504 Neurotické poruchy
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení
Kognitivní model PTSD postuluje, že postižené osoby nejsou .schopny kognitivně akceptovat a emočně zpracovat trauma, které předcházelo rozvoji poruchy (Foa et al, 1991). Prožívání stresu tak nemůže být ukončeno, ale pokračuje v automatických vzpomínkách, kterým se postižení snaží vyhnout různými iormami vyhýbavého chování. Snaží se proto vyvarovat všech situací či chování, které traumatickou událost připomínají. Postupně se pomocí selektivního zaměření pozornosti na zúzkost-ňující podnět)' rozšiřuje počet spouštččů úzkostné reakce. Postižení se rovněž snaží zablokovat vzpomínky na trauma. Mluvíme o kognitivním vyhýbání. Úzkostná snaha se vzpomínkám vyhnout vede naopak k jejich častějšímu výskytu.
Psychodynamické faktory: Podle hypotéz psychoa-nalytického modelu reaktivuje traumatická událost předtím skryté, ale dosud nevyřešené vnitrní konflikty. Aktivace dětského traumatu vede k regresi a. použití obranných mechanizmů popření (jedinec se chová, jako by o traumatu nevěděl, odmítá o něm mluvit) a potlačení (vede k vytlačení stresujících emocí, impulzů a vzpomínek mimo vědomí parciální amnézie) a přenesení afektu (negativní emoce se přesouvají na situace a objekty, kde si to postižený může dovolit). To vše slouží vyhnutí se stresové reakci. Obvykle to krátkodobě zmírňuje nepříjemné emoce. Egu se tím uleví, a proto zkouší zvládnout a redukovat úzkost jednoduchou formou vyhýbavého chování. Pacient mívá sekundární zisky ze zevního světa, peněžní náhrady, zvýšenou pozornost nebo sympatie a uspokojení potřeby závislosti. Tyto zisky posilují poruchu a její přetrvávání. Další analytický pohled zdůrazňuje kognitivní aspekty traumatu. Protože závažná traumatická událost je kognitivně dizonantní a velmi neobvyklá, je vnitřně obtížné integrovat ji do preexistu-jících koncepčních schémat. Neintegrovaná traumatická událost je proto disociována mimo vědomí. Pozdější znovurozpomínání je pak interpretováno buď jako pokus organizmu o integraci traumatu, nebo jako selhání obranných mechanizmů.
Průběh O Latence rozvoje příznaků od traumatické události muže trvat týdny až měsíce. Průběh poruchy bývá proměnlivý. Kolem 30 % pacientů se spontánně v průběhu Času uzdraví, u 40 % přetrvávají mírné příznaky, u asi 20 % dojde sice ke zlepšení, ale přetrvávají středně závazné příznaky a u asi 10 % vůbec ke zlepšení nedojde.
Diferenciální diagnóza Klinik by měl o možnosti PTSD uvažovat vždy, když vyšetřuje pacienta s jinou úzkostnou poruchou, se závislostí na návykových látkách, chronickou bolestí a depresivní poruchou.
Pozornost při diagnóze PTSD věnujeme případnému úrazu, zejména hlavy. Uvažujeme i další organické příčiny, jako epilepsii, závislost na alkoholu či jiných návykových látkách. Akutní intoxikace i abstinenční příznaky mívají obraz podobný PTSD.
Někdy se PTSD zaměňuje za akutní reakci na stres, u té je však počátek potíží zpravidla bezprostředně po stresu a porucha dříve odeznívá. V obraze není zpravidla dostatek příznaků, aby opravňovaly diagnózu PTSD. Možný je však přechod v PTSD.
Někdy po traumatické události dochází k rozvoji specifické fobie. Např. po autohavárii může dojít k rozvoji strachu řídit nebo jezdit hromadnou dopravou. Chybí však intruzivní rozpomínání na událost a zvýšený arou-sal.
Generalizovaná úzkostná porucha má některé pij. znaky, které připomínají PTSD a někdy je jejím spouště -čem traumatická událost. Mezi tyto příznaky patří pocity „na hranici svých sil", špatné soustředění, podrážděnost poruchy spánku. PTSD má však ještě jiné odlišné přízná' ky zmíněné výše. Typické obavy a starosti u GAD mají jiné zdroje a týkají se zpravidla každodenních povinností zdraví, finanční situace. Ovšem obě poruchy se mohou vyskytnout také součastně.
