Mgr. Jan Beránek Suicidalita Vyšetření, prevence a terapie Suicidalita Prevalence a incidence • Více lidí se o sebevraždu pokusí než ji spáchá • Dokonané sebevraždy 11,4 na 100 000 obyvatel ročně. Sucidálních pokusů (TS) 4 na 1000 obyvatel. • Dokonané sebevraždy vyšší u mužů, více TS u žen. • Nejvyšší počet TS u mladých dospělých. Nejčastějšími způsoby zpáchání sebevraždy jsou oběšení, zastřelení, požití pesticidů. • Suicidální ideace celoživotní prevalence u 15 % US populace. • 30-60% lidí, kteří se pokusí o sebevraždu mají v již v minulosti jiné TS. Závažnost suicidálního jednání a měření budoucího rizika Měření rizika siucidia • Formulace případu: • Predisponující faktory • Precipitující faktory • Osobnostní faktory • Psychopatologie • Suicidální ideace • Suicidální intence • Motivace Motivace Precipitující faktoryPredisponující faktory Protektivní faktory Adaptováno z (Carr, McNulty, 2016) ? ? Suicidální tendence Plánování Final Act Nevyhledávání pomoci Volba smrtelnější metody Suicidální ideace Příjmutí antisui. Kontraktu Přijmutí monitorovacího kontraktu Kontinuum suicidální tendence/ ideace Kontinuum použití smrtelných prostředků Více závažné Střelné zranění Oběšení Skok Bodnutí Méně závažné Povrchové řezy Overdosing Popálení Sebevražda Sebepoškozování Bez úmyslu zemřítAdaptováno z (Carr, McNulty, 2016) Riziko sebevraždy u psychiatrické populace Song et al., 2020 • Psychotická porucha • Bipolární porucha • Závislost na návykových látkách • Depresivní porucha! • Nespeci fi cká porucha nálady • Organické poškození mozku • Poruchy spánku • Úzkostné poruchy • Hraniční porucha osobnosti Měření rizika • Rozhovor pro měření rizika sebevraždy • Standardizované testy a dotazníky • Speci fi cké predisponující faktory • Běžné nástroje nemapují sui. kognice • Ideální kombinace: SCS+ BDI-II, ASQ/ CSSRS- lepší identi fi kace pacientů s potenciálním rizikem sebevraždy (Bryan et al., 2021) Assess the patient2 Frequency of suicidal thoughts Assess if the patient has a suicide plan, regardless of how they responded to any other questions (ask about method and access to means). Ask the patient: “Do you have a plan to kill yourself?” If yes, ask: “What is your plan?” If no plan, ask: “If you were going to kill yourself, how would you do it?” Note: If the patient has a very detailed plan, this is more concerning than if they haven’t thought it through in great detail. If the plan is feasible (e.g., if they are planning to use pills and have access to pills), this is a reason for greater concern and removing or securing dangerous items (medications, guns, ropes, etc.). Suicide plan Symptoms Ask the patient about: Social Support & Stressors (For all questions below, if patient answers yes, ask them to describe.) • Use after a patient (18+ years) screens positive for suicide risk on the asQ • Assessment guide for mental health clinicians, MDs, NPs, or PAs • Prompts help determine disposition Praise patient “I’m here to follow up on your responses to the suicide risk screening questions. These can be hard things to talk about. Thank you for telling us. I need to ask you a few more questions.” 1 for discussing their thoughts Evaluate past self-injury and history of suicide attempts (method, estimated date, intent). Ask the patient: “Have you ever tried to hurt yourself?” “Have you ever tried to kill yourself?” If yes, ask: “How? When? Why?” and assess intent: “Did you think [method] would kill you?” “Did you want to die?” (Intent is as important as lethality of method) Ask: “Did you receive medical/psychiatric treatment?” Note: Past suicidal behavior is the strongest risk factor for future attempts. Past behavior as l . -Ask Suicide-Screening uestions NIMH TOOLKIT: ADULT OUTPATIENT Brief Suicide Safety Assessment What to do when an adult patient screens positive for suicide risk: asQ Suicide Risk Screening Toolkit NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH (NIMH) 7/1/2020 Determine if and how often the patient is having suicidal thoughts. Ask the patient: “In the past few weeks, have you been thinking about killing yourself?” If yes, ask: “How often?” (once or twice a day, several times a day, a couple times a week, etc.) “When