www.psychiatriepropraxi.cz / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 4 / 2004206 V této souvislosti je nutné zmínit několik otázek (3) 1. Léčí medikace samotnou poruchu osobnosti nebo pouze ovlivňuje její klinické projevy? 2. Jsou příznaky poruch osobnosti pouze subsyndromálními projevy poruch na Ose I a v tomto smyslu jsou ovlivňovány léč- bou? 3. Ovlivňuje medikace příznaky, které se váží spíše ke vrozeným rysům temperamentu nebo jsou tyto příznaky bližší poruchám na Ose I? FARMAKOTERAPIE PACIENTŮ TRPÍCÍCHFARMAKOTERAPIE PACIENTŮ TRPÍCÍCH EMOČNĚ NESTABILNÍ PORUCHOUEMOČNĚ NESTABILNÍ PORUCHOU OSOBNOSTIOSOBNOSTI MUDr. Erik Herman Psychiatrická ambulance Praha Pacienti trpící některým typem poruchy osobnosti představují pro psychiatra stejně velkou výzvu jako poruchy na Ose I dle DSM-IV. Většinou vyžadují delší dobu léčby a využití širšího spektra léčebných postupů z různých terapeutických okruhů. Psychoterapie sice zůstává nadále základní léčebnou metodou v léčbě poruch osobnosti, nicméně farmakologická léčbě pacientů s poruchou osobnosti nepochybně hraje užitečnou roli v komplexním terapeutickém přístupu. Farmakoterapie poruch osobnosti je směřována jak akutně a krátkodobě do období osobnostní dekompenzace, krize a případně hospitalizace, tak do dlouhodobého ovlivnění maladaptivních osobnostních rysů, o kterých se soudí, že mohou být ovlivněny medikací. Tabulka 1. Přehled studií, zkoumajících ovlivnění pacientů s emočně nestabilní poruchou osobnosti pomocí antipsychotik (Schatzberg a Nemeroff, 2004) Studie Pacienti Medikace Délka trvání Výsledek Konvenční antipsychotika Serban a Siegel, 1984 16 BPD 16 SPD 16 BPD+SPD thiothixen 9,4 mg/den, haloperidol 2 mg/den 12 týdnů 84% pacientů s se zřetelným až výrazným zlepšením V obou skupinách zmírnění kognitivního narušení, derealizace, pocitů vztahovačnosti, úzkosti, deprese, zlepšení sebevědomí a sociálního fungování. Montgomery a Montgomery, 1982 30 BPD depotní flupenthixol 20 mg i.m. á 14 dnů, placebo 4-6 měsíců Snížení počtu suicidálních pokusů. Goldberg et al. 1986 17 BPD 13 SPD 20 BPD+SPD thiothixen 9 mg/den, placebo 12 týdnů Zmírnění psychotických, obsedantních, fobických pří- znaků. Soloff et al., 1986, 1989 35 BPD 4 SPD 51 BPD+SPD haloperidol 5 mg/den, amitriptylin 150 mg/den, placebo 5 týdnů Haloperidol s širokým spektrem účinku, zmírnění schizofrenní, afektivních, impulzivních příznaků, účinnější než amitriptylin krom srovnatelného antidepresivního účinku. Psychotické příznaky předikovaly vyšší účinnost haloperidolu. Soloff et al., 1993 42 BPD 66 BPD+ SPD haloperidol do 6 mg/den, fenelzin do 90 mg/den, placebo 5 týdnů Neprokázána účinnost haloperidolu. Cornelius et al., 1993 Pokračování výše uvedené studie 16 týdnů extenze Neprokázána účinnost haloperidolu. Cowdry a Gardner, 1988 16 BPD trifluoperazin 8 mg/den, alprazolam 5 mg/den, karbamazepin 820 mg/den, tranylcypromin 40 mg/den, placebo 6 týdnů cross over Nevýrazný efekt neuroleptika ve zmírnění poruch chování, u alprazolamu zvýraznění poruch chování. Atypická antipsychotika Frankenburg a Zanarini, 1993 15 refrakterních BPD clozapin 2-9 měsíců U 