Disociativní poruchy
Disociativní poruchy
přítomen náraz do hlavy nebo jiný mechanismus rychlého pohybu nebo přem' «J mozku uvnitř lebky. Další znaky TPM zahrnují ztrátu vědomí, dezorientácii a S tenost nebo v závažnejších případech neurologické příznaky (např. abnormáliť'113 lezy na zobrazovacích metodách, nově zachycené záchvaty nebo významné šení předem známé záclivatovité poruchy, omezení zorného pole, anosmje) Ah bylo možno připsat neurokognitivní poruchu TPM, musí se vyskytnout hudbe?* prostředně po poškození mozku, nebo bezprostředně poté, co jedinec po zraň"2-znovu nabude vědomí, a přetrvává i po odeznění akutního období po zranění Ko' gnitivní příznaky neurokognitivní poruchy následkem TPM jsou variabilní a zař* míjí jak obtíže pozornosLi, exekutivních funkcí, učení a paměti, tak zpomalené tempo zpracování informací a poruchy v sociální kognici. Tyto přidružené znak ; pomáhají k odlišení od disociativní amnézie.
Záchvatovité poruchy. Jedinci se záchvatovými poruchami mohou během zá chvatů nebo po nich vykazovat komplexní chování s následnou amnézií. Někteří jedinci se záchvatoví tými poruchami se v době omezené záchvatovitou aktivitou mohou bezúčelně potulovat. Oproti tomu je chování během disociativní fugy obvykle smysluplné, komplexnější, směřuje k cíli a může trvat i několik dní, týdnů nebo déle. Občas mohou jedinci se záchvatovitou poruchou udávat, že dřívější autobiografické údaje byly jejím rozvojem „vymazány". Taková ztráta paměti není spojená s traumatickými událostmi a zdá se, že se objevuje náhodně. Série olektro-encefalogramů obvykle odhalí abnormality. Telemetrické elektroencefalografické sledování obvykle ukazuje souvislost epizod amnézie se záchvatovitou aktivitou. Disociativní a epileptické amnézie se mohou vyskytovat současně.
Katatonní stupor. Mutismus u katatonního stuporu může vybízet k myšlenkám na disociativní amnézii, nejsou zde však patrné obtíže s vybavováním. Ostatní katatonní příznaky (např. rigidita, negativismus, pózování) bývají obvykle přítomny.
Faktitivní porucha a simulace. Neexistuje žádny Lest, baterie testů nebo dany postup, které by spolehlivě rozlišily disociativní amnézii od předstírané amnézie. Bylo zjištěno, že jedinci s předstíranou poruchou nebo simulující jedinci pokračují v klamání dokonce i při rozhovorech pod hypnotiky nebo barbituráty. Předstíraná amnézie je častější u jedinců s (1) akutní, floridní disociativní amnézií, (2) finančními, sexuálními či právními problémy nebo (3] přáním uniknout stresujícím okolnostem. Opravdová amnézie může být ovšem spojena s týmiž okolnostmi. Mnoho předstírajících jedinců se přizná spontánně nebo při konfrontaci.
Normální a s věkem související změny paměti. Zhoršování paměti u závažných i u mírných neurokognitivních poruch se liší od zhoršení u disociativní amnézie, které je obvykle spojeno se stresujícími událoslmi a je více specifické, rozsáhlejší a/nebo komplexní.