U lidí trpících OCD se objevují intruzivní myšlenky ale pacient si uvědomuje, že většina z nich nepatří žádné traumatické události. OCD však může s PTSD koexistovat u jednoho člověka, spíše je to však výjimečné (např. kompulzivní umývání po znásilnění k „zamezení kontaminace").
Panická porucha je charakterizována panickými záchvaty a často zvýšeným arousalem v době záchvatů i během anticipacní úzkosti. Rozdíl je v myšlenkách, které se panického záchvatu týkají. U PTSD jsou kognitivní aspekty úzkosti spjaté s traumatickou událostí a vzpomínkami na ni, zatímco u panické poruchy s náhlým pocitem ohrožení zdraví. Komorbidita mezi těmito dvěma poruchami je vsak častá.
Rovněž některé příznaky depresivní poruchy mohon připomínat PTSD a naopak. Jde zejména o ztrátu zájmů, zhoršenou koncentraci, pocit ztráty citů k jiným, anhedonii, hypobulii, zhoršený spánek, ztrátu perspektiv. Depresivní porucha se někdy rovněž rozvíjí s určitou latencí po traumatické události. U depresivní poruchy však chybí intruzivní rozpomínání na. traumatickou událost. Ovšem u některých lidí může PTSD postupně přerůst v hlubokou depresi a tato deprese se může pak opakovat. Komorbidita je velmi Častá.
Dissociativní poruchy mohou rovněž připomínat PTSD. Těsně po traumatické události se dissociativní stav snadno rozvine. Dissociativní porucha se však zpravidla liší tím, že příznaky se rozvinou záhy po traumatické události, netrvají déle než 4 týdny a chybí jiné příznaky PTSD.
Někdy je těžké odlišit pacienta trpícího PTSD od pacienta s hraniční poruchou osobnosti. Obě poruchy navíc často koexistují. Reminiscence vzpomínek a vyhýbavé chování bývají však typické pro PTSD. Podobně tomu může být u histrionské poruchy osobitosti. Pokud nejde o komorbiditu obou poruch, u histrionské poruchy osobnosti chybí typické vyhýbavé chování a kognitivní vyhýbání (naopak, pacient si ve vyprávění všech možných traumat zpravidla libuje). Chybí zvýšený arou-sal s vegetativní hyperaktivitou. Vzhledem k popularizaci PTSD v médiích musíme také uvažovat o simulaci a pseudologii. Prožitek traumatické události může také exacerbovat jinou již preexistující psychickou poruchu.
Komorbidita PTSD je vysoká. Následně často vznikají jiné úzkostné poruchy, depresivní porucha, závislost na návykových látkách, poměrně časté jsou suicidálni pokusy. Kolem 28 % trpí zároveň generalizovanou úzkostnou poruchou, 12 % fobiemi, 10 % abúzem alkoholu a méně než 4 % abúzem drog, panickou poruchou, obse-dantně-kompulzivní poruchou nebo antisociální poruchou osobnosti.
Léčba Mezi základní principy při léčbě PTSD patu vytvoření terapeutického vztahu, vysvětlení a eduka.ee o tom, co se s pacientem děje a zmírnění čí odstraněni stigmatizace. Edukace a destigmatizace je zpravidla po rřebná také s rodinnými příslušní ky, pokuci pacient
I k tomu svolí. Edukace se zpravidla týká popisu příznaků PTSD., jejich vlivu na chování a vztahy a základních principů léčby. Je potřebné stanovit realistické cíle (spíše zdůrazňujíc lepší fungování v práci a v rodině, lepší kontrolu ímpLtkm a afektů, nikoliv úplné odstranění příznaků) Iróůraziiit pravděpodobné kolísání příznaků v průběhu léčby. Mez} informace patří Í doporučení vhodné Četby, která se zabývá příběhy lidí s PTSD, a odborné brožury popisující příznaky a léčebné přístupy. V případě, že PTSD .souvisí s trestným činem, který nebyl trestně stí-
I ;foin Čí soudně řešen, je potřebné s pacientem probrat tuto možnost. Velmi důležitá je mobilizace podpůrné-
Lího sociálního systému - příbuzných, přátel eventuálně podpůrných skupin.
