Neurotické poruchy Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somato-formní poruchy jsou heterogenní skupinou psychických poruch, u kterých bývá úzkost a její somatické koreláty dominantním fenoménem. V klasifikaci jsou zařazeny do společné kapitoly vzhledem k předpokládané souvislosti s psychologickými příčinami a s ohledem na svou historickou souvislost s pojmem neurózy. Poruchy, u kterých bývá dominujícím faktorem ' kost, jsou podle MKN-10 neurotické poruchy, porjjd vyvolané stresem a somatoforniní poruchy (F48) ft3 hled všech kategorií MKN-10 je uveden v příloze v zä, 3 knihy.) eni Úzkostné pomclry 15.1 Úzkostné poruchy Úzkostné poruchy by se daly zjednodušeně definovat jako různé kombinace tělesných a psychických projevů úzkosti, které nejsou vyvolány žádným reálným nebezpečím a kLeré se vyskytují buď v záchvatech, nebo jako setrvalý stav. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné přesněji definovat. Je to pocit, jako by se něco ohrožujícího melo stát, ale postižený si neuvědomuje, co by to vlastně mělo být. Je ve stavu připravenosti na nebezpečí. Prožívá stresovou reakci. Strach můžeme definovat jako emoční n fyzi.oIogi.ckou reakci na konkrétní nebezpečí. Strach má konkrétní objekt. Intenzita úzkosti i snachu může být různá. Může se projevit jen mírnou nepohodou nebo nervozitou, na druhé straně stavem hrůzy a paniky. Úzkost může „volně plynout" bez omezení na zvláštní okolnosti, nebo se projevit v záchvatech. Pokud se objeví náhle a bez zjevné příčiny, mluvíme o spontánní úzkosti, případně spontánním záchvatu paniky. Pokud se týká konkrétních situací nebo objektů (jde tedy o strach), kterých se běžně lidé nebojí, jde o fóbii. Pokud se rozvine při očekávání ohrožující situace, mluvíme o anticipaČni úzkosti. Rozsáhlá epidemiologická studie, která proběhla ve Spojených státech, ukázala, že takřka polovina obyvatel trpí někdy během svého života nějakou duševní poruchou (Epidemiological Catchmcnt Area Study, Kessler a spol. 1994). Nejčastěji se jedná o závislosti na návykových látkách (26,6 %) na druhém místě jsou právě úzkostné poruchy (24,9 %) a na třetím afektivní poruchy (19,3 %). 15.1.1 Fobické úzkostné poruchy Mít strach z nebezpečných věcí je zcela normální. Strach se ale může stát problémem, pokud je příliš silný a vede k tomu, že se postižený musí vyhýbat věcem nebo situacím, kterých se obvykle lidé nebojí; když začne významně omezovat život a pak mluvíme o fobii. Fobie jsou duševní poruchy, při nichž je strach, často přecházející v paniku, vyvoláván konkrétními situacemi nebo objekty, které nejsou ve skutečnosri nebezpečné. To vede typicky k vyhýbání se takovým situacím. Očekávání takové situace vede zpravidla ke vzniku anticipační úzkosti. Postižený si přitom uvědomuje, že jeho strach je nepřiměřený nebo nesmyslný vzhledem ke skutečné nebezpečnosti dané situace nebo daného objektu. Rozeznáváme tři hlavní fobické poruchy: agorafobii, sociální fobii a specifické fobie. ■ Agorafobie (F40.0) Agorafobie se projevuje strachem z veřejných prostranství, přeplněných mísL, shluků lidí. z opuštěni domova, z obchodů, cestování dopravními prostředky, z jízdy výtahem, z uzavřených prosror apod. Úzkost je vyvolána jak přítomností fobického podnětu, tak vzdálením se z místa bezpečí. Zvyšuje se, pokud si nositel uvědomí, žc únik není možný nebo by tím na sebe upoutal přílišnou pozornost. Běžné je vyhýbavé chování. Pacienti se často cítí lépe doma (neplatí to však vždy) a čím více se vzdalují od domova, tím větší strach prožívají. Většinou jsou si jistější s někým, když se někoho dotýkají, když je někdo přidržuje nebo se sami něčeho přidržují (tlačí tašku na kolečkách, opírají se o hůl apod.). Automaticky předpokládají, že pokud