Komorbidita
Jakmile začne disociativní amnézie ustupovat, na povrch se dostává široké spektrum afektivních fenoménů: dysforie, smutek, vztek, stud, provinění, psychický konflikt a zmatek i suicidální nebo agresivní ideace, impulzy a jednání. Příznaky u těchto jedinců mohou splňovat diagnostická kritéria perzistentní depresivní poruchy (dystymie); velké depresivní poruchy, jiných specifikovaných nebo nespecifikovaný depresivních poruch, poruchy přizpůsobení s depresivní náladou nebo poruchy přizpůsobení se smíšenou poruchou emotivity a chování. U mnohých jedinců s disociativní amnézií se v některé životní fázi rozvine také P^S • nejčastěji když se traumatické události, které předcházely amnézii, dostanou a
- P"znaky u mnoha jedinců s disociativní amnézií splňují diagnostická kri-rtd°ml íomo"rbidrií poruchu se somatickými příznaky nebo souvisejících téria pr° jak0 jc porucha se somatickými příznaky a konverzní porucha
poruch (a na^.rámi neurol0gickými příznaky). Mnoho jedinců s disociativní (porucha s pfíznaky splňující kritéria poruchy osobnosti, zejména závislé, amnézu nia vyhýbavá
amnézn mapomchy osobnosti.
nepersonalizační/derealizační porucha 300.6 (F48.1)
pijsnps^kájcrjtérja
A Přítomnost perzistentních nebo opakujících se zážitků depersonalizace, derea-lizace nebo obojího.
1 Depersonalizace: Zážitky neskutečnosti, odloučení nebo pocit pouhého pozorování zvenčí týkající se jedincových myšlenek, pocitů, smyslů, těla nobo jednání (např. změny vnímání, narušené vnímání času, neskutečnost nebo nepřítomnost sebe sama, emoční a/nebo fyzická otupělost).
2. Derealizace: Zážitky neskutečnosti nebo odloučení (delachment) týkající se okolí (např. osoby nebo věci jsou vnímány jako neskutečné, snové, zamlžené, bez života nebo vizuálně zkreslené).
B. KontakL s realitou zůstává během depersonalizací nebo derealizací nedotčen.
C. Příznaky způsobují klinicky závažnou nepohodu nebo funkční narušení v sociální, pracovní nebo jiné důležité oblasti.
D. Příznaky nelze přičíst fyziologickému účinku látek (např. abúzu látek/léků) nebo jiným somatickým onemocněním (např. epilepsie).
E. Příznaky nelze lépe vysvětlit jiným duševním onemocněním, jako je schizofrenie, panická porucha, velká depresivní porucha, akutní stresová porucha, postlraumatická stresová porucha, jiná disociativní porucha.
Diagnostické znaky
Zásadním znakem depersonalizační/deroalizační poruchy je přítomnost setrvalých nebo opakovaných epizod depersonalizace, derealizace nebo obojího. Epizody depersonalizace charakterizuje pocit neskutečnosti, neznámost nebo odloučení (de-tachment) jedince od sebe sama nebo od některých aspektů (kritérium Al). Jedinec se může cítit odloučen od svého vlastního bytí (např. „nejsem nikdo", „nemám iá"). Může se také cítit subjektivně odloučen od aspektů své osobnosti včetně pocitů (např. snížená emocionalita: „vím, že mém pocity, ale necítím je"), myšlenek (např. „moje myšlenky se mi nezdají jako moje", „hlava plná bavlny"), celého lebo jeho částí, smyslů (např. dotek, propriocepce, hlad, žízeň, libido). Může být ■ narušeno uvědomování si sebe sama (např. cítit se jako robot, jako automat; chybění kontroly nad vlastní řečí nebo pohyby). Zážitek depersonalizace může mít ve své nej extrémnější formě podobu rozštěpené osobnosti, kdy jedna část pozoruje a druhá jedná, známý jako „mimotělesné zážitky". Souhrnný symptom depersonalizace lze ještě rozčlenit na několik faktorů: anomální tělesné zážitky Ul neskutečnost sobe sama a změny vnímání); emoční nebo fyzickou otupělost; pře-1 íoctné zkreslení vjemů s anomálními subjektivními vzpomínkami. Epizody dere-' ',Zace charakterizuje pocit neskutečnosti, neznámost nebo odloučení jedince od . j. '    í'ž jde od osoby, neživé předměty nebo o celé okolní prostředí (kritérium • Jedinec může mít pocit, jako by byl v mlze, snu, bublině nebo jako by mezi ním
318
319
Disociativní poruchy
Disociativní poruchy
a okolním světem bylo sklo nebo nějaký závoj. Okolní prostředí může vním • umělé, bezbarvé nebo bez života. Subjektivní zkreslení zrakových vjemů i ]f mazanost, zvýšená ostrost, rozšířené nebo zúžené zorné pole, dvourozměrno t T°? plochost, přehnaná trojrozměrnost nebo pozměněné vzdálenosti a velikosť metů (tj. makropsie nebo mikropsio) mohou dcrealizaci doprovázet Moh^6^" objevit i zkreslené sluchové vjemy, kdy se zvuky nebo hlasy zdají ztlumenŔ°U zvýrazněné. Kritérium C navíc požaduje přítomnost klinicky významné nepo]116!)0 nebo funkčního narušení ve společenské, pracovní nebo jiné důležité oblasti]! ■ téria D a E popisují vylučující se diagnózy.
