50 www.meduca.sk / PSYCHIATRIA PRE PRAX 2 / 2004
Úvod
Rysy závislosti lze do určité míry považovat za
adaptační rys člověka, avšak u lidí se závislou poruchou
osobnosti se projevují v extrémní míře. Člověk
s touto poruchou má nadměrnou potřebu toho, aby
se o něj druzí starali. Zároveň trpí velkým strachem,
že bude těmito osobami opuštěn. Nechává druhé,
aby za něj rozhodovali, a to i v důležitých životních
oblastech (20). Jejich názorům a rozhodnutím důvěřuje
více než svým vlastním. Snaží se získat si
přízeň druhých, obtížně říká „ne“ kvůli obavě z její
ztráty, snadno se nechá zneužívat. Má sklon se druhým
ve všem podřizovat. Podceňuje svoje schopnosti,
kritiku a nesouhlas druhých často chápe jako
důkaz vlastní bezcennosti. Přitom vlastní submisivita
posiluje jeho nízké sebevědomí, nadměrnou
sebekritičnost a pohrdání sebou samým (6).
Velmi obtížně snáší samotu a naléhavě vyhledává
společnost druhých lidí a často je ochotný jít až do
krajností, aby mohl být s druhými a nemusel se cítit
opuštěný. Často zažívá pocity bezmocnosti a bezradnosti.
Okolní svět prožívá jako tvrdý, chladný
a nebezpečný, snadno podléhá úzkostným stavům
(obzvlášť separační úzkost jako obava z opuštění
a z odmítnutí a z toho, že bude odkázán sám na
sebe), objevují se somatické obtíže (konverzní symptomatika,
hypochondrizace i somatizační porucha)
a výjimkou nejsou ani problémy s jídlem, alkoholem
nebo drogami (jako projev orální dispozice) – a to
zejména tehdy, když jeho potřeba závislosti není
uspokojena. Tím, že tito lidé odmítají nepříjemné
pocity, často nejsou schopni ani prožívat příjemné
emoce. Většinou trpí v tichosti – v přítomnosti těch,
na kterých jsou závislí, se snaží působit jako spokojení
lidé (15).
Millon (17) definuje závislé osobnosti v popisu
metody MCMI-III takto: „Závislí jedinci se
naučili nejen obracet se na druhé pro obživu
a bezpečnost, ale také pasivně čekat na jejich
vedoucí schopnosti v jejich zabezpečování. Jsou
charakterizováni tím, že hledají vztahy, ve kterých
se mohou opírat o cit, bezpečí a vedení druhých.
Nedostatek vlastní iniciativy a autonomie je často
následkem přehnané rodičovské ochrany. Výsledkem
fungování těchto zkušeností je to, že se
jednoduše naučili, že je pohodlné přijmout pasivní
roli v mezilidských vztazích, a akceptují jakoukoli
přívětivost a podporu, kterou mohou dostat, a jsou
ochotni podřídit se přání druhých, aby si udrželi jejich
cit“. Závislou poruchu osobnosti řadí Millon do
skupiny tzv. „mezilidsky nevyrovnané“, kam vřazuje
také histriónskou, narcistickou a antisociální
poruchu osobnosti. Spojuje je vyhraněnost na ose
já vs. jiní – histriónský a závislý vzorec s orientací
na druhé, antisociální a narcistický orientované na
já. Histriónská i závislá porucha obsahují těžiště
v sociálním přizpůsobení a citovosti, stejně jako
v touze žít v souladu s potřebami druhých. Střed
těžiště obou poruch leží v potřebách druhých, ne
ve vlastních. Oba typy jsou paralyzovány, pokud
ZÁVISLÁ PORUCHA OSOBNOSTI –
DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Mgr. Petra Houbová, MUDr. Ján Praško, CSc., PhDr. Marek Preiss
Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií, 3. LF UK v Praze
Mezi typické rysy závislé poruchy osobnosti patří nadměrná potřeba péče druhých. To vede k submisivitě, přilnavosti
a strachu z opuštění. Tato porucha pravděpodobně vzniká interakcí mezi vrozeným úzkostně-inhibovaným temperamentem
a nestálou nebo hyperprotektivní výchovou. Nejisté připoutání a bezmoc se dají vytvářet ve vztahu rodič-dítě, nadměrnou
připoutaností rodiče nebo průběžnou infantilizací během období, kdy se běžně objevuje individuace a separace. Závislá
porucha osobnosti se objevuje u 5–30% pacientů a mezi 2–4% osob v celé populaci. Je diagnostikována častěji u žen než
u mužů. Tito lidé častěji vyhledávají léčbu pro depresi, dystymii nebo některou z úzkostných poruch. Řada z nich hledá
terapeutický vztah k uspokojení svojí potřeby podpory, uznání a přijetí. Zjišťování vzniku a zdrojů potřeby péče a podpory
jsou důležité součásti léčby. Kognitivně-behaviorální techniky mohou pomoci při zacílení na pocity nedostatečnosti, nekompetence
a bezmoci. Nácvik sociálních dovedností, řešení problémů a nácvik asertivity může mít rovněž důležitou roli.
Depresivní a úzkostné příznaky mohou dobře reagovat na podání antidepresiv.
Klíčová slova: závislá porucha osobnosti, etiologie, symptomatologie, epidemiologie, farmakoterapie, kognitivně-behaviorální
terapie, skupinová psychoterapie.
