Disociativni poruchy
Disociativní poruchy
spáchala sebevraždu, jednající a mluvící, jako kdyby byla stálo naživu. Nebo kontrolu „převzít" démon nebo božstvo, což vede k hlubokému narušení
může
pak například požadovat, aby dotyčný nebo jeho příbuzní byli potrestáni za nějaf6 minul}? skutek, což je poté následováno mírnějšími změnami identity.
Většina stavů posedlosti je nicméně ve světě normální a obvyklou součástí dn chovních praktik a nesplňuje kritéria pro disociativní poruchu identity. Identitv které vznikají při disociativní poruše identity ve íormě posedlosti, se objevují opa kovaně, jsou nechtěné a nedobrovolné, způsobují závažnou klinicky významnou nepohodu nebo funkční narušení (kritérium C) a nejsou normální součástí hěžně přijímané kulturní nebo náboženské praxe (kritérium D).
Přidružené znaky podporující diagnózu
U jedinců s disociativní poruchou identity jsou typicky přítomny komorbidní deprese, úzkost, abúzus látek, sebepoškozovéní, neepileptické záchvaty nebo jiné příznaky. Často si nejsou plně vědomi narušení vědomí, amnézie nebo jiných diso-ciativnlch příznaků, případně je skrývají. Mnozí jedinci s disociativní poruchou identity udávají disociativní flashbacky, během kterých smyslově znovuprožívají předchozí události, jako by se děly v přítomnosti, což je často doprovázeno změnou identity, částečnou nebo úplnou ztrátou kontaktu s realitou nebo dezorientací během flashbacku a následnou amnézií na jeho obsah. Jedinci s touto poruchou typicky udávají různé typy týrání v průběhu dětství a dospělosti. Jiní jedinci nepopisují týrání, ale přítomnost zdrcujících událostí v mladém věku, jako mohou byt opakované nebo dlouhotrvající lékařské procedury. Scbcpoškozování a sebevražedné jednání je časté. Vo standardizovaných škálách vykazují tito jedinci vyšší míru hypnability a schopnosti disociace v porovnání s jinými skupinami a se zdravými kontrolními skupinami. Někteří jedinci zažívají přechodné psychotické fenomény a epizodv. Do patofyziologie disociativní poruchy identity je zapojeno několik mozkových oblastí - orbitofrontální kortex, hipokampus, parahipokampální gyrus a amygdala.
Prevalence
Dvanáctiměsíční prevalence disociativní poruchy identity mezi dospělými v malé komunitě v USA byla 1,5 %. Prevalence mezi pohlavími v této studii byla 1,6 % n mužů a 1,4 % u žen.
Vývoj a průběh
Disociativní porucha identity je asociována se zdrcujícími zážitky, traumatickými událostmi a/nebo zneužíváním v dětství. Porucha se poprvé může manifestovat v téměř kterémkoliv věku (od nejrannějšího dětství do pozdního věku). Disociace u dětí může způsoboval problémy s pamětí, koncentrací, příchylností (attachment) a s traumatickou hrou (traumatic play). U dětí nicméně obvykle nejsou přítomny změny identity; namísto nich nalézáme v první řadě překrývání a vzájemné rušení duševních stavů (kritérium A) s příznaky spojenými s diskontinuitou zážitků. Náhlé změny identity během dospívání se mohou jevit jako pouhý zmatek dospívajícího nebo jako časné stadium jiné duševní poruchy. Starší jedinci mohou přicházet k léčbě s příznaky působícími jako porucha nálady v pozdním věku, obsedantně-kompulzivní porucha, paranoia, porucha nálady s psychotickými příznaky, případně jako kognitivní porucha způsobené disociativní amnézií. V některých případech se s vzrůstajícím věkem mohou rušivé afekty a vzpomínky dosLával více a více do vědomí.
Psychická dekompenzace a zřejmé změny identity mohou být spouštěny (1) odchodem z traumatizující situace (např. opuštěním domova); (2) tím, že děti daného jedince dosáhnou stejného věku, ve kterém sám daný jedinec byl původně zneužíván nebo traumatizovén; (3) pozdějšími traumatickými zážitky, dokonce i zdánlivě
''oadnými, jako je např. menší dopravní nehoda; nebo 4) smrtí nebo závažným onemocněním těch, kdo je zneužívali.