Přidružené znaky podporující diagnózu
Jedincům s depersonalizační/derealizační poruchou může popis příznaků ři padat obtížný, mohou si připadat jako „blázni" nebo mít dojem, že „se zblá/^"" Dalším obvyklým pocitem je strach z nevratného poškození mozku. Běžným vH druženým znakem jo subjektivně změněné vnímání času (tj. je moc rychlý neb" moc pomalý], stejně tak i subjektivní nemožnost živě si vybavit vzpomínky a brát je jako něco osobního a emocionálního. Neobvyklé nejsou ani neurčité tělesné dF znaky jako pocit plné hlavy, brnění, závratě. Může být přítomna vystupňovaná ru-minace nebo obsedantní zaměření (např. neustálá posedlost myšlenkou, zda jedi nec skutečně existuje; kontrolování vjemů za účelem určit, zda jsou skutečné) Dalšími běžnými přidruženými znaky jsou úzkosti a deprese různé intenzity. U jedinců s touto poruchou byla také zjištěna fyziologická hyporeaktivita na různé podněty. Mezi potenciálně odpovědné oblasti patří hypolalamo-hypofyzární-adrenokortikálni osa, dolní pnrietální lalok a nefrontální kortiko-limbické okruhv
Prevalence
Přechodné příznaky doporsonalizace/derealizace trvající od hodin po dny jsou v obecné populaci běžné. Dvanáctiměsíční prevalence depersonalizační/derealizační poruchy jako takové se zdá byt výrazně nižší než u přechodných příznaků, nejsou zde ale k dispozici přesnější odhady. Obecně asi polovina dospělých zažila v životě alespoň jednu epizodu depersonalizace/derealizace. Příznaků, které naplňují kritéria pro depcrsonalizacační/derealizační poruchu, je výrazně méně, než těch přechodných. Celoživotní prevalence v USA a mimo USA je přibližně 2 % (od 0,8 % do 2,8 %). Poměr mužů a žen je 1:1.
Vývoj a průběh
Průměrný věk nástupu depersonalizacační/derealizační poruchy je 16 let, porucha může ale začít již v raném nebo středním dětství; menšina pacientů si nemůže ani vybavit, že by někdy neměla příznaky. U méně než 20 % jedinců začíná choroba po dvacátém roce života a pouze u 5 % po dvacátém pátém. Začátek ve čtvrté dekádě života a později je velice nezvyklý. Nástup může být jak zcela náhlý, tak pozvolný. Trvání epizod depersonalizace/derealizace se může velmi lišit, od krátkých (hodiny nebo dny) po prodloužené (týdny, měsíce i roky). S ohledem na raritní výskyt po 40. roce života by tito jedinci měli být vyšetřeni podrobněji se zaměřením na celkový zdravotní stav (např. poškození mozku, záchvatovitá onemocnění, spánková apnoe). Onemocnění je často perzistentní. Asi ve třetině případů jde o jednotlivé epizody; v další třetině o kontinuální příznaky již od počátku nemoci; v poslední třetině nejprve o epizodický průběh s postupným přechodem ke kontinuálnímu. Zatímco u některých jedinců může intenzita příznaků v čase výrazně zesilovat a opět ustupovat, jiní udávají jejich neměnnou úroveň, která v extrémních případech může znamenat poruchu přítomnou setrvale i po desetiletí. Vnitřní i vnější faktory, které intenzitu ovlivňují, se mezi jedinci liší, jsou ale hlášeny některé typické vzorce: exacerbace může být spuštěna stresem, zhoršením
' h nebo úzkostných příznaků, novým nebo příliš stimulujícím prostředím afektivnic^ ^0 osvětlení nebo nedostatek spánku.