LéČba PTSD není lehká. Síla afektů, které souvisí s traumatem, bývá někdy tak velká, že pacient má potíže s námi o něm vůbec mluvit. Náš postup tedy má být velmi diskrémi, taktní a jemný. Pacient se potřebuje cítit bezpečný. Vzpomínky na. trauma a emoční reakce mohou být tak silné, že yvádějí z míry i terapeuta, děsí ho, někdy Šokují natolik, že jim sám odmítá věřit. Proto je při léčbě PTSD velmi důležitá supervize. Pacient vzpomínky postupně doplňuje a částečně mění. Zpravidla to není známkou toho, že jsou falešné, ale že zpočátku měl na část vzpomínek amnézii, nebo    styděl či bál uvést plnou pravdu.
Psychoterapie. Farmakoterapie samotná, i když ule-
I tí v příznacích PTSD, je pro léčbu PTSD nedostatečná. U PTSD je vždy na místě intenzivní psychoterapie. Důležité je získat pro postiženého podporu jeho rodiny, přátel a blízkých.
Psychoterapeutické přístupy k PTSD zahrnují podpůrnou psychoterapii, psychodynamickou psychoterapii, kognitivně-behaviorální terapii a hypnózu. Ve všech přístupech je zdůrazněna porřeba rekonstrukce traumatické ucj-lostij abreakce a podpora pacienta, vedoucí k jeho pocitu bezpečí.
Psyc "dynamická psychoterapie může pomoci mnohým pacientům trpícícím PTSD. V bezpečném prostředí empatického Terapeutického vzrahu se terapeut snaží obejít pacientovo popření a potlačení. Hlavními prostředky na počátku léčby jsou rekonstrukce traumatické ud ;osti s abreakcí a katarzí. V dalším průběhu se terapeut snaží pacientova zprostředkovat náhled, jak zkušenosti z dětství zvýšily jeho zranitelnost k rozvoji příznaků P řSD. V průběhu terapie je pacient konfrontován se svými maladaptivními postoji k sobě a světu, nahlíží, i.k si tyto postoje vytvořil během svého vývoje. Přes korektivní zkušenost ve vztahu s terapeutem nalézá postupně nové postoje.
Kognj tivně-behaviorální terapie pracuje strukturovaně krok za krokem. Pacient se učí nejdříve zvládat své Příznaky diskutovat se svými negativními myšlenkami, které ho obviňují nebo značkují a souvisí s nedůvěrou ke svetu. U se exponovat jak vzpomínkám na trauma, tak situacím, kterým se vyhýbá, a relaxovat. S pacientem se vprůnic---i potřebujeme setkat 8-16x, zpočátku jednou tydnč, později stačí lx za 14 dnů. Běžná jsou katamnes-keká sezení po 3, 6 a 12 měsících, která mají zároveň F°fylak ický terapeutický smysl. Terapeutické kroky při ^ebe jsou obdobou kroků při jiných lízkostných poru-
É$*äch, v. ;ší důraz je však kladen na expozicí traumatic-■vtti vzpomínkám, spojenou s abreakcí traumatu již od Počátkr 'éčby.
\%, ^ kěhem prvního setkání, ale Í v následujících vytvá-lrric pneovní společenství, kde největsím expertem na
své příznaky i na jejich změnu je sám pacient - my mu pouze jako odborníci pomáháme nalézat cestu, jak se s příznaky vypořádat co nejefektivněji. Tuto cestu však nemůžeme absolvovat za něj. Spolupráci se snažíme zahájit od prvního malého úkolu, který společně s pacientem učiníme ihned v prvním sezení a podporujeme dále. tím, že pacient pracuje i mimo sezení na domácích úko-lech.Typické kroky jsou:
1. Orientace a emoční podpora. Pacienr někdy nerozumí vztahu mezi traumatizující událostí a současnou (někdy značně různorodou) symp torna to logíí, zejména pokud existuje dlouhá latence mezi traumatickou událostí a objevením se potíží. Uvedení příznaku do vztahu s událostí a propojení symptomů do modelu pomáhá pacientovi zorientovat se. Nutná je emoční podpota a nehodnotící postoj terapeuta.
2. Abreakce. Abreakce pomáhá dramatickým uvolněním zadržovaných emocí. K plnému odstranění příznaků však samotná abreakce nestačí.
