Psychosomatické
poruchy a jejich
terapie
KATEŘINA INGROVÁ,
STANISLAV MATOUŠEK, LF MU
SOUKROMÁ PSYCHOLOGICKÁ PRAXE
WWW.TERAPIEPODSPILBERKEM.CZ
Představení lektorů a účastníků
Definice psychosomatické
medicíny (R. Honzák)
 bere v úvahu stejně vážně jako faktory biologické také velmi obtížně
měřitelné faktory sociální a psychologické, eventuálně už téměř
neuchopitelné faktory duchovní neboli spirituální.
 Je doplněním redukcionistického pohledu medicíny na člověka
jako biologického preparátu.
 Cíle psychosomatického přístupu zásadně neliší od cílů, které si
stanovuje také medicína založená na důkazech (EBM).
EBM (evidence based medicine)
 Medicína založená na důkazech staví na statistické
pravděpodobnosti, že u pacienta trpícího chorobou budou s velkou
pravděpodobností konkrétní obtíže, konkrétní objektivní nálezy,
konkrétní průběh a bude indikována konkrétní léčba.
 Pacienti s funkční poruchou ale nestůňou dle těchto pravidel,
organická příčina jejich obtíží se nenajde a vysvětlení, že porucha
není na postiženém místě, ale na úrovni řídících systémů je
neuspokojí a ani nenadchne.
 EBM snáší důkazy statistického charakteru o výsledcích biologické
léčby, což se liší od zásad ústavy WHO.
 WHO definuje zdraví jako stav fyzické, mentální a sociální pohody, a
tím požaduje celostní biopsychosociální přístup k lidem ve zdraví a
nemoci.
 EBM tedy nechává stranou všechny nemocné, kteří se do jejích
statistik nevejdou.
 Cca 25% lidem, kteří zavítají za lékařem 1. linie, jsou diagnostikovány
funkční/somatizační poruchy, s nimiž si EBM neví rady (Honzák,
2017).
MUS – Medically Unexplained
Symptoms
 sdružuje dříve používaná označení pro psychosomatický způsob
stonání jako funkční porucha či somatizace
 vpodstatě všechna onemocnění jsou bio-psycho-sociálně
podmíněná, ale u většiny je postačující biologická léčba
 u onemocnění s MUS není biologická léčba postačující (Chvála,
2015)
 Pacient s MUS trpí stejně jako pacient s jasným somatickým
nálezem, navíc propadá zmatku a úzkosti, když není možné jeho
funkční omezení a tělesné obtíže vysvětlit objektivním nálezem. V
tom je tento pacient náročnější na ošetřování i na vyléčení.
Systémový model
psychosomatických
poruch
Definice
 Psychosomatika jako věda zabývající se popisem a analýzou
psychosomatických fenoménů.
 procesy založené na těsném vztahu tělesných a duševních procesů
 Které děje/procesy jsou tělesné?
 Které jsou duševní?
Rozvoj vědy
 Díky zobrazovacím metodám dnes již víme, že jednoznačně
psychické děje (počítání nebo radost) jsou doprovázeny procesy
lokalizovatelnými v mozku, jejichž průběh můžeme sledovat právě
prostřednictvím zobrazovacích metod.
 Je tedy možné definovat hranici mezi psychickým a
somatickým?
Vývoj
psychosomatické
poruchy
Jak mohou duševní faktory vést k
uchopitelným tělesným symptomům?
Přirozené psychosomatické stavy
 Duševní stav – strach – je doprovázen zvýšenou tepovou a
dechovou frekvencí, pocením, třasem - podrážděním sympatiku a
aktivací mozkových center např. amygdaly.
 Tělesná relaxace nebo prokrvení svalů v důsledku pohybu souvisí s
příjemnými duševními stavy.
 https://www.youtube.com/watch?v=_YSLTouvmkM
 Nešpor
Pokus
 prstýnek
Vysvětlení??
 představa na kterou jsme dobře soustředěni má tendenci se
realizovat
 realizace v mikropohybech ruky, které se přenesly přes nit na závaží
 princip jak mohou duševní pochody ovlivňovat fyzické
 relaxace: představa určitých formulací vede k žádoucím duševním
a tělesným účinkům
Psychosomatické obtíže v užším
pojetí (MKN 10):
 Psychické behaviorální faktory spojené s
poruchami klasifikovanými jinde:
v etiologii hraje rozhodující roli interakce faktorů
organických (orgánové disopozice, imunita) s
faktory psychosociálními. Patří sem takové
poruchy tělesných fcí a orgánů, které
nepodléhají volní kontrole, u kterých je
předpokládán patofyziologický mechanismus
vzniku a na jejichž rozvoji se podílejí vlivy
psychosociální.