d-7iknvé a prognostické faktory
ramentové. Pro jedince s depersonalizacační/derealiz.ační poruchou je Tempe ^ .^hýbání se ohrožení (harm-avoidance), nezralé obranné mecha-charak e™ ^mata^v. rozpojení (discoimection) a nadměrného zapojení (overcon-nisiny a sNMralé „branné mechanismy jako idealizacc nebo naopak devalvace, pro-n'íClinn přehrávání (acting-out) vedou v důsledku k popírání reality a snížené jekec a p s^émata kognitivního rozpojení odrážejí nedostatečnost a potlačování adap ,a"obsajlují temata jako zneužívání, zanedbávání a deprivaci. Schémata nad-''"-.'vhj/io zapojení se týkají narušené autonomie a obsahují témata závislosti, zranitelnosti, nekompetentnosti.
Environmentálni. U podstatné části jedinců je zřejmá souvislost mezi poruchou ezilidskými traumaty v dětství, i když tato souvislost není tak rozšířená nebo vý-nzná iako u ostatních disociativních poruch, jako např. u disociativní poruchy identity S poruchou jsou nejsilněji a nejtrvaleji spojeny zejména citové zneužívání 1 citové zanedbávání. Mezi další stresory může patřit fyzické zneužívání; pasivní sledování domácího násilí; výchova vážně postiženým duševně nemocným rodičem neočekávané úmrtí nebo sebevražda člena rodiny nebo blízkého přítele. Sexu dni zneužívání je mnohem méně běžný spouštěn, ale někdy se s ním setkáváme. Nejrozšířenější bezprostřední vyvolávající příčiny jsou závažný stres (mezilidský, finanční, pracovní), deprese, úzkosti (zejména panické ataky) a užívání nelegálni,h drog. Obzvláště látky jako teirahydrokanabinol, halucinogeny, ketamin, MDMA (3,4-methylendioxy-N-metbylamfetamin - „extáze") a šalvěj divotvorná mohou příznaky specificky vyvolávat. Užívání kanabisu může uspíšit rozvoj panické ataky i depersonalizační/derealizační poruchy zároveň.
Kulturní faktory ovlivňující diagnózu
Cíleně vyvolané zážitky depersonalizace/derealizace mohou být součástí me-,lil,u":ních praktik, které jsou rozšířené v mnoha náboženstvích a kulturách a neměly by být diagnostikovány jako porucha. Existují nicméně případ)', kdy si jedinci nejprve navozují tyto stavy záměrně, ale postupem času nad nimi ztratí kontrolu
\ ine se u nich strach a odpor k podobným praktikám.
Funkční důsledky depersonalizační/derealizační poruchy
Příznaky depersonalizace/derealizace způsobují výraznou nepohodu a jsou spojené s významnou morbiditou. Emočně oploštělý a robotický projev se může jevit nesourodý s extrémní emoční bolestí, kterou pacienti s touto poruchou udávají, k narušení často dochází jak na mezilidské úrovni, tak i v pracovní oblasti, zejména i.is l ľdkem snížené emotivity vzhledem k ostatním, subjektivní obtížnosti získával a udržovat informace a obecnému pocitu odtržení od života.
Diferenciální diagnóza
Nozofobie. Ačkoliv jedinci s depersonalizační/derealizační poruchou mohou přicházet s neurčitými stížnostmi na tělesný stav i s obavami z trvalého poškození mozku, je diagnóza depersonalizační/derealizační poruchy charakterizována jak přítomností typických příznaků depersonalizace/derealizace, tak absencí jiných příznaků nozofobie.
