ÚZKOSTNÉ PORUCHY
Doporučený diagnostický a léčebný postup
pro všeobecné praktické lékaře.
2006
Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře
S p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 10
Autoři:
Ján Praško
Jaroslava Laňková
Oponenti:
Jiří Raboch
Oldřich Vinař
Petr Herle
Cyril Mucha
Jana Siblíková
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
Doporučený diagnostický a léčebný postup
pro všeobecné praktické lékaře.
2006
Autoři:
MUDr. Ján Praško, CSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP
MUDr. Jaroslava Laňková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Oponenti:
Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP
Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP
MUDr. Petr Herle, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
MUDr. Cyril Mucha, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
MUDr. Jana Siblíková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře
S p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í , U H r a n i c 16 , P r a h a 10
OBSAH
1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. EPIDEMIOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. KLASIFIKACE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PODLE MKN–10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.1. Panická porucha (F410).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.2. Generalizovaná úzkostná porucha (F411) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.3. Smíšená úzkostně depresivní porucha (F412) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.4. Agorafobie (F400) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.5. Sociální fobie (F401). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3.6. Specifické fobie (F402). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4. DIAGNOSTICKÝ POSTUP, VYŠETŘENÍ A HODNOCENÍ PACIENTA S ÚZKOSTÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4.1. Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4.2. Nynější onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4.3. Základní fyzikální vyšetření a dle potřeby doplnění laboratorního vyšetření
k vyloučení závažné tělesné choroby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
4.4. Diferenciální diagnóza úzkostných poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.1. Deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.2. Psychotické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.3. Závislosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.4. Obsedantně kompulzivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.5. Následky po traumatu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.6. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.7. Poruchy příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.4.8. Jiné psychické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5. LÉČBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.1. Edukace pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.2. Terapeutické možnosti u úzkostných poruch – všeobecné zásady. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
5.3. Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.3.1. Zásady farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.3.2. Výběr léku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.3.3. Dávkování a délka farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.3.4. Riziko vzniku závislosti na léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.5. Kdy ukončit farmakoterapii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.6. Kdy změnit medikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.7. Změna léku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.8. Augmentace léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.9. Kombinační léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.10. Léčba pacienta s komorbiditou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5.3.11. Léčba pacienta s poruchou spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4. Psychoterapie úzkostných poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4.1. Dynamická psychoterapie a psychoanalýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4.2. Skupinová psychoterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4.3. Kognitivně behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
6. LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Algoritmus č. 1: Hodnocení pacienta který má úzkostné ataky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Algoritmus č. 2: Základní charakteristiky jednotlivých úzkostných a fobických poruch . . . . 12
Algoritmus č. 3: Farmakoterapeutický algoritmus pro úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
1. ÚVOD
Úzkostné poruchy jsou skupinou psychických poruch, u kterých je úzkost dominantním
příznakem. Vyznačují se záchvatovými nebo kontinuálně fluktuujícími
stavy, při kterých se bez vazby na reálné nebezpečí objevují tělesné a psychické
projevy úzkosti nebo strachu. Podle klasické evropské psychopatologie má strach
svůj objekt (člověk ví, čeho se bojí), zatímco úzkost objekt nemá (člověk má pocit
strachu, ale neví, čeho se bojí). Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují
příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je
spustila, příliš velká nebo se objevují v nepřiměřených situacích. V těchto případech
negativně zasahují do života jedince, snižují kvalitu jeho života, omezují pracovní
schopnost a narušují sociální vztahy.
Pro primární péči je specifické, že většina úzkostných pacientů nepřichází k lékaři
pro úzkost samotnou, ale pro somatické příznaky, které úzkostnou poruchu
doprovázejí, nebo domněle či skutečně vyvolávají. Praktický lékař by proto měl na
možnost úzkostné poruchy vždy pomyslet a zhodnotit, jak velkou úlohu v obtížích
pacienta může úzkost hrát a po vyloučení somatických příčin zavést odpovídající
léčbu nebo pacienta doporučit ke specializované péči.
Tento doporučený postup navazuje na doporučený postup pro diagnostiku a léčbu deprese v primární péči
(CDP-PL 2004). Problematika, která je společná u obou těchto postupů – rozdělení antidepresiv, jejich farmakokinetika,
nežádoucí účinky – není z důvodu omezeného rozsahu textu znovu opakována. K prostudování
této problematiky odkazujeme na předchozí materiál.
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1
2. EPIDEMIOLOGIE
Rozsáhlá epidemiologická studie, která proběhla ve
Spojených státech, ukázala, že takřka polovina obyvatel
během svého života alespoň jednou prodělá
nějakou duševní poruchu (Epidemiological Catchment
Area Study, Kessler a spol. 2005). Nejčastěji se
jedná o závislosti na návykových látkách (26,6 %), na
druhém místě jsou úzkostné poruchy (24,9 %) a na
třetím afektivní poruchy (19,3 %). Bodová prevalence
(tj. kolik lidí trpí danou poruchou v určitém čase)
úzkostných poruch je podle této studie 7,3 % popu-
lace.
3. KLASIFIKACE
ÚZKOSTNÝCH PORUCH
PODLE MKN–10
Úzkost může „volně plynout“ bez omezení na
zvláštní okolnosti, nebo se projevit v záchvatech.
Pokud se objeví náhle a bez zjevné příčiny, mluvíme
o spontánní úzkosti, případně spontánním záchvatu
paniky. Pokud se týká konkrétních situací, kterých se
běžně lidé nebojí, jde o fobii. Pokud se rozvine při
očekávání ohrožující situace, mluvíme o anticipační
úzkosti.
Mezi úzkostné poruchy patří:
3.1. PANICKÁ PORUCHA (F410).
Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní
úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na žádnou
určitou situaci a pacient je neumí předvídat. Při
záchvatu dochází k rozvoji intenzivního strachu,
dojmu, že se něco hrozného přihodí a pocitu ztráty
kontroly. Ataka je spojena s řadou intenzivních tělesných
příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocity
dušení, závratěmi a pocity neskutečnosti (depersonalizace,
derealizace). V úzkostných myšlenkách
se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání
nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle
trvají 5 – 20 minut (výjimečně déle).
3.2. GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA
(F411)
Typickým projevem této poruchy je nadměrné zaobírání
se starostmi a stresujícími myšlenkami, týkajícími
se často běžných každodenních starostí, obav
o zdraví svoje i rodiny, obav o finanční záležitosti,
strachu ze selhání v práci, obav z budoucnosti. To
vede k úzkostnosti, únavě a nepříjemným tělesným
pocitům. Příznaky se objevují nenápadně a pozvolna.
Z tělesných příznaků dominuje svalové napětí,
roztřesenost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy, bušení
srdce, nadměrné pocení apod. Většinou je zhoršen
spánek, zejména večer. Stav je měnlivý a většinou
trvá léta. U řady lidí se potíže zhoršují, když
nemají co dělat, např. o dovolené nebo o víkendu
3.3. SMÍŠENÁ ÚZKOSTNĚ DEPRESIVNÍ
PORUCHA (F412)
U této poruchy se mísí příznaky úzkosti s příznaky
deprese, nicméně ani příznaků deprese ani příznaků
úzkosti není tolik, aby zdůvodňovaly diagnózu
depresivní poruchy či některé z úzkostných poruch.
Typická je trvalá nebo vracející se dysforická nálada,
obtížná koncentrace nebo pocit „prázdna v hlavě“,
obtíže s usínáním nebo udržením spánku, neklidný
spánek, pocit únavy, nedostatku energie, podrážděnost,
nadměrná ostražitost, tendence k plačtivosti
po nepatrných podnětech, pesimistická očekávání
do budoucna, anticipace horšího, nízké sebevědomí
nebo pocity méněcennosti
3.4. AGORAFOBIE (F400)
Projevuje se strachem z otevřených prostranství, přeplněných
míst, z opuštění domova, z obchodů,
cestování dopravními prostředky, z jízdy výtahem,
z uzavřených prostor, apod. Úzkost je vyvolána jak
přítomností fobického podnětu, tak vzdálením se
z místa bezpečí.