Které nemoci by to mohly být?
Jde zejména o „klasické“
psychosomatické nemoci
bronchiální astma,
ulcerózní kolitida ,
Crohnova choroba,
atopický ekzém, (Kazu)
alopecie (kazu 1),
dermatitidy,
psoriáza,
diabetes mellitus
vředová choroba žaludku
Kazu 1
8letá pacientka s alopecií
 Scénotest
 Anežka, které zemřela maminka i tatínek, žije u babičky, pomáhá ji.
Musí být hodná, aby ji neumřela i babička…
 Roviny intervence:
 Rodina – režimová opatření, vhodné výchovné vedení
 + překládání symptomů – do té míry do jaké je to možné (viz.
anamnéza)
 Intervence zaměřené přímo na symptom – arte, hra ( s ohledem na
osobnost dítěte a vývojové období, úkoly…)
 Případné intervence ve škole
 Spolupráce s odd. a ošetřujícím lékařem
Historicky:
Franz Alexander (1951)
Uexküll (1963) – klasické modely psychosomatiky
 1. Vegetativní neurózy – pohotovostní onemocnění (Uexküll)
Univerzální pohotovostní reakce: útěk – útok- (ustrnutí)
Tyto univerzální reakce jsou v našich společenských podmínkách
obvykle zablokovány - původní vegetativní změna zůstane
zachována, takže dochází k nadměrné až chronické aktivaci tělesné
pohotovosti, což vede k funkčnímu nebo orgánovému poškození.
(klasická psychosomatická onemocnění – astma, ulcerózní kolitida,
žaludeční vředy)
Autonomní
nervový
systém
Psychosomatické obtíže v širším
pojetí:
poruchy, u nichž dochází k změnám funkce vnitřních orgánů nebo
fyziologických systémů, které nepodléhají volní kontrole,
psychofyziologický mechanismus je předpokládán, ale patofyziologie
není jasně určena
somatoformní vegetativní dysfunkce (dráždivý tračník, psychogenní
kašel)
v dětském věku somatizační porucha (kazu)
Somatoformní poruchy (dle MKN
10)
 somatizační porucha: rozmanité, opakované a často se měnící
tělesné příznaky, které trvají nejméně 2 roky a nemají žádný
prokazatelný organický podklad
 (hypochondrická porucha: trvalá a nepřiměřená starost o vlastní
zdraví)
 somatoformní vegetativní dysfunkce: u pacienta jsou přítomny
stejné příznaky, jakoby trpěl poruchou těl. systému nebo orgánu, kt.
je vegetativně inervován (tj. karodivaskulární, gastrointestinální,
respirační a močopohlavní systém)
 přetrvávající somatoformní bolestivá porucha: těžká, trvalá a obavy
budící bolest, kterou nelze vysvětlit patofyziologickým procesem,
vyskytuje se ve spojení s psychosociálními problémy.
Kazu 3
Somatoformní vegetativní dysfce – Resp.
systém, - psychogenní kašel
 Dívka 6 let, 1. tř.
 Matka znaky anankastické osobnostní struktury
 Mladší sestra – temperamentní dítě
 Otec – potlačování agresivních impulzů – psychosom. obtíže – gastro
 Významně vměšující se tchýně
 Kašle když se soustředí, snaží
 Dle rodičů soutěživá, výkonově orientovaná
 V projektivních metodách výrazná potřeba blízkosti
 Intervence: režimová a výchovná opatření
 Přímá práce s pacientkou – sytící témata ve hře, arte
Kazu2 – somatizační p.
 14letý chlapec
 subfebrilie, bolesti nohou cca 2 roky
 schizoidní rysy osobnosti
 separační témata v rodině
 RT
 Individuální PT – imaginativní techniky – podpora separace
 https://www.youtube.com/watch?v=4-bH55MCa1U
 (Nottingham, psychiatric interview, somatization)
 Přeber si to - pacient bez náhledu (CZ dabing)
Otázky k rozhovoru „o somatizaci“?
