Školní psychologie - bonusy

Problematika ADHD ve školním prostředí - Tereza Nossek

ADHD (z anglického Attention Deficit Hyperactivity Disorder) je neurovývojová porucha s heterogenními projevy. Obraz ADHD je tak velmi rozličný už jen z toho důvodu, že se jedná o poruchu, která ve většině případů tak říkajíc nechodí sama, ale nasedají k ní další komorbidity. I přesto, že jsme schopni identifikovat typické projevy, kterými jsou nepozornost, impulzivita a hyperaktivita, tak tento fakt výrazným způsobem ztěžuje diagnostiku a možnosti intervence. V této kapitole se budeme věnovat problematice ADHD v kontextu školního prostředí, ale je třeba mít na paměti, že se jedná o diagnózu, která velmi často přechází i do dospělého věku - jinými slovy, školou to nekončí :) 

ADHD

FIRST THINGS FIRST - CO TO JE ADHD?

ADHD je neurovývojová porucha, která patří k jedněm z nejčastějších diagnóz dětského věku. A i přesto, že dnes už existují neodvratné důkazy potvrzující její platnost, stále se můžeme setkat s mnoha předsudky, nepochopením nebo úplným popíráním diagnózy, a to i z řad odborné veřejnosti - "to dítě je přece akorát nevychované, ne?" 

Ve skutečnosti má ADHD daleko hlubší kořeny než jen problémy ve výchově. Etiologie není jednoznačná, ale vždy jde o souhru různých faktorů:

  • Hereditárních a genetických =   ADHD má vysokou hereditární zátěž - děti rodičů, kteří mají ADHD mají sedminásobně větší šanci, že se u nich ADHD také rozvine oproti dětem rodičů non-ADHD. Celogenomové asociační studie sice zatím nepřinesly jasnou odpověď, ale uvažuje se nad celou řadou kandidátních genů, které by mohly mít souvislost s ADHD - z dopaminergního systému např.  DRD4, DRD5, DAT1, noradrenergního systému jako NET1, ADRA2A, ADRA2C, či systému serotoninergního: HTR1B, HTR2A, TPH2 a tak dále
  • Neurobiologických a neurochemických = především dysregulace dopaminergního a noradrenergních drah
  • Faktorů prostředí = užívání alkoholu matkou během těhotenství, porodní komplikace jako preeklampsie a asfyxie a obecně nízký Apgar skór, stres v raném dětství...
 

Schematické srovnání mozku non-ADHD a ADHD
Loh, H. W., Ooi, C. P., Barua, P. D., Palmer, E. E., Molinari, F., & Acharya, U. R. (2022). Automated detection of ADHD: Current trends and future perspective. Computers in Biology and Medicine, 146, 105525.

Věděli byste, kdy se začalo o ADHD poprvé mluvit?

V literatuře často narazíte na údaj 1902, kdy britský lékař George Still přináší první systematický popis této poruchy. Určitě mu nechceme brát zásluhy, ale mnohé subjektivní popisy, nápadně připomínající osoby žijící s ADHD tak, jak je vidíme dnes, nalezneme v daleko starších pramenech - např. v Bibli nebo v Shakespearově díle Jindřich VIII. I v lékařských učebnicích konce 18. století nalezneme popis poruchy, typickou nepozorností, snadným rozptýlením, hyperaktivitou a impulzivitou... nepřipomíná to snad klasickou triádu ADHD tak, jak ji popisují i dnešní diagnostické manuály?

Ti z vás, kdo by se snad chtěli ponořit do tohoto historického exkurzu hlouběji a libují si ve starých textech, na odkaze https://play.google.com/books/reader?id=J31iAAAAcAAJ&pg=GBS.PP2&hl=cs je možné si jeden takových historický pramen o ADHD z 18. století prolistovat :D

 Co se týče klinického obrazu, jak už padlo, může být velmi rozmanitý. Hlavními příznaky jsou nepozornost, impulzivita a hyperaktivita. Typicky dítě nezvládne v klidu sedět, skáče do řeči, běhá po místnosti, je neobratné (rychleji jedná než myslí), nedodržuje pravidla, ztrácí věci (nepozornost), nedokončuje úlohy, je roztěkané a snadno přelétává od jedné činnosti k jiné...Zároveň je potřeba si uvědomit, že je to škála - u někoho jsou příznaky méně invazivní, u někoho závažnější. Někdo se je naučí dobře kompenzovat anebo i v některých případech skrývat, někomu zasahují do života opravdu výrazně.