Kľúčové slová MeSH: porucha osobnosti, závislá – etiológia, epidemiológia, farmakoterapia; znaky a symptómy; terapia
kognitívna; psychoterapia skupinová.
DEPENDENT PERSONALITY DISORDER – DIAGNOSTICS AND TREATMENT
Dependent personality disorder involves a extensive need to be taken care of. That leads to submissiveness, clinging
and fear of separation. This disorder represents an interaction of an anxious-inhibited temperament with inconsistent
or overprotective parenting. Insecure attachment and helplessness were generated through a parent-child relationship,
perhaps by a clinging parent or a continued infantilization during a time in which individuation and separation normally
occurs. Dependent personality disorders occur in 5 to 30% of patients and 2–4% of the general community. It is diagnosed
more frequently in females. These persons are often in treatment for depressive episode, dysthymia or an anxiety disorder.
Many of them find the therapeutic relationship to satisfy their need for support, concern, and involvement. Exploration of
the breadth and source of the need for care and support is often an important component of treatment. Cognitive-behavioral
techniques are useful in addressing the feelings of inadequacy, incompetence, and helplessness. Social skills, problem
solving, and assertiveness training also makes important contribution. Many depressive or anxiety symptoms of persons
with dependent personality disorder will respond to antidepressants.
Key words: dependent personality disorder, etiology, symptomatology, epidemiology, pharmacotherapy, psychotherapy,
group psychotherapy, cognitive-behavioral therapy.
Key words MeSH: dependent personality disorder – etiology, epidemiology, drug therapy; signs and symptoms; cognitive
therapy; psychotherapy, group.
Mgr.PetraHoubová
PsychiatrickécentrumPraha,Ústavní91,18103Praha8
e-mail:houbova@pcp.lf3.cuni.cz
PREHĽADNÉČLÁNKY
512 / 2004 PSYCHIATRIA PRE PRAX / www.meduca.sk
jsou osamoceni a potřebují opakovaná ujištění,
že nebudou zanedbáváni. Oba typy se liší v míře
činorodosti – histrioni jsou aktivní, závislí jsou
pasivní.
U závislých jedinců nacházíme velmi vulnerabilní
terén pro dysforické rozlady – často bývají přesvědčeni,
že jsou méněcenní, neschopní, nehodní
pozornosti druhých. Jsou pasivně přijímající – od
vztahů s druhými lidmi očekávají opětovné ujišťování,
stabilitu. Nemají rádi změny a necítí se dobře
v neočekávaných situacích. Odmítnutí je považováno
za něco horšího než je samota, proto často způsobuje
depresivní rozladu a je doprovázeno ztrátou
sebehodnoty a sebedůvěry (16). Pokud mají před
sebou nové úkoly, za které budou nuceni převzít
odpovědnost a u kterých nevěří ve svou schopnost
je zvládnout, mohou se u nich objevit panické
záchvaty. Různé fobie, které se u nich objevují,
mohou vyvolávat v druhých ochranitelské pocity
a péči a zároveň zabraňují převzetí odpovědnosti
(4). Podle McCrae (14) vypadá hypotetický profil
pacienta se závislou poruchou osobnosti takto:
Vysoký neuroticismus – chronické negativní
emoce, včetně úzkosti, strachu, napětí,
podrážděnosti, hněvu, sklíčenosti, beznaděje,
viny, studu; potíže v inhibici impulzů; iracionální
přesvědčení – např. nerealistická očekávání, nadměrné
požadavky na sebe sama, neopodstatněný
pesimismus; nepodložené somatické obtíže;
bezmocnost a závislost na emoční podpoře
a rozhodování druhých osob.
Nízká extraverze – sociální izolace; oploštělá
afektivita; nedostatek radosti a životního
elánu; nechuť k sebeprosazení nebo k přijetí vedoucí
role, i když odpovídají kvalifikaci; sociální
inhibice a ostýchavost.
Malá otevřenost – potíže s adaptací na
sociální nebo osobní změnu; nízká tolerance
a schopnost chápání různých názorů nebo životních
stylů; emoční prázdnota a neschopnost
porozumět vlastním pocitům a verbalizovat je;
alexithymie; omezená šíře zájmů; necitlivost
k umění a kráse; nadměrná přizpůsobivost vůči
autoritám.
Velká ochota – lehkověrnost; nekritická
důvěřivost druhým; nadměrná velkorysost
vůči druhým i na úkor svých vlastních zájmů;
neschopnost se postavit druhým a bránit se;
snadná zneužitelnost.
Velká svědomitost – nadměrné výkony,
workoholické pohroužení do práce, sociálních
a osobních zájmů; kompulzivita včetně nadměrné
čistotnosti, pořádkumilovnosti, a pozornosti
k detailům; rigidní sebedisciplína a neschopnost
odložit úkoly a relaxovat; nedostatek spontaneity;
přehnaná úzkostlivost a svědomitost v záležitostech
morálky, etiky a hodnot.
Diagnostika
Při diagnostice závislé poruchy osobnosti je
třeba pečlivě prozkoumat pacientovu vztahovou
anamnézu a zaměřit se především na to, jak pacient
reaguje, když dojde k ukončení pro něj důležitého
vztahu, jak se obvykle cítí, když je sám,
nakolik je schopný dělat běžná každodenní, ale
i důležitá životní rozhodnutí bez ujišťování a rad
druhých, jak zvládá situace, když nesouhlasí
s druhými nebo druzí po něm požadují něco,
co mu není příjemné. Důležité je, aby terapeut
prozkoumal i svoje vlastní pocity – pokud má
tendence pacienta zachraňovat nebo pokud
mu nabízí nejrůznější výjimky z terapeutického
rámce, aby tak uspokojil nějakou jeho potřebu, je
třeba vzít v potaz, že se může jednat o pacienta
se závislou poruchou osobnosti (4).
