VÝVOJOVÁ VĚDA POSUZOVÁNÍ RANÉHO VÝVOJE PŘEDMĚT VÝVOJOVÉ VĚDY: • výzkum intraindividuální změny (změna uvnitř člověka) a interindividuálních rozdílů (jak se lidé liší ve vnitřní změně) ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY VÝVOJOVÉ VĚDY: • multidisciplinární přístup: pro pochopení příčin lidského vývoje nestačí pouze vývojová psychologie, ale i znalosti z jiných disciplín • holistický pohled: jedinec není souhrn proměnných, ale funguje jako celek zapojený do vývojových procesů • důraz na vztahy: základem vývoje jsou měnící se vztahy (např. člověk ↔ prostředí) • vývoj jako celoživotní proces METODOLOGIE VÝVOJOVÉ VĚDY – VÝZKUMNÉ DESIGNY METODY VÝVOJOVÉ VĚDY SOUČASNÉ TRENDY VE VÝZKUMU VE VÝVOJOVÉ PSYCHOLOGII • rozvoj metodologie • propojení kvantitativních a kvalitativních metod • zvětšující se multidisciplinarita • zvyšující se podíl longitudinálních výzkumů ZKOUMANÉ VÝVOJOVÉ ÚSEKY Ontogenetický vývoj se dělí na 2 základní vývojové úseky: • prenatální • postnatální (začínající přestřižením pupečníku) Současná medicína vyčleňuje ještě 1 hlavní období: • perinatální – období „okolo porodu“ (zahrnuje obvykle poslední měsíc před narozením (poč. 28. týdnem), porod a 1. týden po narození. DĚLENÍ VÝVOJOVÝCH OBDOBÍ Kritéria oddělení různých období vývoje jedince: • biologické zrání (např. objeví se první zoubky, nebo vývoj sekundárních pohlavních znaků v dospívání) • sociální zrání (v určitém věku se objevuje sociální úsměv, dítě nastupuje do MŠ, ZŠ, dovršení plnoletosti, odchod do důchodu, atp.) Obě kritéria spolu souvisí - např. vstup dítěte do školy je podmíněn tělesnou zdatností i celkovou (duševní) vyspělostí. PRŮBĚHOVÉ MODELY VÝVOJE PRO TŘÍSTUPŇOVÉ VÝVOJOVÉ GRADIENTY (Švancara, 1973) ZKOUMANÉ DETERMINANTY VÝVOJE • Vnitřní • Vnější • Enviromentální HLAVNÍ OBLASTI POSUZOVÁNÍ ÚROVNĚ A KVALITY PRŮBĚHU VÝVOJE (TĚLESNÉHO I DUŠEVNÍHO ZRÁNÍ): • hrubá motorika • jemná motorika • sociální vývoj • jazykový vývoj (kognitivní vývoj) SMĚRY VÝVOJOVÉ MOTORIKY Princip vývojového směru dle A. Gessela • 1. Kefalokaudální – nejprve jsou schopni hýbat hlavičkou, pak nožičkami (od hlavy k ocasu) • 2. Proximodistální – ruka, pak prstíky (od bližšího ke vzdálenějšímu) • 3. Ulnoradiální – od malíkové hrany k palci, od palmárního stisku (pěst) k sofistikovanějšímu úchopu (dvěma prsty) POSUZOVÁNÍ RANÉHO VÝVOJE SCREENING VITALITY NOVOROZENCE APGAR TEST Virginia Apgar (1909-1974) • Tento lékařský/somatický screening se provádí jednu minutu po porodu a pak opět ještě jednou po pěti minutách. • Zkouška zahrnuje 5 subtestů. • Za každý subtest dítě získává 0, 1 nebo 2 body. U narozeného dítěte jsou testovány následující oblasti: • 1. vzhled - barva kůže; jestli je růžová, namodralá na okrajích těla, nebo modrá • 2. srdeční rytmus, puls (tepová frekvence cca 180) • 3. reflex iritability - sledujeme grimasy • 4. aktivita - svalový tonus • 5. respirace SYSTÉM SKÓROVÁNÍ Maximální zisk je 10 bodů a optimum se nachází kolem sedmi bodů a výše (0-4 body kritický stav). • Tzv. Brazeltonova neonatální škála měří schopnost novorozence odpovídat na prostředí. • Sleduje 20 reflexů a reakce dítěte na 26 různých situací. • Používá se ve 3 dnech života, po 2 dnech se opakuje. • Zkoušky se provádí v domácím prostředí a matka hraje při testování důležitou úlohu facilitátora, který dítě podněcuje. BRAZELTONOVA ŠKÁLA CHOVÁNÍ NOVOROZENCE K. Bery Brazelton • Na konci hodnocení chování dítěte je proveden popis chování dítěte s důrazem na jeho silné stránky, reakce na stimulaci