3.5. SOCIÁLNÍ FOBIE (F401)
Projevuje se strachem a vyhýbáním se situacím,
v nichž může být člověk pozorován a posuzován dru-
hými. Tato fobie může mít formu strachu z jedení
a pití před lidmi, strachu z psaní před druhými, ze
setkání s neznámými lidmi , z mluvení na veřejnosti,
apod.
3.6. SPECIFICKÉ FOBIE (F402)
Jde o nepřiměřený strach z určitého konkrétního
objektu nebo situace. Postižený netrpí příznaky
úzkosti, pokud se nesetká nebo se neobává setkání
s fobickým podnětem. Nemocný si je však vědom, že
jeho strach není racionálně odůvodněný, čímž se liší
např. od paranoidního pacienta. Mezi nejčastější
specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze psů,
hadů, hmyzu a myší. Dalšími běžnými fobiemi jsou
klaustrofobie (strach z uzavřených prostor) a akrofobie
(strach z výšek), z bouřky apod.
4. DIAGNOSTICKÝ POSTUP,
VYŠETŘENÍ A HODNOCENÍ
PACIENTA S ÚZKOSTÍ
Naprostá většina pacientů s úzkostnou poruchou
nepřichází do ordinace praktického lékaře pro
úzkost, ale pro somatické příznaky.
4.1. ANAMNÉZA
• Rodinná a osobní anamnéza zaměřená na psychiatrická
onemocnění a léčbu
• Osobní anamnéza zaměřená na tělesná onemocnění
spojená s úzkostnou symptomatologií (viz
tab. č. 1)
• Anamnéza abusu (alkohol, stimulační látky, kofein,
kouření, hráčství)
• Farmakoterapie (užívá pacient něco na spaní?, na
uklidnění?, farmaka, která mohou vyvolávat
úzkostné stavy)
4.2. NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ
• typické situace, které vyvolávají úzkost nebo
strach
• charakter úzkostných stavů (atak); kdy, kde, jak,
s kým a s kým nikoliv se úzkostné projevy objevují,
čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se
objevují, jak se přitom chová, jak reaguje na
druhé lidi; jaká jsou typická témata (obsahy)
úzkostných myšlenek nebo strachů;
• čemu se díky úzkostným příznakům vyhýbá (např.
cestování, mluvení s cizím člověkem apod.) a jak
se proti úzkosti zabezpečuje (např. nosí sebou
Neurol, láhev s pitím apod.), zda se naučil nějaké
strategie, jak si sám pomoci;
• jaké jsou projevy anticipační úzkosti;
• co stavy úzkosti, strach, obavy a starosti modifikuje
(aktivity, léky, menstruace, přítomnost druhých
osob apod.)
• jak je to s užíváním kofeinových nápojů, silného
čaje, jaké užívá léky (např. antiastmatika)
• v čem ho úzkostné stavy, strach, obavy, starosti
a úzkostnost omezují v životě (pracovně, v rodinném
životě, ve volném čase)
4.3. ZÁKLADNÍ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ A DLE
POTŘEBY DOPLNĚNÍ LABORATORNÍHO
VYŠETŘENÍ K VYLOUČENÍ ZÁVAŽNÉ
TĚLESNÉ CHOROBY
Úzkostnými příznaky se může již od počátečních stádií
projevovat řada nemocí: mozkové příhody, Parkinsonova
choroba, epilepsie, neuroborrelióza,
nádorová onemocnění, systémová onemocnění,
endokrinopatie, malnutrice apod. U některých žen
může přinést řadu úzkostných a depresivních příznaků
menopauza. Při podezření na organické postižení
mozku je nutné doplnění neurologického vyšetření.
2 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Obrázek č. 1: Bludný kruh příznaků
SPOUŠTĚČ:
Náhlé bušení srdce
(znak stresové reakce)
MYŠLENKY:
Co když je to infarkt?!
Proboha, nemůžu chytnout tep!
Co to mám s rukama?
Umírám! Potřebuji pomoc!
CHOVÁNÍ:
Pobíhání po bytě
Měření tepu a tlaku
Telefonování na pohotovost
EMOCE:
Strach
Rozčílení
panika
TĚLESNÉ REAKCE:
Bušení srdce
Zvýšení TK
Návaly do hlavy
Lapání po dechu
Mravenčí prsty a rty
DŮSLEDKY:
úzkostné očekávání, kdy přijde další záchvat - distres
4.4. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA ÚZKOSTNÝCH
PORUCH
Příznaky úzkosti se může projevovat celá řada psychických
onemocnění.
4.4.1. DEPRESE
V průběhu depresivní epizody se může objevit
nadměrný strach z určitých konkrétních objektů, je
však založen na depresivním přesvědčení, že postižený
není schopen situaci zvládnout. Například má
obavu z výšek, protože je přesvědčen, že by neodolal
nutkání z výšky skočit. Tento pocit je však součásti
obrazu deprese a po zlepšení nálady mizí. V depresi
je také typické vyhýbání se sociálním situacím, imitujícím
sociální fobii.
4.4.2. PSYCHOTICKÉ PORUCHY
Počáteční stádia psychotického onemocnění se
mohou projevovat úzkostně depresivní symptomatologií.
Proto musíme vždy pátrat po specifických psychotických
příznacích, na které si pacient nemusí
spontánně stěžovat. U schizofrenie se někdy objeví
strach ze specifických situací, který připomíná fobii.
Důvod strachu však bývá bludný. Další příznaky, jako
je bludné myšlení, poruchy vnímání, kognitivní
změny a rozvolnění asociací ukazují na závažnější
poruchu. Při úzkostné poruše má postižený náhled
a vždy si uvědomuje, že jeho strachy jsou přehnané
nebo nesmyslné.
4.4.3. ZÁVISLOSTI
Upozornit na přítomnost závislosti na alkoholu nebo
jiných látkách může anamnéza, informace od blízkých,
ale také zvýšené hodnoty jaterních enzymů
v krvi. Dlouhodobý abusus návykových látek může
vést k úzkostně depresivní symptomatologii, rovněž
se mohou úzkostné příznaky objevit v rámci syndromu
z vysazení. U pacientů s úzkostnou poruchou
může dojít druhotně k rozvoji závislosti, když se
snaží „samoléčbou“ zmírnit příznaky pitím alkoholu
nebo užíváním trankvilizérů. Někdy je těžké odlišit
od sebe příčinu a následek.
4.4.4. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA
Může se projevit nadměrným strachem a vyhýbáním
se situacím nebo místům s možností nákazy. Ovšem
kromě vyhýbavého chování a obavy z některých míst
a situací se objevují typické obsese a kompulze.
4.4.5. NÁSLEDKY PO TRAUMATU
Důsledkem traumatické události může dojít u zranitelných
jedinců k rozvoji poruchy adaptace. Podobně
po ztrátě blízkého člověka. Diferenciálně diagnosticky
je obtížné odlišení mezi poruchou adaptace
se smíšenou úzkostně depresivní symptomatologií
a smíšenou úzkostně depresivní poruchou. Často
rozhodne teprve průběh – poruchy adaptace v průběhu
času odeznívají, zatímco smíšená úzkostně
depresivní porucha persistuje léta. Relativně nenápadná
anamnéza až do kritické události u adaptačních
poruch svědčí spíše pro reaktivní stav.
4.4.6. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ
PORUCHA (PTSD)
Projevuje se vyhýbáním situacím a předmětům připomínajícím
trauma; kromě zjevné souvislosti s traumatickou
události se objevují další typické příznaky
PTSD, jako jsou flashbacky a noční můry.
4.4.7. PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
Vyhýbání se jídlu může někdy zpočátku imponovat
jako úzkostná porucha, zejména pak specifická
fobie. Ovšem důvod vyhýbání je u poruch příjmu
potravy v přání snížit váhu a navíc jsou zde zpravidla
další příznaky, jako je zvracení, bulimické záchvaty,
užívání projímadel apod.
4.4.8. JINÉ PSYCHICKÉ PORUCHY
U dalších psychických poruch, jako jsou somatoformní
poruchy, poruchy spánku, sexuální dysfunkce se
mohou objevovat příznaky úzkosti nebo dysforie,
nicméně intenzita dalších specifických příznaků je
vyšší.