Historicky se koncept závislé osobnosti se
objevuje již v dílech Kraepelina a Schneidera,
v pracích K.Abrahama se objevuje pod názvem
orálně-receptivní charakter, u K.Horneyové jako
„povolný (compliant) typ“, u Ericha Fromma jako
„receptivní orientace“, u T.Learyho jako „docilně-závislý
charakter“. V pětifaktorovém modelu je
závislý typ definován jako extrémní ve vysokých
hodnotách přívětivosti a neuroticismu a nízké
aservitivě. R.Cloninger definuje závislý typ pomocí
nízkého skóre vyhledávání vzrušení, vysokého
v obavě z poškození a závislosti na odměně.
V DSM-I je o závislé osobnosti jen zmínka,
v DSM-II chybí zcela, ale je částečně vyjádřena
v konceptu „neadekvátní osobnosti“. V DSM-III
a DSM-IV má status nezávislé poruchy. Kritéria
DSM-IV a ICD-10 jsou téměř shodná.
V praktickém vyšetření se Millon doporučuje
zaměřit na funkční a strukturální oblasti. Mezi
funkční řadí expresivní jednání, interpersonální
chování, kognitivní styl a regulační mechanizmus,
mezi strukturální sebeobraz, reprezentaci
objektu, morfologickou organizaci, náladu a temperament.
Typické pro závislou poruchu osobnosti
jsou tyto funkční a strukturální oblasti:
Behaviorální úroveň
Expresivní akty – expresivně
nekompetentní (funkce)
Vzdáleně od dospělé odpovědnosti je aktivní
v bezmoci a hledání podpory od druhých.
Je povolný a pasivní, schází mu kvalifikovanost
a vyhýbá se sebeprosazení.
Interpersonální jednáníinterpersonálně
submisivní (funkce)
Potřebuje nadměrné rady a utvrzování,
podřizuje se silnějším, výraznějším, bez kterých
se cítí osamocený a bezmocný. Má sklon ke
stížnostem i smířlivosti a usmiřování. Pociťuje
úzkost, když se má starat sám o sebe.
Fenomenologická úroveň
Kognitivní styl – myšlenkově naivní
(funkce)
Zřídka nesouhlasí s ostatními, nechá se snad-
nopřesvědčit,nemásklonkpodezřívavosti.Pomocí
obrannéhomechanizmuPolany(kterávěřila,ževše
je v pořádku navzdory jasným známkám, že tomu
tak není) „potápí“ objektivní problémy a téměř mu
dělají „radost“ nepříjemné události.
Sebeobraz – představa sebe sama jako
nesprávného (struktura)
Vnímá sebe sama jako slabého, křehkého,
nesprávného. Má nedostatek sebedůvěry podceňováním
vlastních postojů a schopností, čímž
není schopen zvládat činnosti sám.
Reprezentace objektu – nezralé objekty
(struktura)
Vnitřní reprezentace se skládá z infantilního
vnímání druhých osob, nepromyšlených představ,
neúplných vzpomínek, rudimentárních pudů
a dětských impulzů, minimálních schopností
zvládat a postavit se stresorům.
Intrapsychická úroveň
Regulační mechanismy – introjekční
mechanizmus (funkce)
Je odhodlaně zasvěcen představě, že
druhý člověk podporuje víru v neoddělitelnou
vazbu mezi „já“ a „ty“. Odvrhuje nezávislý postoj
ve prospěch druhého a tím se snaží o zamezení
konfliktů a rizik ve vztahu s druhým člověkem.
Morfologická organizace – neúplná
organizace (struktura)
Důvěřuje druhým, že převezmou odpovědnost,
naplní jeho potřeby a vyrovnají se s dospěTabulka
1. MKN-10 Diagnostická kritéria pro závislou poruchu osobnosti (24)
A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti
B. Musí být splněny nejméně čtyři z následujících příznaků:
1. vybízení jiných lidí nebo dovolování jim, aby za jedince přebírali odpovědnost za důležitá životní roz-
hodnutí;
2. podřizování vlastních potřeb jiným osobám, na nichž je jedinec závislý, a přílišné vyhovování jejich
přáním;
3. neochota vznášet i rozumné požadavky na osoby, na nichž je jedinec závislý;
4. pocity, že není ve své kůži, neboť trpí obavami, že nebude schopen postarat se sám o sebe;
5. stálé obavy, že bude opuštěn osobou, ke které má těsný vztah a že se bude muset starat sám o sebe;
6. omezená schopnost dělat běžná rozhodnutí, aniž by se poradili nebo si je nechali schválit.
Tato kategorie zahrnuje též astenickou, insuficientní, pasivní a poraženeckou osobnost (poruchu osob-
nosti).
PREHĽADNÉČLÁNKY
52 www.meduca.sk / PSYCHIATRIA PRE PRAX 2 / 2004
lými nároky. Jde jak o nedostatek v morfologické
struktuře, tak o nedostatek rozmanité vnitřní
regulace kontroly. Opouští různorodost relativně
nerozvinutých a nediferencovaných adaptivních
dovedností, stejně jako elementární systém nezávislého
ovlivňování vnějšího světa.
