuje stadia symbolických
operací
3. pokud se nedívají, nemají žádné informace
4. omezené komunikační možnosti - nechápou motivy jednání svého okolí,neorientují se
v mezilidských vztazích, (v rodinně je bezbranné, neschopné vyjádřit pocity a potřeby, závislé
na rodičích, často se cítí vyděleni od zbytku slyšící rodiny)
5. citová a podnětová deprivace – internátní výchova
Etiologie:
- hlavní = dysfunkce CNS; dále nedonošenost, hypoxie, zarděnkový syndrom,
meningitida, inkompatibilita Rh – faktoru; genetický faktor + pojí se s dalšími vadami
(v 11- 40%) > tím že jsou vlastně organické, častěji kombinované vady (MR, DMO,
vady zraku…)
-výskyt neurotických projevů – signifikantně vyšší než u běžné populace – tím že jsou
vystaveni podnětové deprivaci, citové deprivaci, mají více mozkových dysfunkcí, často
prožívají zklamání neboť nejsou schopny splnit nároky učitelů, jsou ve stresu když musí
komunikovat slovně či odezírat
- v kojenckém období zvýšená dráždivost, plačtivost, zvýšená spavost / bdělost, vyhýbají
se očnímu kontaktu s matkami
- v batolecím a předškolním věku – problémy s jídlem, vyměšováním, spaním, záchvaty
vzteku, instabilita, zvláštní rituály a návyky, poruchy přizpůsobení
- ve školním věku a adolescenci – poruchy chování
Terapie
- práce s dítětem omezená kvůli komunikační bariéře > hlavní je práce s rodiči
- individuální terapeutický plán – prvky behaviorální terapie
- zpočátku rodiče, kteří potřebují pomoc; typické prožívání vyrovnávání se s faktem
nevyléčitelného onemocnění (Kubler Rossová):
- 1. šok – popření
- 2. hněv – kritika
- 3. smlouvání
- 4. deprese
- 5. přijetí
-zpočátku je důlžitá podpora rodiny (lépe se vyrovnávají matky, také lépe lidé se SŠ, VŠ mívají
na děti větší očekávání-hůře se smiřují, SOU špatně odhadují druhotné následky)
Cíle: - poskytnout emoční podporu při překonání krize
- korigovat pocity bezmocnosti
- hledat přiměřené prerspektivy a pozitivní cíle
- posílit integritu rodiny
-fungují
i Rodičovské skupiny (mají dojem že jsou na společné lodi, že si rozumí, setkávají se
jedinici v růlzném stádiu a předávají si zkušenosti, skupiny poskytuje zázemí když se izolují od
okolí)
- kochleární implantáty = protetická pomůcka, přímá stimulace sluchového nervu
Zařezení do školy
- častěji pozdější nástup
- speciální školy pro sluchově postižené (podle normálních osnov, s redukovanými
osnovami) – MŠ, SPC – většinou internátní, kde to umí (x izolace od rodiny)
- integrace do běžné ZŠ – obtížné, často nerozumí, okolí nerozumí jim, ideální
s tlumočníkem, výhoidou je lepší scoiální rozvoj
- ZŠ s redukovanými osnovami (následně speciální učební obory, a speciální odborné sš)
- absolventi – do běžných učilišť a středních odborných škol
- gymnázium pro sluchově postiženou mládež – dále pak pro slyšící
- speciální školy – pedagogická, elektr., zubní laborant, oděvní, ZVŠ
Diagnostika
-nedoslýchavost x těžká sluchová porucha x totální hluchota,
-prelingválně (zde je postižen celý vývoj řeči, >senz. deprivace)x postlingválně získaná vada
-sekundárně opožděný vývoj sociální inteligence
-v batolecím věku škála Bayleyové
-v intelektu vycházíme hlavně z neverbálního (verbální se rozvíjí nerovnoměrně) – Raven,
Leiterova performační škála, neverbální část PDW (WISC-R) s úpravami v zadání, z celkových
např. S-B rozdíl mezi IQv a IQp bývá 15-30b!
-kresebné zkoušky: kresba lidské postavy, Matějčkův test obkreslování
-predikce studijních předpokladů: Váňův inteligenční test VIT, Amthauerův IST, Kaufmanův
ABC
-vyš. osobnosti: rozhovor (s tlumočníkem), projektivní – Test barevného sémantickéh
odiferenciálu, Luscher, Test stromu, Kreba rodiny
3. Dětská mozková obrna (DMO)
- závažné postižení hybného vývoje – podmínkou pre-, peri, postnatálně (časně) –
hypoxie, mechanické vlivy porodu, krvácení do mozku, velmi častá mentální retardace
Formy:
1. Hypotonická DMO – nejlepší prognóza
2. Hypertonická (spastická) – kvadruparézy, hemi-, di- parézy (dobíhání?)
3. Ahetoiní? – nejméně postižen intelekt, ale pohybově značně postižené, včetně řeči
4. Mozečková – postižena motorika i intelekt (vzácná); diagnóza z neurologického hlediska
jasná obvykle až kolem prvního roku
Motoricky postižené dítě
- méně mimických a emočních projevů, postihuje i vývoj řeči
- děti si nemohou aktivně vybírat podněty
- opožďování separace
- negativismus dlouho přetrvává
- dráždivé děti – v rodičích to vzbuzuje pocity viny; dítě celkově pro rodiče méně
srozumitelné
- děti s motorickým a smyslovým postižením – riziko v interakci s rodiči
- ve vývojových škálách je nutné se u motoricky postižených dětí orientovat podle toho,
o co se zajímá: zda se v 11ti měsících více zajímá o malé nebo velké předměty --- ne
podle toho na co sahá, ale podle toho na co se dívá očima
- zkoumat sociální úroveň
- práce s rodiči – stres – neplní očekávání rodičů; cvičení – rehabilitace = Vojta (velká
emoční zátěž pro rodiče)
- interakce – přizpůsobena v běžném životě chronologickému věku dítěte a ne
mentálnímu, svět se pro dítě stává nesrozumitelný!!!
- pro postižené děti – mentálně retardované – systém „PORTAGE“ – nácvik různých
dovedností (psycholog, speciální pedagog) – do rodiny 1x týdně
16 Dítě ohrožené prostředím
Traumata a závažné události
Následky traumat a špatného zacházení závisí na:
1) povaze události – to jak ji dítě vnímá a hodnotí, jak dlouho to trvalo, důsledky pro další
život dítěte, míra přímého ohrožení dítěte
2) věku, vývojové úrovni a zranitelnosti dítěte – osobnost dítěte, strategie zvládání
zátěže (aktivní / vyhýbavé) a flexibilita jejich užití (např. řešení problémů, hledání
sociální opory / distancování se, exteranalizace, internalizace)
3) míře sociální opory – v rodině a širším prostředí (přímá fyzická pomoc, otevřená
komunikaced, pozitivní emoce, zážitek porozumění, pocit stability ) > to vše snižuje u
dítěte reakci oběti (adekvátněji hodnotí situaci, nabízí mu možnosti řešení, redukují
význam události apod.) – dítě se pak lépe adaptuje
Následky traumat:
-krátkodobé x dlouhodobé – mohou vést až k trvalým osobnostním změnám
-normální reakce (1-2m) > u měnších dětí zvýšená závislost na rodině, poruchy spánku,
přechodný vývojový regeres, u školních podrážděnost, hostilita, únava
-u některých dojde k rozvoji posttraumatické poruchy:
F 43.1 Posttraumatická stresová porucha
- bezprostředně bouřlivá reakce emoční a behaviorální, ztráta sebekontroly, panika
- protrahovaná reakce na trauma (do půl roku od události)
- znovuprožívání traumatu ve snech, vzpomínkách, snaha se vyhýbat tomu co ji
připomíná, úzkostné reakce v některých situacích, úlekové reakce, disociativní stavy
(např. disociativní amnézie na opakovné trauma), dráždivost, poruchy spánku, ztráta
zájmu o hru a sociální kontakt
- často po sex. zneužívání, násilných činech, katastrofách, autonehodách, vážném
onemocnění (pocit ohrožení života)
- v terapii: otevření komunikace, volné vyjádření pocitů, zajištění bezpečí dítěte
Poruchy přizpůsobení
- v reakci na závažné změny či události (ztráta blízkého)
- pestrý obraz: emoční poruchy (deprese, vina, vztek, úzkost), poruchy chování (násilné
chování) regresivní projevy (ztráta samostatnosti a iniciativy, naučených doveností),
časté somatizační symptomy (bolesti, únava), u dětí často potíže v učení (poruchy
soustředění a motivace) a sociálních vztahů
- u předškolních dětí - zvýrazněné opozičnictví a vzdor, záchvaty zlosti, poruchy spánku,
regres
- ve školním věku - somatické obtíže, poruchy školního výkonu, nepozornost, poruchy
chování
- u dospívajících – deprese, zhoršený školní výkon, suicidální úvahy, únik k drogám,
alkoholu, promiskuitě, delikventní aktivity
Děti ohrožené prostředím
1/ týrání dítěte – tělesné včetně nepřiměřných trestů, emoční (nadměrná kritika, výsměch,
ponižování, izolování apod.)