 V čem byl úspěch toho rozhovoru? K čemu spolu „došly“?
 Co pacientce pomohlo?
 Na co se interventka zaměřila?
 Co bylo důležité pacientce uznat?
 Jaké postupy vám přišly účinné?
 Jaký stanovily léčebný plán?
 Co pacientce pomáhá a co ji nemoc zhoršuje?
Seminář č. II
 Kde jsme? (opakování)
 MKN10
Psychické poruchy se somatickou
manifestací
 poruchy příjmu potravy, enurézy, enkoprézy, tikové poruchy,
poruchy spánku
 Münchhausenův syndrom, by proxy
 konverzní poruchy
symptom nerespektuje základní anatomické a fyziologické zákonitosti,
příznak mívá symbolický význam (řeč těla), je pokusem o vyřešení
intrapsychického konfliktu
poruchy visu, kolapsové stavy
Konverzní (disociační) poruchy dle
MKN 10
 částečná nebo úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkami
na minulost, vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou
tělesných pohybů.
 pojem disociační zavedl P. Janet: navrhl způsob vysvětlení vzniku
konverzních příznaků psychologickým mechanismem. Spočíval na
předpokladu, že určité části obsahu myšlení jsou vytěsněny z
vědomí a pokračují ve svém působení vytvářením motorických a
senzorických příznaků.
 pojem konverze zavedl S. Freud
Konverzní (disociační) poruchy
 původ těchto poruch je psychogenní, dříve byly klasifikovány jako
konverzní hysterie
 jejich příznaky jsou často poplatné pacientovým představám o tom,
jak by mělo somatické onemocnění vypadat.
 klinické ani laboratorní vyšetření obvykle nepotvrdí přítomnost
nějaké existující somatické či neurologické poruchy
Typy poruch
 disociační křeče: velmi podobné epileptickému záchvatu, chybí
ztráta vědomí, ale místo ní se může objevit stupor nebo trans (krátké
kazu aro)
 disociační porucha citlivosti a senzorické poruchy: zhoršená citlivost
na kůži není způsobena organickou poruchou (viz kazu). U
smyslových orgánů může docházet k různým výpadkům, které
nejsou způsobeny neurologickou lézí (viz kazu)
 disociační porucha motoriky: ztráta schopnosti pohybovat celou
končetinou nebo její částí (podobná např. obrně) (dif dg
somatizace? Zajímavá kazu po očkování
 disociační stupor: snížení nebo chybění volních pohybů a
normálních odpovědí na zevní podněty (světlo, hluk, dotyk).
 Známý spouštěč
Kazuistiky
 chlapec poruchy sluchu – 1. ročník SŠ, anxiolytická premedikace –
odezní obtíže
 Poruchy sluchu – chlapec 2. ročník ZŠ; zhoršení sluchu, když slyšel
křičet paní učitelku
Alexander, Uexküll
 2. poruchy se symbolickým charakterem – výrazová onemocnění
 symptomy mají symbolický význam a funkci
 např. konverzní symptomy
 nejsou to uchopitelné neurologické poruchy, ale nevědomá a řečí
těla vyjádřená inscenace bolestivého stavu
 vytýká se mu, že předpokládal konkrétní konflikty pro konkrétní
onemocnění (výzkum to nepotvrzují, ale inspirace k psychoterapii je
to nosné)
 Setkáváme se s pacienty, u kterých máme již po prvním setkání
pocit, že jejich symptomy něco vyjadřují a zároveň existují objektivně
zjistitelné předpoklady pro rozvoj jejich obtíží (vytrvalé bolesti hlavy,
bolesti zad)
Trend
 Somatizační příznaky, MUS, funkční obtíže bez odpovídajícího
objektivního patologického nálezu jsou nejčastěji projevem
aktuálního, většinou už chronického dyskomfortu.
 Ubývá článků o hysterii, přibývá exponenciálně článků o funkčních
poruchách, zejména o dráždivém tračníku.
 Odhad prevalence pacientů s dráždivým tračníkem 10%, německá
studie z roku 2011/12 uvádí odhad 16% (Althaus a kol., 2016).
 Pestré a bizarní obrazy mizí a jsou nahrazovány somatizačními
poruchami, které nezřídka doprovázejí lehčí deprese.
