Neurotické poruchy
Ve druhém kroku oba společně hledají možnosti, jak zmírnit reakci. V zásadě jsou možné 4 strategie: řešit situaci, vyhnout se stresom, změnit perspektivu pohledu nebo utlumit příznaky přímo. Pokud jsou s tresorem konflikty nebo změna životní situace, nejlepším řešením je pacienta vést k systematickým krokům, jak je řešit. Vyhnutí se srresoru doporučujeme jen v situacích, kde jiné řešení není možné nebo další přetrvávání v situaci by situaci ještě zhoršovalo. Úkolem lékaře je však spíše vést pacienta ke hledání adaptivních řešení životních problémů. To, co je adaptivní přístup, však může být někdy velmi těžké určit Í pro zkušeného psychoterapeuta. Je to vše, co podporuje rozumné sebevědomí pacienta a přitom neškodí druhým, co je praktické a „na zemi". V zásadě je důležité podpořit pacienta v systematickém způsobu přemýšlení a hledání, takže na rozhodnutí, co v dané situaci udělat, by měl přijít pacient sám. Velmi důležité je nenechat se svést k radám. Lékař může radit jen v tom, v čem je kompetentní, tj. ve způsobu léčby (např. zda užívat léky), životosprávě, cvičení, nebo učit dovednosti} které se pacient potřebuje naučit - např. jak zvládnout záchvat paniky nebo jak relaxovat. V životních otázkách nejsme kompetentní radit nikomu. Jsme však schopni s pacientem prodiskutovat to, jak sám o řešení uvažuje a diskutovat s ním možné důsledky různých řešení. Lékař slouží jako emoční zázemí, nezaujatý partner, který velmi lidsky fandí a přitom skýtá rozumnou korekci, se kterým je možné diskutovat vlastní rozhodnutí a uvažovat všechna pro a proti. Je potřebné podrobně společně popsat vnější okolnosti i reakce pacienta a probrat způsoby, které už pro řešení použil. Je důležité, aby hodnocení situace provedl pacient sám, terapeut mu pomáhá pomocí otázek a důrazů. Rada lidí za námi přichází pro rady. které by jim jednoduše pomohly situaci řešit, nebo vědomě či nevědomě očekává rázný zásah lé-
kaře, který situaci jako mávnutím proutku změní. Tato pasivita, závislost a převádění zodpovědnosti za vše tia druhého človeka však nejsou hodnotným řešením. To co má pacient v dané situaci udělat, si nakonec musí rozhodnout sám. Proto ho pomocí otázek vedeme k aktivnímu přemýšlení a hledání řešení („A co s tím můžete dělat? Jsou ještě jiná možná řešení? A je nutné to dělat sám? Co byste, poradil, kdyby se něco podobného stalo vašemu příteli?" apod.). Hlavním úkolem lékaře je být pacientovi průvodcem a citovou oporou. Pomocí pozitivní zpětné vazby posilujeme všechny aktivní a sterúzu-jící kroky. Snažíme se mu pomoci otevřít reálné možnosti změny situace a nalézt postupná řešení „krok za krokem". Chráníme ho před maximalistickými nároky a zkratovým řešením. Pacient by si také měl ujasnit, co může změnit a s čím se musí smířit. Postupnou realizací jednotlivých naplánovaných strategií dochází ke změně situace. Ve .složitých situacích se snažíme o zapojení a spolupráci důležitých osob z pacientova okolí, ale i zapojení institucí a služeb, které jsou potřebné (home care, náhradní bydlení, péče o děti).
Psychofarmakoterapie. Léčba v této skupině potuch je dominantou psychoterapie. O účinnosti psychofar-mak neexistuje žádná kontrolovaná studie, můžeme se opřít jen o praktické zkušenosti. Z psychofarmak mohou být krátkodobě účinná anxiolytika, nicméně vzhledem k možnostem návyku je nutno je podávat jen přechodné na počátku léčby. Lepší je situace s antidepresivy. zejména nižší dávky klomipraminu (Anafranil), anebo antidepresiva 3. generace (paroxetin, Citalopram, sertra-Hn, fluoxetin, fluvoxamin) se ukázala jako účinná. Lze je podávat dlouhodobě. Nízké dávky neuroleptik (chlorpro-rixen, pimozid, haloperidol) jsou na místě při převažujících poruchách chování.
