Neurotické poruchy Úzkostné poruchy 4C7 vané situace si pacient nejdříve nacvičuje ve cvičných podmínkách - nácvik sociálních dovedností - a až pak se jim vyscavuje v reálne situaci. Nejdůležitější strategií léčby sociální fobie je expoziční léčba. T kdyby pacient dostatečné rozuměl všem obávaným situacím a svému chování v nich a při nácviku se naučil adekvátně chovat, pokud si nové chování přímo nevyzkoušel „na ostro", nebude mít odvahu se tak chovat stabilně. Běžně začínáme expozice velmi jednoduchými úkoly, jako je ptát se cizích lidí, kolik je hodin nebo na cestu. Vzhledem k tornu, že expozice je velmi krátká a pacient by se měl během cvičení na úzkost habituovat, úkolem bývá zeptal: se během odpoledne 30-50 lidí. Gradace - strategie vzesĽupných kroků může být vedena výběrem počtu osob, výběrem určitých osob, určitého veku, pohlaví, stupně autority, vztahu k pacientovi apod.. nebo podle druhu situace, času dne, počasí, interferujících faktorů apod. Ptáme se „Co by bylo pro vás lehčí/rivzší?" Sociální fobie jsou ve svých projevech rozmanité. U někoho je hodně těžké mluvit s cizí osobou, u jiného s některými lidmi, které naopak zná. Proto je nutné vytvořit osobní hierarchii tak, aby expozice byla stupňovitá, opakovaná a prodlužovaná. Psychofarmakoterapie. Z farmakoterapie jsou krátkodobě účinná anxiolytika (např. alprazolam, klonazepam). Krátkodobě pomohou, dlouhodobý efekt je problematický. Pacient přes jejich clonu není vystavován stresu, se kterým by se potřeboval naučit zacházet. Navíc přes krátkodobé pozitivní důsledky postupně může vzniknout návyk. Nicméně u nemocných, kde je úzkost hodně výrazná, mohou natolik bránit expozicím, že bez farmak je pacient neschopen splnit i nejlehčí úkoly. To je problém zejména u nemocných, kteří potřebují hospitalizaci, protože sociální fobie je vyřadí z běžného života. Rozumná krátkodobá pomoc anxiolytiky může umožnit počáteční postupné kroky v expozici obávaným situacím. Jinou, daleko vhodnější variantou jsou antidepresiva, buďto klasická IMAO, ale zejména RIMA (moklobemid) a SSRI (paroxetin, citalopram, fluoxetin, sertralin) (viz tab. 15.1). Krátkodobě úzkost ne-rlumí, a proto k závislosti nevedou. Během 6-8 týdnů sníží bazálni hladinu úzkosti natolik, že je umožněna expoziční léčba. Tab. 15.1 Léky úspěšně používané při léčbě sociální fobie Box 15.4 Příklady cvičných expozic ■S Zeptat se; kolik je hodin. S Informovat se na cestu. ^ Usmát se na někoho v dopravním prostředku. ^ Telefonovat cvičným telefonem. S Telefonovat na informace, úřady, neznámým lidem (s nabídkou interview). •f Rozdávat letáky. ^ Interview na ulici. ~S Oslovit neznámého v autobuse. S Sníst párek v rohlíku před lidmi. / Sníst párek na tácku před lidmi. / Přinést kávu s podšálkem položenou na tácku. V Najíst se v restauraci s jedním známým Člověkem / Najíst se v restauraci před více lidmi. S Přednést připravenou přednášku před pacienty. ■ Specifické fobie (F40.2) Jako specifickou fobii označujeme iracionální strach z určitého konkrétního objektu nebo situace. Strach je obvykle omezen na tuto situaci nebo objekĽ a postižený netrpí příznaky úzkosti, pokud se nesetká nebo se neobává setkání s předmětem fobie. Mezi nejčastější specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze psů, hadů, hmyzu a myší. Dalšími běžnými fobiemi jsou klaustrofobie (strach z uzavřených prostor) a akrorobie (strach z výšek). Lidé trpící fobiemi rozumně vědí, že ve skutečnosti jsou jejich obavy iracionální, ale nepomáhá jim to v ovládání úzkosti a stresu, který při vystavení situaci prožívají. Pacient se proto těmto situacím vyhýbá nebo je snáší s pocitem panické úzkosti. Fobická úzkost se nedá