Rizikové a prognostické faktory
Environmentálni. Fyzické a sexuální zneužívání je spojeno se zvýšeným rizi-disociativní poruchy identity. Prevalence dětského zneužívání nebo zanedbá-' ' ie u lidí s touto poruchou v USA, Kanadě a Evropě okolo 90 %. Ostatní formy U-aumatických zážitků, včetně klinických procedur a chirurgických zákroků, války, dětské prostituce a terorismu jsou též známy.
Modifikátory průběhu. Pokračující zneužívání, opětovná traumatizace v pozdějším věku, komorbidní duševní onemocnění či opožděná léčba jsou spojeny s horší prognózou.
Kulturní faktory ovlivňující diagnózu
Mnohé znaky disociativní poruchy identity mohou být ovlivněny jedincovým kulturním prostředím. V kulturním prostředí, kde jsou takové projevy běžné, mohou u jedinců s disociativní poruchou identity být v popředí klinicky nevysvětlitelné neurologické příznaky jako neepileptické záchvaty, obrny, ztráta citlivosti. Rovněž v prostředí, které běžně přijímá možnost posedlosti (např. ve venkovských oblastech rozvojového světa nebo mezi určitými náboženskými skupinami v USA a v Evropě) so roztříštěné identity projevují ve formě posedlosti duchy, božstvy, démony, zvířaty nebo mytickými postavami. Převzetí jiné kultury nebo kontakt mezi kulturami může utvářet charakteristiky alternativních identit (např. v Indii budou hovořit anglicky a nosit západní oblečení). Disociativní porucha identity ve formě posedlosti může být od kulturně přijímaných stavů posedlosti rozeznána podle toho. že je nedobrovolná, působí obtíže, je nekontrolovatelná a často se opakující nebo trvalá; zahrnuje konflikty mezi jedincem a jeho okolím, rodinou, sociálním a pracovním prostředím; manifestuje se ve chvílích a na místech, jež porušují normy dané kultury nebo náboženství.
Diagnostické faktory vázané na pohlaví
Zeny s disociativní poruchou identity převažují v klinické praxi mezi dospělými, ale ne mezi dětmi. Dospělí muži s disociativní poruchou identity často odmítají své příznaky a anamnézu traumatu, což může vést ke zvýšené míře falešně negativních diagnóz. Ženy s disociativní poruchou identity přicházejí častěji s akutními disociativními stavy (např. flashbacky, amnézie, fuga, funkční neurologické (konverzní] příznaky, halucinace, sebepoškozovéní). Muži obvykle vykazují vělší míru kriminality nebo násilného jednání než ženy; mezi muži jsou běžnějšími spouštěcí disociativních stavů boj, vězeňské podmínky a fyzické nebo sexuální útoky.
Riziko sebevraždy
Přes 70 % ambulantních pacientů s disociativní poruchou identity se někdy pokusilo o sebevraždu; opakované pokusy jsou běžné a jiné sebepoškozující jednání je také obvyklé. Zhodnocení rizika sebevraždy může být komplikováno přítomností amnézie na minulé sebevražedné jednání nebo faktem, že se vyšetřovaná identita necítí sebevražedně, ale neví o tom, že druhá identita ano.
Funkční důsledky disociativní poruchy identity
Míra narušení se může projevovat různě, od zjevně minimální (např. u dobře fungujících profesionálů) až po závažnou. Nezávisle na velikosti postižení ale jedinci s disociativní poruchou identity obvykle minimalizují dopad disociativních a posttraumatických příznaků. U dobře zapojených jedinců mohou příznaky způ-
310
311
Disociativní poruchy
Disociativní poruchy
sobovat funkční narušení v příbuzenské, manželské, rodinné oblasti více než v i«. jich pracovním a profesním životě (ačkoliv posledně jmenovaný většinou bývá ovlivněn]. S patřičnou léčbou dosahuje mnoho postižených jedinců významného zlepšení v pracovní a osobní oblasti. U některých však zůstává významné narušení ve většině životních aktivit. Tito jedinci mohou na léčbu odpovídat velice porna. lým, pozvolným ústupem disociativních a posttraumatických příznaků nebo jejich zlepšenou tolerancí. Dlouhodobá podpůrná léčba postupně zvyšuje schopnost těchto jedinců zvládat své příznaky a snižuje nutnosL zvyšování restriktivní péče.