5. LÉČBA
5.1. EDUKACE PACIENTA
Léčbu zahajujeme edukací. Pacient potřebuje získat
jednoduché a přitom adekvátní informace o tom, co
se s ním děje – edukace o psychické poruše. V druhém
kroku se potřebuje dozvědět, jakým způsobem
se bude léčit – edukace o léčbě.
5.2. TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI U ÚZKOSTNÝCH
PORUCH – VŠEOBECNÉ ZÁSADY
Terapie se zpravidla „šije na míru“ pacientovým
potřebám. Úzkostné poruchy lze léčit jak psychoterapeuticky
(individuální, skupinová, kognitivně behaDOPORUČENÉ
POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 3
Kardiovaskulární Angina pectoris, arytmie, srdeční selhávání, infarkt myokardu
Endokrinní Hypertyreóza, hypoglykémie, menopauza, feochromocytom, premenstruální syndrom
Respirační Astmatické záchvaty, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba, hyperventilační syndrom,
hypoxie
Neurologické Epilepsie, cévní mozkové příhody, parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, vestibulární
dysfunkce
Bolest Chronická bolest, bolesti hlavy, renální nebo biliární kolika, vředová choroba žaludku, vertebrogenní
bolesti
Užívání Anticholinergní látky, Acylpyrin, kofein, steroidy, sympatomimetika psychostimulancia, některá
psychoaktivních starší antikonvulzíva, např. barbituráty, tetrahydrocannabinol (THC), alkohol, narkotika,
látek sedativa, hypnotika
Intoxikace
Odvykací příznaky
Tab. č. 1: Nejčastější somatické stavy spojené s úzkostnou symptomatologií
viorální terapie), tak farmakoterapeuticky (antidepresiva
nebo anxiolytika). Optimální je kombinace
obou metod. Psychofarmaka zpravila působí dříve.
Psychoterapie je náročnější, její výsledek je však trvalejší.
Léčba lehčích forem úzkostných poruch může
být vedena psychoterapeuticky nebo farmakoterapeuticky,
přednost by však měla mít psychoterapie,
pokud je dostupná. Z dlouhodobého hlediska je
vhodnější psychoterapie. Pacient ji však může odmítat
nebo systematická psychoterapie pro něj nemusí
být dostupná (v okolí není vycvičený terapeut) nebo
vhodná (např. při intelektové nedostatečnosti).
Od počátku je třeba vytvořit dohodu o léčbě,
cílech léčby a léčebném plánu. Cíle léčby by měly
explicitně směřovat k fungování v práci a v rodině,
a nikoliv jen k odstranění příznaků. V počáteční
fázi léčby je nejdůležitějším úkolem kontrolovat
příznaky. Než je tohoto cíle dosaženo, může
proběhnout 2 – 6 měsíců léčby. Proto je potřebné
pacienta posilovat v trpělivosti, vysvětlit mu, že
příznaky budou odeznívat pozvolna a že je
potřebné, aby i v průběhu léčby pozvolna zvyšoval
nároky na sebe. Cílem není úplné odstranění
příznaků, ale kvalitní fungování v životě.
Postoj k psychofarmakům je potřebné důkladně
probrat a uvést na pravou míru mýty o psychofarmacích,
kterými trpí jak pacient, tak jeho příbuzní,
jinak hrozí, že pacient nebude předepsané léky užívat.
Dále je potřebné vysvětlit, za jak dlouho mohou
čekat, že se účinek objeví a jaké se mohou objevit
vedlejší účinky, eventuálně co s nimi má dělat. Je
třeba počítat s tím, že pacient si zpravidla přečte
letáček u léků, kde jsou uvedeny i nejvzácnější vedlejší
účinky, a že vzhledem k úzkostné poruše má
větší pravděpodobnost je prožít nebo vnímat inten-
zivněji.
Součástí léčby jsou také režimová opatření, aktivní
relaxace, dostatek spánku, zvýšení fyzické aktivity,
a v neposlední řadě i omezení příjmu kofeinu.
5.3. FARMAKOTERAPIE
5.3.1. ZÁSADY FARMAKOTERAPIE
Vzhledem k tomu, že úzkostné poruchy vesměs
mívají chronický průběh, léčba anxiolytiky benzodiazepinové
řady (alprazolam, clonazepam, diazepam,
oxazepam, chlordiazepoxid a další) není vhodná,
protože na ně snadno vzniká tolerance a závislost.
Výhodnější je podávání nebenzodiazepinových anxiolytik
(buspiron u generalizované anxiosní poruchy)
nebo antidepresiv (clomipramin, citalopram, escitalopram,
fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin,
venlafaxin). Platí zásada začínat nízkou dávkou
antidepresiva (zpravidla poloviční, než je uvedená
na příbalovém letáku), až pak po jednom
až dvou týdnech dávku zvýšit. Důvodem je
zvýšená citlivost pacientů s úzkostnými poruchami
na nežádoucí účinky léků (zejména pacienti
s panickou poruchou a generalizovanou
úzkostnou poruchou).
Vzhledem k opožděnému nástupu účinku SSRI
antidepresiv a jejich iniciální aktivaci 5HT2
receptorů, která může paradoxně vést k dočasnému
zhoršení anxiozity, je u pacienta s akutními
příznaky úzkosti výhodné začít léčbu
kombinací benzodiazepinu s SSRI a upozornit na
to, že benzodiazepin bude vysazen po několika týdnech,
když začne působit SSRI.
4 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
5.3.2. VÝBĚR LÉKU
První volbou u úzkostných poruch jsou SSRI. Jde
o léky, které kromě vysoké účinnosti mají minimum
vedlejších účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál
k rozvoji závislosti a dají se podávat v jedné denní
dávce.
5.3.3. DÁVKOVÁNÍ A DÉLKA FARMAKOTERAPIE
Léčba úzkostných poruch bývá zpravidla dlouhodobá.
Je důležité podávat na počátku velmi nízkou
dávku, tj. u paroxetinu, citalopramu nebo fluoxetinu
10 mg (u fluoxetinu jsou doporučovány ještě nižší
dávky, tj. 2,5 mg) , u escitalopramu 5 mg, u sertralinu
a fluvoxaminu 25 mg; u clomipraminu a imipraminu
10 mg. Po týdnu až dvou je možné velmi pomalu
stoupat na plnou dávku léku. První známky zlepšení
po lécích se neobjevují dříve než za 3 až 6 týdnů.
Ústup potíží je pomalý, u většiny pacientů trvá 8 –
12 týdnů. Pokud pacient zareaguje jen částečně na
základní dávku během 4 – 6 týdnů, je vhodné
postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň
2 týdny. Po ústupu příznaků je vhodné pokračovat
v léčbě alespoň 12 – 18 měsíců. Vysazování antidepresiv
je zpravidla postupné, trvá nejméně měsíc.
Pokud se však příznaky objeví znovu, je na místě se
k lékům vrátit a v terapii pokračovat.
• Nejlepší volbou jsou antidepresiva a to zejména skupiny SSRI - paroxetin, citalopram, fluoxetin, sertralin, fluvoxamin
nebo escitalopram.