subjektivně, fyziologicky ani v chování rozlišit do jiných typů úzkosti a může se co do závažnosti pohybovat od mírného pocitu nepohody až k záchvatu paniky, Pacientův zájem se může soustředit na jednotlivé symptomy, např. palpitace nebo pocity na omdlení a často se skupina léků generický název počáteční dávka v mg/den rychlost zvyšování terapeutická dávka v mg/den nejdůležitějsí vedlejší účinky antidepresiva - RIMA moklobemid 150 150 mg za 3 dny 600 - 900 nauzea, průjem nebo naopak zácpa, nespavost, sucho v ústech antidepresiva -SSRI paroxetin citalopram fluoxetin fluvoxamin sertralin 10 10 10 50 50 10 mg za 3 dny 50 mg za 3 dny 20-50 20-60 20-80 100 - 200 50 -200 nauzea, únava, sexuální dysfunkce, pocity nervozity, nespavost, cefalea antidepresiva - IMAO tranylcy promiň 10 10 mg za 3 dny 20-50 lékové interakce!!, dieta!, únava, nespavost, závratě, palpitace, kolísáníTK, cephalea__ benzodiazepiny klonazepam 1 po 2 týdnech při chybějícím efektu zdvojnásobit 1 -6 únava, ospalost, rozmazané vidění, poruchy koordinace, hypotenze, snížení libida, poruchy mikce - j^uisrilía specifické fobie Paní Šárka je 28letá matka 2 dětí, spokojeně vdaná za podnik tele, který často pracuje mimo domov. Od dětství trpí nadměrným strachem z pavouků (arachnofo-bie), ale její strach se zvláště zvýraznil v posledních 16 měsících. Kdykoli uviděla pavouka, nebo se jen obávala, £e by nějaký mohl být poblíž, pociťovala nepříjemné tělesné :ŕíznaky, jako je bušení srdce, strnulo jí celé tělo a.utekla. Pro jistotu dělala „protipavoučí" opatření: když vt: ■ i do místnosti, vždy si ji pečlivě prohlédla, nikdy nenechávala otevřená okna, nikdy nevstupovala do kůlny, k "tou měli na zahradě, nechodila na půdu apod. Pokud byli s manželem na dovolené, musel do každé místnosti vstoupit první, zkontrolovat, zda tam není pavouk l pokud nějakého našel, zabít ho a ukázat jí ho z dálky'. Jinak do místnosti nevstoupila. Bylo jí to trapné, zeji" ma když šli na návštěvu. Proto navštěvují jenom několik málo lidí, kteří ji už znají a tolerují tuto její slabost a sami jí hlásí, že svůj byt důkladně prohlédli a že je . ez pavouků. přidružuje sekundární strach ze smrti, ze ztráty sebekontrol;- nebo ze „zbláznění se". Úzkost se nezmíníí, i když si osoba uvědomuje, že ostatní nepokládají danou situaci za nebezpečnou nebo hrozivou. Pouhé pomyšlení subjektu, že se dostane do kontaktu s předmětem fobie, vyvolá obvykle anticipační úzkost. Obvyklými modernějšími objekty fobii z nemoci jsou nemoc ze záření a pohlavní nemoci, v poslední době AIDS. Historicky byly fobie klasifikovány podle označeni objektu fobie, takže vznikla velmi exotická nomenklatura: např. zoofobie (strach ze zvířat),, entomofobie (strach : hmyzu), nyktofobie (strach ze tmy), arachnofo-bie (strach z pavouků), antrofobie (strach z květin), ailu-rofobie (strach z koček), ormtofobie (strach z ptáků), klaustroiobie (strach z uzavřených prostor), gefyrofobie (strach z mostů), aichmofobie (strach z ostrých předmětů), brontofobie (strach z hromu) aofidofobie (strach z hadů). Častý je strach z lékaře, zubaře, krve, infekce. Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: ■ (1) výrazný sttach ze specifických věcí nebo situací ne zahrnutých v agorafobn nebo v sociální fobii, (2) zřetelné vyhýbání se specifickým věcem nebo situacím, které nejsou zahrnuty v agorafobii nebo v sociální fobii. I Mezi nejČastějŠÍ věci a situace patří zvířata, ptáci, hmyz, výšky, hrom, létání, malé uzavřené prostory, po-j hled aa krev nebo zranění, injekce, návštěva u zubní-I no lékaře a. nemocnice. B*- Příznaky úzkosti v obávaných situacích, jali jsou defi-I novány pod F40.0, kritérium B, se musí od začátku I poruchy občas