Diferenciální diagnóza
Oslatní specifikované disociativní poruchy. Hlavním znakem disociativní poruchy identity je rozdělení identity s opakujícím se narušením vědomého fungování "a vnímání sebe sama. Tento ústřední znak je společný s jednou z forem jiné specifikované disociativní poruchy, která se od disociativní poruchy identity liší přítomností chronických nebo rekurentních smíšených disociativních příznaků nesplňujících kritérium A pro disociativní poruchu identity nebo není doprovázena rekurentní amnézií.
Velká depresivní porucha. Jedinci s disociativní poruchou identity často trpí depresí a tyto příznaky často naplňují kritéria velké depresivní epizody. Z přesného posouzení ale vyplývá, že v některých případech tato deprese nenaplňuje kritéria pro velkou depresivní poruchu. Ostatní specifikované depresivní poruchy u osob s disociativní poruchou identity vykazují často důležitý rys: depresivní nálada a kognice kolísají, protože jsou často zažívány pouze v určitých stavech identity, ale v ostatních ne.
Bipolární poruchy. Jedincům s disociativní poruchou identity je často nesprávně diagnostikována bipolární porucha, nejčastěji bipolární porucha II. Relativně rychlé změny nálady u osob s touto poruchou - typicky v rámci minut či hodin oproti pomalejším změnám nálady, jež jsou typické pro jedince s bipolární poruchou - jsou způsobovány rychlými, subjektivními posuny nálady běžně udávanými u disociativních stavů, někdy také doprovázenými kolísáním celkové úrovně aktivace. U disociativních poruch identity sc navíc může povznesená nebo depresivní nálada prezentovat ve spojení se zřejmými identitami, takže jedna či druhá nálada může převládat po relativně dlouhou dobu (často po dny), nebo se může měnit během minut.
Posttraumatická stresová porucha. Někteří traumatizovaní jedinci mají jak posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD), tak disociativní poruchu identity. Proto je důležité rozlišovat mezi jedinci pouze s PTSD a jedinci se současným výskytem PTSI) a disociativní poruchy identity. Tato diferenciální diagnóza od klinického pracovníka vyžaduje vyhodnocení přítomnosti či chybění disociativních příznaků, které nejsou charakteristické pro stresové poruchy nebo PTSD. Někteří jedinci s PTSD vykazují disociativní příznaky, které se také objevují u disociativní poruchy identity: (1) amnézie na určité aspekty traumatu, (2) disociativní flashbacky (tj. znovuprožíváni traumatu se sníženým uvědomováním své současné orienLovanosti) a (3) příznaky int-ruzí a výpadků, negativní změny kognico a nálady a agitovanost, které jsou zaměřené na traumatickou událost. Na druhou stranu jedinci s disociativní poruchou identity vykazují příznaky, které nejsou projevem PTSD: (1) amnézie na mnohé každodenní (tj-netraumatické) události, (2) disociativní flashbacky, které mohou být následovaný amnézií na obsah flashbacku, (3) rušivé intruze (nesouvisející s traumatickým materiálem) disooiovanvch stavů identity na jedincovo vnímání a uvědomování si sebe sama a (4) méně často kompletní přechody mezi různými stavy identit.
p práčke poruchy. Disociativní porucha identity může být zaměněna se schi-nebo jinými psychotickými poruchami. Personifikované, vnitřní komuni-v tVní hlasy u disociativní poruchy identity, zvláště dětské (např. „slyším pláč
ľ holčičky na záchodě a rozzlobeného muže, jak na ni křičí"), mohou být za-ěnv za psychotické halucinace. Disociativní zážitky roztříštění identity nebo 01 dlosti a vnímané ztráty kontroly nad vlastním myšlením, pocity, impulzy a jed-'30S 'm mohou být chybně vyhodnoceny jako známky formálních poruch myšlení, n\ ie vkládání myšlenek nebo jejich odnímání. Jedinci s disociativní poruchou 'dentitv mohou udávat i vizuální, hmatové, čichové, chuťové a somatické haluci-' e které obvykle souvisí s posttraumaLickými a disociativními faktory, jako jsou nekompletní flashbacky. Jedinci s disociativní poruchou identity zažívají tyto pří-znakv tak, jako by je způsobovaly alternativní identity, nemají pro tyto fenomény bludné vysvětlení a často je popisují personifikovaným způsobem (např. „mám pocit jako by někdo chtěl plakat mýma očima"). Perzekuční a pohrdlivé vnitřní hlasy u disociativní poruchy identity související s depresivními příznaky mohou být chybně diagnostikovány jako depresivní porucha s psychotickými znaky. Chaotické změny identity a akutní intruze narušující proces myšlení mohou být od akutní psychotické poruchy odlišeny díky převaze disociativních příznaků a díky amnézii na danou epizodu, navíc může pomoci potvrdit diagnózu diagnostické zhodnocení po skončení krize.