a možné slabosti. • Účastník testu sdílí své postřehy s rodiči dítěte, aby vytvořil rodičovské strategie zaměřené na optimalizaci nejranějšího vztahu mezi kojencem a jeho rodiči. • Dokáže diskriminovat jedince, kteří představují rizikovou skupinu z hlediska dalšího vývoje (děti méně reagují, od rodičů potřebují větší úsilí, pro okolí jsou méně uspokojující, více zanedbávané) • Autor metody vyvinul pro nízko skórující děti jistý trénink pro rodiče – učí se lépe stimulovat své potomky V testu sledujeme 4 dimenze chování (zaznamenávají se nejlepší výkony): • 1. Interaktivní chování - ukazuje, jak se novorozenec adaptuje na domácí prostředí • 2. Motorické chování - velice důležité je pozorování toho, jestli si dítě saje paleček, tzn. pozorujeme aktivitu ručička a ústa a dále nesmíme opomenout základní reflexy • 3. Ovládání fyziologického stavu znamená, za jak dlouho se dítě uklidní po excitaci • 4. Reakce na stres - sledujeme úlekové reakce - ty samozřejmě nevyvoláváme, ale zaznamenáváme ze zkušenosti • Tato zkouška trvá přibližně půl hodiny. • Prediktivní hodnota je vyšší u Brazeltonovy škály než Agparovy. • Je významnější z psychologického hlediska. Brazelton definoval 6 základních stavů psychiky novorozence: Hluboký spánek Lehký spánek (REM) Dřímota Klidný bdělý stav Aktivní bdělý stav Pláč VÝVOJOVÉ ŠKÁLY • První škály byly výsledkem snahy o rozšíření existujících metod, především Binet-Simonova testu směrem dolů až do kojeneckého věku. • Ve 20. – 30.letech vznikly současně dvě základní klasické škály: Gesselovy Developmental Scales a Bühlerové-Hetzerové Kleinkindertests a poté i první verze škál Bayleyové. • Ve 40. a 50.letech proběhla s rozmachem psychometrie ostrá kritika vývojových škál. • Ukázalo se, že výsledky globálních vývojových škál v kojeneckém věku korelují jen slabě s výsledky inteligenčních testů prováděných později a až od konce druhého roku života se jejich prediktivní schopnost zvyšuje. • Další kritikou vývoj. škál byla malá stabilita chování nejmenších dětí, závislá na aktuálním stavu dítěte, na podmínkách okolí a okamžité motivaci. • Cílem rané diagnostiky není určení intelektových schopnosti, ale hodnocení celkové neuromotorické zralosti, či posouzení funkční zralosti a integrity CNS. • Důraz se klade na včasné zachycení vývojových poruch a smyslových či motorických defektů. V tomto ohledu jsou užitečné a spolehlivé. • Většina škál zachytí v kojeneckém věku spolehlivě středně těžké a těžké opoždění vývoje mentálního i motorického a závažnější smyslové vady. • Od batolete již lze vyslovit i podezření na mentální postižení, či přítomnost poruchy autistického spektra. • Korelace vývojových škál s pozdějšími výsledky v inteligenčních testech je v klinické populaci u těchto dětí mnohem vyšší než u dětí zdravých – také proto, že u dětí s podprůměrnými schopnostmi jsou výkony ve vývojových škálách daleko stabilnější. GESSELOVA VÝVOJOVÁ ŠKÁLA • Nejznámější a nejrozšířenější obecná vývojová metoda. • Škála je určena pro děti od 4 týdnů to 36 měsíců. • Účelem vyšetření je diagnostika poruch vývoje, současně získává informace o temperamentu dítěte, sociálních dovednostech, emoční stabilitě či dráždivosti, frustrační toleranci a do určité míry i o vztahu s rodiči. Položky škály se dělí do pěti oblastí: • adaptivní chování – nejlépe koreluje s budoucím mentálním vývojem dětí a je proto rozhodující pro závěrečný odhad intelektového potenciálu • hrubá motorika – v kojeneckém věku sledujeme polohu dítěte, v batolecím