Biofyzikální úroveň
Nálada (temperament) – mírumilovná
nálada (struktura)
Je typicky přívětivý, jemný, nesoutěživý, bázlivě
se vyhýbá napětí ve společnosti a konfliktům
mezi lidmi.
Etiopatogeneze
Zdá se, že závislá porucha osobnosti
vzniká interakcí mezi úzkostným-inhibovaným
temperamentem, který je z velké části vrozený
a overprotektivní, a infantilizující výchovou (18,
23). Centrální pro vývoj závislé poruchy osobnosti
je nejistá interpersonální vazba v dětství
(6, 20). Nejistá vazba a bezmoc se vytvářejí ve
vztahu k rodičům, kteří nedůvěřují v schopnosti
a samostatnost dítěte, naopak zdůrazňují nutnost
se o ně nadměrně starat v době, kdy se
přirozeně objevují separační tendence (10, 26).
V dospělosti pak tito lidé nedokážou uvěřit, že by
se samostatně dokázali dobře rozhodnout a tak
raději předávají zodpovědnost na druhé lidi (4).
Epidemiologie
Závislá porucha osobnosti je jednou z nejčastějších
osobnostních poruch v psychiatrické
populaci (3). Objevuje se u 5–30% psychiatrických
pacientů a u 2–4% všeobecné populace
(13). Kontroverzní jsou postoje k výskytu u mužů
a u žen. Daleko častěji je diagnostikována u žen,
nicméně je možné, že závislé rysy u mužů jsou
nedostatečně diagnostikovány (6, 7). O něco
častěji se vyskytuje u žen, obvykle u mladších
sourozenců v rodinách s více dětmi. Řada studií
ukazuje na to, že osobnosti rysy závislosti disponují
k rozvoji deprese jako reakce na interpersonální
ztrátu (12, 22, 28).
Diferenciální diagnóza
a komorbidita
Pasivita, submisivita a tendence předávat
zodpovědnost na druhé jsou v různé míře
zastoupeny i ve zdravé populaci. V některých
kulturách nebo určitých sociálních vrstvách se
dokonce přímo očekává, že žena bude závislá na
muži (2). Pro diagnózu závislé poruchy osobnosti
je však nutné, aby závislé chování bylo maladaptivní
a vedlo v významnému funkčnímu postižení
nebo stresu.
Výrazná závislost se objevuje u celé řady
psychických poruch, zejména u těch, které vedou
k výrazným sociálním handicapům, jako
je demence a mentální retardace, schizofrenní
porucha, ale i u lehčích poruch, které výrazně
omezují svobodu postiženého, jako je agorafobie.
U vážnějších psychických poruch jsou
zjevné další příznaky. U agorafobie jsou projevy
podobné, závislost je až důsledkem úzkostné
poruchy a v anamnéze nacházíme nezávislé
chování v minulosti. Diagnóza závislé poruchy
osobnosti vyžaduje závislé rysy od pozdního
dětství nebo adolescence. Může se ale jednat
o komorbiditu obou poruch.
Závislé rysy jsou přítomné i u několika dalších
poruch, proto je třeba při diagnostice závislé
poruchy osobnosti určité opatrnosti:
Emočně nestabilní porucha osobnosti
– u hraničních pacientů nenajdeme tak
silnou snahu se přizpůsobovat druhým osobám
a vyhledávat jejich podporu. Spíše jsou pro ně
typické četné konflikty s druhými kvůli obavě
z nesvobody, objevuje se častěji sebedestrukce
a manipulativní chování.
Vyhýbavá porucha osobnosti – narozdíl od
závislé poruchy osobnosti vede nízké sebehodnocení
a úzkostnost k vyhýbání se interpersonálním
kontaktům.
Histriónská porucha osobnosti – projevuje
se submisivně za účelem získání pozornosti
druhých. V chování ale nalezneme nápadně více
dramatičnosti a přehnaných projevů emocí než
u závislé poruchy osobnosti.
Afektivní porucha, panická porucha,
následek tělesného onemocnění – není zřejmý
časný začátek a chronický průběh jako u závislé
poruchy osobnosti. Možný je ale současný výskyt
obou těchto poruch.
Změna osobnosti při tělesném onemocnění
– může se projevovat podobně, příčina je
však zřejmá.
Nejčastější komorbidita u závislé poruchy
osobnosti bývá popisována s depresivní epizodou,
úzkostnými poruchami, zejména agorafobií,
poruchou příjmu potravy a s histriónskou a emočně
nestabilní poruchou osobnosti (21, 27).
Průběh a prognóza
Lidé trpící závislou poruchou osobnosti
bývají výrazně submisivní a závislí už jako
děti a někteří trpí chronickou tělesnou nemocí
nebo separační úzkostnou poruchou během
dětství (3). Kromě závislých vztahů nemají tito
lidé žádné další opory v sebevědomí. Proto se
závisle projevují nejen doma, ale i na pracovišti
a v přátelských vztazích. S potřebou emocionální
potřeby souvisí stálá tendence váhat,
nechávat se ujišťovat a utěšovat (19). Protože
mají strach být sami a jsou si nejistí, často se
připoutají k člověku, který se tváří velmi jistě
a suverénně a často bývá nezodpovědný, necitlivý
a někdy i využivačný. Takový partner pak
uniká ze vztahu, který ho nadměrně svazuje.
Lidé se závislou poruchou osobnosti to nesou
těžce, ale velmi záhy jsou schopni si najít dalšího
partnera. Fungování v zaměstnání je slušné na
podřízených pozicích, vedoucí pozice však tito lidé
buď nepřijímají, nebo v nich selhávají, protože
nezvládají vlastní iniciativu a rozhodování. Lidé
se závislou poruchou osobnosti jsou disponováni
k rozvoji dystymie a deprese, úzkostných poruch,
obzvlášť agorafobie, sociální fobie a panické
poruchy. Závažnost příznaků se snižuje věkem,
obzvlášť pokud si najdou slušného, empatického
partnera, který je podporuje (29). Při vhodně
zvolené léčbě bývá prognóza dobrá, i když závisí
na motivaci pacienta a přidružených příznacích,
jak jsme uvedli výše.
Interpersonální vztahy
Pacienti s touto poruchou považují vztahy
s blízkými lidmi za nutné pro samotné přežití. Nevěří,
že by mohli fungovat nezávisle na druhých.
Sytící a podporující vztahy jsou řešením pro jejich
pocit bezmocnosti. Aby si mohli udržet tyto životně
důležité vztahy, naučili se nevyjadřovat nesouhlas
a hněv vůči druhým osobám. Jsou poddajní a poslušní,
vůči druhým chovají obdiv a věrnost a jsou
připraveni jim vše obětovat. Díky tomu, že mají
velmi dobrou schopnost setrvávat v podřadné roli
vůči druhým, jsou obvykle schopni dobře vycházet
i s lidmi, kteří na druhé působí spíše nepřátelsky
a nepříjemně. Odmítají svou individualitu a odlišnost,
po druhých většinou nepožadují více než
jen podporu a přijetí (16). Internalizují si hodnoty
významných druhých. Podřizují své potřeby jejich
potřebám a jsou ochotni plnit často i nesmyslné
požadavky, aby zabránili tomu, že by je blízká osoba
mohla opustit (15). I přes svou silnou potřebu
být s druhými nemusí nutně přilnout k jednomu určitému
člověku – signifikantní je zde právě potřeba
závislosti spíše než to, který konkrétní člověk tuto
potřebu dokáže naplnit. Tito lidé se dobře zapojují
všude tam, kde se nabízí podporující interpersonální
kontakt – např. různá náboženská, politická
či sportovní sdružení.
Chování
Nedostatek sebedůvěry je u těchto jedinců
často patrný už v jejich postoji a je možné ho
slyšet i v jejich hlase. Jsou pasivní, dobře spolupracují,
v případě konfliktu vždy ustupují. Zdají
se být skromní, srdeční a laskaví (15). Neumějí
být asertivní, chybí jim iniciativnost i kompetence
(16). Podobně jako jedinci s jinými poruchami
osobnosti mají sklon žít spíše ve vlastních
fantaziích než v realitě. Mají potíže dělat běžná
každodenní rozhodnutí, aniž by potřebovali radu
nebo ujištění druhých. Nechají je za sebe rozhodovat
i v takových záležitostech jako – kde budou
žít, jaké zaměstnání budou mít, jakého partnera
si mají najít, jak mají trávit svůj volný čas, apod.
Někteří z nich se nikdy nenaučí se rozhodovat
nezávisle na druhých a samostatně řešit problémy,
jiní zase nikdy nebudou umět použít své
schopnosti k nezávislému životu.
PREHĽADNÉČLÁNKY
532 / 2004 PSYCHIATRIA PRE PRAX / www.meduca.sk
Psychodynamické aspekty
Freud (9) považoval nadměrnou závislost za
fixaci na orálním stadiu psychosexuálního vývoje.
Podobně Abraham (1) popisoval orálně chápaný
charakter jako důsledek buď deprivace nebo
nadměrného ulpívání na orální fázi vývoje. Podle
Bowlbyho dochází k selhání procesu připoutání
v raném dětství, kdy dítě začne pochybovat
o spolehlivosti dostupnosti matky nebo pečující
osoby. Výsledkem toho je úzkostné připoutání
a vznik nadměrné závislosti na důležitých
osobách a samozřejmě strach ze ztráty jejich
blízkosti. U většiny pacientů s touto poruchou
můžeme pozorovat v anamnéze podporování
závislosti dítěte na rodičích a nadměrnou obavu
o ně ve všech fázích jejich vývoje. Často je jim
rodiči sdělováno, že nezávislost a separace je
ohrožující jak pro ně samotné, tak i pro rodiče.
Závislé chování také může být způsobem, jak se
vyhnout znovuprožití ztráty blízkého vztahu z minulosti
a jak zabránit znovuobjevení se zklamání
a opuštění.
Z obranných mechanizmů u závislých jedinců
jednoznačně dominuje introjekce. Skrze identifikaci
s dominantním druhým si internalizují jeho
hodnoty a přesvědčení. Touží po nerozlučitelném
pevném svazku s druhou osobou. Idealizují si
druhé a popírají svou vlastní hodnotu. Dalším
častým obranným mechanizmem je popření, které
slouží také k zabránění konfliktu či odmítnutí
druhými – nedovolí si pocítit hněv vůči druhým
lidem. Mají tendenci vidět i na nepříjemných
událostech výhradně jen to dobré – jsou nekritičtí
a naivní, všem situacím potřebují dát bezpečný
rámec (15).
