Pokud existuje duševní zdraví
                        a duševní nemoc --
                       jak je rozpoznáme?
Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science,
179, 250-258.
Východiska a kontext studie
o    co je duševní zdraví a co duševní nemoc? jak je rozlišíme?
o    klasifikace duševních poruch vychází z medicínského modelu --
neobvyklé chování je považováno za symptomy nějaké choroby - na
jejich základě je odvozena diagnóza (určité symptomy se vyskytují
společně)
Cíl a povaha studie
o    experimentální test hypotézy, že psychiatři nedokáží
  rozlišit duševně zdravé a nemocné osoby
o    pokud se tato hypotéza potvrdí, pak podle Rosenhana nemůže
být užívaný klasifikační systém validní

Cíl a povaha studie
o    otázka může být formulována i takto:
  spočívají chrakteristiky, vedoucí k diagnóze duševní nemoci, v
  pacientech samotných nebo v prostředí a kontextu, ve kterém jsou
  pozorováni?
o    budou pacienti, chovající se "zdravě" rozlišeni i v
prostředí léčebny?
Cíl a povaha studie
o    2 přirozené experimenty:
o    1) hlavní experiment -- "pseudo pacienti", stěžovali si na
halucinace a pokusili se o přijetí do psychiatrické léčebny
o    2) následující experiment -- personál upozorněn, že se takoví
pseudo pacienti během 3 měsíců objeví -- hodnoceno, kolik
skutečných pacientů bylo pokládáno za pseudo pacienty
Cíl a povaha studie
o    metoda sběru dat v hlavním experimentu: zúčastněné
  pozorování (pacienti prováděli písemné záznamy o fungování
  léčebny, chování personálu)
Osoby
o    8 osob, duševně zdravých
o    1 student psychologie,
3 psychologové, pediatr, psychiatr, malíř, hospodyně
o    3 ženy, 5 mužů
o    používali pseudonymy, psychologové a psychiatr uvedli jinou
profesi
Postup experimentu
o    pokusili se o přijetí do 12 různých nemocnic
o    5 různých států USA, různá úroveň -- staré, špatně vybavené,
nové, orientované výzkumně, s nízkým či vysokým počtem personálu,
1 soukromá, 1 univerzitní, ostatní státní
Přijetí do nemocnice
o    pseudo pacienti (PP) zavolali do nemocnice, smluvili si
  schůzku a dostavili se k přijetí
o    stěžovali si na to, že "slyší hlasy" -- spíše nejasné, říkaly
něco jako "prázdný...", "dutý...", "bezcenný..."; neznámé hlasy,
stejného pohlaví jako PP
o    vždy byli přijati

Přijetí do nemocnice
o    kromě falešného jména a případně povolání uvedli PP všechny
  údaje správně -- svoji životní historii, vztahy s rodinou a
  přáteli, frustrace, nespokojenost, radost, úspěchy...
o    (u žádného z PP tam objektivně nic patologického nebylo)
Pobyt v nemocnici
o    ihned po přijetí přestali PP simulovat jakékoli příznaky
  abnormality
o    někteří byli zpočátku mírně nervózní (strach z odhalení,
novost prostředí)
o    PP se chovali "normálně" -- bavili se s pacienty a
personálem, zapisovali svá pozorování (původně tajně, pak
veřejně)
o    na otázky jak  se cítí odpovídali, že je jim dobře a že už
jim nic není
o    léky tajně vyplivovali
Pobyt v nemocnici
o    podobně jako skuteční pacienti, nevěděli PP, kdy budou
  propuštěni -- měli sami přesvědčit personál, že jsou duševně
  zdraví
Výsledky
o    PP nebyli odhaleni
o    v 11 případech byli přijati s diagnózou schizofrenie, v 1
případě manio-depresivní psychózy
o    propuštěni s diagnózou schizofrenie v remisi
o    délka hospitalizace: 7-52 dnů, průměrně 19 dnů

Výsledky
o    duševní porucha u PP nebyla zpochybňována personálem, ale
  velmi často ostatními pacienty
o    během prvních 3 hospitalizací ze 118 spolupacientů vyslovilo
35 své podezření (že je PP novinář, kontrolor, profesor...)
Výsledky
o    zdá se tedy, že psychiatři nejsou schopni rozlišit mezi
  duševně zdravými a nemocnými
o    Rosenhanova interpretace -- lékaři více inklinují k chybám
II. druhu (falešně pozitivní diagnózy) -- v medicíně je to obvykle
bezpečnější než chyba I. druhu
o    v psychiatrii má ovšem přisouzení diagnózy často za následek
stigmatizaci pacienta
Následující experiment
o    Rosenhan chtěl zjistit, zda je možno tuto tendenci obrátit
o    v nemocnici, kde slyšeli o výsledcích jeho hlavního exp.,
byl personál upozorněn, že v nejbližších 3 měsících se také u
nich pokusí nějací PP o přijetí
o    personál u každého pacienta posuzoval na 10-bodové škále
pravděpodobnost, že je to PP
Následující experiment - výsledky
o    hodnocení pro 193 pacientů (žádný z nich nebyl PP)
o    41 bylo pokládáno za PP alespoň jedním z členů personálu (23
některým z psychiatrů; 19 psychiatrem a dalším členem personálu)