stabilitu a obratnost chůze a běhu, asymetrie v reakcích, přetrvávání primitivních reflexů a abnormality. U dosud nevyšetřených dětí může dobré zhodnocení hrubé motoriky být důležité pro diagnostiku např. DMO • jemná motorika – koreluje u dětí bez motorického defektu podstatně lépe s budoucím kognitivním vývojem než hrubá motorika • řeč a • sociální chování - pozorujeme všechny viditelné a slyšitelné formy komunikace včetně porozumění gestům a řeči druhých lidí. V nové revizi Gesellova testu je lépe odlišena oblast porozumění od aktivního mluvení. To je velmi důležité ve 2.a 3. roce života, kam často patří opoždění vývoje expresivní řeči. U pohybově postižených dětí je kvalita rozumění často jedinou známkou dobře zachovaných mentálních schopností. • Pro každou ze základních pěti oblastí stanovíme vývojovou úroveň, na níž dítě splnilo alespoň polovinu položek. Často není možné jednoznačně určit jedinou věkovou úroveň - pak se stanovuje přechodné období, nebo pásmo rozptylu s podtržením věku, který nejlépe odpovídá vzorcům chování. • Gesell i jeho následovníci odmítají čistě kvantitativní hodnocení. • Závěrem je určení celkového vývojového kvocientu jako odhadu celkového intelektového potenciálu – vychází nejen z výsledků, ale i z pozorování projevů dítěte a anamnestických údajů. Hrubým základním pravidlem je, že celková vývojová úroveň nesmí být nikdy nižší, než dosažená úroveň adaptivního chování, protože právě adaptivita nejlépe koreluje s budoucí inteligencí. • Klíčový věk – období, v němž jsou určité podstatné vzorce chování nejvýraznější, zcela zřetelné, charakteristické, nebo období, kdy se určité chování mění v jiné, nebo nastupuje nové. • Do tří let uvádějí autoři 8 takových milníků: 4, 16, 28, 40 týdnů a 12, 18, 24, 36 měsíců. • Zóna zralosti - vývojové období, které koresponduje s klíčovými věky a je určující pro počáteční pozici dítěte při vyšetření a celkovou doporučenou sekvenci postupu při vyšetření. • V každé vývojové oblasti se dítěti předkládají položky z nejbližší věkové úrovně, než se určí bazální věk (úroveň, kdy dítě všechny úkoly splní) a strop (úroveň, kdy už adekvátně nesplní žádný úkol). Skórování není u Gesella na rozdíl od pozdějších inteligenčních testů jen záznam splněných úkolů. Skórování: • Splněno + • Vyšší úroveň ++ • Nesplněno – • Chování se objevuje, ale není plně integrováno nebo byla použita stimulace vyšetřujícího +• Pohybové nebo smyslové postižení brání ve splnění D (disability) • Odmítnutí splnění položky negativistickým dítětem R (refusal) • Patologie P • Vynechané V • Chování, jemuž nerozumíme ? • Ověřovací studie ukazují spolehlivost i validitu této metody, prokázanou korelací se škálami např. Bayleyové a také správnou identifikací dětí s vývojovou retardací a jinými postiženími. • Otázkou je kulturní adekvátnost pro nás, standardizována byla v USA. • U sociálně slabších skupin dětí a děti vyrůstajících v kojeneckých ústavech a DD bývá opoždění oproti normám o jedno věkové pásmo, v oblasti řeči i o dvě. • Z Gesellovy škály vyšel vývojový screening (Developmental Screening Inventory), sestavenÝ z vybraných položek všech pěti oblastí. Má sloužit k orientačnímu hodnocení vývojové úrovně dětí při preventivních lékařských prohlídkách. • Oproti Bühlerové (viz dále), která se zaměřovala více na studium vlivů sociálního prostředí na dítě, je pro Gesella podstatnější maturace. • Ani velmi intenzivní nácvik však nemůže být efektivní před dosažením určité zralosti. BÜHLEROVÉ-HETZEROVÉ KLEINKINDERTEST • Druhá nejstarší vývojová škála vycházející z prací psychologů vídeňské školy. 