projevit. I C. Závazná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vy. hýbáním se těmto příznakům a. jedinec si je vědom, 1 že tyto jsou přehnané a nesmyslné. Příznaky se omezují na obávanou situaci nebo na její očekávání. Pokud je to žádoucí, mohou být specifické fobie dále sděleny na: - fobie ze zvířat (např. hmyzu, psů), - fobie z přírodních živlů (např. bouřek, vody), - fobie z krve, injekce a zranění,. - fobie z určitých míst (např. výtahů, tunelů), - jiné typy fobii. Epidemiologicky se jedná o nejčastější úzkostnou poruchu vůbec. Během života postihuje kolem 16 % žen a 11 % mužů (Eaton a spol, 1991). Specifická fobie vzniká obvykle v dětství nebo rané dospělosti a pokud se nelé-čí, může přetrvávat desítky let. Závažnost následného omezení záleží na tom, jak úspěšně je pacient schopen vyhýbat se fobickým situacím. Na rozdíl od agorafobie nemá fobie tendenci ke změnám intenzity. Diferenciální diagnóza a komorbidita ^ V první řadě potřebujeme odlišit specifickou fobii od agorafobie a sociální fobie. Úzkost u specifické fobie je vsak zjevně vázaná na určitý konkrétní objekt a v jiných situacích se neobjevuje. Jak agorafobie, tak sociální fobie jsou zpravidla generalizovaný na celou řadu situací. Poruchy příjmu potravy s vyhýbáním se jídlu mohou někdy zpočátku imponovat jako specifická fobie. Ovšem důvod vyhýbání je u poruch příjmu potravy v přáni snížit váhu a navíc jsou zde zpravidla další příznaky, jako je zvracení, bulimické záchvaty, užívání projímadel apod. U schizofrenie a psychotických poruch se někdy objeví strach ze specifických situací, který připomíná specifickou fobii. Důvod strachu je však bludný. Při specifické fobii si postižený naopak vždy uvědomuje, že jeho strachy jsou přehnané nebo nesmyslné. Etiopatogeneze «=> Často jde o pozůstatky starých atavistických reakcí, které byly kdysi účelné, např. strach z hadů, velkých zvířat, tmy, výsky. Ale většina specifických fobii je naučená buď imitací vzorů, nebo nepříjemným zážitkem v dětství, řidčeji traumatickou událostí v dospělosti, a udržuje se pomocí vyhýbavého chování. Tím, že se postižený situací vyhýbá, utvrzuje se v přesvědčení, že je nebezpečná. Průběh ■=> Specifické fobie začínají nejčastěji v dětství. Méně často v dospělosti po traumatickém zážitku (pokousání psem, pád z výšky). Některé, začínající v dětství, spontánně v dospělosti vymizí, velká část se jich v dospě- SpuŠtĚČ pohled na psa štěkot psa představa, že by se někdy mohl pes objevit myšlenky Vyrve se a vrhne se na mě! Nikdo mi nedokáže pomocí! Určitě mě pokouše! Umru strachem a bolestí! To nevydržim! emoce sírách panika bezmoc: tělesná reakce bušení srdce, zrychlené dýchání, ztuhlost svalstva chováni Přestala jsem chodit po městě, do přírody, jezdit za rodiči na venkov, sama vycházet z domu. Chodím všude jen s manželem. důsledky Do práce mě vozí manžel, jsem na ném závislá. Nemůžeme na rekreaci, protože psí jsou všude. Všichni, včetně manžala mi říkají, že jsem nemožná. Moje sebevědomí je stále menši. Stále častěji myslím na psy. Obr. 15.3 Bludný kruh průběhu příznaků u fobie ze psů Neurotické poruchy losfí oslabí nebo zůstává beze změny, pouze malá část progreduje - většinou v souvislosti se zevním stresem. Léčba ^> Specifické fobie se léčí téměř výhradně expoziční terapií, která, pokud se jí pacient podrobí, bývá obvykle úspěšná. Expoziční rerapie patří do strategií ko-gnitivně-behaviorální léčby, ale dá se použít i v rámci podpůrné psychorerapie. Odstupňovaná expozice: Pacientovi je v prvním kroku vysvětlen princip expoziční léčby a habituační křivka. Pak terapeut s pacientem vytvoří hierarchii situací, kterým se pacient bude postupně vystavovat, od