 Dle Kirmayera (1998) je psychologický a sociální distres prezentován
na medicínské (somatické) scéně (těla) jednak jako MUS, dále jako
hypochondrická zaujatost, nebo jako součást symptomatologie
afektivních poruch depresivního a úzkostného spektra (panické
ataky).
 https://www.youtube.com/watch?v=FE5y0mDECz0
 Přeber si to, pacient bez náhledu
Panická ataka, resp. alkalóza a
tetanie
Respirační alkalóza a její kompenzace
HCO3
CO2
H2CO3
H+
Příčina:
Hyperventilace
5,3 kPa
2,7 kPa
40 nmol/l
20 nmol/l
pH = 7,4
pH = 7,7
Ledvinná kompenzace:
Trvá 2- 3 dny
Ledviny vylučují méně H+ a více bikarb. =
= do krve vrací méně bikarbonátů
Alkalóza:
Díky kompenzaci se
H+ a pH vrací blíže k
normálu
pH= 7,4
Kazuistika
 Na urgentním příjmu nemocnice vyšetřujete
20-letou studentku
 Nemůže se koncentrovat a doma na chvíli
přestala ovládat prsty (to ji vyděsilo). Prsty ji
nyní stále brní.
 Dosud nebyla vážně nemocná, bez
medikace.
 Status praesens – bez pozoruhodností
 SA: Nedávno se rozešla se s přítelem, byli
spolu 4 roky. Snáší to špatně.
 Lab: pH = 7,49
 pO2 = 13,4 kPa
 pCO2 = 4,1 kPa
 HCO3- = 22 mmol/l
 BE = -1 mmol/l
Tetanie – vliv pH na hladinu
ionizovaného Ca++
Co byste jí dále poradili?
6-3-5-3
Aktuální psychosomatická
otázka je:
Proč právě tento člověk
onemocněl právě touto nemocí?
Vhodný souběh (Mentzos, 2009)
 INSPIRACE:
 Darwin – z mnohých náhodných mutací - nebo jiným způsobem
vzniklých variant – zůstanou zachovány, přežijí a jsou vybrány ty
nejzdatnější, tj. ty které jsou nejvhodnější z hlediska daných
podmínek a potřeb.
 z mnohých v životě se vyskytujících tělesných onemocnění a s nimi
spojených obtíží jsou často nevědomě vybrány a zachovány jako
„zdroj utrpení“ ty, jež jsou „vhodné“ k vyjádření příslušného
duševního utrpení, které jsou tedy k tomuto utrpení analogické, resp.
homologické a „hodí“ se k němu
Výhody vyjádření vnitřního stavu
prostřednictvím symptomu
 1. Zisk: Nepřímé sdělení
pacient může částečně zmírnit vnitřní napětí, aniž by ostatním lidem
ani sám sobě přiznal skutečný problém
 2. Zisk: Příznivá reakce okolí
péče, pochopení od ostatních
Psychodynamika vzniku
psychosomatických symptomů
 Zástupná mluva – vyjádření se prostřednictvím těla
 Tělesná reakce, kt. se pacient něčemu brání (např.
proti nadměrnému stresu, příp. proti vnitřním
pocitům – selhání, bezmocného vzteku atd.) – např.
ztráta sluchu, tinitus…
 Pokus o řešení (MA – jako zábrana rozvoje puberty)
 Komunikace problematiky „zastřeným způsobem“ –
takto může sdělovat bez obavy z negativní reakce
(např. hostilní či intimní témata)
Vývoj symbolizace
- mentalizace
Vývoj Mentalizace, reflektivní fce,
teorie mysli – emoční regulace
 Doktor Edward Tronick (Still face experiment) a jiní výzkumníci
prokázali, že pokud jsou nemluvňata a pečující osoby
synchronizované v emocionální rovině, jsou synchronizované
i tělesně.
 https://www.youtube.com/watch?v=IeHcsFqK7So
VZÁJEMNÉ ZRCADLENÍ: INTERPERSONÁLNÍ NEUROBIOLOGIE
 Čelní laloky, jež mají zásadní význam pro pochopení traumatu, jsou
rovněž sídlem empatie – naší schopnosti „vcítit“ se do druhých. V roce
1994 došlo v oboru moderní neurovědy k senzačnímu objevu, kdy
skupina italských vědců šťastnou náhodou objevila v mozkové kůře
specializované buňky, nyní známé jako zrcadlové neurony.8 Výzkumní
pracovníci připojili k jednotlivým neuronům v premotorické oblasti opice
elektrody a pak nastavili počítač, aby přesně sledoval, které neurony
jsou aktivovány, když opice zvedne ořech nebo uchopí banán. V jednu
chvíli experimentátor vložil do misky granule a přitom sledoval počítač.