by se jim nepodařilo včas z ohrožující situace uniknout, přihodí se jim nějaká katastrofa: přestanou se ovládat, omdlí, kolabují, dostanou infarkt nebo se minimálně budou chovat trapným způsobem. Počet ohrožujících situací se časem zvyšuje a nositel pak nemusí být schopen vůbec vycházet z domova. Celoživotní prevalence agorafobie byla publikována v řadě smdií akolísá mezi 2,9-6,7 % (Weissman a spol., 1997). Riziko je podstatně vyšší pro ženy než pro muže. Box 15.1 Kazuistika agorafobie Paní Jane je 38 let. Problémy má už 9 let. Začaly pul roku po narození rřetího dítěte. Dostala záchvat úzkosti, že se jí něco stane, udusí se nebo se zblázn í, když stála ve frontě v samoobsluze. Potom začala mít obavy do samoobsluhy chodit. Nový záchvat dostala, když byla na náměstí, kde bylo hodně lidí. Začala se vyhýbat velkým pros trans tvím. Postupně však začala mít strach vycházet z domu. Všimla si. že je to o něco lepší, když jde s někým, buď s manželem, nebo s nejmladŠíni s dětí. S manželem dokázala jít i nakoupit, ovšem jenom ve všední den mimo nákupní špičku, když bylo málo lidí v obchodě. V sobotu nakupovat nedokázala. Přestala chodit s manželem do kina, protože cítila, že se „dusí ve tmě". Etiopatogeneze ^> Vzhledem k tomu, že se panická porucha (F41.0) objevuje společně s agorafobii až u 70-90 % pacientů, všeobecně se předpokládá, že z biologického hlediska je etiopatogeneze stejná. V teorii učení je fobie pokládána za naučené chování. Tento druh chování může vzni- . j.pfíj-nym nebo zástupným podmiňováním. Při přímém linování jde o naučení se strachu z vlastní zkušenosti ' přim° ituká podmíněné spojení panického záchvatu tgorafobickou situací. U zástupného podmiňování je strach n: tčen nepřímo, pozorováním strachu u druhých, získáním informací nebo poučením od druhé osoby. Fobie ^ však i dokdy vytvoří jedinou traumatizující zkušeností chvatem paruky v metru). Většinou jde o opakování stáje více nepříjemných pocitů, které vedou k vyhýbavému chování- jež pomocí operanrního podmiňování agorafobii utvrdí a udržuje (Andrews a spol., 1994). Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) ■=!> A. Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze [ dvou iás led ují cích situací, nebo vyhýbání se jim: (1) pobyt v davu, j (2) pobyt na veřejném prostranství, (3) cestování bez doprovodu, (4) opuštění domova. B. V zá žové situaci se musí alespoň jednou společně vyskycnour nejméně dva příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků vegeta-tivrinio podráždění: příznaky vegetativního podráždění ■ (1) jjalpitace, bušení srdce nebo zrychlený pulz, I- (2) pocení, w (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, příznaky týkající se hrudníku nebo břicha V (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), přízna_,y týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy, (10) pocity, že objekt)7 nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, „není zde .skutečné" (deperso-nalizace). p (11) strach ze zlrály kontroly, „zešílení", ztráty vědomí, (12) strach ze smrti, celko- příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivení nebo mravenčení. C. Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že tyto po. y jsou přehnané nebo nesmyslné. D-Příznaky jsou omezeny na obávané situace nebo se v nich převážně vyskytují, nebo při jejich očekávání. E. NcjoěŽnějt užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbáni se (kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně-kompulzivní porucha, ani důsledkem ve společnosti se tradujících pověr. Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při vetŠině agorafobických situací muže být specifikována použitím párého kódového Čísla: Bez panické poruchy (F40.00) S panickou poruchou (F40.01) Pi jeh Agoraíobie začíná obvykle na počátku 3. ocenia, zřídka po 45. roce života. Průběh neléčené poru-chy bi vrá chronický a vlnovky. Asi u 30-40 % postižených vpn\běhu let příznaky plně ustoupí, asi u 50 % zůstávají dlouhodobě příznaky, které handicapují lehce a u 10-20 % * stav udržuje po léra a pacient invalidizuje. Diferenciální diagnóza a komorbidita ^ Diagnosticky je potřebné odlišit agorafobii od poruch nálady, kdy postiženým např. zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese, nikoliv strach z panického záchvatu. Občas se příznaky agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní poruchou - zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy. Dále je nutné rozpoznat reálné obavy u somaticky nemocných osob, trpících např. Crohnovou chorobou nebo ischemickou chorobou srdeční. To však neznamená, že u tělesně nemocných by se nemohla rozvinout druhotně agorafobie. Současný výskyt s dalšími poruchami bývá častý. Nejčastěji se agorafobie vyskytuje společně, s panickou poruchou (50 90 %). Dále se jako komorbidní porucha Často vyskytuje depresivní porucha (40-80 % někdy v průběhu života), specifická fobie, sociální fobie, ob-sedantně-kompulzivní porucha a dystymie. Poměrně vysoké je i riziko sebevražedného jednání, kreré výrazně stoupá při komorbiditě s depresivní poruchou. Komplikací často bývá abúzus alkoholu nebo návykových látek. Léčba ■=> Psychoterapie: Léčbou volby agorafobie je kognitivně-behaviorální terapie (kap. 24.2). Základními kroky jsou edukace, kognitivní rekonstrukce a expozice obávaným situacím. Nejduležitějším přístupem při léčbě agorafobie je postupná expozice situacím, kterých se pacient obává. Při expozici in vivo jde o opakovanou konfrontaci se situacemi nebo objekty, kterým se pacient vyhýbá. Obvykle jsou to dopravní prosrředky, obchody, kina. divadla a další místa, kde bývají fronty nebo více lidí pohromadě a ze kterých je obrížné odejít v případě nutnosti. Exponovaný musí v této situaci zůstat tak dlouho, dokud se jeho úzkost nesníží (např. zůstane v metni i o hodinu déle, dokud se nezačne cítit klidněji). Potřebuje zažít pocit úlevy z poklesu úzkosti i v pro něj nepříjemných podmínkách. Zpočátku je přítomen terapeut, později je pacient sám. spouštěče cestováni autobusem, tramvaji, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě, cesta autem v dopravní zácpě, vycházení osamoceně do lesa nebo na místo: kde to neznám automatické myšlenky (obavy) Co když mi bude špatné? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže! To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím! Rychle musím pryč! emoce strach, úzkost, bezmoc, panika chováni útěk ze situace vyhýbáni se těmto situacím nutnost doprovodu při cestování tělesné reakce bušení srdce, závratě, pocity na omdleni, slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení dechu, pocení, pocit, žc mi praskne hlava důsledky závislost na doprovodu partnera, vyloučení cestování a nakupování, snížení sebevědomí, spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnáni pro nemožnost cestovat do práce sama Obr. 15.1 Edukace-příklad bludného kruhu příznaků u agorafobie 484 Neurotické poruchy Úzkostné poruchy 485 Pacientovi opakovane neopomeneme vysvětlit, jaký je časový průběh úzkosti. Po vystavení se podnětu, ze kterého má človek obavy, úzkost prudce stoupá nad subjektivně vnímanou hranici únosnosti. Tato část krivky úzkosti se označuje jako senzitizační. Pak nasleduje ha-bituace. Úzkost se drží přibližně na stejné úrovni po různě dlouhou dobu. Doba habituace se prodlužuje, pokud je úzkost dále posilována úzkostnými automatickými myšlenkami. Poté ale vždy přichází pokles úzkosti, Občas se může ještě krátce zvýšit, ale