nejlehčí až po nejtěžší. Pak je této hierarchii pacient vystavován. Vždy, když už zvládá lehčí položku v hierarchii dobře, je vystavován další, subjektivně více obávané siruaci. Při praktickém nácviku si před uskutečněním každého dílčího kroku pacient zaznamená, jak silnou úzkost předem očekává (v procentech maximální představitelné úzkosti) a po expozici zapíše, jak velký strach skutečně byl. Výhodné je zaznamenar si křivku úzkosti v průběhu času. Pokroku je možno dosáhnout rychleji, když je interval mezi expozicemi krátký. Ideální je provádět 1-3 expozice denně. Jinou varianrou expoziční léčby je zaplavení. Při této formě expozice je pacient konfrontován rovnou s nejtěžší situací, aby se vyprovokoval maximální strach, přičemž v ní pacient zůstává tak dlouho, až strach poleví. Zaplavení je velím účinné a vede k rychlému odstranění fobie. Ovšem jen málo pacientů se k této metodě odhodlá. Odstupňovaná expozice je naproti tomu velmi šetrná a je schopen ji absolvovat každý pacient. Léčba však trvá nepoměrně déle. U dětí se používá ještě jemnější varianta odstupňované expozice. Na počátku se dítě naučí relaxovat. Se strachovým podnětem je pak konfrontováno v době, kdy je uvolněné. Mluvíme o systematické desenzibilizaci. Další strategií léčby, která bývá někdy u specifických fobií úspěšná, je hypnóza. 15.1.2 Jiné úzkostné poruchy ■ Panická porucha (F41.0) Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky), které však nejsou omezeny na žádnou určitou situaci. Nelze je předvídat. Při záchvatu dochází náhle k rozvoji intenzivního strachu, dojmu, že se něco hrozného přihodí a pociru ztrát}' kontroly. Ataka je spojena s řadou silných tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocit)' dušení, závratěmi a pocity neskutečnosti (depersonalizace, derealizace). V úzkostných myšlenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají několik minut (zpravidla 5-30, ale výjimečné i 2 hodiny). Po odeznění může přetrvávat třes, napětí a vyčerpání, nebo dojde k uvolnění a letargii. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu, rj. anticipační úzkost (viz obr. 15.4). Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) O A. U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a které se Často vyskytují spontánně {tj. epizody nelze předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím. B. Panická ataka je charakterizována všemi následující mi znaky: (1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo klidu, e~ (2) začíná nálile, (3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut, (4) musí býr přítomny alespoň 4 z následujících pří znaků, přičemž jeden příznak musí být z poloze! (a)až(d): příznaky vegetativní aktivace (a) palpitace nebo bušení srdce, nebo zrychlený tep (b) pocení, (c) chvění nebo třes, (d) sucho v ústech, příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (e) obtížné dýchání, (f) pocit zalykání se, pocity dušení (g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (h) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), příznaky týkající se duševního stavu (i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy, (j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, „není zde skutečné" (depersonalizace), (k) strach ze ztráty kontroly, „zešílení", ztráty vědomí (1) strach ze smrti, celkové příznaky (m)návaly horka nebo chladu, (n) pocity znecitlivení nebo mravenčení. C. Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou, organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako jsou např. schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo somatoformní poruchy. Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je rak velký, že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně - středně těžký a těžký: Středně těžká panická porucha (F41.00) Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů. Box 15.6 Kazuistika panické poruchy Ivetě je 28 let. V posledních dvou letech trpí záchvaty paniky. Poprvé dostala záchvat paniky během dopolední pracovní schůzky Místnost byla malá a přeplněná lidmi. Iveta byla unavená, minulou noc byla na večírku. Dosud nejedla a měla před menstruací Panika přišla najednou, z ničeho nic. Cítila, jakoby se jí nad hlavou provalila nějaká vlna, Chví!' jí bylo horko, pak zase zima. Začalo jí bušit srdce. Šla k otevřenému oknu, protože měla pocit, že musí na vzduch. Celá se rozklepala. Měla pocit, že se na ni všichni dívají. Šla na záchod, tam se rozbrečela, třásla se. Za chvíli to skončilo. Řekla si, že musí být vážne nemocná, i když všechna vyšetření dopadla dobře, stále měla strach, že umře. Záchvaty se začaly opakovat. V práci se vyhýbala setkání s druhými. Zjistila, z£ spíše propadne záchvatu, když je unavená a když Je ve společnosti více lidí. Kromě záchvatů je stále bez zjevného důvodu napjatá. Úzkostné poruchy 48 -J Těžká i iícká porucha (F41.01) jlljgspoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů. Celoživotní prevalence panické poruchy je 1,4-2,9 % pfeissman a spol., 1997). Obvykle začíná v období mezi 15-24- rokem, druhý vrchol je mezi 45.-54. rokem. Je 2* častější u žen než u mužů. Etiopatogeneze •=> \ když pečlivě kontrolovaných stu-jjí gen ických faktorů u panické poruchy je velmi fT1^loj výsledky podporují závěr, že tato porucha má zře-celnou Tenetickou komponentu. Riziko onemocnění u příbuzných prvního stupně se pohybuje, mezi 15-18 % u pacientů oproti 0-5 % u kontrol. Jednovaječná dvojčata mají jednoznačně vyšší konkordanci než dvouvaječ-ná, Výzkum věnovaný biologickým aspektům panické poruch došel k celé řadě nálezů, které se vědci snaží interpretovat do ucelených hypotéz. Jeden z pohledů naznačuje, že příznaky panické ataky jsou výsledkem řady nelogických abnormit ve struktuře a funkcích mozku. Autonomní nervový systém vykazuje zvýšený tonus sym-patiku pomalu se adaptuje na opakované podněty a reaguje přehnaně i na mírné podněty. Studie neuroen-dokrin 'ho stavu ukazují celou řadu abnormit - zejména je uvažována dysregulace v noradrenergním systému (zvýšená aktivita v locus coeruleus) v serotonergním systému (zejména v nucleus raphe, hipokampu a amygda-le) a v dopaminergním systému (ve frontoorbitákiím kor-itexu). Pro ryto dysregulace svědčí řada provokačních studií s látkami navozujími paniku (panikogeny: Iaktát, johimbui, fenfluramin, izoprotereuolol, kofein atd.). ple jsou uvažovány dysfunkce GABAergního neurot-ransmiterového systému, zvýšená citlivost cholecystoki-ninových receptoru, poruchy v regulaci CRH, neuropep-tidu Y (Charney a spol., 1992). Hypotéz vysvětlujících Holickou poruchu z biologického hlediska je celá řada. h syntézu se pokusil Klein (1993). Podle něj pacienti trpící panickou poruchou mají abnormálně nízký práh pro pc ity dušení a panické záchvaty jsou spouštěny jako „falešný poplach, že se dusím". Klein předpokládá, že vretikulární formaci kmene existuje centrum, které se „zapína/' v situaci ohrožení dušením. Pokud je toto centrum zvýšeně citlivé (hypersenzirivní) na určité podněty (jak sc atické, tak psychické), dochází k rozvoji falešného poplachu a organizmus reaguje jako ve stavu, kdy je doopravdy ohrožen dušením, rj. hyperventilací a panickou touhou uniknout ze situace. Podle psychologických teorií jsou však biologické faktory ai druhotné. Psychologicky se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach z opuštění a zároveň strach zpřip