15.4     Dissociatívní (konverzní) poruchy
Společným rysem poruch v této skupině je částečná nebo úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkami na minulost, vědomím identity a bezprostředních pocitů a ovládáním pohybů těla. Normálně existuje značný stupeň vědomé kontroly nad tím, kterým vzpomínkám a pocitům se může věnovat okamžitá pozornost a které pohyby se mají vykonat. U dissociativních poruch se předpokládá, že tato schopnost vědomé a selektivní kontroly je zhoršená do té míry, která se může měnit ze dne na den nebo dokonce z hodiny na hodinu. Tyto poruchy byly dříve klasifikovány jako různé formy „konverzní hysterie". Dissociatívní poruchy zde popsané mají předpokládaný „psychogenní" původ. Jsou Časově spjaty s traumatizujícími událostmi, neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo narušenými vztahy.
Začátek a ukončení dissociativních stavuje často náhlý. Všechny typy dissociativních stavů mají tendenci k úpravě během několika týdnů nebo měsíců, obzvláště vznikly-li v souvislosti s traumatickou životní událostí. Chroničtější stavy, obrny a anestézie, se mohou rozvinout (někdy pomaleji), jestliže je začátek spojen s neřeši-
telnými problémy nebo interpersonálnínu obtížemi. Dissociativní stavy, které trvaly více než 1- 2 roky před tím, než jim byla věnována pozornost ze strany psychiatrie, jsou často terapeuticky rezistentní.
Všeobecná diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum)
Gl. Nesmí být prokázána žádná somatická porucha, která by mohla vysvětlit charakteristické příznaky teto poruchy (i když mohou být přítomny somatické poruchy, které vyvolávají jiné příznaky).
G2. Je přesvědčivý časový vzrah mezi začátkem příznaku poruchy a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami.
■ Dissociatívní amnézie (F44.0)
Hlavním rysem je ztráta paměti, týkající se obvykle důle žitých nedávných událostí. Amnézie se obvykle soustřeďuje na traumatické události, jako jsou nehody ne neočekávaná ztráta blízké osoby, a je obvykle částečná a. selektivní. Rozsah a úplnost amnézie se často mem
i na den a mezi vyšetřeními, ale existuje jedno společné jádro, které si pacient v bdělém stavu nemůže vybavit.
Dissocialivní (konverzní) poruchy
509
Dissociatívní Stupor (F44.2)
Efektivní stavy, které doprovázejí amnézii, jsou různé, ale těžká deprese je vzácná. Může být bezradnost, pocity stísněnosti a chování vyvolávající pozornost okolí, ale někdy j - nápadně klidné přijímání stavu. Většinou jsou postiženi mladí dospělí jedinci. Nejextrémnější případy se yysk". ruji u mužů jako důsledek bitevního stresu. U starších lidí se psychogenní dissociativní stavy vyskytují zřídka. Může se vyskytnout i bezúčelné toulání po okolí, ale protože je obvykle doprovázeno zanedbáváním sebe sama, zřídka trvá déle než den nebo dva. Nejobtíž-nčjší odušení je od vědomé simulace amnézie a je obvykle spojena se zřejmými problémy, týkajícími se peněz, nebezpt ".' smrti v době války, možného rozsudku smrti nebo vězení.
Obecně vzato, jde o vzácnou poruchu, ale z dissociativních poruch nejčastějŠí. Ve větší míře se objevuje po katastrofách nebo za války. Častejší je u žen a v adolescenci a časné dospělosti. Eriopatogenetickyse nejpravděpodobněji jedná o psychogenní obranný mechanizmus u dis-ibnovaného jedince. Roli může hrát jak krátkodobý pozitivní důsledek - ochrana před bolestnými zážitkem -tak sekundární sociální zisk - ochrana nebo zvýhodnění. Počátek . ukončení bývají náhlé. Končí zpravidla plným uzdravením.
Diag-   stická kritéria MKN-10 (pro výzkum) O
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní poruchu.
B. Musí uýt Částečná nebo úplná amnézie na nedávné události nebo problémy, které byly nebo stále ještě jsou traumatizující nebo stresující.
C. Amnézie je příliš rozsáhlá a úporná, než aby se mohla vysvětlil, obyčejnou zapomnětlivostí (i když její hloubka a rozsah se může mezi jednotlivými hodnoceními měnit) nebo úmyslnou simulací.