was the last time you had these thoughts?” “Are you having thoughts of killing yourself right now?” (If “yes,” patient is at imminent risk and requires an urgent/STAT mental health evaluation and cannot be left alone. Notify patient’s medical team.) Depression: “In the past few weeks, have you felt so sad or depressed that it makes it hard to do the things you would like to do?” Anxiety: “In the past few weeks, have you felt so worried that it makes it hard to do the things you would like to do or that you feel constantly agitated/on-edge?” Impulsivity/Recklessness: “Do you often act without thinking?” Hopelessness: “In the past few weeks, have you felt hopeless, like things would never get better?” Anhedonia: “In the past few weeks, have you felt like you couldn’t enjoy the things that usually make you happy?” Isolation: “Have you been keeping to yourself more than usual?” Irritability: “In the past few weeks, have you been feeling more irritable or grouchier than usual?” Substance and alcohol use: “In the past few weeks, have you used drugs or alcohol excessively or more than usual?” If yes, ask: “What? How much? Has this caused any legal problems or problems with more people in your life?” Sleep pattern: “In the past few weeks, have you had trouble falling asleep or found yourself waking up in the middle of the night or earlier than usual in the morning?” Appetite: “In the past few weeks, have you noticed changes in your appetite? Have you been less hungry or more hungry than usual?” Other concerns: “Recently, have there been any concerning changes in how you are thinking or feeling?” Support network: “Is there a trusted person you can talk to? Who? Have you ever seen a therapist/counselor?” If yes, ask: “When and for what purpose?” Family situation: “Are there any conflicts at home that are so difficult to manage that they are causing you a lot of distress?” Employment: “Do you currently have a job?” If yes, ask: “Do you ever feel so much pressure at work that you can’t take it anymore?” Domestic violence: “Are you worried that anyone in your life is trying to hurt you?” Suicide contagion: “Do you know anyone who has killed themselves or tried to kill themselves?” Reasons for living: “What are some of the reasons you would NOT kill yourself?” (e.g. belief system/faith/family/other) Review patient’s responses from the asQ Interview the patient alone; ask any visitors to leave the room Nástroje pro měření • CSSR-S • BDI-II • Beck scale for suicuide ideation • Hopelessness scale • SCS- suicuide cognition scale • Etc. • ROR- SCON 7-8 Krátkodobý plán zvládání Krizová intervence Antisuicidální kontrakt Monitorovací kontrakt + odhodlání volat krizovou linku Dobrovolná krátkodobá stabilizační hospitalizace Nedobrovolná hospitalizace Zásady práce se suicidálním pacientem Tips and tricks Krizová intervence • !! Nemoralizovat, nebagatelizovat, neapelovat na víru, na logiku a morálku, slova typu “musíte”. • ANO: • Aktivně naslouchat a emočně se angažovat • Dát prostor emocím- pláč, hněv • Pojmenovat “sebevražda”, ptát se na konkrétní čas, místo, a způsob • Pracovat s odložením sebevraždy • Nabídnout sebe a věřit, že můžu pomoci • Antisuicidální kontrakt • Možno volat záchranku (pokud klient souhlasí) • Samotný kontakt pacienta je volání o pomoc i když verbalizuje opak. • Kontakt a konzultaci bereme jako vůli k životu (pacient je obeznámen v IS). Krátkodobý plán zvládání • Co očekává od sebevraždy? • Co si myslíte, že bude pak? Po smrti… • Všechno skončí… není to tak jisté, tolik a tolik sebevražedných pokusů skončí s trvalými následky. • Já to risknu- máte na to právo, ale je to to nejposlednější řešení, pak už nic nezměníte. Chcete se zabít, protože trpíte a protože se trápíte. Pojďme společně najít řešení. • Jaká jsou další řešení? • Plán jak zůstat v bezpečí* • Hrajeme o čas • Nebát se prozkoumat představy o smrti a co od toho očekává. • Mýtus: mluvení o sebevraždě ho utvrdí, opak je pravdou. Pozor na vyhýbavé chování. Antisuicidální plán + monitorovací plán Krátkodobý plán zvládání • Antisuicidální kontrakt • Monitorovací kontrakt • Ambulance. Dokumentace!! • Nabízí se jako součást terapeutického plánu. Box I 1.1 No-harm and