3. Edukace o PTSD a o léčbě. Orientace pacienta postupně přechází v edukaci o PTSD. Pacient se na vlastních příznacích učí o souvislostech v rámci KRT modelu. Po vysvětlení funkčních vztahů terapeut ukazuje, jakým způsobem bude léčba působit.
4. Expozice. Podobně jako u jiných úzkostných poruch je pacient opakovaně dlouhodobě vystaven spouštěcími {vzpomínkám a imaginacím) vyvolávajícím stresovou reakcí. Je znovu a znovu exponován stresovým momentům v prostředí bezpečného terapeutického vztahu. Úkolem terapeuta je proces facilitovat pomocí empatie.
- Přímá terapeutická expozice v rozhovoru: Nej typičtější expozicí u pacientů s PTSD je opakované protrahované vystavení se vzpomínkám na trauma. Nej jednodušším způsobem je nechat pacienta popisovat traumatickou událost a žádat ho, aby upřesňoval co nejvíce ty podrobnosti, které u něj budí největší tíseň nebo vegetativní příznaky.
- Písemná expozice: Písemná expozice je typickým domácím úkolem. Pacient dostává jako zadání popsat co nejvíce detailů traumatické události, včetně svých myšlenek a emocí. Zpravidla je první popis velmi stručný. Další jsou stále bohatší. Po opakovaném popisu události dochází postupně k habituaci a desenzitizaci. V průměru je k tomu zapotřebí 8 10 popisů.
Expozice ve fantazií (imaginaci): Účinnější je popis traumatické události tehdy, když necháme pacienta zavřít oči, celou situaci si vizuálně vybavit a popisovat v přítomném čase. Zde se můžeme s pacientem opakovaně vracet k emočně nabitým momentům, až dojde k habituaci a desenzitizaci tj. pacient situaci popisuje, ale nedochází již k objevení se emoční bouře.
5. Kognitivní rekonstrukce. V kognitivní rekonstrukci společně s pacientem zjišťujeme specificky význam událostí a pomáháme mu jej přepracovat na více reálný pohled. Automatické negativní myšlenky a představy udržují posttraumatickou stresovou poruchu. Pokud je pacient dokáže přepracovat, pomáhá mu to ve zmírnění symptomatologie.
6. Relaxace. Relaxace má velký význam pro snižování celodenního napětí. Vhodný je u nás známý autogenní trénink. Pro potřeby KBT se však nejčastěji používá progresivní relaxace.
506
Neurotické poruchy
7. Řešení problémů. Problémy, které PTSD přinesla pacientovi v rodinném životě i v práci je potřebné řešit. Řada z nich se totiž může podílet na udržování PTSD (např. ztráta majetku, práce, manželské problémy, sexuální dysfunkce). Řešení problémů je komplexní strategie, s jejímž využitím se věnujeme předem definovaným oblastem klientova života.
8. Ukončení terapie. Před ukončením terapie „zředíme" pacientovy návštěvy. Předvídáme, že i v budoucnosti se občas dostaví zvýšené napětí při vystavení se typickému spouštěcí. Důležité je ověřit, jak by mohl sám použír dovednosti, které se v terapii naučil (kognitivní rekonstrukce, expozice, relaxace). Snažíme se také předvídat, jaké životní situace mohou v nej-bližsí budoucnosti nastat (např, ztráta zaměstnání, odchod od rodičů, rozchod s přítelem či přítelkyní). Požádáme pacienta, aby si vypracoval plán, jak jim čelit.
Psychofarmakoterapie. Dávky antidepresiv jsou podobné jako při léčbě depresivní poruchy. První volbou bude amitriptylin nebo imipramm, při jejich kontrain-dikaci SSRI či RIMA. Vhodnější je začít s minimální dávkou na den a pak ji zvedat postupně ve třídenních intervalech. Dávky jsou stejné jako u depresivní poruchy. Významnejší efekt lze očekávat přibližně po dvou měsících podávání léku. Po selhání této léčby lze uvažovat o augmented benzodiazepiny {přednostně klonazepa-mem) nebo o změně za antidepresivum jiné skupiny. Při rezistenci je k dispozici tranylcypromin. Doporučená udržovací léčba by měla trvat alespoň rok, než se lék začne pozvolna vysazovat. Lithium, carbamazepin a val-proát jsou dobré prídatné léky na kontrolu impulzivity. Beta-blokátory (klonidin a propranolol) pomáhají kontrolovat vegetativní příznaky. Vzhledem k vysokému riziku vzniku závislosti u PTSD je podávání benzodiazepine přijímáno ambivalentně a melo by být limitováno na 4-8 týdnu. Pak by měly být postupně vysazeny. Užití antipsychotik není v této indikaci ověřeno, nicméně klinický mohou pomoci pro krátkodobou kontrolu agrese, neklidu nebo přechodných psychotických fenoménů. Vhodné jsou haloperidol, pimozid, triťluoperazin nebo risperidon v malých dávkách.