Poruchy vyvolané užíváním látek/léků. Příznaky spojené s fyziologickými efekty látek mohou být odlišeny od disociativní poruchy identity, pokud je dané ihr připisována etiologická souvislost s příslušnými příznaky.
Poruchy osobnosti. U jedinců s disociativní poruchou identity jsou často přítomny identity, jimž jsou zřejmě vlastní rozličné znaky těžkých poruch osobnosti, což navádí k diferenciální diagnóze poruch osobnosti, obzvláště hraničního typu. Důležité nicméně je, že dlouhodobá individuální variabilita osobnostních stylů (způsobená nekonzistencí identit) se liší od pervazivních a perzistentních dysfunkcí v ovládání afekťivity a mezilidských vztahů typických u jedinců s poruchami osobnosti.
Konverzní porucha (porucha s funkčními neurologickými příznaky). Tato porucha může být odlišena od disociativní poruchy identity absencí narušení iden-lih charakterizované dvěma nebo více rozdílnými stavy osobnosti nebo zážitkem posedlosti. Disociativní amnézie u konverzní poruchy je více omezená a ohraničená (např. amnézie na neepileptický záchvat).
Záchvatovité poruchy. U jedinců s disociativní poruchou identity se mohou l j skytovat záchvatovité příznaky a chování, které připomíná komplexní parciální epileptické záchvaty s ohnisky v temporálním laloku. To zahrnuje pocity dójá vu, jamais vu, depersonalizace, derealizaoe, mimotělesné prožitky, amnézie, narušení Vědomí, halucinace a jiné neodbytné fenomény týkající se vnímání, afektivity a myšlení. Normální elektroencefalografický nález včetně telemetrie odliší neepileptický záchvat od záchvatovitých příznaků disociativní poruchy identity. Jedinci s disociativní poruchou identity dosahují významně vyšší skóre disociativity, zatímco jedinci s komplexními parciálními záchvaty nikoliv.
Faktitivní porucha a simulace. Jedinci předstírající disociativní poruchu iden-| y neudávají některé mírnější rušivé sypmtomy, které jsou pro poruchu charakte-s ícke; namísto toho zveličují obecně známé příznaky poruchy jako disociativní amnézii za současného opomíjení příznaků, o nichž je obecné povědomí menší,
312
313
Disociativní poruchy
Disociativní poruchy
jako je např. deprese. Jedinci předstírající disociativní poruchu identity bývn" 1 jím průběhem relativně nerušeni, nebo se dokonce zdá, že si „svou" poruchu''ffl vají. Jedinci s pravou disociativní poruchou identity naopak bývají zahanbeni a rfi ceni svými příznaky a mají tendenci o nich méně mluvit nebo popírat jeivl přítomnost. Souvislé sledování, anamnéza a intenzivní psychometrické a psvrh logické vyšetření mohou pomoci stanovit diagnózu. Jedinci, kteří simulují disoc°" ativní poruchu identity, většinou vytvářejí omezené, stereotypně změněné idenť/ s předstíranou amnézií týkající se těch událostí, na které je zaměřen jejich pot J uiání zisk. Například mohou přicházet sc „zcela hodnou" identitou a „zcela zlou" identitou v naději, že dosáhnou exkulpace ze zločinu.
Komorbidita
U mnoha jedinců s disociativní poruchou identity je přítomna komorbidní do ruchá. Pokud není disociativní porucha určena a specificky léčena, jsou tito jedinci často dlouhodobě léčeni pouze s komorbidní diagnózou a celková odezva na léčbu je omezená, z čehož potom pramení demoralizace a invalidita.