utanosti ke druhé osobě. Proto mají intenzivní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se samotě nebo nadměrné blízkosti. Protože vysoká míra interper-sonálr.i kontroly je nedosažitelná, trpí postižení chronickým pocitem nekontrolovatelnosti. Pacienti trpící paničke i poruchou mají významně vyšší incidenci stresových situací, zejména ohrožení ztrátou blízké osoby ne^o důležité životní hodnoty v době před objevením 56 poruchy, než mají jiní lidé. K vysvčdení patogeneze panické poruchy byly výtvory jak: psychoanalytičke, tak kognitivně-behaviorální teorie. Podle psychoanalytického pohledu je panická porucha spojena se ztrátou rodiče (úplnou nebo relativ-n0 v dětství nebo s historií separaČní úzkosti. Být sám Dez n 3Žnosti pomoci oživuje dětskou úzkost z opuštění. Podle kognitivního modelu postižený jedinec zažívá záchvaty pi":ky jako důsledek relativně trvalého sklonu vysvět- lovat si nejrůznější tělesné pocity, vesměs příznaky normální stresové reakce (jako jsou bušení srdce, závratě, mravenčení končetin, hyperventilace) jako signály hrozící katastrofy. Tyto pocity jsou katastroficky interpretovány jako bezprostředně hrozící tělesné nebo psychické selhání (např. závrať jako znamení, že hrozí ztráta vědomí, bušení srdce jako známka nastávajícího infarktu, depersonalizace jako známka zešílení apod.). Jsou-li tyto pocity vnímány jako hrozba, vzniká stav napjatého očekávání a obav. Spouští se reakce „boj nebo útěk", což znamená., že se původní pocity zesilují a dostaví se celá řada dalších tělesných příznaků. Pacient začne zpravidla hyperventilovat a dojde k rozvoji alkalózy. Následná hyper ventilační reranie s doprovodnými příznaky zvyšuje dále jeho hrůzu. Nakonec se však vyčerpá a přestane hyperventilovat, což vede za chváli k uklidnění vegetativních příznaků. Podle kognitivně-behaviorální terapie jsou tedy panické záchvaty považovány za naučené chování a naučenou neurovegetativní reakci. Průběh Průběh panické poruchy bez léčby bývá většinou dlouhodobý a asi 40 % pacientů chromfikuje. Jsou však popsána i spontánní uzdravení, stejně jako recidivy obtíží po několikaleté remisi. Jednou z nejzávaž-nějsích komplikací panické poruchy je suicidium. Kolem 7 % lidí trpících panickou poruchou spáchá sebe- vražedný pokus (u depresivní poruchy 7,5 %). Při komorbiditě panické poruchy s depresí se suicidalita zvyšuje až na 20 %. Léčba O Panickou poruchu lze léčit jak psychoterapeuticky tak farmakoterapeuticky. Farmaka bývají rychlejší, psychoterapie trvalejší. Zdá se, že optimální je kombinace obou přístupů. Metodou volby při léčbě panické poruchy je kognitivně-behaviorální terapie. Začíná edukací pacienta o panické poruše a stresové reakci, pak vysvětlením, jak lze do bludného kruhu panických záchvatů zasáhnout. Pacient se učí kontrolovat záchvaty paniky pomocí regulovaného dechu. Pak jsou tělesné příznaky záchvatu problémy v životě, životni změny nebo stresující životní události rozvoj stresové reakce - tělesné příznaky stresu emoce úzkost strach panika myšlenky Proboha, co se to děje? Co když je to infarkt? Musím rychle sehnat pomoc! Proboha, co když se udusím?) tělesná reakce bušení srdce hyperventilace mravenčení končetin dusnost třes pocení apod. chování hledání pomoci vyhýbání se samoto □pakovaná vyšetření důsledky antipačni úzkost, vyhýbavé chování, selektivní zamoření pozornosti na tělesné příznaky stresu: inlerpersonální důsledky Obr. 15.4 Zjednodušený model panické poruchy a bludný kruh průběhu příznaků 490 Nmrotické poruchy Úzkostné poruchy 491 arreficiálně vyvolávány (viz kap. 24.2) a pomocí regulovaného dechu zase odstraňovány. Snad nej po užívanějším způsobem navození příznaků je