v zásadě s Časem ustupuje. Pokud se pacient vystaví obávané situaci opakovaně, úzkost dosahuje stále nižší úrovně, habituace je rychlejší. Po opakovaných vystaveních se v anxiogenním podnětu mizí úzkost z dané situace úplně. V řadě případů dokonce stačí jen jedna expozice, ale při nedostatečném vysvětlení mohou být expozice chápány jako tresi a žádoucí efekt se nedostává. Většinou společně s pacientem vypracujeme hierarchii situací, kterých se bojí. Zpočátku někdy potřebuje klient při expozici asistenci terapeuta nebo někoho z blízkých. Tuto pomoc umožníme, ale hned v dalším kroku musí totéž zopakovat sám. Např. první cesta metrem po 8 letech je dostatečný důvod, aby si terapeut udělal na první jízdu čas. Chybou je ukončení expozice dříve, než úzkost poklesne {a pacient se již do situace nevrátí). Dojde okamžitě k posílení vyhýbavého chování. Velmi důležitá je odměna za každý úspěšný pokus ve zvolené hierarchii. Hlavním smyslem techniky je učit se snášet úzkost se stále menší nepohodou. Postupne úzkost v daných situacích vymizí. V podstatě nemocný trénuje zvládání strachu a navození sebekontroly. Získaná odvaha často generalizuje Í do jiných oblastí života. ľíxpozice in vivo probíhají v hierarchii od lehčího k těžšímu kroku. Pacienta navigujeme k následnému stupni vždy, když již expozice stávajícímu kroku vzbtLzu-je jen poloviční úzkost proti původní. Box 15.2 Seznam fobických situací u pacientky s agorafobií Problém-. Cestování dopravaiími prostředky Vyhýbám se cestování všemi dopravními prostředky (autobus, tramvaj, metro, sama autem, jsem schopna jet autem pouze, když řídí muž), protože jsem v nich zažila paniku Cíl: Naučit se cestovat všemi dopravními prostředky sama Kroky: stupeň úzkosti 1. cesta autem s manželem mimo město - na chatu 2. cesta autem se sestrou po městě 3. cesta autem se sestrou mimo město 4. cesta tramvají s doprovodem 5. cesta autobusem s doprovodem 6. cesta tramvají sama 7. cesta autobusem sama 8. cesta metrem s doprovodem ÍJ. přestupování v metru s doprovodem 10. cesta metrem sama 11. přestupování v metru sama 12. cesta vlakem mezi městy 13. cesta dálkovým autobusem 14. letadlo 70% 70-80 % 80% 90% 90% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Psychofarmakoterapie: Psychofarmaka, která užívají u panické poruchy (F41.0), se používají také u rafobie. Vzhledem k tomu, že u pacientů trpících fobií je relativně velké riziko vzniku závislosti jc^ľ výhodnější použít k léčbě antidepresiva (tricykljcká■ kl í mipramin, imipramin, SSRI: citalopram, fluoxetin voxamin, paroxetin či sertralin) než benzodiazepinv £)i! ky antidepresiva mají být zpočátku velmi nízké, protož pacienti jsou velmi citliví na vedlejší účinky, až po 10 14 dnech zvýšíme na účinnou dávku, která bývá podobnájako při léčbě depresivní poruchy. Všeobecně platí, že fantiaka dokáží lépe kontrolovat lizkosr a tělesné příznaky které se u agorafobie dostavují, ale jen velmi málo mění vyhýbavé chování. Proto i pří farmakologické léčbě je nutnépaci enta povzbuzovat k postupnému vystavení se obávaným situacím. ■ Sociální fobie(F40.1) Sociální fobie se projevuje strachem a vyhýbáním se situacím, v nichž může být člověk pozorován a posuzován druhými. Může jít o strach z vystupování, z psaní, pití či jedení před dmhými, ze setkání s neznámými lidmi telefonování apod. Člověk trpící sociální fobií je přesvědčen, že si druzí všímají jeho potíží a podle toho jej hodnotí. Toto přesvědčení jeho úzkost dále zvyšuje. Typickým rysem sociální fobie je silná anricipační úzkost, která Často vede k nějaké formě vyhýbavého chování. K překonání nepříjemných pocitů a úzkostných myšlenek se postižení jedinci mohou uchylovat k alkoholu nebo k uklidňujícím práškům. V menší míře se však