Jedinci s disociativní poruchou identity obvykle vykazují velké množství ko-morbidních poruch. Přílomna bývá zejména PTSD. Ostatní poruchy, jež jsou ve velké míře s disociativní poruchou identity komorbidní, zahrnují depresivní poruchy, poruchy způsobené traumatem a stresem, poruchy osobnosti (zejména vyhýbavá a hraniční porucha osobnosti), konverzní porucha (porucha s funkčními neurologickými příznaky), porucha se somatickými příznaky, poruchy příjmu potravy, poruchy vyvolané užíváním látek, obsedantně-kompulzivní porucha a poruchy spánku. Disociativní změny identity, paměti a vědomí mohou ovlivňovat prezentaci symptomů komorhidních poruch.
Disociativní amnézie 300.12 (F44.0)
Diagnostická kritéria
A. Neschopnost vybavit si důležité autobiografické informace obvykle traumatického nebo stresového původu, kterou nelze vysvětlit běžnou zapomněllivostí. Poznámka: Disociativní amnézie nejčastěji sestává z lokalizované nebo selektivní amnézie na specifickou událost nebo události; nebo z generalizované amnézie na identitu a životní události.
B. Příznaky způsobují klinicky závažnou nepohodu nebo funkční narušení v sociální, pracovní nebo jiné důležité oblasti.
C. Příznaky nelze přičíst fyziologickému účinku látek (např. abúzu alkoholu, jiných látek/léků), neurologickým nebo jiným somatickým onemocněním (např. parciální komplexní záchvaty, přechodná globální amnézie, následky uzavřeného poranění hlavy, traumatické poranění mozku, jiné neurologické faktory).
D. Příznaky nelze lépe vysvětlit disociativní poruchou identity, posttraumatickou stresovou poruchou, akutní stresovou poruchou, poruchou se somatickými příznaky, závažnou nebo mírnou neurokognitivní poruchou.
Kódovací poznámka: Kód disociativní amnézie bez disociativní fugy je 300.12 (F44.0). Kód disociativní amnézie s disociativní fugou je 300.13 (F44.1).
314
^e'^ml3(f^-'^ S disociativní fugou. Je přítomno zjevně záměrné cestování nebo atené toulání, které je spojeno s amnézií na identitu nebo na jinou důležitou autobiografickou informaci.
niaanostické znaky
n čuiící charakteristikou disociativní amnézie je neschopnost vybavit důležité biografické informace, které (1) by měly být úspěšně uložené v paměti a (2) za 3U ° álních okolností by byly snadno vybavitelné (kritérium A). Disociativní amné-n°im liší od trvalých amnézií způsobených neurobiologickým poškozením nebo Z'e,ritou které brání ukládání informací do paměti nebo jejich vybavování, tím, Ve vždy potenciálně reverzibilní, protože vzpomínka byla úspěšně uložena. 26' Lokalizovaná amnézia, neschopnost vybavit si události z určitého ohraniče-'ho časového úseku, je nejčastější formou disociativní amnézie. Lokalizované "ninézie bývají rozsáhlejší než amnézie na jedinou traumatickou událost (např. měsíce nebo roky spojené se zneužíváním v dětství nebo intenzivními boji ve válce).
U selektivní amnézie si jedinec dokáže vybavil některé, ale ne všechny události z ohraničeného časového úseku. Může si tedy pamatovat některé části traumatické události, některé si ale nepamatuje. Někteří jedinci udávají jak lokalizovanou, tak selektivní amnézii.
Generalizovaná amnézie, kompletní ztráta vzpomínek na udalosti vlastního života je vzácná. Jedinci s generalizovanou amnézií mohou zapomenout i svou osobní identitu. Někteří ztrácí předchozí znalosti o světě (tj. sémantické vědomosti) a nedokáží vykonávat ani dobře naučené dovednosti (tj. procedurální vědomosti). Generalizovaná amnézie má akutní nástup; zmatenost, dezorientace a bezúčelné toulání jedinců s generalizovanou amnézií na ně většinou upoutá pozornost policie nebo psychiatrické pohotovosti. Generalizovaná amnézie bývá častější mezi válečnými veterány, obětmi sexuálních útoků a jedinci, kteří prožili extrémní emoční vypětí nebo konflikt. Jedinci s disociativní amnézií si často nejsou vědomi (nebo jsou si vědomi pouze částečně) svých potíží s pamětí. Zejména mezi jedinci s lokalizovanou amnézií se najdou mnozí, kteří přikládají své ztrátě paměti minimální význam, a bývá jim nepříjemné, mají-li si něco z této paměti vybavit.