Mozkové buňky opice se aktivovaly přesně v tom místě, kde se
nacházejí motorické neurony. Opice však nejedla ani se
nepohybovala. Sledovala výzkumného pracovníka a její mozek
zprostředkovaně zrcadlil jeho pohyby.
Zrcadlové neurony
 Následovala řada dalších experimentů po celém světě a brzy
bylo jasné, že zrcadlové neurony vysvětlují mnoho dříve
nevysvětlitelných aspektů mysli, jako je empatie, napodobování,
synchronnost, a dokonce i rozvoj řeči.
Zrcadlové neurony
 Jeden autor ( Golleman) přirovnává zrcadlové neurony
k „neuronální wi-fi“ – zachycujeme nejen pohyb jiné osoby, nýbrž
také její emoční stav a úmysly.
 Bessel A.Van der Kolk
 Tělo sčítá rány
Regulace emocí
 Malé děti nedokážou regulovat své emoční stavy, a ještě méně
změny v tepové frekvenci, hladině hormonů a činnosti nervové
soustavy, jež emoce doprovázejí. Je-li dítě synchronizované
s osobou, která o ně pečuje, jeho pocit radosti a spojení se odráží
v pravidelném tlukotu srdce a dechu a nízké hladině stresových
hormonů.
Regulace emocí
 Jeho tělo je klidné, stejně jako jeho emoce. V okamžiku, kdy je tato
harmonie narušena – jak se často stává během běžného dne –, se
změní také všechny tyto fyziologické faktory. Lze říci, že rovnováha
je obnovena, jakmile se fyziologie zklidní.
Emoční regulace
 Emoční regulace je nutným předstupňem mentalizace. Mentalizace
se rozvíjí v kontextu raných vztahů. Citové pouto mezi dítětem a
pečovatelem poskytuje pocit bezpečí, ale kvalita interakcí
rodič/dítě může podporovat nebo bránit vývoji mentalizace. Jistá
citová vazba je tedy základním předpokladem pro rozvoj
mentalizace. Nejde jen o interakci na psychické úrovni, ale i na
úrovni tělesné.
 Emoční souznění (rezonance) mezi dítětem a rodičem je podmínkou
pro rozvoj zdravého fungování CNS a aktivační úrovně (arousal)
autonomního nervového systému (Schore, 2003)
 https://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0
 Still face experiment
Mentalizace - Fonagy (2005)
 předpokládá, že uvědomění mentálního stavu
malého dítěte je charakteristické ztotožněním
vnitřního a vnějšího, tj. co existuje v mysli, existuje
také ve vnějším světě a naopak. Pro zmírnění
nebezpečí, které představuje projikovaná
fantazie vnitřního stavu do vnějšího světa, je
důležitá opakovaně zažitá zkušenost emočně
regulujícího zrcadlení, jež poskytují dítěti rodiče.
Mentalizace
 Dítě si propojí kontrolu, kterou má nad
rodičovskými zrcadlícími emocemi se
zlepšováním vlastního emočního stavu, což
vede k zážitku self jako regulujícího činitele.
Ustanovení druhé (obrazy,slova) reprezentace
emoce je základem pro emoční regulaci a
kontrolu impulzů. Ta dítě učí, že jeho emoce se
nemusí vyhrnout nekontrolovaně do světa a
mentální stav dítěte se takto odlučuje od fyzické
reality.