Prevalence ADHD u dětí se pohybuje mezi 2-18 %

Častými komorbiditami jsou potíže se spánkem, poruchy chování, látkové a nelátkové závislosti (přiznejme si, že impulzivita, nízká kontrola nad chováním a snížená seberegulace, neschopnost odložit odměnu na později... to je v podstatě živná půda pro závislosti), ale i afektivní a úzkostné poruchy  (když se mi pořád nedaří zvládat nejrůznější nároky a okolí na to ještě pořád upozorňuje a pojmenovává to jako lenost, neschopnost a nedostatek vůle, tak se není čemu divit, že sebehodnota, sebevědomí a obecně pozitivní sebeobraz nebudou úplně kdovíjaký. K tomu se později váže zvýšené riziko sebepoškozování a sebevraždy) .

Napadne vás, proč je někdy pro laiky jednoduché svést problémy/neschopnost vypořádat se s nějakým úkolem akorát na nedostatek vůle?

Hyperfokus - jde o další symptom, který je pro ADHD typický, ale moc se o něm nemluví. Jedná se o nadměrné soustředění na danou činnost, takové, které pak člověka přinutí ani nevnímat okolí, čas, tělesné potřeby apod. Je to vlastně něco jako flow fenomén. Okolí má pak pocit, že dotyčný nemůže trpět poruchou pozornosti, když se na nějaké úkoly (zpravidla ty, které jsou pro něj nové, zajímavé nebo ho baví) zvládá soustředit velmi dobře.

Včasné rozpoznání je zásadní. Osoby, kterým je diagnostikováno ADHD až v dospělosti vykazují vyšší MRR (mortal rate ratio) než ti klienti, kteří získali diagnózu a podporu už v dětství a nasadila se správná intervence (závislosti, rizikové chování mj. v oblasti sexuality, úrazy a nehody, sebevraždy...)

A CO NA TO DSM-V?

DSM definuje tři základní podtypy ADHD na základě toho, která z oblastí převládá. Jedná se tak o převážně nepozorní typ, převážně hyperaktivní/impulzivní typ anebo smíšený typ. Dále hovoří o třech stupních intenzity: mírná, střední a závažná, v závislosti na tom, jaké postižení porucha způsobuje v různých oblastech "každodenního fungování". 

Diagnostická kritéria:

Porucha pozornosti

Objevuje se šest nebo více, které trvají po dobu minimálně šesti měsíců

  • Často je nepozorný při školních úkolech, nesoustředí se na detaily, dělá chyby z nepozornosti
  • Často má problém udržet si pozornost při hře nebo úkolech
  • Často se zdá, že neposlouchá
  • Často neposlouchá instrukce, není schopný dokončovat úkoly a další činnosti
  • Často má problémy s organizací
  • Často se vyhýbá úkolům, ke kterým je potřeba dlouhodobé mentální úsilí
  • Často ztrácí věci
  • Často ho rozptylují různé podněty z vnějšího okolí
  • Je často zapomnětlivý

Hyperaktivita a impulzivita

Objevuje se šest nebo více znaků hyperaktivity a impulzivity trvajících minimálně šest měsíců. Tyto znaky zároveň neodpovídají vývojovému stupni

  • Často se vrtí na židli, poklepává rukama nebo nohama
  • Často v nevhodných situacích vstává ze židle a opouští své místo
  • Často běhá nebo šplhá v nevhodných a nepřiměřených situacích
  • Často má problém zůstat potichu
  • Bývá neustále v pohybu, „poháněn motorem“
  • Často nadměrně hovoří
  • Často vyhrkne odpověď před dokončením otázky
  • Často má potíž čekat, až na něj přijde řada  
  • Často přerušuje nebo ruší ostatní
ADHD symptoms the DSM-5 misses
Subtypy ADHD


I přesto, že příznaky mohou být patrné ještě před zahájením školní docházky (dítě je neklidné, má potíže se spánkem, afekt labilní...), diagnostikované je ale ADHD nejčastěji až po nástupu do školy  – děti vyrušují v hodinách, neplní úkoly, nespolupracují s ostatními žáky, vrtí se na židli… Okolí je pak spíš motivované vyhledat odborníka

GENDEROVÉ ROZDÍLY

ADHD se mnohem častěji vyskytuje u chlapců než u dívek: odhad poměru mezi pohlavími variuje od 3 : 1 až k 9 : 1. Tento poměr však může být nepřesný. U čistě nepozorného typu ADHD (který zřejmě u dívek převažuje) bývá menší záchyt – nevyrušují, nevzdorují, nestaví se tolik do opozice, jako typy s hyperaktivní složkou, a tudíž okolí není tolik motivované potíže řešit a vyhledat odborníka.