Velká depresivní porucha. Pocity otupělosti, strnulosti, apatie a bytí jakoby ve B»u nejsou u depresivní poruchy neobvyklé. U depersonalizační/derealizační
320
321
Disociativnt poruchy
Disociativní poruchy
poruchy jsou ale tyto příznaky spojeny s dalšími symptomy. Pokud deperso zace/derealizace zjevně předchází nástupu velké depresivní poruchy nebo pokraĚ '
ještě po ústupu depresivních příznaků, je diagnóza deporsonalizační/dereaľ poruchy na místě
začni
Obsedantně-kompulzivní porucha. Někteří jedinci s depersonalizačru7dP lizační poruchou se mohou obsedantně zaobírat svými subjektivními zážitkv ^tľ" se u nich vyvinou rituály kontroly stavu jejich příznaků. Jiné příznaky nesouv jící s riepersonalizací/derealizací nejsou přítomny.
Jiné disociativní poruchy. Aby bylo možno diagnostikovat depersonal'
zační/derealizační poruchu, neměly by se její příznaky objevit v kontextu " i disociativní poruchy, jako je např. disociativní porucha identity. Odlišení od di ciativní amnézie a konverzní poruchy (porucha s funkčními neurologickými pří znaky) je snazší, jelikož se příznaky těchLo poruch s příznaky depersonalizace/de" realizace nepřekrývají.
Úzkostné poruchy. Depersonalizace/derealizace jsou jedním z příznaků panické ataky a čím jsou panické ataky závažnější, tím jsou tyto příznaky častejší Depersonalizační/derealizační porucha by se proto neměla diagnostikovat, pokud sc její příznaky objevují pouze během panických atak, jež jsou součástí panické pn-ruchy, sociální fobie nebo specifické fobie. Navíc u depersonalizační/derealizační poruchy není běžné, aby se její příznaky poprvé objevovaly v kontextu nově zjištěných panických atak nebo v souvislosti s jejich zhoršujícím se průběhem. Diagnóza depersonalizační/derealizační poruchy může být stanovena tehdy, pokud (1) jsou příznaky depersonalizace/derealizace výrazně v popředí již od začátku, přičemž zjevně dobou trvání a inLenziLou přesahují výskyt současné panické ataky, nebo (2) depersonalizace/derealizace pokračuje i poté, co došlo k remisi panické poruchy nebo byla úspěšně léčena.
Psychotické poruchy. Přítomnost zachovalého kontaktu s realitou s ohledem na příznaky depersonalizace/derealizace je zásadní v odlišení depersonali-zační/derealizační poruchy od psychotické poruchy. Vzácně se může nabízet jako alternativa diagnóza schizofrenie s pozitivními příznaky, a to pokud jsou přítomny nihilistické bludy. Například si jedinec může stěžovat na to, že je mrtvý, nebo že svět není reálný; což může být bráno buď jako subjektivní prožitek, o němž doLyčný ví, že není skutečný, nebo jako bludné přesvědčení.
Poruchy vyvolané užíváním látek/léků. Depersonalizace/derealizace spojená s fyziologickým účinkem látek, ať již během akutní intoxikace, nebo při odvykacím stavu, nemá být diagnostikována jako depersonalizační/derealizační porucha. Nej-častější látky vyvolávající poruchu jsou nelegální drogy jako marihuana, haluci-nogeny, ketamin, extáze, šalvěj divotvorná. Asi 15 % všech příznaků depersonalizace/derealizace je vyvoláváno užíváním těchto látek. Pokud příznaky přetrval aji po nějaký čas i bez užívání látek nebo léků, je správnou diagnózou depersonalizační/derealizační porucha. Tuto diagnózu bývá poté snadné stanovit, jelikož převážné většina jedinců, u kterých se tyto příznaky rozvinou, se začne vyvolávající látky obávat a mít k ní odpor a přestane ji užívat.