Léčba
Pacienti trpící závislou poruchou osobnosti
většinou vyhledávají léčbu pro komorbidní akutní
poruchu, obzvlášť depresivní epizodu nebo úzkostnou
poruchu. V terapii velmi spolupracují, se
vším souhlasí, hodně děkují. Většinou se rychle
stávají závislými na terapeutovi, dokonce se zdá,
že pro nenaplněnou potřebu závislosti řada z nich
do terapii vstupuje (25). Terapeut pro ně představuje
člověka, který za ně bude rozhodovat, bude
je povzbuzovat, chránit a vůbec se o ně starat jako
rodič. V léčbě mají tendence zveličovat svoje
příznaky, prodlužovat sezení i terapii, pokud jsou
v uzavřeném programu (např. docházce na stacionář
nebo hospitalizaci), zpravidla se výrazně
zhorší před koncem pobytu (21). Většinou rádi
užívají léky a rádi vstupují do výzkumných studií
(bylo by zajímavé zkoumat, nakolik to může ovlivňovat
jejich objektivitu).
Farmakoterapie
Účinná farmakoterapie ovlivňující rysy závislé
osobnosti není známa. Vzhledem k časté
komorbiditě s úzkostnými nebo depresivními
poruchami bývají často pro tyto pacienty předepisovány
antidepresiva SSRI, RIMA nebo SNRI
(21). Užívání anxiolytik se nejeví jako vhodné
z důvodu snadného vzniku další závislosti. Hlavní
těžiště léčby bude spočívat v psychoterapii.
Individuální psychoterapie
Psychoterapie je věcí volby a závislí pacienti
přicházejí většinou tehdy, když začnou kvůli
náročným životním situacím hůře fungovat. Většinou
nepřicházejí do terapie s tím, že by viděli
svou závislost nebo neschopnost se rozhodovat
jako problém. Dobře si uvědomují, že jsou závislí,
ale nevidí důvod, proč by to měli řešit. Jejich zakázkou
bývá spíše léčba deprese nebo úzkosti.
Otázkou zůstává, nakolik je potom vhodné
nabízet pacientovi terapii zaměřenou na řešení
určitého problému nebo zda mu nabízet dlouhodobou
léčbu. Na začátku terapie se mohou jevit
jako „ideální“ pacienti. Dobře spolupracují, jsou
pozorní, ve všem s terapeutem souhlasí; touží po
jeho ocenění, vyžadují, aby o ně bylo pečováno.
Budí zdání, že terapeutický proces bude rychle
pokračovat (11). Často mají v anamnéze zážitky,
že byli využíváni, odmítáni a někdy i znevažováni
blízkými osobami, rodiči i partnery (6). Terapeut
tak snadno může propadnout roli „zachránce“
a podporovat tak pacienta v dalším závislém
vztahu. Může ale také cítit zlost na pacienta za
jeho lpění na vlastní bezmocnosti nebo bezradnosti
a být unavený z neustálého ujišťování
pacienta. V začátcích terapie vidí tito pacienti
terapeuta obvykle jako ideálního experta na své
problémy. Idealizují si ho, bývají nadmíru velkorysí
k jeho nedostatkům a omlouvají jeho chyby.
Vyžadují pozornost, rady, ujišťování. Zpočátku
je nutné jejich požadavky alespoň částečně
uspokojit a postupně je vést k tomu, aby se začali
samostatně rozhodovat. Důležité je oceňovat
každé jejich odhodlání k převzetí odpovědnosti
za vlastní život. Zaměřujeme se na identifikaci
potřeb závislosti, mapování pacientových přání
a cílů, nácvik asertivity, postupné rozvíjení odpovědnosti
za vlastní rozhodování.
S postupem terapie je třeba se zaměřit
na jasné stanovení hranic mezi terapeutem
a pacientem. Neuspokojujeme všechny fantazie
pacienta o naší omnipotenci, neposkytujeme
pacientovi stále další a další rady. Jiným úskalím
může být to, že závislí pacienti mají daleko větší
sklon se zamilovat do svých terapeutů než pacienti
s jinou diagnózou. Pak je třeba přijmout tyto
pacientovy pocity a mluvit s ním o tom, že něco
takového se v terapii docela často stává. A že
i přesto není účelem terapeutického vztahu to,
aby se změnil na vztah osobní (4).
Nejobtížnějším úkolem se jeví být přesvědčit
pacienta o tom, že cílem terapie je bližší prozkoumání
a změna závislého chování a ne nalézání
ještě „lepších“ způsobů, jak potřebu závislosti
uspokojit. Tato změna je pro něj velmi obtížná
a ponese s sebou fantazie o tom, jaké následky
by mohla mít jeho pracně získaná nezávislost.
Podporujeme ho ve snaze o překonávání vlastní
úzkosti, v samostatném rozhodování, v možnosti
vyjádřit v ochranném prostředí terapeutického
vztahu všechny emoce, které opravdu cítí – aby
je nemusel potlačovat kvůli strachu z opuštění,
jak se mu zřejmě v životě dělo. Je velmi žádoucí
využít prozkoumání vztahu, který se bezprostředně
nabízí – vztahu mezi terapeutem a pacientem.
Můžeme podporovat pacienta v tom, aby mluvil
o svých myšlenkách a pocitech vůči terapeutovi
a pomoci mu zpracovat emoce, které tento
vztah s sebou nese. Zrovna tak je důležité, aby
si terapeut všímal svých vlastních pocitů a myšlenek,
které se týkají pacienta, aby se snažil
nepodlehnout tomu, že má možná chuť pacienta
zachraňovat a zrychlovat tak pomalý proces, aby
nepřijal pacientův postoj bezmocnosti.