Při systematizované amnézii ztrácí jedinec vzpomínky na informace z určité oblasti (např. všechny vzpomínky týkající se vlastní rodiny, určitého člověka, sexuálního zneužívání v dětství).
Při kontinuální amnézii zapomíná jedinec každou novou událost, jakmile se stane.
Přidružené znaky podporující diagnózu
U mnohých jedinců s disociativní amnézií bývá chronicky poškozena schopnost vytvářet a udržovat uspokojivé vztahy. Anamnéza traumatu, zneužívání v dětství a viktimizace je častá. Někteří jedinci s disociativní amnézií udávají disociativní flashbacky (tj. behaviorální znovuprožívání traumatických událostí). Mnozí mají též anamnézu sebepoškozování, sebevražedných pokusů a jiného vysoce rizikového chování. Časté jsou depresivní a funkční neurologické příznaky, stejně jako depersonalizace, autohypnotické příznaky a vysoká hypnabilita. Časté jsou i sexuální dysfunkce. Disociativní amnézii může předcházet mírné traumatické poškození mozku.
Prevalence
Dvanáctiměsíční prevalence disociativní amnézie mezi dospělými v rámci studie malé komunity v USA byla 1,8 % (1,0 % u mužů; 2,6 % u žen).
315
Disociativní poruchy
Disociativní poruchy
Vývoj a průběh
Nástup gonera amnézie lokalizované nebo selektivní, jelikož tyto
Nástup generalizované amnézie je obvykle náhlý. Méně je známo o
sou zřídkakdy patrné, a to
0 nástupu
motnému jedinci. Ačkoliv lokalizované amnézii typicky předcházejí zdrcu" ' S3" nesnesitelné události, může být její nástup opožděn o hodiny, dny i 0 riplí""
období. Jedinci mohou udávat vícenásobné epizody disociativní amnézie Jedin-epizoda může predisponovat k dalším. Mezi amnestickými epizodami jedin 3 může a nemusí vykazovat akutní příznaky. Trvání zapomenutých událostí může být v rozsahu od minut po desetiletí. U některých epizod disociativní amnézie dochází k zlepšení záhy (např. po opuštění boje nebo jiné stresující situace) za Límco u jiných mohou epizody přetrvávat dloubou dobu. Někteří jedinci si mohou postupně vybavovat disociované vzpomínky v průběhu lei. Disociativní kapacity mohou, ale nemusí klesat s věkem. V době remisí amnézie může být přítomna významná nepohoda, sebevražedné jednání i příznaky posttraumatické stresové poruchy (PTSD).
Disociativní amnézie byla pozorována u malých dětí, dospívajících a dospělých. Její zhodnocení u dětí bývá nanejvýš obtížné, protože je pro ně složité porozumět otázkám týkajícím se amnézie a pro tázající může být těžké formulovat takové otázky týkající se paměti a amnézie, kleró by byly dětem srozumitelné. Pozorování domnělé amnézie je často obtížné odlišit od nepozornosti, zaujetí, úzkosti, opozičního chování a poruch učení. K diagnostikování disociativní amnézie u dětí bývá zapotřebí informací z několika různých zdrojů (např. učitel, terapeut, sociální pracovník).
Rizikové a prognostické faktory
Environmentálni. Jednorázové či opakované traumatické zážitky (např. válka, zneužívání v dětství, přírodní katastrofa, internace v koncentračních táborech, genocida) obvykle předcházejí nástupu poruchy. Pravděpodobnost disociativní amnézie vzrůstá s (1) větším počtem nepříznivých událostí v dětství, zejména fyzického a/nebo sexuálního zneužívání, (2) se zkušenostmi interpersonálního násilí (3) se zvýšenou závažností, frekvencí a násilností traumatu.
Genetické a fyziologické. Nejsou k dispozici žádné genetické studie týkající se disociativní amnézie. SLudie ohledně disooiací udávají významný podíl genetických a environmentálnícb faktoru jak u klinických, tak i mimoklinických vzorků populace.
Modifikátory průběhu. Odstranění traumatických okolností, na jejichž podkladě vznikla disociativní amnézie (např. boje) může navodit rychlý návrat paměti. Ztráta paměti u osob s disociativní fugou může být dobře refrakterní. Nástup příznaků PTSD může zmírnit lokalizovanou, selektivní nebo systematizovanou amnézii. Návrat vzpomínek ale může být prožíván na způsob flashbacků, proměňujících se v závislosti na amnézii jejich obsahu.
