\\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Title-R1d.png PSB_998: SEXUOLOGICKÝ KAZUISTICKÝ SEMINÁŘ PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY Mgr. Lenka ŠTURMOVÁ 330186 Psychologický ústav FF MU Sexuologické oddělení FN Brno \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Title-R1d.png Kristina, MtF.: „V 17 jsem poprvé navázala první skutečný vztah s dívkou. Byla jsem do ní zamilovaná, al emoje touha po ní se smísila s touhou být jako ona. Vlastní tělo mi v těch vchvílích vadilo víc než jindy. Erekce mi přišla naprosto odporná a styděla jsem se za ní. Když jsme se poprvé pomilovaly, bylo to velice nešikovné a já z toho byla v šoku. Bála jsem se, že jsem jí nějak ublížila. Tehdy jsem si uvědomila, že jako muž nebudu nikdy fungovat. Že nikdy nebudu fungovat v žádném vztahu. Že jsem úplně nefunkční člověk, zmetek. Uložila jsem přítelkyni do postele a odešla ven na mráz. Brečela jsem, až jsem skoro nemohla dýchat. Po silnici jezdily náklaďáky a já naprosto vážně uvažovala, že to ukončím. Že svět osvobodím od jednoho hybrida, co není ani úplný muž ani žena, ale něco nefungujícího mezi nimi. Naštěstí jsem to neudělala. •Monika, MtF: „V devíti letech jsem si poprvé uvědomila svou touhu po změně pohlaví. V TV jsem viděla film, ve kterém vyhledavači talentů změnili ušmudlanou servírku v krásnou ženu. Tehdy jsem pochopila, že stejnou proměnou bych ráda prošla i já. Když jsem se ale se svými pocity bezprostředně obrátila na otce, pochopila jsem z jeho reakce, že je mé přání cosi strašně špatného, cosi, co už nikdy nesmím vyslovit. A když to přesto udělám, už mne nikdy nikdo nebude mít rád“ Standa, FtM: „Můj život před změnou pohlaví bych popsal jako vleklý, černý a opuštěný. To že jsem si přál být klukem, jsem považoval za jeden z těch infantilních snů jako být pirátem nebo slavnou hvězdou. … Po všech těch letech snahy o přizpůsobení jsem ztracený, už i sám sobě cizí, nepochopitelný, dokonale zmatený a dokonale nešťastný. Změna pohlaví pro mne logicky znamená spasení a zázrak, normální život, vrcholné štěstí. Dnes, po operacích, jsem spokojený sám se sebou, vím, kdo jsem a kam patřím a zdá se, že to vědí i všichni kolem, jsem integrovaný do společnosti, jsem ženatý a šťastný. Konečně! Ftm FtM2 MtF2 MtF3 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png POHLAVNÍ IDENTITA •→ „SUBJEKTIVNĚ VNÍMANÝ POCIT SOUNÁLEŽITOSTI/ROZPORU S VLASTNÍM TĚLEM (s jeho primárními a sekundárními pohlavními znaky) A SE SOCIÁLNÍ ROLÍ PŘISUZOVANOU DANÉMU POHLAVÍ“ •kognitivní i emocionální faktory - odraz v myšlení, cítění i chování (profese, zájmy, vztahy) •v potaz nutno brát i kulturní vlivy •POHLAVNÍ ROLE → zevní projev pohlavní identity •biologické faktory + psychogenní faktory + vliv rodičů •Kulturně specifické rozdíly mezi pohlavími: •typicky maskulinita: dominance, asertivita, pozitivismus, prostorová představivost, schopnost rychle se rozhodovat •typicky femininita: submisivita, emocionalita, empatie, lepší verbální dovednost \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png POHLAVNÍ IDENTITA •2. roky: kritické období při dotváření pohlavní identity •4. roky/předškolní věk: počínající schopnost uvědomit si a vyjádřit svou pohlavní identitu •školní věk: homosociální chování (vyhledávání přátel stejného pohlaví/odmítání pohlavní opačného) • •GENDER DYSFORIA/TRANSGENDERISMUS/“TRANSLIDÉ“ •= pocit subjektivně vnímané nepohody, která souvisí s neshodou mezi: •pohlavní identitou •pohlavní rolí a biologickým pohlavím •TSS nejvýraznější forma gender