• Začínat nízkou dávkou - počáteční nežádoucí účinky může pacient hůře tolerovat a být více úzkostný - informovat
ho o tom
• Účinek se objeví za 3 - 12 týdnů - informovat
• Podávat dostatečně dlouhou dobu: 12 - 18 měsíců udržovací léčba
• Před vysazením postupně snižovat dávku
• Anxiolytika jen na přechodnou dobu - vysadit do 8 - 16 týdnů, jinak hrozí závislost (méně u generalizované úzkostné
poruchy)
• Kombinace anxiolytika s antidepresivem krátkodobě - než začne působit antidepresivum
Tab. č. 2: Základní zásady farmakoterapie úzkostných poruch v primární péči
SSRI
paroxetin 10 – 60 10 1
sertralin 25 – 200 12,5 1
fluoxetin 10 – 80 10 1
citalopram 20 – 60 10 1
escitalopram 10 – 40 5 1
fluvoxamin 100 – 300 50 1
Tricyklická antidepresiva
imipramin 100 – 300 10 – 25 1
clomipramin 100 – 250 12,5 – 25 1
Jiná antidepresiva
venlafaxin* 75 – 375 37,5 1
trazodon 75 - 150 37,5 1 (na noc)
Jiné látky
buspiron 15 – 60 5 2 – 3
gabapentin* 900 – 3600 300 3
Benzodiazepiny
alprazolam 2 – 6 0,25 – 0,5 3 – 4
clonazepam 1 – 5 0,5 2
lorazepam 3 – 9 0,5 – 1 3 – 4
diazepam 5 – 60 2,5 2
* preskripční omezení PSY, NEU
Lék Rozsah denní dávky v mg Iniciální dávka v mg Kolikrát denně
Tab. č. 4: Obvykle předepisovaná psychofarmaka u úzkostných poruch
(upraveno podle Kinrys a Pollack 2004)
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 5
SSRI Dobře tolerovaná Iniciální aktivace 5HT2 receptorů (dočasné zhoršení
Bezpečnost při předávkování afektivní tenze nebo anxiozity)
Minimální přírůstek na váze Iniciální nausea
Podávání jednou denně Bolesti hlavy
Antidepresivní účinek Astenie
Insomnie
Sexuální dysfunkce
Benzodiazepiny Rychlý nástup Sedace,
Redukce anticipační úzkosti Problémy s pamětí
Dobře tolerovaná Příznaky z vysazení
Bez iniciální aktivace Návykový potenciál
Bezpečná při předávkování
Tricyklická antidepresiva Podávání jednou denně Iniciální aktivace
Levné Anticholinergní vedlejší účinky
Dlouhé zkušenosti Přírůstek na váze
Antidepresivní účinek Ortostatická hypotenze
Nebezpečné při předávkování
Sexuální dysfunkce
RIMA Minimální vedlejší účinky Pravděpodobně nižší efektivita
(reverzibilní inhibitory a dobrá snášenlivost Opožděný počátek účinku
monoaminooxidázy) Chybí iniciální aktivace
Šetří sexuální fungování
Výhody Nevýhody
Tab. č. 3: Přehled, výhody a nevýhody protiúzkostných léků
(upraveno podle Ballenger 2000)
5.3.4. RIZIKO VZNIKU ZÁVISLOSTI NA LÉČBĚ
Závislost u antidepresiv a buspironu nevzniká. Benzodiazepinová
anxiolytika by se však vzhledem k riziku
závislosti neměla podávat déle než 2 - 4 měsíce
a obecně je lepší se jejich dlouhodobému užívání
vyhnout. Jejich vysazování musí být pomalé, o 1/8
dávky za týden.
5.3.5. KDY UKONČIT FARMAKOTERAPII
Trvající remise ve všech pěti dimenzích 12 – 18
měsíců.
Pět dimenzí pro stanovení plné remise:
• úzkostné stavy (panika, obavy, starosti, reminiscence,
obsese a kompulze atd.)
• anticipační úzkost
• vyhýbavé chování
• postižené role (pracovní/rodinné/společenské)
• celkové zdraví
Stabilní životní situace
Pacient se cítí připraven
5.3.6. KDY ZMĚNIT MEDIKACI
• Netolerance léku (nežádoucí účinky – viz doporučený
postup Deprese, CDP – PL 2004)
• Rezistence na léčbu nebo ztráta účinnosti
léku. Pokud po 6 týdnech není žádný efekt, zvažujeme
výměnu léku. Faktory, které vedou k persistenci
příznaků, se velmi často týkají komorbidní
symptomatologie. Často je to u komorbidity
s depresí, další úzkostnou poruchou, těžkou agorafobií,
poruchou osobnosti. Dalšími důvody
může být abusus návykových látek. Vždy se musíme
zamyslet, jde – li o pravou resistenci, nebo jen
léčba nepokračuje, jak by měla. Kontrolujeme,
zda jsme použili dostatečnou dávku léku po
dostatečně dlouhou dobu a zda je pacient doopravdy
užívá.
• V případě čisté resistence na lék je možné lék
zaměnit nebo je možné pracovat s kombinacemi
léků
5.3.7. ZMĚNA LÉKU
O účinnosti změny léčby chybí u jednotlivých úzkostných
poruch kontrolované studie. Pokud vezmeme
v úvahu údaje u depresivní poruchy, zdá se, že pokud
je jedno SSRI málo účinné, druhé účinné být může.
Zda tento princip platí také u jednotlivých úzkostných
poruch, nevíme. Alternativním přístupem však může
být přechod na lék jiné skupiny, tj. tricyklické antidepresivum,
jako je např. clomipramin, některé z novějších
antidepresiv, jako je venlafaxin, mirtazapin, reboxetin
či trazodon, nebo vysoce potentní benzodiazepin
alprazolam nebo clonazepam. Počáteční dávka
alprazolamu bývá mezi 0,75 – 1,5 mg na den a u clonazepamu
0,25 – 0,5 mg na den v rozdělených dávkách
a během týdne může být titrována na efektivní
dávku, která vede ke kontrole nad úzkostnou symptomatologii
či záchvaty paniky (mezi 3 – 4 mg alprazolamu
nebo 1 – 2 mg clonazepamu na den). V tomto
kroku je vždy potřebné zvážit kognitivně – behaviorální
terapii, pokud nebyla již paralelně použita.
5.3.8. AUGMENTACE LÉČBY
Dostatečná empirická data, která by nám pomohla
v rozhodnutí, zda změnit lék nebo provádět augmentaci,
nejsou u úzkostných poruch k dispozici. Doporučení
autorit se různí, některá říkají, že lék měníme
v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval
do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci
přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech
léčby není dostatečné. Měřítko, co je a co není
dostatečné, není dáno. Augmentační strategie
patří do rukou zkušeného specialisty.
5.3.9. KOMBINAČNÍ LÉČBA
U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace
SSRI s tricyklickými antidepresivy (musíme plně
zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci nežádoucích
účinků), nebo je možno zkusit kombinaci
s antikonvulzivem. Kombinační léčba patří do
rukou zkušeného specialisty.
5.3.10. LÉČBA PACIENTA S KOMORBIDITOU
Léčebně nejsložitější komorbiditou bývá závislost na
návykových látkách anebo alkoholu. Všeobecně
závislost, byť vznikla druhotně, se stává základním
problémem a měla by být léčena jako první. Až po
dosažení abstinence je možná přiměřená léčba
panické poruchy. Obtížná bývá komorbidita s depresí,
protože deprese většinou pacienta demotivuje
k provádění expoziční léčby. Navíc komorbidní
deprese výrazně zvyšuje riziko suicidia. Při komorbiditě
s depresí je vždy na místě farmakoterapie, ať
provádíme zároveň specifickou psychoterapii či nikoliv.
Komorbidita s poruchou osobnosti může znamenat
obtíže a někdy i resistenci v léčbě. Je potřeba
trpělivost a laskavou shovívavost, ale přitom
pevnou důslednost při vedení pacienta. Při
6 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Citalopram 20 – 60 – –
Escitalopram 10 – 30
Fluoxetin – – –
Fluvoxamin – – –
Paroxetin 40 – 60 20 – 50 20 – 50
Sertralin 25 – 100 – 200 25 – 100 – 200 –
Pozn. 1: silně vyznačené číslo představuje dávku obvyklou
Pozn. 2: celé spektrum úzkostných poruch pokrývá Paroxetin
Generikum PANIC (panická porucha) SAD (sociální fobie) GAD (generalizovaná
úzkostná porucha)
Tab. č. 5: Indikace a dávkování antidepresiv SSRI v léčbě úzkostných poruch schválené v ČR
(tyto údaje odpovídají stavu na konci r. 2003, lze předpokládat další oficiální
rozšiřování indikačního spektra SSRI)
komorbiditě s poruchou osobnosti je vždy lepší se
vyhnout benzodiazepinům. Naproti tomu antidepresiva
kromě úzkosti mohou ovlivnit i impulzivitu a tak
mohou velmi dobře pomoci.
5.3.11. LÉČBA PACIENTA S PORUCHOU SPÁNKU
Úzkostná porucha často vede k poruše spánku.
Chceme-li se vyhnout hypnotikům, můžeme zkusit
trazodon – antidepresivum typu SARI. Trazodon
není sice pro úzkostné poruchy registrován, ale
v dávce 1/3 tablety večer může nahradit hypnotikum.
Kombinace trazodonu s SSRI je vzhledem
k jeho farmakodynamice výhodná.