■ Dissociativní fuga (F44.1)
Má všechny rysy dissociativní amnézie, navíc se přidává zdánlivě účelné odcestování z domova nebo z místa pracoviště, 1 bem kterého jedinec zachovává péči o sebe. V některých případech může pacient přijmout novou identitu, obvykle pouze na několik dní, ale někdy i na dlouhé časové období s překvapujícím stupněm úplnosti- Může se vyskytnout organizované cestování, a to na rcusta zn. ,iá z dřívějška a emočně významná. I když má Pacient na dobu fugy amnézii, může se jeho chování zdát nez?"islámu pozorovateli jako naprosto normální.
Jde o vzácnou poruchu, která se častěji objevuje při ka-pstrofách a za války. Predisponovány jsou k ní pravděpodobně některé poruchy osobnosti, jako je emočně nesta-
il'11 - hraniční subtyp, histriónská, schizoidní a .schizo-typální. ľ edisp oziČním faktorem je abúzus alkoholu. Obvykle se objeví po psychosociálním stresu a trvá kráče, zpravidla ékolik hodin, výjimečně dny nebo měsíce. Re-mise nastupuje rychle. Nemá tendenci k rekurencí. Na traurnatické události může být amnézie. Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum)
'1 ^Uyí být splněna všeobecná kritéria pro dissociarivní P°t"uc. a.
Jedinec podnikne neočekávanou, nicméně organizo-vanou estu z domova nebo z obvyklého místa praco-Vjstě a sociálních aktivit, přičemž z velké části neza-
oedbávd péči o sebe.
Pacientovo chování splňuje kritéria pro stupor, ale lékařská vyšetření ani nálezy neukáží žádnou tělesnou příčinu. Podobně jako u výše uvedených poruch existuje pozitivní průkaz psychogenní ho působení ve formě buď nedávných stresujících událostí, nebo význačných inter-personálních nebo sociálních problémů. Stupor se diagnostikuje na základě pronikavého nebo úplného chybění volních pohybů a normální reaktivity na vnější podněty, jako jsou světlo, hluk nebo dotek. Pacient sedí nebo leží po dlouhou dobu bez pohybů. Úplné nebo téměř úplné chybí řeč, spontánní a účelné pohyby. T když může být přítomen určitý stupeň poruchy vědomí, svalový tonus, držení těla, dýchání, otevřené oči a koordinované pohyby očí někdy jasně svědčí o tom, že pacient nespí a je při vědomí.
Je nutno odlišit ho od stuporu katatonního a depresivního nebo manického. Katatonnímu obvykle předcházejí příznaky nebo chování svědčící pro schizofrenii, depresivní a manický se vyvíjejí pomalu a jsou příznaky základní poruchy.
Jde o vzácnou poruchu, častěji se vyskytující u žen jako reakce na psychosociální traumatickou událost. Obvykle náhle začne a náhle spontánně skončí.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) ■=>
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní poruchu.
B. Volní pohyby a řeč jsou značně omezeny nebo vůbec chybí, rovněž tak normální reakce na světlo, hluk a dotek.
C. Je zachován normální svalový tonus, držení těla a dýchání (a Často omezené koordinované pohyby očí).
■ Trans a stavy posedlosti (F44.3)
jsou poruchy, u nichž je dočasná ztráta pocitu osobní identity a plného uvědomování si okolí. V některých případech osoba jedná jako by sejí zmocnila jiná osobnost, duch, božstvo nebo „síla". Pozornost a uvědomování se může omezovat nebo soustřeďovat pouze na jeden nebo dva aspekty bezprostředního okolí, často se vyskytuje omezená, ale opakovaná řada pohybů, postojů a projevů.
V některých kulturách, zejména primitivních, se objevuje častěji. Obvykle se rozvíjí rychle, často v průběhu rituálního obřadu. Odeznívá spontánně.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) >=>
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní poruchu.
B. Musí být přítomen některý z následujících znaků:
(1) Trans. Dochází k dočasné změně vědomí, která se projevuje dvěma ze tří následujících znaků:
(a) ztráta obvyklého pocitu osobní identity.
(b) zúžené uvědomování si bezprostředního okolí nebo neobvykle úzké a selektivní soustřeďování na okolní předměty,
(c) pohyby, postoje a řeč se omezují na opakování malého repertoáru.
(2) Stav posedlosti. Jedinec je přesvědčen, že se ho zmocnil duch, mocnost, božstvo nebo jiná osoba.