dysforie \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png KLASIFIKACE MKN-10 •F64 – PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY • •F64.0 – TRANSSEXUALISMUS •F64.1 – TRANSVESTITISMUS DVOJÍ ROLE •F64.2 – PORUCHA POHLAVNÍ IDENTITY V DĚTSTVÍ •F64.8 – JINÉ PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY •F64.9 – PORUCHY POHLAVNÍ IDENTITY NS \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png TRANSSEXUALISMUS •→ stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví •→ pocit nespokojenosti s vlastním anatomickým pohlavím/pocit jeho nevhodnosti •→ přání hormonálního léčení a chirurgického zásahu, aby jeho tělo odpovídalo preferovanému pohlaví •→ trvání alespoň 2 roky •→ nesmí být projevem duševní poruchy/nesmí být sdružena s intersexuální/genetickou/chromozomální abnormalitou • •založeno na subjektivním přání pacienta •+ sexuologické vyšetření (doba trvání motivace, známky TSS vývoje, anamnestická data, diferenciální dg.) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ETIOLOGIE TRANSSEXUALISMU •1. Teorie psychologické •50. a 60. léta: pohlavní identita určena vnějšími vlivy, vývoj osobnosti je naučený (psychoanalytické teorie, behaviorální teorie učení) •J. Money, A. Erhardtová: „pohlavní identita je při narození nediferencovaná, formuje se následným pohlavním nastavením a výchovou v prvním roce života, bez ohledu na vnitřní a vnější charakteristiky“ •imprinting – kritické období mezi 1,5 až 4,5 rokem (lidská sexualita výsledkem učení a po uplynutí této doby nezměnitelná) •mnoho výzkumů svědčící o opaku • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ETIOLOGIE TRANSSEXUALISMU •2. Teorie biologické •prenatální androgenizace (vliv androgenů v prenatálním období) – mnoho výzkumu podporující vliv testosteronu na organizaci příslušných center v mozku • oblasti sexuální diferenciace: hypothalamus, amygdala •organizace těchto oblastí závislá na hladině pohlavních hormonů a neurotransmiterů v kritických vývojových obdobích během nitroděložního života •hladina androgenů: •u ženského plodu nadprodukce nadledvinkami – mužská organizace mozku •u mužského plodu nízká produkce varlat – ženská organizace mozku • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ETIOLOGIE TRANSSEXUALISMU •SHRNUTÍ: •dnešní moderní sexuologie předpokládá biologický vznik TSS •formování mezi 4. a 6. měsícem fetálního vývoje •definitivní formování pohlavní identity probíhá po porodu součinností této predispozice s vlivy prostředí • •Dostupné výzkumy a studie ukazují na rozhodující roli biologických faktorů v etiologii TSS, a to především díky vlivu sexuálních steroidů v kritických fázích fetálního vývoje na centra v mezimozku. •Vliv faktorů psychologických se nepovedlo prokazatelně potvrdit žádnou ze studií, ale ani terapeuticky ve smyslu dosažení trvalé změny cítění pomocí psychoanalytických/behaviorálních léčebných metod. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png •DIAGNOSTIKA TSS ??? \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png DIAGNOSTIKA TSS •Psychologická diagnostika + RLT (Real Life Test) •neexistuje specifická metoda •zjištění odlišností: osobnostní, motivační, charakterové (spíše důsledky TSS – sekundární adaptační problémy) • a)metody psychodiagnostické •„pouze“ charakteristika inteligence, osobnosti, motivace, vhodnosti k léčbě, možností resocializace •neurotická, depresivní symptomatika b)metody psychofyziologické – PPG/VPG c)metody anamnestické \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ANAMNÉZA TSS ??? \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ANAMNÉZA TSS •preference hraček/her v předškolním věku •spíše pomocné kritérium •preference oděvu •možná období fetišistického transvestitismu/transvestitismu dvojí role (narcistická komponenta-vidět sám sebe v opačném oblečení, psychická úleva) •odpor k primárním a sekundárním pohlavním znakům •psychicky velmi náročné: FtM (ňadra, menstruace), MtF (vousy, tělesné ochlupení, erekce, ejakulace) •jejich potlačování – FtM (stahování hrudníku, volné košile), MtF (depilace) – zdůrazňování tělesných znaků •neerotické sny a denní fantazie •vyskytují se v těle, které je adekvátní psychické identitě \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ANAMNÉZA TSS •masturbační fantazie a erotické sny •představa sebe jako příslušníka opačného pohlaví při sexuálním styku •základní dg. kritérium •zamilovanost a partnerské vztahy •počáteční představa vlastní homosexuality (u heterosexuálních TSS) •sexuální orientace často heterosexuální, někdy homosexuální (více u MtF) •sexuální aktivity •ovlivněny odporem k pohlavním atributům, vyhýbání se přímého kontaktu s genitáliemi •charakteristiky pohlavní role •spíše zaměření na sociální aspekty pohlavní role než sexuální (zaměstnání, zájmy…) •dále sociální adaptace, psychické problémy, kognitivní charakteristiky, osobnost, abusus alkoholu, drog, somatická vyšetření • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png DIF. DG. ??? \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png DIFERENCIÁLNÍ DG. •INTERSEXUALITA/HERMAFRODITISMUS •vzájemná souvislost neprokázána •HOMOSEXUALITA •PORUCHA POHLAVNÍ IDENTITY V DĚTSTVÍ •ne vždy vede k TSS •TRANSVESTITISMUS FETIŠISTICKÝ •hraniční porucha pohlavní identity (pomezí poruch sex. preference a pohlavní identity) •převlékání do šatů opačného pohlaví (především muži) spojeno se sexuálním vzrušením •TRANSVESTITISMUS DVOJÍ ROLE •převlékání do šatů opačného pohlaví (především muži) spojeno s uspokojením z přechodné změny pohlaví •PSYCHOTICKÁ PORUCHA •ORGANICITA •symptomatická pohlavní dysforie \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png CÍL TERAPIE ??? \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png TERAPIE TSS •Cílem je vytvořit podmínky, ve kterých se může klient svobodně rozhodovat o dalších krocích: • a)ADAPTACE NA BIOLOGICKÉ POHLAVÍ b)ADAPTACE NA PSYCHICKÉ POHLAVÍ c)PROCES PŘEMĚNY POHLAVÍ zmatek \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ADAPTACE NA BIOLOGICKÉ POHLAVÍ •volí často rodič s dětmi •dostát rodičovským povinnostem, obava před zničením rodiny a traumatizace dítěte •tato volba jako celoživotní adaptace vs. odklad do dospělosti dětí • •PST: podpůrná, trénink sociálních dovedností, edukace, svépomocné aktivity (sdílení zážitků, poznávání ostatních TSS), přijetí sama sebe, zvýšení sebehodnocení, posílení interpersonálních vztahů \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png ADAPTACE NA PSYCHICKÉ POHLAVÍ •žít v psychické pohlavní roli, bez procesu přeměny pohlaví •často lidé: •bez výrazně negativního vztahu ke svému tělu •s velkou obavou z lékařských zákroků •homosexuálně orientovaní •zdravotní komplikace • •PST: zvýšení schopnosti prosadit si společenskou akceptaci v dané roli (bez lékařských a právních kroků) •neutrum \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png PROCES PŘEMĚNY POHLAVÍ •často rozhodnuti již před první návštěvou lékaře, po neúspěšných snahách o adaptaci biologickému pohlaví •FÁZE: 1.RLT 2.HORMÁLNÍ TERAPIE 3.CHIRURGICKÉ ZÁKROKY 4.POOPERAČNÍ OBDOBÍ \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png 1. REAL LIFE TEST (REAL LIFE EXPERIENCE) •testování schopnosti žít v psychické pohlavní roli •coming-out •zažívá novou zkušenost (RLE) + test správného rozhodnutí (RLT) Ø úřední změna jména (neutrum) Ø práce s okolím (rodina, přátelé, škola/zaměstnání aj.) •PST: zaměřena na růst sebejistoty, sebehodnocení, zlepšení komunikačních dovedností, asertivní trénink, schopnost empatie aj. •teprve po několika měsících přejít do další fáze hormonální léčby •ne vždy možné u MtF– silné biologické atributy komplikující RLT bez hormonální léčby (epilační procedury aj.) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png 2. HORMONÁLNÍ TERAPIE •zásadně po somatickém vyšetření (endokrinologie aj.) •možné překážky po hormonální terapii •věková hranice vs. tělesná a psychická připravenost klienta •min. podávání po dobu 1-2 let, poté posouzení stavu a vhodnost chirurgického řešení •lépe dosažitelná je maskulinizace než feminizace •MtF: estrogeny, antiandrogeny •pigmentace obličeje, prsních bradavek, zvětšení prsů, redukce ochlupení, zvýšení hlasu, změna rozložení tuku, redukce svalové hmoty, snížení libida, erekce, poruchy ejakulace… •FtM: androgeny •zhrubnutí hlasu, vymizení menstruace, zvyšuje se svalová hmota, nárůst ochlupení, tvorba „koutů“, zvýšená aktivita mazových žláz, zvýšení agresivity \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png 3. CHIRURGICKÉ OPERACE •žádost o operativní přeměnu pohlaví příslušné komisi •min. rok hormonální terapie •dlouhodobě úspěšný RLT •FtM: •redukční mammaplastika/mastektomie (odstranění mléčné žlázy) •gynekologické zákroky (hysterektomie-odstranění dělohy; bilaterální ovarektomie-odstranění vaječníků; faloplastika) •MtF: •Orchiektomie - odstranění varlat •Penektomie - odtranění penisu •konstrukce vaginy •estetické zákroky (zvětšení prsou, korekce v oblasti tváře aj.) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png 4. POOPERAČNÍ OBDOBÍ •Definitivní změna úřední identity: •jméno definitivně mužské/ženské •nový rodný list •nové rodné číslo •změna potřebných dokladů a dokumentů (se zpětnou platností) • •Právní minimum: ukončení plodnosti (hysterektomie/odstranění varlat) • •Doživotní pravidelné kontroly, farmakoterapie, laboratorní kontroly \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png KAZUISTIKY •FtM (45 let) – před hormonální léčbou •FtM (22 let) – probíhající hormonální léčba •FtM (48 let) – krátce po chirurgických operacích • •MtF (17 let) – probíhající hormonální léčba • •Dif.dg.: FtM (21 let) – stabilizace stavu před stanovením dg. • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Droplets-HD-Content-R1d.png LITERATURA •Fifková, H. (2008). Transsexualita a jiné poruchy pohlavní identity. Praha: Grada Publishing. •Fifková, H. (2002). Transsexualita :diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing. •Weiss, P. a kol. (2010). Sexuologie. Praha: Grada Publishing. •Janošová, P. (2008). Dívčí a chlapecká identita: vývoj a úskalí. Praha: Grada Publishing. PŘÍBĚHY O TSS: Colapinto, J. (2001). Jak jej příroda stvořila: o chlapci, kterého vychovávali jako děvče. Praha: Triton. Feinberg, L. (2000). Pohlavní štvanci. Praha: G plus G. Lloyd, S. A. (1994). Stephanie: z muže ženou: autobiografie transsexuála. Praha: Svoboda. Perry, M. (2011). Klec pro majáky. Zlín: Kniha Zlín. Spencerová, T. (2003). Jsem tranďák. Praha: G plus G. Němec, R. (1993). Monika Němcová, Míla Němců, Robert Němec: biografie muže, který byl ženou. Praha: Cassandra.