33% celkové zlepšení stavu. Schulz et al., 1999 11 BPD (7 rovněž SPD) olanzapin 8 mg/den 8 týdnů Zlepšení funkčního stavu o 26%, psychoticismu a paranoidity o 29-52%, depresivity o 41%, vzteku a hostility o 66%, úzkosti o 46%, interpersonální citlivosti o 47%. Schulz et al., 1998 BPD risperidon, placebo 8 týdnů Mírný pozitivní efekt, neodlišitelný od placeba. Zanarini a Frankenburg, 2001 28 BPD olanzapine 5,3 mg/den, placebo 6 měsíců Signifikantně účinnější než placebo – snížení anxiety, paranoidity, vzteku, hostility, interpersonální citlivosti, nikoli však u depresivity. BPD – borderline personality disorder – emočně nestabilní porucha osobnosti, SPD – schizotypal personality disorder – schizoidní porucha osobnosti. Dávky medikace jsou uváděny jako průměrné. MUDr.ErikHerman Psychiatrickáambulance,NaMarkvartce8,16000Praha e-mail:aaapsych@mbox.vol.cz AMBULANTNÍPSYCHIATRIE 2074 / 2004 PSYCHIATRIE PRO PRAXI / www.psychiatriepropraxi.cz Tabulka 2. Přehled studií, zkoumajících ovlivnění pacientů s emočně nestabilní poruchou osobnosti pomocí antidepresiv (5) Studie Pacienti Medikace Délka trvání Výsledek Soloff et al., 1986, 1989 35 BPD 4 SPD 51 BPD+SPD haloperidol 5 mg/den, amitriptylin 150 mg/den, placebo 5 týdnů Amitriptylin minimálně účinný, pouze v ovlivnění depresivity. Soloff et al., 1993 42 BPD 66 BPD+ SPD haloperidol do 6 mg/den, fenelzin do 90 mg/den, placebo 5 týdnů Pouze mírný účinek fenelzinu ve zmírnění vzteku a hostility. Cornelius et al., 1993 pokračování výše uvedené studie 16 týdnů extenze Stejné jako výše. Cowdry a Gardner, 1988 16 BPD trifluoperazin 8 mg/den, alprazolam 5 mg/den, karbamazepin 820 mg/ den, tranylcypromin 40 mg/den, placebo 6 týdnů cross over U tranylcyprominu široký efekt, zmírnění deprese, úzkosti, vzteku, citlivosti vůči odmítnutí, impulzivity, suicidality. Markowitz et al., 1991 22 BPD nebo SPD fluoxetin 80 mg/den 12 týdnů U 74% pacientů zmírnění sebepoškozování, celkové zmírnění, depresivity, anxiety, obsedatntních příznaků, interpersonální citlivosti a paranoidity. Markowitz 1995 23 BPD sertralin 200 mg/den 12 týdnů U 50% pacientů snížení sebepoškozování, deprese, úzkosti. Polovina respondérů v minulosti nereagovala na léčbu fluoxetinem. dávky stejné, u nonrespondérů sertralin 300 mg/den 1 rok pokračování výše uvedené studie Zmírnění depresivity o 56%, sebepoškozování o 93%. Kavoussi et al., 1994 9 pacientů s nespecifikovanou poruchou osobnosti sertralin 100-200 mg/den 8 týdnů Zmírnění impulzivity, agresivity. Markovitz 1995 17 BPD fluoxetin 80 mg/den, placebo 14 týdnů Zlepšení ve všech položkách. Salzman et al., 1995 27 BPD nebo BPD rysy fluoxetin 40mg/den, placebo 12 týdnů Snížení vzteku a depresivity. Coccaro a Kavoussi 1997 40 impulzivních, agresivních poruch osobnosti (1/3 s BPD) fluoxetin 20-40 mg/den, placebo 12 týdnů Snížení agresivity a iritability, celkové zlepšení, nezávisle na ovlivnění depresivity a anxiety. Markovitz a Wagner, 1995 45 BPD venlafaxin 315 mg/den 12 týdnů O 41% zlepšení celkového stavu, méně sebepoškozování. Tabulka 3. Přehled studií, zkoumajících ovlivnění pacientů s emočně nestabilní poruchou osobnosti