■ Poruchy přizpůsobení (F43.2)
O poruchách přizpůsobení (adaptace) mluvíme u stavů, které navazují na významnou životní změnu nebo stresovou životní událost (včetně ohrožení vážnou tělesnou nemocí) a projevují se subjektivní tísní a dalšími poruchami emocí, které narušují sociální fungování a výkon v důležitých životních rolích (MKN-10, 1992).
Stresovou událostí je míněn jakýkoliv srřet se zevním prostředím, který vyžaduje změnu původního životního stylu a návyků (např. ztráta blízké osoby, nemoc, ukončení studia, změny v zaměstnání, konflikty v rodině, narození dítěte, migrace, status uprchlíka). Taková událost nebo události jsou nezbytným spouštěčem poruchy a z velké části podmiňují její začátek. K rozvoji poruchy však sama o sobě nestačí, protože řada lidí podobné události zvládne bez rozvoje poruchy. Zjevně záleží na adaptační kapacitě jedince, tj. schopnosti vypořádat se s určitým druhem problémů - přizpůsobit se jim nebo je řešit. Ovšem základním předpokladem zůstává, že porucha by nevznikla bez zátěžové situace. Adaptační kapacita je závislá na celé řadě faktorů, včetně genetické výbavy, do-
vedností naučených v průběhu života a na osobnosti je dince. V určitém Čase je navíc významně ovlivňována sn ciálním kontextem vztahy, které jedince v dané situaci buď chrání, nebo ji naopak zhoršují.
Příznaky zahrnují zpravidla depresivní náladu, úzkost obavy (nebo jejich kombinaci), pocit, že jedinec není schopen se vypořádat se současnou situací, plánovat ji dopředu nebo v ní pokračovat. Typické je určité zhoršení výkonu každodenní činnosti. Zřídkakdy se objevují také sklony k dramatickému chování nebo k prudkým výbuchům násilí. Poruchy chování (např. agresivní nebo dissociální chování) však mohou být přidruženým rysem, zvláště u adolescentů. Porucha se objeví zpravidla do jednoho měsíce po výskytu stresující události nebo životní změny a trvání příznaků zřídka překročí 6 měsíců, s výjimkou protrahované depresivní reakce.
Zahrnuje:
- krátkodobou depresivní reakci,
- protrahovanou depresivní reakci,
- smíšenu depresivní a úzkostnou reakci,
- reakci s převládající poruchou jiných emocí, s převládající poruchou chování.
Příznaky ovšem mohou trvat i dél e, pokud s třesot nebo jeho důsledky přetrvávají (dlouhodobě působící stresot, jako např. chronické tělesné onemocnění nebo finanční a emoční problémy po rozvodu). Pro tuto poruchu však chybí specifická nebo kvantifikovatelná kritéria, která jsou jinak pro moderní psychiatrickou diagnostiku typická. Lékaři je však zjevné, že příznaky a problémy přesahují normální reakci a léčebná intervence je potřebná.
Diagnóza poruchy přizpůsobení bývá d ávána nadměrně často a nekorektně částečně proto, že nemá pejorativní nálepku a chrání pacienta před obávanou značkou psychiatrického onemocnění, částečně pro výše zmíněnou nejasnou ohraničenost příznaků. Velmi často se však pod touto diagnózu dostávají pacienti s depresivní poruchou nebo specifickou úzkostnou poruchou a hrozí podcenění závažnosti poruchy a nedostatečná léčba. Na druhé straně jsou pacienti s typickou poruchou přizpůsobení označováni závažnější diagnózou - zejména pokud léčba působí pomalu a nedostatečně (dostávají diagnózu „depresivní poruchy") a jsou lékaři méně sympatičtí (dostávají diagnózu poruchy osobnosti). Závaznější diagnóza může pak sloužit jako „alibi" pro terapeutický neúspěch.