podobné sttachy objevují i u zdravých osob. Odhadem trpí sociální fobií každoročně kolem 3 % populace. Celoživotní pre-alence je kolem 13 % (Kessler a spol., 1994). Stydlivost je ještě častejší. Kolem 80-90 % lidí má někdy ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí. Každoročně má tento problém mezi 30-40 % populace. V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30 % všech fobií a 18 % všech pacientu léčených pro úzkostné poruchy. Je to druhá nejčasiéjší fobie po íigotafobii. Sociální lobie se objevuje stejně často u mužů jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Pacienti se stydí pro tyto problémy vyhledat odborníka. Domnívají se, že jejich úzkost v sociálních situacích je jejich povahový rys a obávají se nálepky psychické poruchy. Navíc odborníci často na tuto diagnostickou kategorii nemyslí. Sociální lobie je pri- Box 15.3 Kazuístika sociální fobie Pan Václav pracuje jako vedoucí úředník v bance. Ma strach, že při pití kávy se mu budou silně rřásr ruce a když to ostatní uvidí, ztrapní se. Proto se běžné vyhy-bá pití kávy s ostatními. Ovšem to nejde při oficiálních setkáních. Někdy poděkuje s tím, že nyní nemá na kávu ani nic jiného chuť, ovšem má dojem, že to nemuze dělat pořád, protože by byl nápadný. Proto si někdy nechá kávu přinést a pak se snaží odvésr pozonios t ostatních od svých rukou - např. ukáže na obraz na z i i a začne o něm mluvit, když ostatní pomédnou tímto směrem, oběma rukama uchopí šálek a napije se. - káp°ru' tiéhoj veltni rozšířená a potenciálně invalidizujíd psychic-ucha. Pokud není adekvátně léčena, často postiže-■dinc: vyřazuje z normálního života. Omezuje jeho chopnost vzdělávat se. být úspěšným ve své pracovní kariéře postihuje schopnost navázat hodnotný partner-y, vztah- Sociální fobie se objevuje nejčastěji v pozdním dětství nebo časné adolescenci, kdy stoupá v kultuře árok na sociální adaptaci. Průměrný věk začátku sočily f0^e Se udává kolem 12 let. Přibližně 40 % sociálních fobií i>: rozvíjí před dosažením 10. roku a asi 95 % jjfed dovršením 20 let. Diagnc "ká kritéria MKN-10 (pro výzkum) ^ A Musí být přítomen jeden z následujících znaku: (1) pacient má výrazný strach, aby nebyl středem po-zorn - - ti nebo aby se nechoval trapným nebo ponižujícím způsobem, I (2) napně se vyhýbá situacím, kde by byl středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného nebo ponižujícího chování. Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako je např. jídlo nebo mluvení na veřejnosti, potkávání známýV edinců na veřejnosti nebo účast v malých skupinách (např. večírky, schůze, třída). B. Od zač^ku poruchy se musí někdy projevit alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situací, jak jsou definovány pod F40.0, kritérium B, a to společné s alespoň jedním následujících příznaku: (1) červenání se nebo třes, (2) strach ze zvracení, (3) potieba nebo strach z močení nebo defekace. C. Závažná emoční úzkosr je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznak}-' se omezují na obávané situace nebo na jejich očekávání, nebo vrěchto situacích převažují. E. Nejčastěji užívaná vylučovací doložka; Příznaky uvedené pod -.ritérii A a B nevyplývají z bludů, halucinací ani jiných poruch, jako jsou např. organické duševní poruchy, schizofrénie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady neoo obsedantné-kompulzivní porucha, a nejsou sekundárním projevem kulturních pověr. spouštěč rozhovor s Bárou strach vztek na myšlenky O čem se s ni bavit? Nic mě nenapadá! Vypadám jako blbec! Co když zčervenám! Už je to tady! tělesná reakce buši mi srdce potím se mám přiškrcený hlas celé tělo je napjaté červenám se chováni opakovaně se ptám na školu, vůbec neposlouchám, co říkám divám se