Následující experiment - výsledky
o    otázkou zůstává, zda těch 19 pacientů bylo opravdu zdravých,
  nebo zda personál pod vlivem svého očekávání měl větší tendenci k
  chybám I. druhu
Vliv psychiatrické "nálepky"
o    jakmile byla stanovena diagnóza, byli PP přes svoje další
  chování pokládáni za schizofreniky
o    nálepka diagnózy ovlivňovala to, jak bylo vnímáno jejich
chování -- schizofrenie se stala jejich "centrálním" rysem
Vliv psychiatrické "nálepky"
o    např. jeden z PP uvedl, že měl v dětství úzký vztah s
  matkou, zatímco v dospívání měl blíže k otci. Psychiatr
  interpretoval jako "...dlouhá historie značné ambivalence v
  blízkých vztazích... chybí afektivní stabilita..."
Vliv psychiatrické "nálepky"
o    zapisování pozorování -- PP měli obavu, že vzbudí podezření,
  ale nikdo se jich na to neptal -- v záznamech to bylo vykládáno
  jako patologický projev ("obsesivní zapisování")
o    chování bylo vykládáno spíše vnitřními než vnějšími
příčinami (chození po chodbě -- nervozita)
Chování personálu
o    i personál je ovlivněn obvyklými postoji k duševně nemocným
o    pacienti a personál byli v nemocnicích striktně odděleni,
personál se vynořuje ze skleněných "klecí" především aby
poskytoval péči (léky, terapie, instrukce pacientům)
Chování personálu
o    nejvíce se pacientům vyhýbají psychiatři, většinu času tráví
  ve své pracovně (mají největší moc, ale s pacienty tráví nejméně
  času)
o    ve 4 nemocnicích: PP zastavili personál s otázkou:
"promiňte, pane doktore (nebo sestro apod.), nevíte, kdy se bude
rozhodovat o mém případu (nebo kdy budu propuštěn)?"
Chování personálu
o    PP se při otázce chovali normálně, nikdy se určité osoby
  neptali víckrát než 1x denně
o    nejčastější reakce -- rychlá, irelevantní odpověď ("Dobrý
den, jak se vám dnes daří, Dave?") bez přerušení chůze, s
odvrácenou hlavou
Chování personálu
Bezmocnost pacientů
o    vyplývá z přehlížení personálem
o    je narušeno mnoho práv pacientů -- omezena svoboda pohybu,
nemohou navázat kontakt s personálem, minimální soukromí, jejich
spis je volně přístupný, toalety často nemají dveře
o    PP uváděli, že se často cítili "neviditelní"
o    pacienti byli často verbálně i fyzicky trestáni, i před
ostatními pacienty (nikoli před personálem -- pacienti nejsou
věrohodnými svědky)
Rosenhanův závěr
o    v prostředí psychiatrické léčebny není personál schopen
  rozlišit duševně zdravé a nemocné
o    pacienti trpí bezmocností, deperzonalizací, segregací,
důsledky označení diagnózou (labelling)
Hodnocení studie
o    studie měla vliv na zkoumání reliability psychiatrických
  diagnóz
o    medicínský model klasifikace duševních poruch byl během
posledních 30 let zpochybňován (např. rozlišením funkčních poruch
a poruch s organickým podkladem)

Hodnocení studie
o    studie zjišťující shodu diagnóz provedených více psychiatry
  zjistily vysokou reliabilitu pro rozlišení organických a funčních
  poruch, ale nízkou pro specifické diagnózy
o    rozdíly i mezi psychiatry z různých zemí (např. US-UK
Diagnostic Project -- při hodnocení videozáznamů klinických
rozhovorů američtí psychiatři 2x častěji než britští
diagnostikovali schizofrenii)
Hodnocení studie
o    reliabilitu možno zvýšit přesným vymezením kritérií,
  používáním standardizovaných posuzovacích stupnic atd.
o    dnes užívaná verze DSM - seznamy symptomů, z nichž musí být
splněn určitý počet pro stanovení diagnózy + důležité kritérium:
narušení běžného fungování pacienta
Metodologické otázky
o    kritika Ketyho (1974) -- i v jiných oblastech medicíny jsou
  přijímáni simulující pacienti
o    často je však při vymizení symptomů diagnóza změněna (není
obvyklé při nepřítomnosti jakýchkoli symptomů propustit pacienta
s diagnózou "žaludeční vřed v remisi")
Metodologické otázky
o    Spitzerova (1976) kritika: diagnóza schizfrenie v remisi je
  extrémně vzácná (zjistil průzkumem ve 13 nemocnicích) -- z toho
  vyvodil, že Rosenhanovi PP byli propuštěni s diagnózou, která je
  skutečným pacientům dávána jen zřídka; a proto byly tyto diagnózy
  funkcí chování PP a nikoli prostředí léčeben (jak tvrdil
  Rosenhan)
Následující výzkum
o    Rosenhanova studie demostrovala také význam psychiatrických
  nálepek (diagnostic labelling) -- na rozdíl od diagnóz v jiných
  oborech medicíny přetrvávají déle,
o    a rovněž mají tendenci sebenaplňující se předpovědi (vše, co
pacient dělá, je interpretováno v souladu s jeho diagnózou)
Následující výzkum
o    Lidnsay (1982) -- provedl studii, ve které vzorku normálních
  osob ukázal nahrávky schizofreniků a normálních osob.
o    ZO byly rozděleny do 3 skupin -- 1 nevěděla nic, kdo je Sch a
kdo ne, 1 získala správnou informaci a 1 nesprávnou
Následující výzkum
o    výsledky -- chování schizofreniků bylo posuzováno častěji
  jako abnormální, bez ohledu na poskytnutou informaci -- zdá se, že
  label nehrál velkou roli

Shrnutí
o    Rosenhamova studie upozornila na způsoby, jakými je
  zacházeno s lidmi diagnostikovanými jako duševně nemocní; na
  neochotu psychiatrů změnit či odejmout jednou přidělenou diagnózu