Skupinová psychoterapie
Skupinová terapie je také vhodnou volbou a tito
pacienti se v podporující a soudržné skupině obvykle
cítí velmi dobře. Většinou přilnou k někomu
z vůdčích členů skupiny a zcela nekriticky začnou
přijímat jeho názory. Proto je třeba konfrontovat
je s jejich opakujícími se vzorci chování, jinak by
skupina pro ně nemohla splňovat terapeutický cíl.
Na druhé straně se může stát jejich závislé chování
ve skupině cenným tématem pro ostatní členy,
kteří tak mohou prozkoumat podobné zkušenosti
ve svých vztazích s druhými lidmi – téměř vždy se
najde někdo, kdo zažívá něco podobného. Pokud
by v terapeutické skupině vznikla „svépomocná“
podskupina závislých členů řešících své problémy
uvnitř sebe samé, je třeba celou situaci tematizovat
a přinést do celé skupiny tak, aby z ní mohli těžit
všichni členové, podobně jako v případě jiných
podskupin. Pro mnohé závislé členy se může stát
významným faktorem skupinové psychoterapie
sociální učení. Pokud skupina trvá dostatečně
dlouhou dobu, mohou tito pacienti korigovat své
navyklé vzorce chování díky pozorování jiných
pozitivních vzorů. Je také žádoucí (a pokročilá
skupina to často sama činí) podporovat a oceňovat
chování závislých členů skupiny, které směřuje
k osvobození se od navyklých stereotypů a k větší
samostatnosti.
Kognitivně behaviorální terapie
Za hlavní cíl terapie stanovujeme zvýšení
pocitu samostatnosti a nezávislosti na druhých
lidech při současném zachování schopnosti vytvářet
a udržovat s druhými blízké vztahy. Vzhledem
k tomu, že takový pacient se nejvíce obává toho,
že díky terapii začne být nezávislý a tím i opuštěný,
a že bude muset zvládat různé životní situace
úplně sám bez pomoci druhých, navrhují Beck
a Freeman (4) jako cíl terapie pojem „autonomie“,
kterou popisují jako „schopnost jednat nezávisle
na druhých, přičemž zůstává zachována schopnost
vytváření blízkých a intimních vztahů“ (5).
PREHĽADNÉČLÁNKY
54 www.meduca.sk / PSYCHIATRIA PRE PRAX 2 / 2004
Na začátku terapie pacient bude požadovat, aby
terapeut rozhodoval za něj, dával mu rady a řešil
jeho problémy. Na počátku je možné tolerovat určitou
míru závislosti, postupně je ale důležité vést
pacienta k partnerské spolupráci. Afektivní styl se
u pacientů s touto poruchou projevuje nadměrnou
úzkostností, kognitivní styl pochybnostmi o vlastních
schopnostech. V chování převládá pasivní
spoléhání na druhé, submisivita a nedostatečná
schopnost řešit problémy (21).
Terapeutické metody soustřeďujeme na
nácvik asertivity, postupnou expozici vůči obávaným
situacím a nácvik řešení problémů. Učíme
pacienta rozpoznávat a zpochybňovat automatické
negativní myšlenky, testujeme schémata
pomocí behaviorálních experimentů.
Pokrok v terapii může často u pacienta
vyvolat úzkost z možného konce léčby a z následné
separace od terapeuta. Jeho stav se pak
může často jako by paradoxně zhoršit, zvětší se
úzkost, objeví se depresivní reakce a dochází
k regresi – to vše může mít za účel prodloužení
terapie a odložení „samostatnosti“. Nedokáže
přijmout to, že pozitivním výsledkem terapie by
mělo být to, že už terapeuta nebude potřebovat.
Přesto by nemělo dojít k tomu, aby pacient mohl
tyto symptomy použít k tomu, aby prodloužil svou
terapii. Jako řešení je potom možné přijmout
časově omezenou terapii s předem stanovenou
dobou trvání. Je také možné testovat pacientovu
schopnost udržet si dovednosti získané pomocí
psychoterapie v běžném životě postupným snižováním
frekvence terapeutických sezení, případně
dohodnutím několika konzultačních sezení po
ukončení terapie v případě pacientovy potřeby.
Závěr
Závislá porucha osobnosti pravděpodobně
vzniká interakcí mezi úzkostným temperamentem
a infantilizující výchovou, s nejistou interpersonální
vazbou v dětství. Patří mezi nejčastější
poruchy v psychiatrické praxi. V diagnostice je
důležité odlišení od jiných poruch osobnosti,
zejména hraniční, vyhýbavé a histriónské. Pacienti
trpící závislou poruchou osobnosti většinou
vyhledávají léčbu pro komorbidní akutní poruchu,
obzvlášť depresivní epizodu nebo úzkostnou
poruchu. Účinná farmakoterapie není známa,
ale vzhledem k časté komorbiditě s poruchami
nálady a úzkostnými poruchami jsou nejčastěji
doporučována antidepresiva. Léčbou volby je
však dlouhodobá psychoterapie. Nejobtížnějším
úkolem se jeví být přesvědčit pacienta o tom,
že cílem terapie je bližší prozkoumání a změna
závislého chování a ne nalézání ještě „lepších“
způsobů, jak potřebu závislosti uspokojit. Cílené
terapeutické postupy byly vytvořeny v rámci kognitivně
behaviorální terapie.