hyperventilace. Je výhodná proto, že nejméně polovina pacientů s panickou poruchou běžně v záchvatu hyperventiluje a prožívá příznaky které lze hyperventilací vyvolat. S touto expozicí začínáme ihned poté, co pacient zvládl nácvik kontroly dechu, a pokračujeme v každém sezení až do konce terapie. Dalším krokem KBT je nácvik relaxace k odstranění anticipační úzkosti. Velmi důležitou součástí je nácvik kognitivní rekonstrukce - pacient se učí najít racionální odpověď na svoje panické úzkostné myšlenky a dm se uklidnit. Po odstranění panických záchvatů zpravidla pokračuje KBT dalšími kroky, které jsou zaměřeny na systematickou práci s problémy v životě, které panickou poruchu doprovázejí (nejčastěji manželské problémy, vztahové problémy v zaměstnání, závislost na partnerovi či rodičích). Psychofarmakoterapie. Nejčastěji využívanou alternativou ke specifické psychoterapii u panické úzkosti je podávání berizodiazepinů a antidepresiv (tab. 15.2). Benzodiazepiny - T když mohou být užitečné ke zvládnutí akutní panické poruchy, u déletrvající panické poruchy nejsou příliš vhodné. Kromě postupně klesajícího účinku je prokázáno, že dlouhodobé užívání benzodia-zepinů může vést k závislosti. Při akutním záchvatu paniky jsou však určitě lékem volby. Velice dobrého efektu je dosahováno alprazolam em, který je velmi účinný v dávce 4-8 mg, výjimečně až 10 mg na den. Podobně účinný je klonazepam v dávce 1-6 mg na den, ve vyšší dávce také diazepam a lorazepam. Ovšem výhody prvních dvou benzodiazepinů proti diazepamu jsou rychlý nástup účinku, efekt již během prvních 2 týdnů, velmi dobrá tolerance. U všech benzodiazepinů hrozí rozvoj tolerance a závislosti a při náhlém vysazení se zpravidla objeví ab- Tab. 15.2 Léky úspěšně používané při léčbě panické poruchy stinenČní syndrom. Proto je potřebné při vysazování dávku snižovat postupně. Beta-blokátory Jako lék proti panickým záchvatům byl zkoušen propranolol. Kontrolované studie vsak jeho účinnost neprokázaly. Dosud se přidává k medikaci u nemocných s palpitacemi při záchvatu paniky. Antidepresiva - Jsou pravděpodobně klinicky neju-žitečnější léky při léčbě panické poruchy. Při jejich podávání si musíme být vědomi, že zpočátku mohou příznaky paniky ještě zhoršit. Důvodem jsou jejich vedlejší účinky, na které jsou pacienti s panickou poruchou nesmírně citliví. Proto začínáme s nízkými dávkami léků: podáváme prvních 10-14 dnů polovinu terapeutické dávky, až pak ji zvyšujeme na terapeuticky účinnou. Tri-cyklická antidepresiva - Výhodou nejlépe prostudovaných klasických antidepresiv (TCA) - imipraminu a klomipraminu je dlouhý poločas vylučování, který umožňuje aplikaci v jedné denní dávce. Nevýhodou jsou výrazné vedlejší účinky (anticholinergní efekt) a pozdní nástup účinku (po 4 6 týdnech). SSRI - Velmi účinnými léky u panické poruchy jsou paroxetin, Citalopram, sertralin, fluoxetin i fluvoxamin. Jsou dnes pokládány u panické poruchy za léky první volby. Jejich účinek se objevuje již do 3-6 týdnů léčby. SNRI - Zdá se, že venla-faxm je podobně účinný u panické poruchy jako SSRI. Kombinace psychofarmak - Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s ancidepresivy. Benzodiazepiny (alprazolam nebo klonazepam) pomáhají snížit aktuální úzkost a blokovat panické záchvat)' zejména na počátku léčby. Po 3-6 týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné, postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Je nutné však poznamenat, že u řady osob je vysazování benzodiazepinů velmi obtížné. Proto bychom tuto kombinaci doporučovali jen u těžších forem panické poruchy. skupina léků ' generický název počáteční dávka v mg/den rychlost zvyšování terapeutická dávka mg/den