Kulturní faktory ovlivňující diagnózu
V Asii, na Středním Východě a v Latinské Americe někdy disociativní amnézii doprovází neepileptické záchvaty a jiné funkční neurologické příznaky. V kulturách s vysoce restriktivními sociálními tradicemi často nemusí v rozvoji disociativní amnézie hrát roli otevřené trauma. Místo toho může předcházet závažný psychicky stres nebo konflikt (např. manželská krize, jiné rodinné problémy, potíže s vazbou [attachment], konflikty způsobené restrikcí nebo útlakem).
Ri7Íko sebevraždy
q bevražda a jiné sebedestruktivní jednání jsou u osob s disociativní amnézií - - ' Sebevražedné jednání může být obzvlášť významným rizikem, pokud dojde k áhléniu ústupu amnézie a jedinec je zdrcen nesnesitelnými vzpomínkami.
Funkční důsledky disociativní amnézie
Narušení u jedinců s lokalizovanou, selektivní nebo systematizovanou disoci-' amnézií může být různé, od omezeného až k těžkému. U jedinců s chronic-í ^generalizovanou disociativní amnézií obvykle dochází k funkčnímu narušení všech oblastech života. J když se tito jedinci „znovu naučí" svou životní histo-'•■ autobiografická paměť zůstává závažně narušená. Většina jich zůstává funkčně postižená v pracovní i mezilidské oblasti.
Diferenciální diagnóza.
Disociativní porucha identity. Jedinci s disociativní amnézií mohou udávat depersonalizaci a jiné autohypnotické příznaky. Jedinci s disociativní poruchou identity udávají pervazivní diskontinuitu ve vnímání a uvědomování si sebe sama, doprovázenou mnoha dalšími disocialivními příznak}'. Amnézie u jedinců s lokalizovanou, selektivní a/nebo systematizovanou disociativní amnézií jsou relativně stabilní. Amnézie u disociativmích poruch identity zahrnují amnézie na každodenní události, nacházení neznámých předmětů ve svém vlastnictví, náhlé výkyvy schopností a vědomostí, výrazné mezery ve vzpomínkách na svou životní historii a drobné amnestické mezery v mezilidských interakcích.
Posttraumatická stresová porucha. Někteří jedinci s PTSD si nemohou vybavit část nebo celou určitou traumatickou událost (např. oběť znásilnění s příznaky jepersonalizace a/nebo derealizace, která si nemůže vybavit většinu událostí z celého dne. kdy byla znásilněna). Pokud amnézie překročí bezprostřední rámec traumatu, potvrzuje to komorbidní diagnózu disociativní amnézie.
Neurokognitivní poruchy. D neurokognitivních poruch je ztráta paměti na osobní informace obvykle součástí poruch kognice, afektivity, pozornosti, vyjadřování a chování. II disociativní amnézie se porucha paměti týká primárně auLobio ických informací; intelekt a kognitivní schopnosti jsou zachovány.
Poruchy spojené s užíváním látek. V kontextu opakovaných intoxikací alkoholem nebo jinou látkou/lékem mohou být přítomny epizody „výpadků", z nichž li jedinec nic. nepamatuje. V odlišení těchto epizod od disociativní amnézie pomáhá illnuhodobá anamnéza, ze které je patrné, žc se amnestické epizody objevují pouze souvislosti s intoxikací a neobjevují se v jiných situacích; potom může být porubá identifikována jako vyvolaná užíváním látky. Odlišení může být ale náročné v případě, kdy jedinec s disociativní amnézií současně zneužívá alkohol nebo jinou n v souvislosti se stresujícími situacemi, které zároveň zhoršují disociativní pří-Někteří jedinci s komorbidní disociativní amnézií a poruchou užívání látek připisují své problémy "výhradně užívání těchto látek. Dlouhodobé užívání alkoholu nebo jiných látek může vést k těmito látkami vyvolané neurokognitivní poruše, která může být spojena s narušením kognitivních funkcí. V tomto případě ale dlouhonohá anamnéza užívání látek a trvalého narušení spojeného s neurokognitivní po-uchou poslouží k odlišení od disociativní amnézie, u které typicky není přítomno aé přetrvávající funkční narušení intelektu.
Posttraumatická amnézie způsobená poškozením mozku. Amnézie se může skytnout v souvislosti s traumatickým poškozením mozku (TPM) pokud byl
316
317