Vycházejíc z bodu výše, dívky získávají diagnózu ADHD obecně v pozdějším věku než chlapci. Dívky s ADHD vykazují častěji emocionální psychické obtíže (úzkost, deprese, dlouhodobý distres) než chlapci s ADHD či dívky stejného věku non-ADHD 

ADHD VE ŠKOLE

Vzhledem k symptomům ADHD a komplikacím, které z nich plynou, studie často mluví o mnoha negativních dopadech na školní docházku (a nejen na ni):

  • Děti žijící s ADHD mívají nižší vzdělávací výsledky
  • častější absence
  • častěji musí opakovat některé předměty
  • násobně častěji se dostávají do konfliktu s dospělými
  • je větší šance, že je dočasně nebo na jistou dobu vyloučí ze školy 
  • a že střední školu nedokončí
ADHD in school
Zároveň se ADHD může negativně podepsat i na vztazích s vrstevníky/spolužáky = děti s ADHD mají vyšší riziko, že budou ve škole šikanovat jiné děti (potíže se sebekontrolou a impulzivita), ale i že se samy stanou obětí šikany (potíže s navazováním přátelství a sociálními dovednostmi). 

Zase dostáváme k otázce, jaký má tohle vše dopad na sebehodnotu a sebevědomí dítěte?

RODIČ S ADHD

Jak jsme si už řekli, ADHD má vysokou hereditární zátěž a zároveň ADHD v dospělosti je dosud ne úplně perfektně zmapovaný a diagnosticky uchopitelný fenomén. I tak si je potřeba uvědomit, že i rodič, který má ADHD, může být sám o sobě faktorem, který negativně ovlivňuje vzdělávání dítěte (domácí chaos, častější laxní výchova, nízká úroveň spolupráce s odborníky a učiteli, absence na rodičovských schůzkách…)  

LÉČBA

Na místě je samozřejmě péče psychoterapeutická (práce se sebeobrazem, seberegulací, sebepoznáním...), ale i v závažnějších případech farmakoterapie (ta nejenže pozitivně ovlivní výkon a sebeobraz jedince, ale také působí coby prevence vzniku látkové závislosti - u této populace je velmi časté zneužívání metamfetaminu jakožto formy nevědomé automedikace – a to už v brzkém/školním věku)  

Kromě psychoterapeutické a farmakoterapeutické péče se jako příznivá jeví i muzikoterapie (zpěv, pohyb, improvizace ve hře na hudební nástroj…) - podle některých odborníků napomáhá zvyšovat motivovanost, soustředění, self-esteem a snižovat frustraci. 

CO MŮŽE ŠKOLNÍ PSYCHOLOG?

Kromě podpory a edukace žáka, jeho rodiny a navedení je na další odbornou pomoc je dobré soustředit se i na učitele těchto žáků -i přesto, že učitelé hrají důležitou roli při zvládání ADHD u dětí, tak je jejich obecné povědomí o této poruše nízké. Je třeba učitele více o problematice ADHD vzdělávat a nabádat je ke spolupráci s rodinou dítěte. V ideálním případě je třeba nastavit ve třídě určité specifické postupy, které napomohou dětem s ADHD lépe zvládat školní povinnosti. To může zahrnovat i tzv. token programy, úpravu zadaných úkolů, hry a výzvy, změnu zasedacího pořádku, žákům s ADHD podávat informace stručně, srozumitelně, využívat více vizuálních podnětů, odměny (případně „tresty) prezentovat okamžitě, rozmanitěji, ve vyšší intenzitě a daleko častěji než u dětí s běžným vývojem. Dovolit dítěti během výuky pohyb (např. smazání tabule, rozdání pracovních listů, nemuset "spořádaně sedět" během úkolu na židli...)

V rámci praxe na ZŠ jsem měla možnost vidět, jak moc hezky pracují se žákem se závažnější podobou ADHD. Například mu do třídy dali stan, kam se mohl jít schovat, když byl přestimulovaný, v afektu, vyrušoval a potřeboval být chvíli sám. Takhle měl soukromí, ale nebyl separován od zbytku třídy, nemusel odcházet na chodbu, kde byl předtím bez dozoru a což daleko více působilo jako trest a ještě více ho izolovalo od kolektivu.

DOPORUČENÍ NA KNÍŽKY

ADHD Miovský

↑ Moc hezky se zde propojuje vztah adiktologie s problematikou ADHD. Sice se soustředí na dospělé klienty, ale je tam i hodně informací, které se vážou k dětem a dospívajícím. Komu by se nechtělo číst, doporučuji poslechnout - 

Mindfulness
Předchozí
Následující