Mentalizace
Mentalizace nám dovoluje reprezentaci mentálních
stavů v symbolických termínech.
https://www.youtube.com/watch?v=PnFKaaOSPmk
https://www.youtube.com/watch?v=8BA8CcEUP84
Mentalizace
Wilma Bucciová, 1997
Teorie několikanásobného kódování
 Emoční schémata se v neverbální podobě začínají rozvíjet v
kojeneckém věku
 Zahrnují subsymbolické procesy – vzorce smyslových, viscerálních,
kinestetický vjemů
 Tyto jedinec prožívá ve stavu emočního vzrušení
 Dále symbolické představy/obrazy (např. obraz matky spojený s
příjemným pocitem)
 Verbální složky se do těchto schémat začleňují během rozvoje řeči
 Normální emoční vývoj tedy závisí na integraci smyslových,
viscerálních a motorických prvků do emočních schémat společně s
obrazy a slovy
Mentalizace
 Na tento vývojový proces má tedy silný vliv schopnost rodiče vyladit
se na emoční stavy dítěte, regulovat je a postupně převádět stavy
emočního rozrušení do pojmenovatelných pocitů, o nichž dítě může
přemýšlet a sdělovat je druhým
 (Fonagy 2002)
mentalizace
 Naučit se zvládat nabuzení představuje klíčovou životní dovednost,
a dokud se to děti nenaučí samy, musejí to za ně dělat rodiče.
Pokud kručení v břiše donutí dítě plakat, objeví se prs nebo láhev.
Je-li vylekané, někdo ho vezme a konejší je, dokud se nezklidní.
 Spojení těchto intenzivních počitků s bezpečím, pohodou
a ovládáním je základem seberegulace, sebeuklidnění a péče
o sebe
Bezpečná vazba
 Jistá vazba ve spojení s rozvíjením kompetence vytváří vnitřní místo
řízení, klíčový faktor ve zdravém zvládání života.
 Děti s bezpečnou citovou vazbou se učí, díky čemu se cítí dobře;
objevují, kvůli čemu se ony (a druzí) cítí špatně, a získávají pocit
aktéra (sense of agency): že svým jednáním mohou ovlivnit, jak se
samy cítí a jak reagují druzí. Děti s bezpečnou citovou vazbou
poznají rozdíl mezi situacemi, s nimiž si dovedou poradit, a situacemi,
kdy potřebují pomoc.
Potřeba citové vazby
 Potřeba citové vazby se nemění. Většina lidských bytostí zkrátka
nesnese ani kratší odloučení od ostatních. Lidé, kterým se nedaří
najít s ostatními spojení skrze práci, přátelské nebo rodinné vztahy,
obvykle hledají jiné způsoby vazby, například prostřednictvím
nemoci, soudního řízení nebo rodinných hádek. Cokoli je lepší než
hrozný pocit bezvýznamnosti a odcizení.
 Případ s tisem
Teorie alexithymie (Sifneos, 1975) a teorie
regresivní resomatizace (Schur,1966)
 primárně narušená symbolizace ve vývoji
 zrušení desomatizace, ke které normálně dochází v průběhu
ranného vývoje a jejímž prostřednictvím se z čistě tělesných vjemů
stávají „psychické“ pocity, afekty atd. (dnes mentalizace)
 současné psychoanalytické teorie (Mentzos, McDougall) hovoří o
těchto principech jako o důsledku obranného procesu
 somatizace jako obranný mechanismus
 Kazu: stěhování obtíží (11letá slečna při nástupu na gymnázium)
somatizační porucha
PT
 Nepříjemné symptomy v PT vyměníme za nepříjemné problémy
(Freud) (krátká kazu pacientka UC)
 Cílem PT je porozumění a integrace tělesných projevů do
emocionální a kognitivní sféry vědomí (Poněšický,2012)
 Obrazy, obsahy myšlení, emoce, pocit a lokalizace v těle, tendence
k jednání
 Místo interpretace – princip selektivně autentické odpovědi (při
verbální pt)
 Tedy: „Když se chováš tím a tím způsobem, vyvolává to ve mně tu a
tu emoci, úvahu a i impuls k jednání…“
Kazu regulace emocí
 Dívka s ADD, poruchou emocí a chování v dětství, mutismus
 Dívka se separační poruchou v dětsví
psychoterapie
Psychosomatická onemocnění v
užším smyslu
 obecně se hovoří o menší pravděpodobnosti úspěšné
psychoterapie těchto pacientů
 problém je zejména v oblasti motivace k psychoterapii (vyplývá z
podstaty onemocnění – v popředí je tělesné utrpení, pacienti
psychicky nestrádají, případné psychické obtíže interpretují jako
důsledek somatického onemocnění)
 práce je zaměřená na přijetí onemocnění a limitů s ním spojených