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení
507
Box 15.11
Kazuistika poruchy přizpůsobení
2tiletá slečna Maric, závodní atletka, přišla při uitohava-rii o dolní končetinu. Její reakce na situaci je depresivní. Má pocit, že její život skončil, že ji už nic dobrého neceká, všechno je ztraceno. V terapii bylo důležité, aby vyja-dřila všechny své emoce, od smutku, přes strach, vzteí a beznaděj, které byly se situací spojeny. Pak se podařilo mobilizovat reziduálni kapacitu (pacientka umí dobre 2 světové jazyky, neztratila dobré vztahy vrodí* ěanirt^a přáteli, může být dále sexuálně aktivní, pohyb s náhradou je možný apod) a pacientka začala promýšler novy zpu' sob života, který ji čeká. Postupně se loučila s minulou
rolí v životě (což bylo bolestné) a nacházela noVf|p (což jí ukázalo perspektivu). V průběhu měsíce její piesivní reakce odezněla.
Rozsáhlejší epidemiologické studie u této skupiny I noruch chybí. Více víme o pacientech, kteří přicházejí do léčby Zdá se, že 5-10 % pacientů ve zdravotnických zarízeníci, ať ambulantních nebo nemocničních, trpí I poruchou přizpůsobení. Častěji touto poruchou trpí ženv - poměr žen k mužům je 2 : 1. V krizových centrech trpí touto poruchou kolem 13 % dospělých a až 42 % adolesce   i, v psychiatrické léčbě mezi 11,5-21,5 %. U adolescentů bývá porucha přizpůsobení až v 17-25% líomplikcvŔna suicidálním pokusem - v adolescenci tedy porucha přizpůsobení patří mezi závažné diagnózy. Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) >=>
A. Příznaky poruchy se objeví v průběhu 1 měsíce od vystavení zřetelnému psychosociálnímu stresom
B. U jedii -■ se projevují takové příznaky nebo poruchy chování, jako u kterékoli afekrivuí poruchy, kromě bludů halucinací, kterékoliv neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy a poruchy chování, ale kritéria pro jednotlivé poru-
L chv ne,,.oii splněna. Příznaky mohou měnit formu i závažnost.
Převlát1 'ící rysy příznaků mohou být dále sperifiko-
K vány:
Krátká depresivní reakce - přechodný stav mírné deprest, krerý netrvá déle než 1 měsíc. Prodloužená depresivní reakce - jde o mírný de-presivr  stav jako reakci na dlouhodobou expozici zátě-žové situaci. Reakce však netrvá déle než 2 roky. Smíšená úzkostná a depresivní reakce - příznaky úzkosti čí deprese jsou výrazné, ale ne ve větším rozsahu, než je specifikováno u smíšené úzkostně-depre-sivní poruchy nebo jiné smíšené úzkostné poruchy. S převládajícími poruchami emotivity - příznaky zahr-I nují obvykle několik typů emocí, jako je úzkost, deprese, ooavy, napětí, zlost. Příznaky úzkosti a deprese mohou splňovat kritéria smíšené tízkosmé-depre-I   sivní p   jchy nebo jiné smíšené úzkostné poruchy, I   ale nepřevažují natolik, aby mohly být diagnostiko-E   vány jiné specifičtější úzkostné nebo depresivní poruchy.
S převládající poruchou chování hlavní projevy se obje jí v oblasti chování, např. reakce adolescenta na smutek se projevuje agresivním nebo dissoci-álním chováním.
Se smíšenou poruchou emocí a chování   v popředí jsou jak příznaky emoční, rak poruchy chování. Spřev    ou jiných specifických příznaků,
C. S výjimkou protrahované depresivní reakce netrvají přízni1-.' déle než 6 měsíců po skončení stresu nebo jeho důsledků.