2/ zneužívání dítěte – k uspokojení vlastních potřeb, především sexuální zneužívání
(exibicionismus až kontaktní formy), následky jsou tím vážnější čím bylo dítě maldší, čím bylo
použito více násilí, čím bylo kontaktnější
+ patří sem i zneužívání k nepřiměřené práci, ekonomické zneužívání (nucení ke krádežím,
žebrání, prostituci)
+ Münchhasenův syndrom v zastoupení – rodiče předstírají nebo vyvolávají u dítěte soamtické
obtíže a dožadují se opakovaných i invazivních vyšetření a léčby pro uspokojení vlastních
psychických potřeb
3/ zanedbávání dítěte – nedostatečná výživa, hygiena, nedostatečný dohled, zdravotní péče,
vzdělávání – to se překrývá s kulturní deprivací, nemusí však nutně znamenat emoční deprivaci
(děti mnohou být šťastné, emočně saturované)
4/ psychická deprivace – emoční a podnětová znamená dlouhodobý nedostatek uspokojení
potřeby lásky, vřelého stabilního vztahu, dostatečného přísunu přiměřených podnětů
-typické pro ústavní výchovu, ale i u rodin materiálně zajištěných, kde chybí „čas na děti“
Rizikové faktory vztahové patologie v rodině:
A/ na straně rodičů: individuální psychopatologie rodičů (deprese, abusus alkoholu a drog,
poruchy osobnosti, psychózy), vě většině případů spíše osobnostní rysy = impulzivita, nízká
frustrační tolerance, nezvládání vzteku, dítě vidí jako záměrně neposlušné, agresivní, chybí jim
empatie vůči dítěti, dítě často reaguje nežádoucím chováním aby si zajistilo pozornost (i když
negativní)
-rodiče mívají nedostatčné znalosti o vývojově přiměřeném chování dítěte
-vlastní negativní zážitky z dětství
-svobodné a zejména velmi mladé a nezralé matky
-časté manželské konflikty, domácí násilí
-autoritativní styl výchovy s užíváním trestů, hrozeb a agrese
B/ na straně dítěte: postižené děti (smyslově, tělesně, mentálně, organické) a děti s odlišnou
reaktivitou v útlém věku = dráždivé, plačtivé, neklidné či velmi pasivní a málo reaktivní, či
s obtížným temperamentem
C/ na straně prostředí: četné stresové situace, sociálně izolované rodiny(např. nechtěné
těhotenství mladé matky – nemá byt, peníze, podporu a tím ani čas na dítě), prodloužená
separace matky a dítěte brzy po narození
DEPRIVACE
Důsledky psychické časné deprivace:
1. Narušení kognitivního a motorického vývoje dítěte (i mentálně retardovaného)
- u nás – děti z ústavní péče do 3let – celkové lehké opoždění > po umístění do rodiny se
zpravidla upraví
- obraz: apatie, somatické neprospívání, nerovnoměrný vývoj, opožděná řeč a sociální
chování
2. Narušení vývoje osobnosti
- především schopnost navazovat hlubší sociální vztahy (v extrémních případech –
asociální porucha osobnosti)
Projevy chování deprivovaných dětí:
1. Sociální hyperaktivita
- snadno a rychle navazují kontakt s dospělými a dožadují se pozornosti, chybí strach
z cizích lidí, chybí sociální inhibice; vztahy povrchní, rozptýlené, špatné vztahy
s vrstevníky >F 94.2 – Desinhibovaná příchylnost v dětství
2. Sociální provokace
- od batolecího věku se domáhá pozornosti dospělých provokací – agresivní projevy,
demonstrační chování, destruktivita, tyto děti bývají zvýšeně úzkostné, nezralé
3. Útlumový typ
- pasivní až apatické děti, plaché, časté bývá náhradní uspokojování citových a sociálních
potřeb (jídlo, masturbace apod.)
Společné: snížené sebehodnocení, trvalé obtíže v navazování stabilních vztahů, časté poruchy
chování ve školním věku, v dospívání sklon k nadměrné identifikaci s vrstevickou skupinou ,
čatěji zneužívají alkohol a drogy, promiskuita, v dospělosti se hůře adaptují, častěji se sami
dopouští zenužívání či týrání
TÝRÁNÍ
Tělesné týrání
–nepřiměřené tresty, bití až zabití, ale často v kombinaci s emočním týráním, s násilím v rodině,
vysokou mírou stresu a emoční deprivací
-často přicházejí k lékaři po delší době od úrazu, mechanismus „úrazu“ neodpovídá stavu dítěte,
objevují se straší hematomy, srostlé zlomeniny apod.
-časté u malých dětí
-nejčastější situace: A/ explozivní rodič (často nevlastní otec) – má na dítě nepřiměřené
očekávání a i na malé podněty reaguje silně, B/ týrající vychovatel (často otec) – nepřiměřené
tresty u „neposlušnosti“ dítěte, často samy v dětství týraní, matka to akceptuje C/ dítě
vymykající se rodičovské kontrole – dítě se dopouští antisociálních činů
-při vyšetření nadměrně ostražité, zvedají ruce do obranného p