 podpora režimových opatření s ohledem na pasivní a aktivní
vyváženost (kazu atopický ekzém – v Kovidu)
 zaměření na snížení tenze – relaxační metody, imaginativní práce
Autogenní trénink
 Sebeutvářející systematické cvičení
 Systematický nácvik rozvoje schopnosti - navodit si stav příjemného
hlubokého klidu a uvolnění, který má sanační vliv na celý
organismus (duševní i somatický)
 – prostřednictvím soustředění pozornosti na určité formulky
 Přeladění celého organismu, pokles svalového tonu, rozšíření cév,
klidná srdeční činnost, klidný a pravidelný dech, odpoutání našeho
vědomí od vnějšího světa – zaměření na prožívání vlastního těla, klidu,
harmonie
AT
 Podporuje aktivaci parasympatiku
 Tím se harmonizují fce organismu a dochází k sanaci
AT – Představa se chce realizovat
 J.H. Schultz
 Autosugesce
 Představa, na kterou jsme dobře soustředění má tendenci se
realizovat
 Pokus – nit, prstýnek
 AT skupina (úzkostná pacientka, OCD)
Hypnóza
sugestivní PT
 1. heterosugesce je přijímaná přes autosugesci
 2. přenos a protipřenos
 3. emoční aspekty
 Ne/záměrné sugesce, ne/ uvědomované Priessnitz
 Hypnóza – úmyslná, očekávaná sugesce, při níž je nejprve navozený
změněný stav vědomí
Katatymně imaginativní prožívání
obrazů - Hanscarl Leuner
 Nedirektivní
 Podporuje autosanační mechanismy, vlastní kompetenci a pocit
vlastní efektivity
 Témata:
 Louka
 Cesta k prameni řeky
 Okraj lesa
 Dům
 Hora
 (témata pro adolescenty viz. Kazu teploty)
Kazu 2 Ucerózní kolitida
 chronický zánět střev
 etiologie: multikauzální, geneticky a psychosomaticky podmíněná
 psychodynamika osobnosti: častá problematika vlastní hodnoty
pacienta, ta může být skrývána za fasád ambicí a korektnosti
 pacienti jsou citliví a extrémně závislí na druhých lidech
 existující zlobu nevnímají, nevyjadřují, místo toho dochází k rozvoji
tělesných obtíží
 ty se spouští již na základě drobných nepozorností druhých, které
často znamenají těžké, ale neuvědomované ponižování
Ulcerózní kolitida
 2 charakterové typy:
 otevřeně závislý typ – upíná se na druhé lidi a otevřeně projevuje
svá přání ohledně závislosti
 pseudonezávislý typ (viz foto): zdůrazňuje svůj nezávislý způsob
života, popírá závislost tím, že si zvolí ústředního partnera (matku,
manžela), který se na pacienta upíná
 zloba je nebezpečná - pacient není schopen se obejít bez
náklonnosti
 pacienti považují druhé za stejně zranitelné
 místo o pocitech a subjektivním prožívání popisují pacienti i
nejdrobnější detaily tělesné symptomatiky
Ulcerózní kolitida
vyvolávající situace:
 odchod z rodičovského domu
 přestěhování
 úmrtí důležitého člověka
 rozchod s partnerem
 dovolená lékaře
 kroky vedoucí k osamostatnění
 nesouhlas na straně druhých lidí
vztahové ztráty jsou pro pacienty ponižující mohou vyvolávat nemoc
Ulcerózní kolitida: reaktivní změny
 úmorná tělesná symptomatika může ohrožovat pocit vlastní
hodnoty, pacienti se mohou cítit ohroženi ve vytváření své profesní,
partnerské, potažmo sex. oblasti; výsledkem mohou být depresivní
rozlady a úzkostné stavy, příp. až fobické omezení
 zvláštnosti ve vztahu mezi lékařem a pacientem:
 v důsledků závislostní problematiky se z lékaře stává velmi důležitá
postava, závislost je tedy třeba integrovat do terapie: předjímat
pacientovu citlivost na odloučení
Ulcerózní kolitida: psychosomatický
přístup
 rozhovor o starostech vážících se k nemoci a individuálních
představách o nemoci, může na straně pacienta zmírňovat ireálné
obavy
 lékař může společně s pacientem aktivní formy vypořádání se s
onemocněním
 otevřeně závislí pacienti – v rozhovoru spíše instruovat a
podporovat, pseudonezávislí pacienti – více podporovat a
podněcovat ve vlastním chování a zároveň být nápomocen radou
 uvolňující metody: autogenní trénink, progresivní svalová relaxace,
KIP, v akutní fázi hypnóza
Psychosomatické onemocnění v
širším pojetí (funkční poruchy,
MUS...)