5.4. PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH
Psychoterapie je srovnatelně účinná s farmakoterapií
v léčbě akutních stavů, po ukončení léčby je však její
efekt trvalejší než u farmakoterapie. Je limitována
především dostupností a větší časovou náročností.
Akutní intenzivní psychoterapie trvá 6 – 12 týdnů;
záleží na frekvenci setkání.
Psychoterapie používá různé přístupy. Největší zkušenosti
jsou s následujícími přístupy:
5.4.1. DYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE
A PSYCHOANALÝZA
Psychoanalytický přístup je založen na předpokladu,
že aktuálně přítomné chování, emoce a vztahové
vzorce jsou hluboce ovlivněny minulými zkušenostmi,
nejvíce z raného období života daného jedince.
5.4.2. SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE
Základní idea skupinové psychoterapie vychází
z předpokladu, že léčené problémy vznikly v malých
přirozených skupinách jako jsou rodina, školní třída
nebo pracovní kolektiv, které mohou formovat nebo
deformovat psychiku a chování člověka. V terapeutické
skupině je možné tyto poruchy diagnostikovat
a léčebně korigovat. Člen skupiny se učí porozumět
způsobům, jak si tvoří svoje vztahy na základě konfrontací
s členy skupiny a interpretace skupiny.
Náhled znamená pochopení, čím jsou jeho vztahy
podmíněny, odkud pochází jeho vztahové vzorce
a jak se projevují v chování k druhým, případně jak je
prožívají druzí. Úkolem člena skupiny je však nejen
pochopit podmíněnost svých vztahů a najít jejich
lepší polohu, ale také změnit své chování k druhým,
které z těchto vztahů vyplývá. Ve skupinové dynamické
nebo interpersonální psychoterapii bývají léčeni
zejména pacienti trpící generalizovanou úzkostnou
poruchou a smíšenou úzkostně depresivní poruchou
– vesměs ve skupině dobře profitují, zejména,
pokud je skupinová práce kombinovaná s farmakoterapií.
Pacienti trpící fobiemi ze skupin profitují
méně – vesměs jsou skupinou chráněni a atmosféra
přijetí je nenutí k vystavení se obávaným podnětům.
Pacienti trpící sociální fobii nejčastěji skupinovou
terapii rovnou odmítnou.
5.4.3. KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE
Nejvíce výzkumně ověřeným směrem, používaným
pro léčbu většiny úzkostných poruch je kognitivně
behaviorální terapie (KBT). KBT je založena na principech
teorie učení; jak se člověk v průběhu života
naučil být úzkostným, tak se může naučit být
k úzkosti odolným. KBT je založena na jasném programu
jednotlivých kroků, který je do značné míry
přizpůsoben individualitě každého pacienta. Podle
logického plánu se pacient postupně učí dovednostem,
jak zvládat své epizody obav a starostí, panické
záchvaty, fobické vyhýbavé chování, jak zmírnit
úzkost, naučit se dobře komunikovat i jak efektivně
řešit životní problémy.
6. LITERATURA
1. Abene M. V. a Hamilton J. D.: Resolution of fear of flying with
fluoxetine treatment. J. Anx Dis 1998; 12: 599 – 603.
2. Alexander P. E.: Management of panic disorders. J. Psychoactive
Drugs 1991; 23: 329 – 333.
3. Allgulander C.: Paroxetine in social anxiety disorder: a randomized
placebo – controlled study. Acta Psychiatr Scand 1999; 100:
193 – 198.
4. Altamura A. C., Pioli R., Vitto M. et al. Venlafaxine in social phobia:
a study in selective serotonin reuptake inhibitor non – responders.
Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 239 – 245.
5. Andersch, S., Rosenberg, N. K., Kullingsjo, H. et al.: Efficacy and
safety of alprazolam, imipramine and placebo in treating panic
disorder: a Scandinavian multicenter study. Acty Psychiatr
Scand. 1991: 365(suppl.): 18 – 27
6. Antony M. M., Brown T. A. a Barlow D. H.: Response to hyperventilation
and 5,5 % CO2 inhalation of subjects with types of
specific phobia, panic disorder, or no mental disorder. Am J.
Psychiatry 1997; 154: 1089 – 1095
7. Antony M. M. a Barlow D. H.: Specific phobias. In Anxiety and
Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic,
2nd ed., Barlow D. H. (ed). Guilford Press, New York 2002.
8. Antony M. M. a McCabe R. E.: Anxiety disorders: social and specific
phobias. In Psychiatry, 2nd ed., Tasman A., Kay J., Lieberman
J. A. (eds). John Wiley & Sons, Ltd. 2003: 1298 – 1330.
9. Asmundson G. J. G. a Taylor S.: Anxiety disorders: Panic disorder
with and without agoraphobia. In: Tasman A., Kay J. a Lieberman
J. A. (eds.): Psychiatry, 2nd Edition, Wiley, Chichester
2003; 1281 – 1297.
10. Bakish, D., Filteau, M. J., Charbonneau, Y. et al.: A double –
blind, placebo – controlled trial comparing fluvoxamine and
imipramine in the treatment of panic disorder with or without
agoraphobia. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP,
June 27 – July 1, 1994, Washington, DC, Abstract 0 – 27 – 38.
11. Bakish D., Hooper C. L., Filteau M. J., et al. A double blind placebo
– controlled trial comparing fluvoxamine and imipramine
in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia.
Psychopharmacology Bulletin 1996? 32:135 – 141.
12. Baldwin D., Bobes J., Stein D. J. et al. Paroxetine in social phobia/social
anxiety disorder: a randomized, double – blind, placebo
– controlled study. Br. J. Psychiatry 1999; 175: 120 – 126.
13. Ballenger, J. C., Burrows, G., DuPont, R. L. et al.: Alprazolam in
panic disorder and agoraphobia: results from a multicenter
study. Arch. Gen. Psychiatry. 1988:45:413 – 422..
14. Ballenger, J. C.: Panic disorder and agoraphobia. In: M. G. Gelder,
J. J. Lopez – Ibor, N. Andreasen (eds.): New Oxford Textbook
of Psychiatry. Oxford University Press. Oxford 2000; 807 –
822.
15. Balon R. a Allgulander C.: Fluvoxamine for phobia of storms.
Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 244 – 246.
16. Barlow D. H., Gorman J. M., Shear M. K. et al. Cognitive – behavioral
therapy, imipramine, or their combination for panic disorder:
A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 2529 – 2536.
17. Baumel, B., Bielski, R., Carman, J. et al.: Double – blind comparison
of sertraline and placebo in patients with panic disorder,
Presented at Collegium Internationale Neuro – Psychopharmacologicum,
Melbourne, Australia. June 1996.
18. Bellew K. M., McCafferty J. P., Iyengar M. et al. Paroxetine treatment
of GAD: a double – blind, placebo controlled trial. Paper
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 7
presented at the annual meeting of the American Psychiatric
Association, Chicago, IL , May 2000.
19. Benjamin, J. Levine, J. Fux, M. et al. Double – blind, placebo
controlled, crossover trial of inositol treatment for panic disorder.
Am. J. Psychiatry 1995: 152: 1084 – 1086.
20. Benjamin J., Ben – Zion I. Z., Karbofsky E. et al.: Double – blind
placebo – controlled pilot study of paroxetine for specific phobia.
Psychopharmacology 2000; 149: 194 – 196.
21. Bernadt M. W., Silverstone T. a Singleton W.: Behavioral and
subjective effects of beta – adrenergic blockade of phobic subjects.
Br J Psychiatry 1980; 137: 452 – 457.
22. Beurs, E., van Balkon, A. J. L. M., Lange, A. et al.: Treatment of
panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine,
placebo and psychological panic management combined with
exposure and of exposure in vivo alone. Am. J. Psychiatry. 1995:
152: 683 – 691
23. Black B., Uhde T. W., Tancer M. E.: Fluoxetine for the treatment
of social phobia. J. Clin Psychopharmacol 1992; 12: 293 – 295.
24. Black, D. W., Wesner, R., Bowers, W. et al.: A comparison of fluvoxamine,
cognitive therapy, and placebo in the treatment of
panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 1993: 52: 44 – 50.
25. Boyer W.: Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine
and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta – analysis.
Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 45 – 49.
26. Cassano, G. B., Petracca, A., Perugi, G. et al.: Clomipramine for
panic disorder. I: the first 10 weeks of a long – term comparison
with imipramine. J. Affect. Disord. 1988: 14: 123 – 127.
27. Cohn J. B., Rickels K., Steege J. F.: A pooled, double – blind comparison
of the effects of buspirone, diazepam and placebo in women
with chronic anxiety. Curr Med Res Opin 1989; 11: 304 – 320.
28. Cross – National Collaborative Panic Study: Drug treatment of
panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine,
and placebo. Br. J. Psychiatry 1992; 160: 191 – 202.
29. Davidson J., Potts N., Richichi E. et al. Treatments of social phobia
with clonazepam and placebo. J. Clin Psychopharmacol
1993; 13: 423 – 428.
30. Davidson J. R. T., Dupont R. L., Hedges D., Haskins J. T.: Efficacy,
safety and tolerability of venlafaxine extended release and
buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. J.
Clin Psychiatry 1999; 60: 528 – 535.
31. Davidson J. R. T., Bose A., Zheng H.: Escitalopram in the treatment
of generalized anxiety disorder: a double – blind, placebo
– controlled, flexible dose study. Presented at the 156th
Annual
Meeting of APA, May 17 – 22, 2003, San Francisco.
32. De Beurs E., Van Balkom A. J., Lange A., Koele P., Van Dyck
R. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison
of fluvoxamine, placebo and psychological panic management
combined with exposure in vivo alone. American Journal of Psychiatry
1995? 152: 683 – 691.
33. Den Boer J. A., Westenberg H. G. M., Kamerbeek W. D., Verhoeven
W. M., Kahn R. S. Effect of serotonin uptake inhibitors in anxiety
disorders: a double blind comparison of clomipramine and
fluvoxamine. International Clinical Psychopharmacology 1987? 2:
21 – 32
34. Den Boer, J. A., Westenberg, H. G. M.: Effect of serotonin andnoradrenaline
uptake inhibitor in panic disorder: a double –
blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline. Int.
Clin. Psychopharmacol. 1988: 3: 59 – 74.
35. DenBoer, J. A., Westenberg, H. G. M.: Serotonin Function in
Panic Disorder: A Double Blind Placebo Controlled Study with
Fluvoxamine and Ritanserin. Psychopharmacology 1990: 102:
s. 85 – 94
36. Derivan, A. T., Entsuah, R., Haskins, J. T. a Rudoplh, R.: Double
– blind, placebo – /comparator – controlled study of once daily
venlafaxine XR and buspirone in outpatients with generalized
anxiety disorder. Eur. Neuropsychopharmacology 1998:
8(suppl.1): S26
37. Dunbar, G. C.: A double – blind placebo controlled study of
paroxetine and clomipramine in the treatment of panic disorder.
In: Program and Abstracts on New Research of the 148th
Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May
20 – 25, 1995, Miami, Fla. Abstract NR376.
38. Dunner, D. L., Ishiki, D., Avery, D. H. et al.: Effect of alprazolam
and diazepam on anxiety and panic attacks in panic disorder:
a controlled study. J Clin. Psychiatry 1986: 47: 458 – 460.¨
39. Ferreri M. a Hantouche E. G.: Recent clinical trials of hydroxyzine
in generalized anxiety disorder. Acta Psychiatric Scand 1998;
393: 102 – 108.
40. Gastfriend D. R. a Rosenbaum J. F.: Adjunctive buspirone in benzodiazepine
treatment of four patients with panic disorder. Am
J Psychiatry 1989; 146: 914 – 916.
41. Gelenberg A. J., Lydiard R. B., Rudolph R. L. et al. Efficacy of
venlafaxine extended release capsules in nondepressed outpatients
with generalized anxiety disorder. JAMA 2000; 283:
42. Gelernter C. S., Uhde T. W., Cimbolic P. et al. Cognitive – behavioral
and pharmacological treatment of social phobia: a controlled
study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 938 – 945.
43. Gloger, S., O°Ryan, F., Gladic, D. et al.: Panic anxiety: diazepam/clomipramine
comparison. In: New Research Programs
and Abstracts of the 143rd Annual Meeting of the American
Psychiatric Association: May 12 – 17, 1990, New York, NY,
Abstract NR314
44. Goodman W., Bose A., Wang Q.: Escitalopram 10mg/day is
effective in the treatment of generalized anxiety disorder. Presented
at the 156th Annual Meeting of APA, May 2003, San
Francisco.
45. Gorman, J. a Wolkow, R.: Sertraline as a treatment for panic
disorder. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP,
June27 – July1, 1994, Washington, DC, Abstract 0 – 117 – 175
46. Haskins, J. T., Rudolph, R. Pallay, A., Derivan, A. T.: Double –
blind, placebo controlled study of once daily venlafaxine XR in
outpatients with generalized anxiety disorder. Eur. Neuropsychopharmacology
1998, 8 (suppl. 1) S26.
47. Herman, J. B., Rosenbaum, J. F. a Brotman, A. W.: The alprazolam
to clonazepam switch for the treatment of panic disorder.
J. Clin. Psychopharmacol. 1987; 7: 175 – 178.
48. Hoehn – Saric, R., Fawcett, J., Munjack D. J. et al.: A multicentre,
double – blind, placebo – controlled study of fluvoxamine in
the treatment of panic disorder. In: Neuropsychopharmacology,
pt.2, XIX th CINP, June 27 – July 1, 1994, Washington, DC,
Abstract 0 – 58 – 33.
49. Janicak P. G.: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 1999; 391 pp.
50. Johnston D. G., Troyer, I. E., Whitsett, S. F. et al.: Clomipramine
treatment and behaviour therapy with agoraphobic women.
Can. J. Psychiatry. 1995: 40: 192 – 199.
51. Kasper S., Zohar J., Stein D. J.: Decision Making in Psychopharmacology.
Martin Dunitz London 2002; 165 pp.
52. Kasper S., Loft H., Nil R.: Escitalopram in the treatment of social
anxiety disorder. Presented at the 54th APA Institute on Psychiatric
Services, October 9 – 13, 2002, Chicago.
53. Katschnig H., Stein M. B., Buller R., on behalf of the International
Multicenter Clinical Trial Group on Moclobemide in Social
Phobia: Moclobemide in social phobia: a double – blind, placebo
– controlled clinical study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
1997; 247: 71 – 80.
54. Katzelnick D. J., Kobak K. A., Greist J. H. et al. Sertraline for social
phobia: a double – blind, placebo – controlled crossover
study. Am J. Psychiatry 1995; 152: 1368 – 1371.
55. Keck, P. E., Taylor, V. E., Tugrul, K. C. et al.: Valproate treatment
of panic disorder and lactate – induced panic attacks. Biol. Psychiatry
1993; 33: 542 – 546.
56. Kelsey J. E.: Venlafaxine in social phobia. Psychopharmacol Bull
1995; 31: 767 – 771.
8 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
57. Kessler R. C., McGonagle K. A., Zhao S., Nelson C. B., Hughes
M., Eshleman S., Wittchen H. U., Kendler K. S.: Lifetime and
12 – month prevalence of DSM – III – R psychiatric disorders in
the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8 – 19.
58. Kinrys G. a Pollack M. H.: Panic disorder and agoraphobia. In:
Stein DJ (ed): Clinical Manual of Anxiety Disorders. American
Psychiatric Publishing 2004; 13 – 41.
59. Lader M., Stender K., Bürger V., and Nil R.: Fixed doses of escitalopram
and paroxetine fort he treatment of social anxiety
disorder (SAD). Presented at the 16th ECNP, 20 – 24 September
2003, Prague.
60. Lecrubier, Y., Bakker, A., Dunbar, G., Judge, R.: The Collaborative
Paroxetine Panic Study Investigators, A comparison of paroxetine,
clomipramine and placebo in the treatment of panic
disorder. Acta Psychiatr. Scand.: 1997: 95: 145 – 152.
61. Lecrubier Y., Judge R., for the Collaborative Paroxetine Study
Investigators. Long – term evaluation of paroxetine, clomipramine
and placebo in panic disorder. Acta Psychiatrica 1997b?