Tento článek byl podpořen grantem IGA MZ
ČR: NF7580
Literatura
1. Abraham K. The Influence of Oral Eroticism on Character Formation. In: Selected Papers of Karl Abraham (D.
Bryan and A. Strachey, Trans.). New York, Basic Books 1924/1948.
2. Alarcon RD, Foulks EF. Cultural factors and personality disorders. In: Widiger TA, Frances AJ, Pincus HA (eds):
DSM-IV Sourcebook, vol 3. American Psychiatric Association, Washington DC, 1997; 975–982.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
ed, Text Rev. APA
Washington DC 2000.
4. Beck AT, Freeman A a spol. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, The Guilford Press 1990.
5. Birtchnell J. Dependence and its Relationship to Depression. British Journal of Medical Psychology, 1984: 57.
6. Bornstein RF. Dependent and histrionic personality disorders. In: Millon T a Blaney PH (eds): Oxford Textbook of
Psychopathology. Oxford University Press, New York 1999: 535–554.
7. Corbitt EM a Widiger TA: Sex differences among the personality disorders. An exploration of the data. Clin Psychol
Sci Pract 1995; 2: 225–238.
8. Davis RD. Millon: Essentials of his science, theory classification, assessment, and therapy. Journal of Personality
Assessment 1999; 72: 330–352.
9. Freud S. Sebrané spisy. Praha, Psychoanalytické nakladatelství 1999.
10. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 3rd
ed. American Psychiatric Press, Washington
DC 2000.
11. Gunderson JG a Gabbard GO: Psychotherapy for personality disorders. American Psychiatric Press, Washington
DC 2000.
12. Hammen CL, Burge D, Daley SE a spol. Interpersonal attachment cognitions and prediction of symptomatic responses
to interpersonal stress. J Abnorm Psychol 1995; 104: 436–443.
13. Mattia JI a Zimmerman M: Epidemiology. In: Livesley WJ (ed) Handbook of Personality Disorders. Guilford Press,
New York 2001; 107–123.
14. McCrae RR. A Reformulation of Axis II: Personality and Personality-Related Problems. In: Personality Disorders
and the Five-Factor Model of Personality. Washington DC, The American Psychological Association 1994.
15. Millon T. Disorders of Personality. DSM-III, Axis II. New York: John Wiley 1981.
16. Millon T, Davis RD. Disorders of Personality. DSM-IV and Beyond. Second edition. Wiley-Interscience Publication,
1996.
17. Millon T. MCMI-III. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III. National Computer Systems, 1997.
18. O´Neil FA a Kendler KS: Longitudinal study of interpersonal dependency in female twins. Br J Psychiatry 1998;
172: 154–158.
19. Overholser JC: The dependent personality and interpersonal problems. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 8–16.
20. Pincus AL a Wilson KR: Interpersonal variability in dependent personality. J Pers 2001; 69: 223–252.
21. Praško J a spol. Poruchy osobnosti. Praha, Portál 2003.
22. Robins CJ, Hayes AH, Block P a spol. Interpersonal and achievement concerns and the depressive vulnerability
and symptom specificity hypothesis: A prospective study. Cogn Ther Res 1995; 19: 1–20.
23. Rothbart MK a Ahadi SA. Temperament and the development of personality. J Abnorm Psychol 1994; 103: 55–66.
24. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací. Nástin nosologie. Diagnostika. Praha, Maxdorf
2002.
25. Stone MH: Abnormalities of Personality. Within and Beyond the Realm of Treatment. WW Norton, New York 1993.
26. Thompson S a Zuroff DC. Dependent and self-critical mothers´ responses to adolescent autonomy and competence.
Pers Indiv Diff 1998; 24: 311–324.
27. Widiger TA, Mangine S, Corbitt E a spol. The personality disorder interview – IV: a semistructured interview for
the diagnosis of personality disorders. Psychological Assessment Resources. Odessa, Florida 1995.
28. Widiger TA, Verheul R a van den Brink W: Personality and psychopatology. In: Pervin L a John O (eds): Handbook
of Personality, 2nd ed. Guilford Press, New York 1999; 347–366.
29. Widiger TA a Mullis S. Personality disorders. In Psychiatry, 2nd
ed., Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds). John
Wiley & Sons, Ltd. 2003: 1603–1637.
Tabulka 2. Důležité komponenty KBT modelu závislé poruchy osobnosti
Jádrové přesvědčení o sobě Jsem bezmocný, neschopný.
Jádrové přesvědčení o druhých lidech Druzí by se o mě měli postarat.
Odvozené předpoklady Kdybych se spoléhal na sebe, selhal bych.
S pomocí druhých přežiji, budu šťastný, apod.
Potřebuji druhé, aby mi stále dodávali podporu a odvahu.
Nedostatečně rozvinuté strategie Soběstačnost, pohyblivost.
Nadměrně rozvinuté strategie Vyhledávání pomoci, přilnavost, povzbuzování druhých
k pomoci.
Zaměření pozornosti Na možnou separaci, odmítání, nezájem druhých.
Nejčastější způsoby zpracování informací Katatymní, amplifikace, ruminace neúspěchu.
Typické chování Pěstuje závislé vztahy, spoléhá se na druhé.
PREHĽADNÉČLÁNKY
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������
����������������������������������������