24 hodinové pozorování malých dětí, postihuje věk od 0 do 5;9 let v 6 oblastech (smyslové vnímání, tělesný pohyb, soc. chování a řeč, učení a nápodoba, zacházení s materiálem a psychická produkce). • Test je určen k posouzení vývojové úrovně dítěte, profilu vývoje a pokusu o určení vývojových odchylek. Zhodnocení kvantitativní i kvalitativní. • Adaptací této škály je Baarové test Sprachfreie Entwicklungsreihen (bezřečové vývojové řady) určený pro děti s poruchami řeči a sluchu. ŠKÁLY N. BAYLEYOVÉ – BSID II (scd.ed.) (The Bayley Scales of Infant development - revize III není v ČR dostupná) • V současnosti nejrozšířenější globální vývojová škála, dosud jako jediná publikovaná u nás. Rozsah od 1 měsíce do 3;6 let. • Konstrukce podobná Wechslerovi, série úkolů se vzrůstající obtížností, hrubé skóre je posléze převedeno na mentální vývojový index a psychomotorický vývojový index. Škála se dělí na tři části: • mentální stupnice – odpovídá Gesellově adaptivitě, zachycuje percepční, diskriminační schopnosti, vokalizaci a počátky řeči a řešení jednoduchých problémů • motorická stupnice - hrubá i jemná motorika – B. předpokládala, že v časném věku jsou jednotlivé schopnosti dítěte nediferencované, proto nerozčleňovala dovednosti do oblastí • záznam o chování dítěte – aktivita, zájem, pozornost, energie, soc. příklon. BAYLEYOVÁ X GESELL • Bayleyová rozlišuje pouze motorickou a mentální škálu • Gesell podrobněji diferencuje, což je výhodné pro klinické použití • Výhodou Bayleyové je, že souhrnné skóry jsou jednoznačněji určeny a velmi dobře diferencují poruchu od normy, k určení příčiny je pak však nezbytná další analýza • Bayleyová uznává jako splněné jen ty položky, které dítě splnilo v naší přítomnosti • BSID je oproti Gesellovi více přesný, Gesell vkládá do závěrečného vyhodnocení více subjektivních klinických dojmů psychologa • Bayleyová vhodnější pro výzkum. Psychometricky kvalitnější, ale při slabší motivaci dítěte mohou být přesné výsledky zavádějící MNICHOVSKÁ VÝVOJOVÁ DIAGNOSTIKA • Novější globální vývojový test vytvořený z potřeby detailnější a spolehlivé diagnostiky v dětském vývojovém centru. Autorem je T. Hellbrüge, tvůrci vycházeli z Gesella. • Pro první rok života jsou úkoly přiřazeny tak, že danou položku splní 90% dětí, jsou rozčleněny do 8 oblastí chování: lezení, sezení, chůze, úchop, percepce, řeč, porozumění řeči a sociální chování. • Ve 2.a 3. roce jsou položky řazeny do úrovní tak, aby je splnilo 50% dětí. Rozlišuje se tělesná pohyblivost, jemná motorika, vnímání, vývoj řeči, porozumění řeči, soběstačnost a soc. chování. Účelem je diagnostika vývoj. poruch se současným zaměřením na nápravu – sestavení individuálního stimulačního a rehabilitačního plánu. • Kritika – normy pro 1. rok života byly sestaveny na základě výpovědí rodičů, nízká reliabilita a validita. • Vytvořena pro stanovení celkového vývojové kvocientu • Sledované oblasti: motorika, soc. chování, sluch a řeč, oko a ruka, výkon • Položky jsou konstruovány tak, aby je splnilo 50% dětí • Denver Developmental Screening Test – v zahraničí nejrozšířenější screeningová vývojová metoda určená převážně pro neuropsychology. Od 0 do 6 let, zkoumá: hrubou motoriku, řeč, jemnou motoriku, adaptivitu a soc. chování. ŠKÁLA GRIFFITHOVÉ • Při citlivé analýze a interpretaci lze stejně dobře použít kteroukoli z dostupných vývojový škál. V praxi je lepší mít k dispozici více metod. Nutné je obohacení o položky u dětí s motorickým nebo smyslovým handicapem, nebo negativistických dětí odmítajících kostky nebo tužku. • Závěrem vyšetření není nikdy jen stanovení vývojové úrovně, ale také určení pravděpodobných příčin nalezených odchylek od normy a odhad další vývojové prognózy dítěte. • Nejprve se ptáme, zda je získaný vývojový kvocient adekvátním odhadem intelektového potenciálu dítěte i z hlediska další vývojové prognózy, což platí tehdy, kdy je zřejmé, že i prostředí i příležitost dítěte učit se byla dostatečná. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ OBECNÝCH VÝVOJOVÝCH ŠKÁL ODHAD VÝVOJOVÉ PROGNÓZY • Při interpretaci je třeba zvážit, zda případné selhání dítěte nebylo podmíněno spíše jeho neochotou ke spolupráci, nedostatečnou motivací či nastupující únavou, nebo ospalostí. • Od nedostatečné vzornosti je nutné v období 3-4 měsíců odlišit příliš silný, dominující zájem o sociální okolí, který je obvyklý a může převážit nad zájmem o hračky. Jindy dítě věnuje příliš velkou pozornost předmětům v okolí a špatně se soustředí na testové položky. • Tam, kde dítě přiměřeně nepracovalo, nejsou oprávněné jakékoliv závěry. • Při interpretaci je zásadní zohlednění anamnestických údajů • Nic nepřeceňovat, ale ani nepodceňovat • Neurologické nálezy na CT nebo EEG - mentální zdraví dítěte může být zcela v normě, podobně stav po prodělané encefalitidě nevede k prognóze, i v případě dlouhodobých „vegetativních stavů“ je možná i plná úprava. V závěrečné syntéze vysvětlit všechny evidentní diskrepance: • brát v úvahu, že variabilita v jednotlivých vývojových oblastech je různá • průměrné neznamená normální, zcela průměrné dítě je raritou • vývoj normálních okolností se u dětí v různých obdobích zrychluje a zpomaluje v dílčích oblastech i celkově. I dítě výrazně zpomalené v mnoha oblastech v prvních měsících života, se později chytí a v dalším vývoji může být i nadprůměrné. PROGNOSTICKÝ VÝZNAM VÝVOJOVÝCH NEROVNOMĚRNOSTÍ Motorika • variace v pohybové aktivitě jsou značné již od prvního dne po porodu, pro další vývoj nemusí být významné • opožděný pohybový vývoj může být podmíněn dědičně, ale značně také prostředím…pro to svědčí obvyklé opožďování vývoje motoriky u dětí vyrůstajících v kojeneckých ústavech. Některé děti začínají chodit později jen z opatrnosti. I vývoj sezení a lezení je do určité míry ovlivněn prostředím. Tam, kde je kulturně zvyk pokládat děti na bříško, dřív lezou… Hrubá motorika • Vývoj v této oblasti je nejsnáze hodnotitelný, ale současně nejméně důležitý pro zhodnocení celkové kapacity dítěte. • Sezení i chození může být normální i u významně mentálně retardovaného dítěte a naopak opožděné u dítěte nadprůměrně nadaného…ale např. malá schopnost kontroly hlavičky může být první známkou abnormity u dítěte s mentální retardací. Jemná motorika • Aktivní úchop nejpozději do 6 měsíců je v normě. • Lepší prognostický ukazatel – u zdravých dětí nebývá opoždění v této oblasti • Pokud je u dítěte v 10 měsících přítomna zřetelná opozice palce a ukazováčku při uchopování, pak lze s téměř úplně jistotou říci, že nejde o mentální retardaci. Vývoj sociálního chování • Je nejvíce závislý na kvalitě a podnětnosti prostředí – opoždění je obvyklé jak u dětí z prostředí nedostatečně podnětného, tak i u hyperprotektivních rodičů. • Z hlediska vývojové prognózy je významný vývoj sociálního úsměvu – pokud není rozvinut do 8 týdnů, jde většinou o mentální defekt nebo zrakovou vadu. Úsměv mimo sociální situaci (např. ve spánku) patří už