95: 153 – 160.
62. Lepola, U., Wade, A. G., Leihonen, E. V. et al.: A controlled one
year trial with citalopram in the treatment of panic disorder. J.
Clin. Psychiatry 1998: 59: 528 – 534.
63. Lesser, I. M., Rubin, R. T., Pecknold, J. C. et al.: Secondary
depression in panic disorder and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry.
1988, 45: 437 – 443.
64. Lydiard R. B., Laraia M. T., Ballenger J. C. et al. Emergence of
depressive symptoms in patients receiving alprazolam for panic
disorder. Am J. Psychiatry 1987; 144: 664 – 665.
65. Marks, I. M., Swinson, R. P., Basoglu, M. et al.: Alprazolam and
exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia.
Br. J. Psychiatry 1993; 162: 776 – 787.
66. Mavissakalian, M.: Imipramine treatment of panic disorder with
agoraphobia: the second time around. J. Psychiatr. Res. 1993:
27: 61 – 68.
67. McCafferty J. P., Bellew K. M., Zaninelli R. M.: Paroxetine treatment
of GAD: an analysis of response by dose. Paper presented
at the annual meeting of the American Psychiatric Association,
New Orleans, L. A., May 2001.
68. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy
a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo
z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996;
Zprávy č. 134, 179 pp.
69. Modigh, K. Westberg, P., Eriksson, E.: Superiority of clomipramine
over imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo
– controlled trial. J. Clin. Psychopharmacol. 1992: 12: 251 – 261.
70. Noyes R., Moroz G., Davidson J. R. T. et al. Moclobemide in social
phobia: a controlled dose – response trial. J. Clin Psychopharmacol
1997; 17: 247 – 254.
71. Oehrberg S., Christiansen P. E., Behnke K., Borup A. L., Severin
B., Soegaard J., Calberg H., Judge R., Ohrstrom J. K., Manniche
P. M. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomised,
double – blind, placebo – controlled study. British Journal
of Psychiatry 1995? 167: 374 – 379.
72. Ontiveros A. a Fontaine R.: Sodium valproate and clonazepam
for treatment – resistant panic disorder. J. Psychiatry Neurosci
1992; 17: 78 – 80.
73. Pande A. C., Pollack M. H., Crockatt J. et al. Placebo – controlled
study of gabapentin treatment of panic disorder. J. Clin Psychopharmacol
2000; 20: 467 – 471.
74. Pollack, M. H., Worthington, J. J., Otto, M. W. et al.: Venlafaxine
for panic disorder: results from a double – blind, placebo –
controlled study. Psychopharmacol. Bull. 1996: 32: s. 667 – 670.
75. Pollack M. H., Zaninelli R., Goddard A. a spol: Paroxetine in the treatment
of generalized anxiety disorder: results of a placebo controlled,
flexible dosage trial. J. Clin Psychiatry 2001; 62: 350 – 357.
76. Pollack M. H., Bose A., Zheng H.: Efficacy and tolerability of
escitalopram in the treatment of anxiety disorder. Presented at
the 23rd Annual conference of Anxiety disorders Association of
America, March 27 – 30, Toronto 2003.
77. Praško J., Záleský R., Herman E. et al. Panická porucha. In: Seifertová
D., Praško J., Hőschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických
poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2004 a; 139 –
161.
78. Praško J., Prašková H. Agorafobie In: Seifertová D., Praško J.,
Hőschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia
Medica Pragensis, 2004 b; 163 – 173.
79. Praško J., Herman E., Hovorka J. et al. Generalizovaná úzkostná
porucha. In In: Seifertová D., Praško J., Hőschl C. (eds): Postupy
v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis,
2004 c; 175 – 192.
80. Praško J., Prašková H. Sociální fobie. In: Seifertová D., Praško J.,
Hőschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia
Medica Pragensis, 2004 d; 193 – 208.
81. Praško J., Prašková H. Specifické fobie. In: Seifertová D., Praško
J., Hőschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických poruch. Praha:
Academia Medica Pragensis, 2004 e; 209 – 217.
82. Praško J., Prašková H. Smíšená úzkostně depresivní porucha. In:
Seifertová D., Praško J., Hőschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických
poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2004 f;
219 – 231.
83. Praško J.: Posttraumatická stresová porucha. In: Seifertová D.,
Praško J., Hoschl C. (eds): Postupy v léčbě psychických poruch.
Amepra, Praha 2004 g; 253 – 270.
84. Praško J., Herman E., Horáček J., Pašková B., Hovorka J.: Somatoformní
poruchy. In: Seifertová D., Praško J., Hoschl C. (eds):
Postupy v léčbě psychických poruch. Amepra, Praha 2004 h;
271 – 292.
85. Praško J., Ondráčková I., Šípek J.: Panická porucha a její léčba.
Psychiatrické centrum Praha 1997, Zprávy č. 146, 116 pp.
86. Praško J.: Agorafobie. In: Raboch J. (ed): Psychiatrie: Doporučené
postupy psychiatrické péče. Galén Praha 1999 a; 41 – 62.
87. Praško J.: Generalizovaná úzkostná porucha. In: Raboch J. (ed):
Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče. Galén
Praha 1999 b; 77 – 100.
88. Prašková H. a Praško J.: Úzkostné a fobické poruchy. Praha:
Galén, 2000; 102 pp.
89. Rocca, P., Fonzo, V., Scotta, M. et al.: Paroxetine efficacy in the
treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr.
Scand. 1997: 95/5:444 – 445
90. Rickels K., Schweizer E., Csanalosi I. et al. Long – term treatment
of anxiety and risk of withdrawal: prospective comparison of
clorazepatem and buspirone. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:
444 – 450.
91. Rickels K., DeMartinis N., Garcia – Espana F. et al. Imipramine
and buspirone in treatment of patients with generalized anxiety
disorder who are discontinuing long – term benzodiazepine
therapy. Am J. Psychiatry 2000; 157: 1973 – 1979.
92. Rickels K., Pollack M. H., Sheehan D. V., Haskins J. T.: Efficacy of venlafaxine
extended release in nondepressed outpatients with generalized
anxiety disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 968 – 974.
93. Rosenberg, R.: Treatment of panic disorder with tricyclic and
MAOIs. In: D. Nutt, J. Ballenger a J. P. Lepine (eds.): Panic disorder:
clinical diagnosis, management and mechanisms. Dunitz,
London. 1999; 125 – 144.
94. Schneier, F. R., Liebowith, M. R., Davis, S. O. et al.: Fluoxetin in
panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1990, 10: 119 – 121.
95. Schneier F. R., Chin S. J., Hollander E. et al. Fluoxetine in social
phobia (letter). J. Clin Psychopharmacol 1992; 12: 62 – 63.
96. Schneier R. F., Saoud J. B., Campeas R. et al. Buspirone in social
phobia. J. Clin Psychopharmacol 1993; 13: 251 – 256.
97. Schneier F. R., Goetz D., Campeas R. et al. Placebo – controlled
trial of moclobemide in social phobia. Br J. Psychiatry 1998;
172: 70 – 77.
98. Schweitzer, E., Rickels, K., Weis, S. et al.: Maintenance drug treDOPORUČENÉ
POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 9
atment of panic disorder, I: results of a prospective, placebo –
controlled comparison of alprazolam and imipramine. Arch.
Gen. Psychiatry. 1993: 50: 51 – 60.
99. Shehi M. a Patterson W. M.: Treatment of panic attacks with alprazolam
and propranolol. Am J. Psychiatry 1984; 141: 900 – 901.
100. Simon N. M. a Pollack M.: Treatment – refractory panic disorder.
Psychiatr Clin North Am 1999; 6: 115 – 140.
101. Spier S. A., Tesar G. E., Rosenbaum J. F. et al.: Treatment of
panic disorder and agoraphobia with cloazepam. J. Clin. Psychiatry.
1986: 47: 238 – 242.
102. Stein M. B., Chartier M. J., Hazen A. L. et al. Paroxetine in the
treatment of generalized social phobia: open – label treatment
and double – blind placebo – controlled discontinuation. J. Clin
Psychopharmacol 1996; 16: 218 – 222.