pomocí stabilizátorů nálady (Schatzberg a Nemeroff, 2004) Studie Pacienti Medikace Délka trvání Výsledek Rifkin et al., 1972 21 pacientů s emočně nestabilním charakterem lithium, placebo 6 týdnů Zmírnění emoční lability v léčbě lithiem. Links et al., 1990 17 BPD lithium, desimipramin, placebo 6 týdnů cross over Zmírnění vzteku a suicidality v léčbě lithiem, žádná z medikací nebyla lepší než placebo v ovlivnění depresivity. Cowdry a Gardner 1988 16 BPD karbamazepin 820 mg/den, trifluoperazin 8 mg/den, tranylcypromin 40 mg/ den, alprazolam 5 mg/den, placebo 6 týdnů cross over U karbamazpinu výrazné snížení poruchy kontroly chování, bez zásadního vlivu na náladu. De La Fuenta a Lotstra, 1994 20 BPD bez deprese karbamazepin, placebo 4 týdny Bez vlivu na depresivitu, poruchu chování, povšechné příznaky. Stein et al., 1995 11 BPD valproát hladina 50-100 mikrogramů/ml 8 týdnů U poloviny pacientů signifikantní zmírnění depresivity, úzkosti, vzteku, impulzivity, citlivosti vůči odmítnutí a iritability. Hollander et al., 2001 16 BPD valproát, placebo 10 týdnů Trend zlepšení u valproátu, nikoli signifikantní. Frankenburg a Zanarini, 2002 30 BPD+ BP II valproát 850 mg/den, hladina 500–100 mikrogramů/ml, placebo 6 měsíců Signifikantní zmírnění interpersonální citlivosti, hostility, vzteku, agresivity. Hollander et al., 2003 91 pacientů s poruchou osobnosti s impulzivně agresivními rysy valproát 1400 mg/den, průměrně hladina 66 mikrogramů/ml placebo 12 týdnů Signifikantní snížení impulzivní agresivity v posledním měsíci léčby. Pinto a Akiskal, 1998 8 BPD bez deprese lamotrigin 75–300 mg/den 1 rok 2 pacienti vypadli, 3 bez reakce, u 3 výrazné zlepšení celkového fungování: zmírnění impulzivního chování, promiskuity, abúzu a suicidality. BP II – bipolární porucha typu II dle DSM-IV AMBULANTNÍPSYCHIATRIE www.psychiatriepropraxi.cz / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 4 / 2004208 Emočně nestabilní porucha osobnosti (Borderline personality disorder – BPD) Hraniční porucha osobnosti dle DSM-IV) patří v psychiatrické praxi k nejčastěji diagnostikovaným a léčeným. Postihuje kolem 2–3% populace, u žen je 2× častější než u mužů (4). Je vysoce komorbidní s poruchami na Ose I dle DSM-IV, jde především o okruh poruch nálady (depresivní porucha, bipolární porucha), akutní a přechodné psychotické poruchy, poruchy příjmu potravy, disociační, somatoformní poruchy, závislosti, poruchy ovládání impulzů, sebepoškozování, suicidální pokusy. Konvenční a atypická antipsychotika Cílovými příznaky konvenčních antipsychotik u pacientů trpících emočně nestabilní poruchou osobnosti jsou především kognitivně-percepční příznaky, jako je paranoidita, narušení percepce, jiné diskrétní poruchy myšlení, derealizace, depersonalizace, případně narušení stability psychiky vedoucí k disociaci psychických pochodů. V tabulce 1 je shrnut přehled studií, zabývajících se účinností antipsychotik v léčbě těchto pacientů. Antidepresiva Jsou využívána v léčbě pacientů trpících emočně nestabilní poruchou osobnosti především se záměrem ovlivnit depresivitu, anxietu, interpersonální senzitivitu, citlivost vůči