do repertoáru novorozence a závisí na tom, jak je v soc. prostředí posilován. Důležitý je i hlasitý smích a schopnost nápodoby a obecná sociální aktivita. • Ovládání svěračů je málo významné pro další mentální vývoj dítěte. Záleží na postoji rodičů a biologickém zrání. • Významné je naopak kousání – je-li velmi časné (kolem 4., 5. měsíce), bývá obvykle velmi dobrá inteligence, u mentálně retardovaných nastupuje naopak pozdě. Vývoj řeči • Největší normální vývojová variabilita. Případy opožděné maturace či opožděného vývoje řeči jsou velmi časté, roli hrají zejména hereditární faktory. Vývoj porozumění v těchto případech obvykle významně předbíhá schopnost aktivního mluvení. • Úroveň porozumění je nutné vždy pečlivě ověřit, rodiče i celkově značně opožděných dětí nebo dětí s poruchou sluchu často odpovídají, že dítě rozumí všemu. To však ve skutečnosti reaguje spíše na gesta a celkový kontext situace a bývá schopné vyhovět jen velmi jednoduchým pokynům doprovázeným gesty. • Zcela obvyklé je opožďování řeči u dětí vyrůstajících v ústavu či jinak málo stimulujícím prostředí. U dětí s mentální retardací bývá opoždění v oblasti řeči ze všech sledovaných složek nejhlubší. • V případě rychlého a kvalitního vývoje řeči je řeč skutečně jedním z nejdůležitějších ukazatelů inteligence. Nadprůměrně inteligentní mohou však být i děti mluvící opožděně. • Obecně jsou pro odhad kognitivní kapacity a vývojové prognózy dítěte nejdůležitější ty položky, které ukazují na schopnost dítěte porozumět situaci a její změnám a nalézt řešení problému, na jeho schopnosti brzy rozumět stálosti předmětů v čase a prostorovým či kauzálním vztahům předmět a jevu, na zájmu o detaily, atd. • Pro interpretaci výsledků je nezbytná dobrá znalost vývojové psychologie a charakteristik sociálně emočního vývoje malých dětí, které mohou interferovat s výkony v testu, ale samy o sobě podávají určitou informaci o úrovni zralosti dítěte. • Povinnou součástí každého vývojového vyšetření by proto mělo být i pozorování přirozené interakce rodičů s dítětem ( v případě těžké asynchronie a plynulosti interakce rodičů s dítětem je namístě včasný pokus intervenci, např. interakční terapie) Pozor při interpretaci • Nejsnáze pozorovatelné ukazatele bývají nejméně významné. • Naopak nejvýznamnější mohou být charakteristiky kvalitativní, které ani v testu nejsou skórovány (bdělost, vytrvalost, koncentrace, zájem o okolí, rychlost reakcí.) • Při pokusu o predikci dalšího vývoje je třeba brát v potaz pravděpodobnostní charakter předpovědi. I v případě zdařilého určení vývojové úrovně může dojít k nečekaným zvratům. • V kojeneckém věku při rychlejším tempu vývoje není nikdy možné dělat závěry o nadprůměrné inteligenci, korelace budoucí inteligencí jsou právě v oblasti průměru a nadprůměru jen velmi slabé. • V případě sebemenší pochybnosti je nezbytné odložit závěr na pozdější dobu. (Pokud je definitivní rozhodnuti nutné např. kvůli adopci, neuzavírat, odložit, ale dítě umístit do adoptivní nebo pěstounské péče. V ústavu by se opoždění ještě prohloubila) • Každé vyšetření dítěte musí být uzavřeno s rodiči, s nimiž psycholog probírá silné i slabší stránky dítěte. Diagnostika má přitom být vždy pozitivní a zaměřovat se nejen na nedostatky, ale především na silné stránky a pozitivní rysy i u těžce postiženého dítěte. • Na závěr musíme dát rodičům vždy konkrétní podněty k pokusu o nápravu nebo ke stimulaci dalšího vývoje. Jednoduše, beze spěchu a nejlépe na konkrétních příkladech chování dítěte.