Práce psychologa na uzavřeném psychiatrickém oddělení s bližším zaměřením na psychotické poruchy PSA_048 Klinická psychologie II Podzim 2016 Úvod Uzavřené oddělení - oddělení se zvýšenými bezpečnostními opatřeními, zdravotnickým dohledem a jasněji nastaveným režimem - pro pacienty, kteří se nachází se ve fázi onemocnění, kdy dominuje porucha myšlení a vnímání - je zvýšené riziko suicidálního jednání - pacienti, kteří se nedokáží o sebe postarat - hrozí riziko útěku způsoby přijetí: - na základě tzv. parere od praktického lékaře, ambulantního psychiatra… - přes centrální příjem - cestou krizového centra dobrovolná hospitalizace – podepsání dobrovolného vstupu do 24 hodin od příjmu nedobrovolná hospitalizace – „pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak“ (zákon č. 172/2011 Sb., o zdravotních službách) - do 24 hodin nahlášeno soudu → zahájení detenčního řízení neboli řízení o vyslovení přípustnosti převzetí do ústavu zdravotnické péče a držení v ústavu zdravotnické péče - rozhodnutí do 7 dnů - poté možnost do 15 dnů odvolání ze strany pacienta Psychóza - porucha vnímání reality - je charakterizována bludy, halucinacemi, dezorganizovaným slovním projevem a chováním Psychotická onemocnění Akutní psychotické poruchy – F23 dle MKN-10 - náhlý výskyt psychotických symptomů jako jsou bludy‚ halucinace a poruchy vnímání s prudkými poruchami běžného chování - postupné zesílení projevů během dvou týdnů a méně - popletenost a zmatenost je častá‚ ale dezorientace místem‚ časem a osobou není trvalá nebo dostatečně závažná - kompletní uzdravení se objevuje většinou během několika měsíců‚ ale i týdnů a dní (akutní psychotická symptomatika trvá maximálně 30 dní) - může být sdružena se stresem‚ definovaným obvykle jako stresová událost‚ která předchází onemocnění o jeden až dva týdny Schizofrenie – F20 dle MKN-10 - porucha postihující řadu domén, od emocí, přes osobnost až po kognitivní funkce - je charakterizována směsicí příznaků, z nich žádný není patognomický - kromě charakteristických příznaků je doprovázená výrazným snížením výkonnosti příznaky:  pozitivní (poruchy myšlení, poruchy vnímání, poruchy jednání)  negativní (poruchy emocí, poruchy vůle)  kognitivní (pokles kognitivního výkonu, deteriorace) Pozitivní příznaky: Bludy: porucha myšlení, nepravdivé a nevývratné přesvědčení, chybná interpretace informací znamená pro pacienta pocit ohrožení - charakteristiky bludu: nepravdivost, nevývratnost, vliv na jednání, chorobný vznik Halucinace: poruchy vnímání, různé smysly - intrapsychické halucinace Dezorganizovaná řeč: porucha komunikace, odráží dezorganizaci myšlení Dezorganizované a bizarní chování: porucha motorického nebo behaviorálního monitorování a kontroly Negativní příznaky: Alogie: ochuzelá řeč nebo řeč postrádající obsah Emoční oploštělost: snížená schopnost vyjadřovat emoce Sociální staženost: aktivní nebo pasivní Anhedonie: ztráta prožívání radosti Abulie: neschopnost zahájit nějakou činnost nebo u ní setrvat Kognitivní příznaky: - narušení pozornosti, exekutivních funkcí, logického usuzování - narušená schopnost abstrakce - snížené porozumění sociálním situacím - deteriorace kognitivních funkcí → celkové snížení kognitivního výkonu různé druhy schizofrenie v MKN-10: paranoidní, hebefrenní, katatonní, nediferencovaná, simplexní, reziduální, postschizofrenní deprese - v DSM-V se už tyto nerozlišují! toxická psychóza organicita (tumor, incipientní demence) dekompenzace osobnosti PAS … mnohdy úloha pro psychologa!  Diferenciální diagnostika testová baterie: ROR MMPI-2 WAIS-III = golden standard neuropsychologické metody kresebné projektivní metody (Kresba postavy, Kresba stromu…) – sporné! jiné projektivní metody (TAT ad.) Psychologické vyšetření porucha s bludy schizoafektivní porucha afektivní porucha s psychotickými příznaky Další možnosti… Stanovení diagnózy - psychiatrie nemá biologické markery - biologicky maximálně vylučujeme, že to něco není… - výsledek je dohoda (postup podobný indukci – nikdy si nemůžeme být stoprocentně jisti) - zároveň diagnóza je proces – je možné ji průběžně měnit - jsou sice guidelines, ale vždy léčíme to, co aktuálně probíhá Léčba  farmakoterapie (antipsychotika, ECT, rTMS)  psychoterapie  další doplňkové metody (režimová terapie, ergoterapie, nácvik sociálních dovedností, kognitivní trénink) Komunikace se schizofrenním pacientem z hlediska bezpečnosti: mít na paměti, že „klidné“ chování pacienta se může velmi rychle, neočekávaně změnit např. v psychomotorický neklid, agresi vůči sobě, jiným, věcem zajistit bezpečnost - odstranit potenciálně nebezpečné předměty - vhodnější přístup ze strany, přístup čelem by mohl vyvolat protiútok, nepřistupovat zezadu - nedělat prudké pohyby - dodržovat bezpečnou vzdálenost – délka paže - zachovat si volnou únikovou cestu - omezení pacienta: 5 lidí (co člověk, to končetina, lékař drží hlavu), síťové lůžko, izolační místnost, kurty, aplikace zklidňující medikace, asistence policie Komunikace se schizofrenním pacientem vystupovat klidně, uvolněně, snažit se o získání důvěry - klidný hlas, ne vystupňované emoce, krátké a jasné fráze, hovořit srozumitelně a věcně (nešeptat, nehovořit v náznacích) - pacientovi průběžně vysvětlovat, co se bude dít, a požádat jej o spolupráci - nutno počítat s tím, že někdy pacient není schopen komunikovat, nerozumí, co mu sdělujeme, není schopen informace zpracovat – vyjádřit pochopení, pro obnovení vztahů ponecháme prostor a čas kontrolovat vlastní emoce nenapomínat, nepoučovat, nehodnotit, nelhat nevymlouvat, nepotvrzovat, nediskutovat s pacientem, který nám sděluje své bludy nebo halucinace - v případě halucinací (zpravidla sluchových), se snažit získat informaci, co pacientovi přikazují, co musí např. udělat umožnit pacientovi verbalizovat úzkost, strach, hněv empaticky naslouchat – přikývnutí, parafrázování (rozumím vám, chápu), shrnutí pacientova sdělení uklidňovat pacienta Psychoterapie pacientů s psychotickým onemocněním - posilovat zdravý vztah ke světu – ukazovat jiné možnosti nahlížení - sebepoznání - práce na vytvoření vlastní stabilní identity - posilování vnějších i vnitřních opor, budování obecné důvěry ke světu - u klientů s náhledem: některé běžné prožitky pokládají za patologické – normalizovat → snížení úzkosti - funkčnost sebepodpůrných skupin vedených jedincem s vlastní zkušeností???