odmítnutí, ale také impulzivitu a agresivitu. V tabulce 2 je přehled studií, ve kterých byla zkoumána účinnost antidepresiv u tohoto okruhu pacientů. Stabilizátory nálady Představují slibnou možnost v léčbě emočně nestabilních pacientů. Cílovými příznaky jsou především emoční labilita, impulzivita, agresivita, případně další poruchy z okruhu bipolárního spektra. V tabulce 3 je přehled studií, ve kterých byla zkoumána účinnost stabilizátorů nálady u tohoto okruhu pacientů. Jiné medikace Bohus et al. (2) popsal v otevřeném sledování efekt naltrexonu v dávkách 100–400mg/denně u 15 žen trpících hraniční poruchou osobnosti. Výsledkem bylo signifikantní zmírnění disociačních příznaků a flashbacků v průběhu 2 týdenní léčby. Vodítka léčby Přestože je zatím nedostatek studií, které by tvořily podklad pro stanovení jednoznačných vodítek k léčbě, je jsou k dispozici některá doporučení v léčbě tohoto problematického okruhu pacientů (1). Jeden z doporučovaných terapeutických postupů v léčbě pacientů s emočně nestabilní poruchou osobnosti (): Vodítka k léčbě farmakoterapii pacientů s emočně nestabilní poruchou osobnosti Pokud dominují příznaky deprese, interpersonální citlivosti, impulzivity a agrese 1. Zahájit léčbu antidepresivem typu SSRI nebo podobným antidepresivem. 2. V případě dobré reakce pokračovat, v případě částečné reakce přidat stabilizátor nálady, v případě žádné reakce vysadit antidepresivum a převést na stabilizátor nálady. 3. Pokud je residuálním příznakem výrazný vztek, úzkost, porucha ovládání chování, přidat atypické antipsychotikum. Pokud dominují příznaky emoční lability, impulzivita a agresivita a je přítomna v pokrevenstvu porucha nálady z bipolárního spektra. 1. Zahájit léčbu stabilizátorem nálady (valproátem, alternativou je karbamazepin či lithium). 2. V případě dobré reakce pokračovat, v případě částečné reakce přidat SSRI nebo podobné antidepresivum, v případě žádné reakce vysadit stabilizátor nálady a převést na SSRI nebo podobné antidepresivum. 3. Pokud je reziduálním příznakem výrazný vztek, úzkost, porucha ovládání chování, přidat atypické antipsychotikum. Pokud dominují příznaky paranoidity, psychotické příznaky, hostilita a masivní úzkost. 1. Zahájit léčbu atypickým antipsychotikem (olanzapin a risperidon byly nejvíce zkoumá- ny). 2. V případě dobré reakce pokračovat, v případě částečné reakce přidat SSRI nebo stabilizátor nálady, v případě žádné reakce a nepřítomnosti deprese převést na konvenční antipsychotikum. Literatura 1. American Psychiatric Association. Praktice guideline for the treatment of patiens with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 158 (Suppl); 2001: 44–46. 2. Bohus MJ, Ladwehrmeyer B, Stiglmayr CE, et al. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patiens with borderline personality disorder: an open. label trial. J. Clin. Psychiatry 60; 1999: 598–603. 3. Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Press, Washington DC, 2000. 4. Praško J, et al. Poruchy osobnosti. Portál, Praha, 2003. 5. Schatzberg AF, Nemeroff CHB (eds.) Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Publishing, Arlington 2004.