Etiopa-ogeneze <=> Vztah mezi stresorem a poruchou ["^způsobení je komplexní a nelze jej redukovat pouze ^jednoduchý lineární model: stres vede k psychické po-use. U některých osob podobný stresor nevede k nej-menším projevům maladaptace, u jiných může spustit Psychotic! ;iU epizodu. Velmi pravděpodobně exismje jak sPeciiicka (k určitým specifickým stresorům), tak ne-^pecifick? (ke stresu vůbec) zranitelnost a odolnost je-E^í'.^*1' ^chto typech zranitelnosti i odolnosti se po-1 eJ' jak genetická a vrozená výbava, tak individuální Zlvotní 2j ašenosti, sebedůvěra. Kromě dlouhodobé zra-k c nosti se však uplatňují i situační vlivy, jako jsou cel-
'a Ps>v asociální situace, tělesné zdraví, sociální pod-
ra °d blízkých, jiné stresory, vvvojové životní období apod. f r i
Průběh ^ Dlouhodobá sledování ukázala, že u dospělých lidí porucha přizpůsobení zpravidla odeznívá do 6 měsíců, jen asi u 30 % se příznaky objevu jí ještě po roce (při protrahovaném stresu). Jiný je však průběh u adolescentů. V průběhu pětiletého sledování byla až u 43 % adolescentů původně diagnostikovaných jako porucha přizpůsobení diagnostikována velká psychiatrická porucha (schizofrenie, maniodepresivní porucha, deprese nebo závislost na návykových látkách), dalších 13 % potřebovalo psychiatrickou intervenci pro jiné psychiatrické problémy. Rez potíží zůstalo po 5 letech jen 44 % původního vzorku.
Léčba "=> Studie účinnosti léčby u poruch přizpůsobení zatím nebyly uskutečněny. Na základě zkušenosti však existuje konsenzus expertů o tom, jak tyto poruchy léčit. Nejdi'iležitejším přístupem lékaře je podpůrná psychoterapie. Podpůrná psychoterapie pomáhá hlouběji porozumět, co se s Člověkem při adaptaci na stresor děje. Učí, jakým způsobem zacházet se vzniklými příznaky a s problémy v životě a posléze trénuje dovednosti, které mohou do budoucna bránit udržování poruchv. Psychoterapeutický přístup poskytuje určitý ochraňující prostor, ve kterém se nemocný může projevit a vyjádřit, co ho trápí. Základními prostředky jsou naslouchání, vcítění, podpora, vedení, podání informací a vysvětlení, povzbuzování a umožnění vyjádřit všechny emoce, které pacient prožívá. To vytváří bezpečné prostředí přijetí pro člověka se všemi jeho klady i zápory. Poskytuje však také realistický pohled na situaci, který je podáván bez konfrontace či kritiky. Měl by se poskytnout dostatek informací o adaptační reakci a její léčbě, případné vysvětlit důležitost užívání antidepresiv.
Základními kroky v léčbě jsou:
1. identifikace stresoru, jeho analýza a popis reakce,
2. zmírnění reakce pomocí vyhnutí se stresoru, změny perspektivy pohledu nebo utlumení reakce,
3. posílení nebo nácvik potřebných dovedností,
4. mobilizace nebo vytvoření sociální sítě.
Prvním krokem je idenrifíkace a analýza stresoru(ů) a popis reakce. Tento krok má jak diagnostickou stránku, tak léčebnou. Porucha přizpůsobení navazuje na stresující životní události, změny v životě, pracovní, rodinné nebo sexuální problémy, přetěžující životní styl. Tyto problémy, ale také nové problémy, které rozvoj poruchy přizpůsobení přinesl (např. závislost na partnerovi, ztráta zaměstnání aj.) mohou souviset s udržováním příznaků. Lékař by měl proto mluvit s pacientem o jeho životní situaci a zjistit všechny důležité momenty, které ke stresu vedou, a způsoby, jak pacient problémy řeší (nebo spise neřeší). Pak pomáhá pacientovi hledat adaptivní strategie, které by situaci mohly změnit, případně doporučí pacientovi psychoterapeuta, manželského terapeuta, sexuologa nebo jiného odborníka, který je v dané oblastí kompetentní. Lékař se snaží zjistit, jaký význam pacient stresoru přikládá a jaké to pro něj má důsledky. Pacientovi umožňuje uvolnit emoce, které jsou se stresorem i reakcí na něj spojeny a postupně situaci nahlédnout z metapozice. Většinou u pacientů s poruchou přizpůsobení jde o nadměrnou reakci na stresovou situaci (např. pacient se pokouší o TS po rozchodu s partnerkou). Terapeut pomáhá přenést pocity pacienta do slov místo destmktivního chování. Role verbalizace nesmí být přeceňována, nicméně na počátku pomáhá pacientovi ulevit si z tíživých emocí a upevňuje terapeutický vztah. Lékař používá, otevřených i zavřených otázek a empaticky rerlekruje pacientovy pocity.