 Verbální terapie (KBT, biosyntéza, psychodynamicé, gestalt)
 AT, Hyonóza, KIP, EMDR
Eye Movement Desensitization and
Reprocessing -Desenzibilizační
terapie využívající pohyb očí
Integrativní psychoterapie, k léčbě používá EMDR
standardizované postupy a kombinuje prvky z různých
psychoterapeutických škol s očními pohyby nebo jinými
projevy bilaterální stimulace (sluchová či dotyková
stimulace).
EMDR
 Francine Shapiro, psycholožka a výzkumnice ze školy Palo Alto v USA.
objevila v 80. letech, že rychlé a opakované pohyby očí snižují úroveň
úzkosti u lidí, kteří zažili náročné události
EMDR
 „Adaptivní zpracování informací“
 termín se týká vrozené schopnosti mozku vypořádat se s obtížnými
životními zkušenostmi a dospět k adaptivnímu řešení.
EMDR
 Když se náročná zkušenost děje příliš rychle, neočekáváme ji nebo je
příliš zaplavující, přirozená schopnost organismu zpracovat danou
událost je přetížená a může se blokovat proces samoléčení.
 Základem patologie jsou vzpomínky obsahující smyslové, fyzické,
emoční a kognitivní aspekty a právě ty jsou uloženy v dysfunkčních
sítích.
 EMDR je umožňuje zpřístupnit na vědomé úrovni bez vyvolání
emocionálního náboje. Obnovuje tedy normálního zpracování a
přirozené začlenění informací.
 EMDR terapie využívá k léčení dvoustrannou stimulaci mozku, čehož lze
dosáhnout pohybem očí, klepáním nebo zvukovou stimulací. EMDR
metoda zahrnuje pozornost ke třem časovým obdobím. Klade důraz na
minulé rušivé vzpomínky, na současné situace, které způsobují úzkost a
rozvíjí dovednosti a postoje potřebné pro pozitivní budoucí akce.
EMDR
 Terapie EMDR je vědecky ověřená a doporučená mnohými
mezinárodními organizacemi pro léčbu posttraumatické stresové
poruchy (např. Světová zdravotnická organizace, 2013).
 emdr.cz
Psychické poruchy se somatickými projevy:
PPP, poruchy spánku, enuréza, enkopréza,
tikové poruchy
 Citlivé na režimová a výchovná opatření
 Různý význam a prognóza s ohledem na vývojové období
 emoční poruchy s obvyklým začátkem v dětství
Doporučený postup pro práci se
somatizujícími pacienty
 zjišťování životních událostí
 laická diagnóza
 uznat pacientovy stesky
 vyhnout se diagnóze – neposvětit ospravedlnění příznaků
 vyjasnit léčebné cíle – naučit se žít s obtížemi
 udržet kontakt a vymezit hranice (pravidelné kontroly – aby úzkosti
neřídily návštěvy)
Jak může pomoci psycholog
 Uznat pacientovy příznaky
 Je třeba uznat prvenství těla
 splitting duše/tělo – k čemu slouží??
 Každou nemoc je třeba vnímat jako informaci o životě pacienta
 Ptáme se jaký význam pacient informaci přikládá
Cyklický
maladaptivní
vztahový kruh (př.
nutkavé neurózy)
Tress et al., 2008
Použitá literatura
 Danzer, G. (2001). Psychosomatika. Praha: Portál.
 Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2018). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. Routledge.
 Schore, A. N. (2015). Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional
development. Routledge.
 Tress W, Krusse J, Ott, J. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, 2008
 Mentzos, S. (2012). Přehled psychodynamiky: funkce psychických poruch. Praha: Portál.
 Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (2006). Dětská klinická psychologie. Praha : Grada.
 Baštecká, B., Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál.
 Baštecká, B. a kol. (2003). Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál.
 Honzák, R. (2017). Psychosomatická prvouka. Praha: Vyšehrad.
 Bessel van der Kolk: Tělo sčítá rány. Jan Melvil publishing, 2021
 John T. Cacioppo, Louis G. Tassinary, Gary G. Berntson: Handbook of Psychophysiology,
Cambridge University Press, 4-th ed., 2017