Duševní poruchy způsobené jinými somatickými onemocněními. Znaky jako nástup onemocnění po 40. roce věku nebo přítomnost atypických příznaků a průběhu mohou u kleréhokoliv jedince znamenat možnou přítomnost jiného somatického onemocnění způsobujícího poruchu. V takových případech je nutné provést
dná lékařská vyšetření včetně neurologického, jež by mělo zahrnovat stan-H ' laboratorní testy, titry na stanovení virů, elektroencefalografii, vyšetření ves-V iíího aparátu, zraku, vyšetření spánku a/nebo zobrazovací vyšetření mozku, ubiilam      jBZjenj na zácbvatovité onemocnění zdá těžké potvrdit, může být ^ ik 'ána ambulantní (Holter) elektroencefalografie; i když se nejčastěji jedná ' i n«ii temporálního laloku, může být přidružena i epilepsie parietálního a frontálního laloku.
Komorbidita
Ve vzorku dospělých, který byl nabírán pro několik studií týkajících se vý-kumu depersonalizace, byly zjištěny vysoké celoživotní komorbidity s unipolární H 1 resivní poruchou a s některou z úzkostných poruch, přičemž významné pro-ento vzorku trpělo oběma poruchami současně. Komorbidita s posttraumatickou dresovou poruchou byla nízká. Tři nejčastější současně se vyskytující poruchy osobnosti byly vyhýbavá, hraniční a obsedantně-kompulzivní.
Jiné specifikované disociativní poruchy 300.15 (F44.89)
tic nebo
Do této kategorie patří případy, kdy jsou sice přítomny příznaky charaktern-ké pro disociativní poruchu, které způsobují klinicky významnou nepohodu bo funkční narušení v sociální, pracovní nebo jiné oblasti života, ale nenaplňují zcela kritéria pro některou z poruch v diagnostické kategorii disociativních poruch. Kategorie jiných specifikovaných disociativních poruch je tedy užívána v situacích, kdy se lékař rozhodne popsat konkrétní důvod, proč nejsou splněna všechna kritéria žádné ze specifických disociativních poruch. V takovém případě se uvede „jiná specifikovaná disociativní porucha" a následuje konkrétní popis konrétního příznaku (např. „disociativní trans").
Příklady klinických obrazů, které mohou být určeny s použitím označení „jiná specifikovaná porucha", jsou následující:
1. Chronické a rekurentní syndromy smíšených disociativních příznaků: Tato kategorie zahrnuje poruchy identity spojené s méně významnou diskontinuitou ve vnímání a uvědomování si sebe sama, změny identity nebo epizody posed-losti u jedinců, u kterých není přítomna disociativní amnézie.
2. Porucha identity způsobená dlouhodobým a intenzivním používáním nátlakových a donucovacích metod: U jedinců, kteří byli vystaveni intenzivním nátlakovým a donucovacím praktikám (např. brainwashing, ideologické přesvědčování, indoktrinace v zajetí, mučení, dlouhodobé uvěznění z politických důvodů, nábor členů sektami/kulty nebo teroristickými organizacemi), se může rozvinout dlouhodobá změna identity nebo její vědomé zpochybňování.
3. Akutní disociativní reakce na stresující události: Tato kategorie jc určená pro akutní a přechodné stavy, kterč typicky trvají méně než 1 měsíc, někdy dokonce pouze několik hodin nebo dní. Tyto stavy jsou charakterizovány zúžením vědomí; depersonalizací; derealizací; změnami vnímání (např. zpomalení času, makropsie); mikroamnéziemi, přechodným stuporem a/nebo změnami senzo-motorických funkcí (např. anal gezie, paréza).
Disociativní trans: Pro tento stav je určující akutní zúžení nebo úplná ztráta vědomí bezprostředního okolí, jež se projevuje významně sníženou vnímavostí nebo reaktivitou na podněty z okolního prostředí. Tato snížená reaktivita může uýt doprovázena jak drobnými stereotypiemi (např. pohyby prstů), kterých si
322
323