nejdůležitějsí vetiiejší účinky tricyklická antidepresiva imipramin klomipramin 25-50 25-50 25 mg za 3 dny 25 mg za 3 dny 150-250 100-250 ortostatické kolapsy, zácpa, sucho v ústech, rozmazané vidění, tachykardie, mikční potíže, prodlouženi síňokomorového vedeni ^_ J antidepresiva -SSRI Paroxetin Citalopram fluoxetin fluvoxamin sertralin 10 10 5 25 25 10 mg za 3 dny 25 mg za 3 dny 20-50 20-60 20-80 100-200 50 -200 nauzea, únava, sexuální dysfunkce, pocity nervozity, nespavost, cefalea antidepresiva -RIMA moklobemid 150 150 mg za 3 dny 600 - 900 nauzea, průjem, nebo naopak zácpa, nespavost, sucho v ústech _____ antidepresiva -IMAO tranylcypromin 5 5 mg za 3 dny 20-50 lékové interakce!!, dieta!, únava, nespavost, závratě, palpitace, kolísání TK. cefalea _ . benzodiazepiny alprazolam klonazepam 2 1 po 2 týdnech při chybějicím efektu zdvojnásobit 4-8 1 -6 únava, ospalost, rozmazané viděni, poruchy koordinace, hypotenze, snížení libida, poruchy mikce I f Generalizovaná úzkostná porucha (F41.1) Základním rysem je volně plynoucí úzkost, která není omezena na určité situace nebo objekty, ani na určité okolnosti, netnohou si ji koupit. Neví, co by pak dělala. Má ptoblér zvládnout domácnost, protože se nedokáže práci dostatečně soustředit. Manžel jí vyčítá, že si Pfaci n i{ zorganizovat, ona jemu vyčítá, že jí málo Pomáhá. Celoživotní prevalence generalizované úzkostné poruchy je 4,1-6,6 % populace {Weissman a spol, 1997). Porucha se objevuje přibližně 2* častěji u žen než u mužů. Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) d> A. Výrazné napětí, strach, obavy z každodenních problémů - trvají nejméně 6 měsíců. B. Přítomny nejméně 4 z následujících, nejméně jeden z příznaků vegetativního podráždění: příznaky vegetativního podráždění (1) palpitace nebo bušení srdce, nebo zrychlený pulz, (2) pocení, (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), příznaky týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy, (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, „není zde skutečně (depersonalizace), (11) strach ze ztráty kontroly, „zesílení", ztráty vědomí, (12) strach, že zemře, celkové příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivení nebo mravenčení, příznaky napětí (15) napětí, pobolívání nebo bolesti ve svalech, (16) neklid a neschopnost se uvolnit, (17) pocity podráždění, nesnesitelného napětí nebo duševního přepětí, (18) pocity „knedlíku v krku" nebo obtíže s polykáním, další nespecifické příznaky (19) přehnaná teakce na malé překvapení nebo vyrušení, (20) obtíže s koncentrací, nebo „prázdno v hlavě" z důvodů strachu nebo úzkosti, (21) neustálé podráždění, (22) obtíže s usínáním kvůli strachu. C. Porucha nesplňuje kritéria pro panickou poruchu, fobické, úzkostné poruchy, obsedantně-kompulziv-ní poruchu nebo hypochondrickou poruchu. D. Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: generalizovaná úzkostná porucha není způsobena somatickou poruchou, jako je hypertyreóza. organickou poruchou nebo poruchou vyvolanou psychoaktivní látkou, jako je silná konzumace amfetaminu nebo abstinenční syndrom po odnětí benzodiazepinů. Poznámka: U dětí a adolescentů je rozsah obríží, kterými se projevuje generalizovaná úzkost, často chudší než u dospělých, a často jsou méně výrazné příznaky vegetativního podráždění. Etiopatogeneze O Podobně jako u dalších úzkostných poruch jsou zvažovány jak biologické vlivy, tak vlivy výchovy a životních událostí. Asi 15-17 % příbuzných prvního stupně trpí stejnou poruchou. Pro generickou komponentu by mohl svědčit fakt, že konkordance mo-nozygotních dvojčat je vyšší než u dizygotních. Z biologických teorií se uvažuje o dysfunkci GABA-benzodia-