DODATEK Č.       K ŽÁDOSTI EVIDENČNÍ ČÍSLO      , ZE DNE      , O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
   PODLE       § 11 ODST. 2, ZÁKONA Č. 122/2000 Sb. :

   Supplement No.      to the application with registration number       of the date      , for
   granting the export permit pursuant to § 11, Art. 2 of the Act No. 122/2000 Coll.

   

                                                                                                            
         Vyplní žadatel:

     To be filled by the applicant

   

   VLASTNÍK NEBO SPRÁVCE SBÍRKY[1]:

   the owner or administrator of the collection

       

   

   KTERÝ NA ZÁKLADĚ VÝŠE CITOVANÉ ŽÁDOSTI OBDRŽEL POVOLENÍ K VÝVOZU sbírky nebo jednotlivých
   sbírkových předmětů, ŽÁDÁ[2]:

   having obtained the export permit of the collection or individual collection items  on the
   basis of the above-mentioned application, further applies:

   

   1.      o prodloužení doby vývozu sbírky nebo jednotlivých sbírkových předmětů uvedených
   ve výše specifikované žádosti, z důvodu v ní uvedeného a do země/zemí v ní uvedených, jejichž
   příjemcem jsou právnické nebo fyzické osoby v ní uvedené do       [3] .

   for prolongation of the export period of the collection or individual collection items
   according to the above-mentioned application, for the reason mentioned therein, whose
   consignee is the legal entity or natural person mentioned therein, for a period until:     

   

   2.      o vývoz sbírky nebo jednotlivých sbírkových předmětů uvedených ve výše specifikované
   žádosti, z důvodu v ní uvedeného a  do země/zemí v ní uvedených, kde jejich příjemcem je/jsou
        , na dobu do      [4].

   Způsob přepravy:

   for export of the collection or individual collection items according to the above-mentioned
   application, for the reason and to the country/countries mentioned therein, where the
   consignee(s) is/are:…, for a period until:…

   Means of transport:

   

   3.      o vývoz sbírky nebo jednotlivých sbírkových předmětů uvedených ve výše specifikované
   žádosti, z důvodu v ní uvedeného, do země/zemí      , kde jejich příjemcem je/jsou     ,  na
   dobu do       [5]

   for export of the collection or individual collection items according to the above-mentioned
   application, for the reason mentioned therein, to the following country (countries)
         where the consignee(s) is/are:     , for a period until:      .

   

   Způsob dopravy:     

   

   Means of transport:     

   

   Nevyplněný rámeček  proškrtněte úhlopříčně zleva doprava.

   Cross out the unfilled frame diagonally from left to right.

   

   

   Datum:             Podpis žadatele a úřední razítko, je-li žadate    lem právnická osoba:

   

   

   

   

   Date:                                                                                   
   Signature of the applicant and official stamp,
                                                            
                                                                if the applicant is a legal
   entity

   

   

   

   

                                                                                                                
       

   

   

   

   

   

   

   

   

   -------------------------------

   [1] Totožný s tím, kdo podal žádost, k níž má být dodatek vydán. / Identical with that who has
   submitted the application to which the supplement is to be issued.

   [2] Vyplněný, orazítkovaný a podepsaný formulář žádosti o vydání dodatku předloží žadatel ve
   třech vyhotoveních. / The filled out, stamped and signed supplement application form must be
   submitted in three copies.

   [3] Kromě změny doby, na níž byl vývoz původně povolen, se ostatní podmínky vývozu nemění. /
   Except for the export period,  granted by the original export permit, the conditions of export
   remain unchanged.

   [4] Mění se doba, na níž byl vývoz povolen a osoba příjemce/příjemců sbírkových předmětů. /
   The export period, granted by the original export permit, and the consignee(s) of the
   collection items, are changed.

   [5] Mění se doba, na níž byl vývoz původně povolen, země/zemí, do nichž byl vývoz původně
   povolen a osoba příjemce/příjemců sbírkových předmětů. / The export period, the country
   (countries), granted by the original export permit, and the consignee(s) of the collection
   items, are changed.