103. Stein M. B., Fyer A. J., Davidson J. R. T. et al. Fluvoxamine treatment
of social phobia (social anxiety disorder): a double –
blind, placebo – controlled study. Am J. Psychiatry 1999; 156:
756 – 760.
104. Steiner M., Oakes R., Gergel I. P. et al.: A fixed dose study of
paroxetine an placebo in the treatment of panic disorder. In:
Program and Abstracts on New Research of the 148th Annual
Meeting of the American Psychiatric Association: May 20 – 25,
1995, Miami, Fla. Abstract NR355.
105. Taylor S.: Understanding and treating panic disorder: cognitive
– behavioral approaches. John Wiley, New York 2000.
106. Tesar G. E., Rosenbaum J. F.: Successful use of clonazepam in
patients with treatment – resistant panic disorder. J Nerv Ment
Dis 1986; 174: 477 – 482.
107. T esar G. E., Rosenbaum J. F., Pollack M. H. et al.: Double –
blind, placebo controlled comparison of clonazepam and alprazolam
for panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1991; 52: 69 – 76.
108. Thom A., Sartory G. a Jöhren P.: Comparison between one –
session psychological treatment and benzodiazepine in dental
phobia. J. Consult Clin Psychol 2000; 68: 378 – 387.
109. Tiffon L., Coplan J. D., Papp L. A. et al. Augmentation strategies
with tricycklic or fluoxetine treatment in seven partially responsive
panic disorder patients. J. Clin Psychiatry 1994; 55: 66 – 69.
110. van Ameringen M., Mancini C., Streiner D. L.: Fluoxetine in social
phobia. J. Clin Psychiatry 1993; 54: 27 – 32.
111. van Ameringen M., Mancini C., Streiner D. L.: Sertraline in social
phobia. J. Clin Psychiatry 2001; 158: 275 – 281
112. van Vliet I. M., den Boer J. A., Westenberg H. G.: Psychopharmacological
treatment of social phobia: a double – blind placebo
controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacology
1994; 115: 128 – 134.
113. van Vliet I. M., den Boer J. A., Westenberg H. G. et al. Clinical
Effects of buspirone in social phobia: a double – blind placebo
– controlled study. J. Clin Psychiatry 1997; 58: 164 – 168.
114. Wade A. G., Lepola U., Koponen H. J., Pedersen V., Pedersen T.
The effect of citalopram in panic disorder. Br. J. Psychiatry
1997? 170: 549 – 553.
115. Wardle J., Hayward P., Higgitt A. et al. Effects of concurrent
diazepam treatment on the outcome of exposure therapy in
agoraphobia. Behav Res Ther 1994; 32: 203 – 215.
116. Weiss, B. L.: Controlled comparison of trifluoperazine and
chlordiazepoxide in the treatment of anxiety. Curr. Ther. Res.
1997: 22: 635 – 643.
117. Wolkow R., Apter J., Clayton A. et al. Double – blind flexible
dose study of sertraline and placebo in patients with panic
disorder. Presented at the XX CINP, Melbourne, Australia, June
23 – 27: 1996.
118. Woodman C. L. a Noyes R.: Panic disorder: treatment with valproate.
J. Clin Psychiatry 1994; 55: 134 – 136.
119. Woods, S. W., Black, D., Brown, S. et al.: Fluvoxamine in the
treatment of panic disorder in outpatients: a double – blind,
placebo controlled study. In: Neuropsychopharmacology, pt. 2,
XIX th CINP, June 27 – July 1, 1994, Washington, DC, Abstract
0 – 58 – 37.
120. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Side effects of low
dose neuroleptics and their impact on clinical in generalized
anxiety disorder. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry
1997: 21: 601 – 609.
10 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 11
Algoritmus č. 1: Hodnocení pacienta, který má úzkostné ataky
(upraveno podle Asmundson a Taylor 2003)
Panická Náhlé nečekané Zemřu Celoživotní Epizodický, Alprazolam Edukace
porucha záchvaty úzkosti Zkolabuji prevalence bez léčby Clomipramin Kontrola dechu
a strachu Mám infarkt 1,5 – 3,5% zpravidla Clonazepam Interoceptivní
s intenzivními Zešílím Roční prevalence chronický. Diazepam expozice
vegetativními Ztratím kontrolu 0,5 – 2,3% Sekundárně Imipramin Změna
příznaky agorafobie, Moclobemid katastrofické
deprese SSRI, interpretace
Venlafaxin Relaxace
Mirtazapin Řešení problémů
Generali- Alespoň 6 měsíců Starosti o zdraví Celoživotní Vlnovitý Alprazolam Edukace
zovaná trvá výrazné svoje i rodiny, prevalence a bez léčby Amitriptylin Relaxace
úzkostná napětí, fluktuující o práci, finance, 5 – 15% zpravidla Buspiron Změna
porucha úzkost, strach zvládání Roční prevalence chronický Clomipramin katastrofických
a obavy každodenních 2 – 4% Clonazepam interpretací
z každodenních záležitostí SSRI Řešení problémů
událostí Venlafaxin Asertivita
a problémů. Plánování času
Příznaky
vegetativního
podráždění
Smíšená Jsou přítomny Nic nezvládnu Aktuální prevalence Chronický SSRI Edukace
úzkostně příznaky úzkosti Nikdo v primární péči nebo periodický, Venlafaxin Plánování aktivit
depresivní a deprese, ale o mne nestojí 4,1 % častá invalidizace Změna
porucha žádný typ příznaků Věci dopadnou katastrofických
není vyjádřen špatně scénářů
do té míry, aby Nácvik
opravňoval komunikace
ke stanovení
samostatné
diagnózy
kterékoliv
z obou poruch
Agorafobie Strach z cestování, Zkolabuji tam. Celoživotní Bez léčby zpravidla Alprazolam Edukace
opuštění domova, Nikdo mi prevalence chronický, méně Clomipramin Změna
davu nebo veřejných nepomůže. 4 - 6% často vlnovitý Clonazepam katastrofické
prostranství. Nevydržím Roční prevalence s remisemi Diazepam interpretace
Při expozici tělesné příznaky. 1,5 – 3% Imipramin Expozice in vivo
vegetativní příznaky. Pomoc Moclobemid Řešení problémů
Systematické bude daleko. SSRI
vyhýbání se těmto
situacím.
Sociální Strach z pátravých Bude to trapné Celoživotní Bez léčby Clonazepam Edukace
fobie pohledů druhých, Budou se mi prevalence chronický s mírným Moclobemid Změna
ze ztrapnění třást ruce, 10 – 16 % kolísáním. SSRI katastrofické
a zesměšnění. budu se červenat Roční prevalence Sekundárně Venlafaxin interpretace
Vegetativní apod. 1,5 – 3% deprese a častá Nácvik
příznaky při expozici. Znemožním se. závislost komunikace
Vyhýbání se Nevydržím příznaky. na alkoholu. Expozice in vivo
sociálním situacím
Specifické Jde o iracionální To nedokážu Celoživotní Bez léčby Paroxetin Edukace
fobie strach např. vydržet. To bych prevalence 12% chronický, Expozice in vivo
z pavouků, psů, zemřela strachy. Roční prevalence některé, které
výšky, bouřky, 4 – 7% začaly v dětství,
tmy, pohledu spontánně odezní
na krev. v dospělosti
Vyhýbání se
těmto situacím.
12 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Porucha Typické Hlavní obava Epidemiologie Průběh Psychofarmaka Psychoterapie
příznaky
Algoritmus č. 2: Základní charakteristiky jednotlivých úzkostných a fobických poruch
(upraveno podle Prašková a Praško 2000)
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 13
Algoritmus č. 3: Farmakoterapeutický algoritmus pro úzkostné poruchy
Vysvětlivky:
SNRI – antidepresiva blokující reuptake serotoninu a noradrenalinu (Venlafaxin)
TCA – tricyklická antidepresiva
BZD – benzodiazepiny
rTMS- Repetitivní transkraniální magnetická stimulace
14 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
POZNÁMKY
Tisk podpořen společností
Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu Praktik
© 2006 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
ISBN: 80-86998-05-3
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře
U Hranic 16, 100 00 Praha 10
e-mail: svl@cls.cz
http://www.svl.cz
I S B N 8 0 - 8 6 9 9 8 - 0 5 - 3