stranou, ne do oči, vymlouvám se a odcházím důsledky Vyčiíám si to, opakovaně si říkám, že si o mě musi myslet, že jsem divnej! Od té doby se jí ve škole vyhýbám. I pohledu. Mám strach mluvit i s jinými dívkami. Obr. 15 Bludný kruh příznaků u sociálni fobie Etiopatogeneze Podobně jako u dalších úzkostných poruch a panické poruchy se v biologických hypotézách předpokládá dysfunkce serotonergiíího, noradre-nergního a dopaminergního systému a předpokládá se geneticky podmíněná zranitelnost. Podle teorie učení je však sociální fobie považována za strach, naučený jak přímým podminováním, tak modelováním a/nebo vlivem informací z okolí. U sociálních fobií je méně obvyklé, že by pacient popisoval jednoduchou traumatickou událost jako počátek poruchy. Strach se spíše rozvíjí postupně a sociální fobie je pak výsledkem opakovaných, více nebo méně zraňujících zkušeností nebo vzniká sociálním učením. Někdy vsak výrazná stresující událost způsobí, že se fobie naučí rychleji (např. výsměch učitele před třídou). Diferenciální diagnóza a komorbidita <> Vyhýbání se určitým společenským situacím, které jsou normálně zdrojem nepohody, je obecně rozšířené - zejména jde o strach z projevu na veřejnosti. Mluvíme o sociální úzkosti. Trpí jí kolem 40 % populace. Rovněž u schizofrenie, velké depresivní poruchy, obsedantné-kompulzivní poruchy a paranoii! ní poruchy osobnosti může být přítomná značná úzkost a vyhýbání se určitým sociálním situacím. Dominující sldadba příznaků je však odlišná. Obtíž činí rozlišení od vyhýbavé poruchy osobnosti, pro kterou je charakteristický dlouhodobý vzorec vyhýbání se interpersonálním kontaktům ze strachu z odmítnutí. Úzkost zde není tak výrazná, nicméně na bázi vyhýbavé poruchy osobnosti se sociální fobie může často objevit. Sociální fobie má velmi častou komorbiditu s jinými úzkostnými poruchami a s depresivní poruchou. Kolem 60 % pacientů se sociální fobií splňuje kritéria pro přinejmenším jednu další poruchu. Ve většině případů sociální fobie předchází rozvoji přidružené poruchy. Průběh O Sociální fobie vzniká obvykle kolem puberty, nejčastěji ve věku mezi 14 a 20 lety. Je to tedy v období vývoje, kdy je častá stydlivost. Porucha je obvykle chronická, ale její závažnost muže kolísat s exacerbacemi. kdy úzkost zhorší výkon při obávané aktivitě. To vede dále ke zvýšení úzkosti, která opět posiluje fobické vyhýbání se aktiviré. Zřídka je tak silná, že invalidizuje. Avšak z potřeby vyhýbat se fobickým situacím vznikají značné těžkosti (např. vyhýbání se výletu, aby postižený nemusel použít veřejného záchodku). Strach z projevů na veřejnosti může poškodit profesionální kariéru. Léčba ^> Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně--behaviorální terapie. Nicméně dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií může také významně pomoci. V kognitivně-behaviorální terapii jsou sociální fobie pokládány za naučené chování. Postižený se v průběhu léčby učí více adaptivní strategie chování. Hlavní strategií léčby je namísto vyhýbavého chování, vystavit se „postupné expozici" obávaným situacím. Tím, že je člověk vystaven stresujícím sociálním situacím, má příležitost zjistit, že nejsou doopravdy nebezpečné. Léčba proto vyžaduje, aby pacient byl opakovaně vystaven kontaktu se sociálními situacemi, kterých se obává a tento kontakt je opakován tak dlouho, dokud se strach nesníží na únosnou míru nebo dokud nevymizí. Největším problémem pro terapeuta je umožnit pacientovi, aby mohl vstoupit do situací, kreré jsou nepříjemné. Proto léčba začíná edukací o sociální fóbii a její léčbě, následuje kognitivní rekonstrukce, kde se pacient učí proměnit katastrofické myšlenky a představy, týkající se sociální situace, na adaptivnějŠí kognice. Obá-