monitoring contracts No-Harm Contract I promise that I will not harm myself between now and the next time we meet. I promise that ifI feel an urge to harm myselfl will let my next ofkin or significant other know immediately and will contact the clinic immediately at this number: Signed _____________________(Client) Witnessed (Psychologist) Witnessed (Next ofkin or significant other) Date ------------------------ Monitoring Contract I promise that I will arrange for to be under 24-hour observation at my hom=e--=o-=-n-=-th;-e~fo-;ll:--o-w-=-in-o-d-at-·---- 0 es. -------- I promise that if there is any sign that he or sh h • h lfl ·u . . . e as an ume to harm h1mself or erse w1 contact the cbn1c unmediately at this numbe;: ------- Signed Witness:e~d______________(Next ofkin or significant other) Witnessed (Client) Date (Psycbologist) Obr.z Carr, McNulty, 2016, str. 370) Dobrovolná/ nedobrovolná hospitalizace • Dobrovolná: • Kontaktovat psychiatra • Vyšetření před přijetím, bree fi ng • Léčba psychického onemocnění • Problem solving • Bezpečí • Nedobrovolná • Pacient odmítne krátkodobou hospitalizaci a antisui kontrakt • Nebezpečný sobě • Faktory ovlivňující rozhodování Dlouhodobý plán zvládání Dlouhodobý plán zvládání • Psychoterapie • Farmakoterapie • Kombinace Práce s rodinou • Snížení viny u rodiny a přátel • Provádění procesem truchlení Kazuistika Pacient 1 • Petr (45 let) byl přivezen na urgentní příjem lokální nemocnice poté, co požil potenciálně smrtelné množství antidepresiv, paracetamolu a alkoholu. Pacient velmi pečlivě pokus plánoval a odkládal dávky léků, ujišťoval se, že dávka bude dostatečná. Požítí smrtelné dávky naplánoval na den, kdy jeho žena měla být mimo město. Napsal dopis na rozloučenou, kde popisuje své utrpení při léčbě deprese a fi nanční problémy, se kterými se potýká. Manželka ho shodou okolností našla doma v bezvědomí. U pacienta bylo v nemocnici provedeno psychiatrické a psychologické vyšetření. • V průběhu let se u Petra objevovaly rekurentní depresivní fáze, které zpomalovaly kariérní postup. Toto zpomalení bral jako osobní neúspěch. 6 měíců před suicidálním pokusem byl propuštěn z práce, což precipitovalo aktuální epizodu těžké deprese. V posledních měsících se Petr snažil urovnat všechny své fi nanční záležitosti a připravoval sebevraždu. • BDI-II, hopelessness scale a sui. scale v kritických hodnotách. Známky těžké depresivní epizody. Výrazné suicidální tendence. Pacientka 2 • Simona (22 let) přivedena na urgentní příjem jejím přítelem poté, co se předávkovala život neohrožující dávkou benzodiazepinů a alkoholu. Po příjmu bylo zřejmé, že si také pořezala zápěstí. Rány byly povrchové- život neohrožující. U pacientky bylo v nemocnici provedeno psychiatrické a psychologické vyšetření. • V době pokusu byla Simona ve stresu, ale život si vzít nechtěla. Byla ráda, že se jí to nepodařilo a že se o ni přítel zajímal a pomohl jí. V pozdějším rozhovoru je zjištěno, že Simona chtěla potrestat přítele za něvěru. Zamknula se v koupelně, snědla pilulky a ve vaně se pořezala. To, že přítel vyrazil dveře a odvezl ji do nemocnice, brala jako důkaz, že mu na ní stále záleží. • BDI-II skóry středně závažné. Hopelessness scale nízko. Sui. questionare suicidální ideace bez záměru. A diagnostic interview podvrdil, že Simona splňovala kritéria pro BPO. Závěrečná diskuse Použitá literatura Song, Y., Rhee, S. J., Lee, H., Kim, M. J., Shin, D., & Ahn, Y. M. (2020). Comparison of Suicide Risk by Mental Illness: a Retrospective Review of 14-Year Electronic Medical Records. Journal of Korean medical science, 35(47), e402. https://doi.org/10.3346/ jkms.2020.35.e402 Bryan CJ, Allen MH, Thomsen CJ, May AM, Baker JC, Bryan AO, Harris JA, Cunningham CA, Taylor KB, Wine MD, Young J, Williams S, White K, Smith L, Lawson WC, Hope T, Russell W, Hinkson KD, Cheney T, Arne K. Improving Suicide Risk Screening to Identify the Highest Risk Patients: Results From the PRImary Care Screening Methods (PRISM) Study. Ann Fam Med. 2021 NovDec;19(6):492-498. doi: 10.1370/afm.2729. PMID: 34750123; PMCID: PMC8575515. Carr, A., & McNulty, M. (Eds.). (2016). The handbook of adult clinical psychology: an evidence based practice approach. Routledge.