C. Oba stavy uvedené v kritériu B pod bodem (1) a (2) musí být nechtěné a rušivé a vyskytují se mimo náboženské nebo jiné situace, uznávané v dané kultuře (nebo jsou jejich prodloužením).
D. Nejčastěji užívaná vylučovací doložka. Porucha se nevyskytuje současně se schizofrenií nebo příbuznými
510
Neurotické poruchy
poruchami ani s poruchami nálady s halucinacemi nebo bludv.
(2) různé nebo měnící .se stupně nekoordinacé nebo ataxie, nebo neschopnost stát bez pomocí.
Dissociativní poruchy motoriky (F44.4)    ■ Dissociativní křeče (F44.5)
Při těchto poruchách dochází ke ztrátě nebo narušení pohybů. Pacient se jeví jako tělesně nemocný, nelze však nalézt žádnou tělesnou poruchu, která by vysvětlovala jeho příznaky. Symptomy často odpovídají pacientově představě o tělesné poruše, která může být v rozporu s fyziologickými nebo anatomickými pravidly. Kromě toho zhodnocení duševního stavu pacienta a jeho sociální situace obvykle naznačuje, že jeho neschopnost, vyplývající ze ztráty funkce, mu pomáhá uniknout z nepříjemného konfliktu nebo nepřímo vyjádřit závislost nebo odpor. T když problémy nebo konflikt}' mohou být ostatním zřejmé, pacient je Často popírá a připisuje jakékoli potíže symptomům nebo neschopnosti z nich vyplývající. Obvykle lze najít premorbidní abnormality osobních vztahů a osobnosti a blízcí příbuzní a přátelé mohou trpět somatickým onemocněním se symptomy, které se podobají pacientovým příznakům.
Nej obvyklejším typem je ztráta schopnosti pohybovat buď celou končetinou, nebo její částí. Ochrnutí může být kompletní nebo částečné, přičemž pohyby jsou slabé a pomalé. Mohou se objevit různé a měnící se stupně ataxie, zvláště u nohou, projevující se bizarní chůzi nebo neschopností stát bez pomoci. Může být i přehnaný třes nebo chvění jedné nebo více končetin nebo celého těla. Porucha se může podobat téměř všem druhům -ataxie, apraxie. akinezí, afonie, dysartrie, dyskinezí a obrn.
Prevalence ani incidence není přesné známá. Odhaduje se, že se vyskytuje cca u 0,1% ambulantních pacientů. Psychodynamické teorie mluví o tom, že jde o výraz nevědomého potlačení psychického konfliktu. Sexuální nebo agresivní impulzy, které jsou pro ego nepřijatelné, jsou vyjádřeny konverzním příznakem. Primárním zis-; kem muže být snížení vnitřního napětí, sekundárním pak vyhnutí se osamostatnění, práci, nebo zisk důchodu. Porucha se objevuje častěji u histrionské, hraniční nebo vyhýbavé poruchy osobností. Na rozdíl od předešlých dissociativních poruch bývá průběh rekurentní. Až ve 30 % bývá komorbidní somatické onemocnění, které by lékař neměl přehlédnout.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) ■=>
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní potuchu.
B. Musí být splněn některý z následujících znaků:
(1) úplná nebo částečná ztráta schopnosti vykonávat pohyby, které jsou normálně pod volní kontrolou (včetně řeči),
Dissociativní křeče (pseudozáchvaty) se mohou velmi podobat epileptickým záchvatům pokud jde o pohyby, ale zřídka dojde k pokousání jazyka, pohmožděninám následkem pádu, inkontinenci moči, nebo ztrátě vědomí nebo jež může být nahrazena stuporem neho transem. Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) O
A. Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní poruchu
B. U jedince dochází k náhlým a neočekávaným křečovitým pohybům, které se velnu podobají různým epiiep-tickým záchvatům, ale nedochází ke ztrátě vědomí.
C. Příznaky podle kritéria B nejsou doprovázeny pokousáním jazyka, vážnými pohmožděninami nebo odřeninami následkem pádu ani inkontinenci moče.
■ Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické (F44.6)
Dissociativní poruchy citlivosti a potuchy senzorické mají často hranice, které nepřipouštějí pochyby, že jsou spojeny s pacientovými představami o tělesných funkcích spíše než s anatomickou realitou. Ztráta zraku je u dissociativních poruch zřídka úplná a poruchy zraku se objevují spíš ztrátou ostrosti nebo rozmazaným viděním, nebo „tunelovým viděním". Psychogenní hluchota a anosmie jsou daleko méně časté než ztráta senzitivity nebo zraku.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) ^
A, Musí být splněna všeobecná kritéria pro dissociativní poruchu.
B. Musí být přítomen jeden z následujících příznaků":
(1) částečná nebo úplná ztráta některých nebo všech normálních kožních vjemů u některých nebo všech částí těla (specifikujte: hmat, pocit píchání, vibrace, horko, chlad),
(2) částečná nebo úplná ztráta zraku, sluchu nebo čichu (specifikujte).
■ Jiné dissociativní (konverzní)
poruchy (F44.8)
Ganserův syndrom (F44.S0)
Tato porucha1 je charakterizována „přibližnými odpovědnu" (např. 1 + 1=3), obvykle doprovázenými lěkolika
Somatoformní poruchy
511
•
1 Německý psychiatr Sigbert Ganser (1853-1931) popsal ve své přednášce roku 1897 bizarní chování 4 kriminálních delikventů; k nim přidal za 7 let dalších 20 případů, a rak definoval syndrom, který nese jeho jméno a je sycen jakousi nevědomou motivaci vyhnout se po maskou choroby odpovědnosti či poscihu za zločin. Typické je pro něj nejen tzv. Vorbeigehen („střílení vedle" jako S + 9 - 13: 10 - & * | 28 : 7 - 3; rok má 5 týdnu; pes má 3 nohy), ale i absurdní odpovědi (3x4- 100; 3 hodiny na hodinkách přečte jako 12; nepamatuje | na nic z mládí, nemůže číst, psát, počítat). Přitom se postižený chová poměrné normálně, takže je diskrepance mezi manifestovaly (pseudo)demencí a jednáním. Jindy je ovšem jednání bizarní (oloupe banán a sní slupku, obleče si šaty naruby). Mohou být i zraJt*| a sluchové halucinace (boha). Dříve se hovořilo o tzv. Ganserově mrákotném stavu, pseudodemenci. „acute hallucinatory ^ttJ „nonsense syndrome" (Ganser SJM. Über einen eigenartigen hysterischen Dämmerzustand. Arch Psychiat, 1898; 30: 633-640). K je ^ psychotické podobe patřila navíc dezorieneace, následná amnézie a puerilizmus. Vyskytuje se u zajatců, vězňů (]'ako „Vězeňská psychóza . ta však může být i jiného typu, např. s automutilacemi a agresivitou), ale i po epileptiformních záchvatech, poraněních mozku, PP tumorech a u progresivní paralýzy (tzv. ganserování). Nedávno britský psychiatr Peter Tyrer a spoL definovali účelovou psychózu ja syndrom dobrého vojáka Švejka'(Psychiarrie 2001; 5[3]: 151-155). Tato problematika ukazuje složitost hraniční oblasti mezi neuroncky poruchami, strukturou osobnosti a psychózou v kontextu psychogenníčh vlivů;
Lisími r1 asociativními příznaky (např. dissociativní obr-na končetiny). Je to velmi vzácná porucha s psychogenní eriologií Častěji se objevuje u vězňů ve vyšetřovací vazbě apo rozsudku odeznívá.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) =í> A Musí    L splněna všeobecná kritéria pro dissociativní , poruchu.
Gansev    syndrom (F44.80) (přibližné odpovědi.)
Mnoho-etná porucha osobnosti (F44.81)
Rysem je existence dvou nebo více samostatných osobnosti u Inoho jedince, přičemž se projevuje vždy jen jedna. Každá osobnost je kompletní, s vlastními vzpo-mínkan chováním a preferencemi. Žádná nemá přístup ke vzpomínkám druhé osoby a téměř nikdy si jedna druhou neuvědomuje. Změna z jedné osobnosti do druhé je ob ) kle zpočátku náhlá a je úzce spojena s traumatickými událostmi. Následující změny jsou často omezeny na d matické a stresové události, nebo se vyskytují během sezení s terapeutem, která zahrnují relaxaci, hypnózu nebo odreagování. Jedná se o vzácnou poruchu nejasné etiologie. V anamnéze bývá zneužívání v dětství a asi u čtvrtiny jsou patologické EJf G nálezy. Nejčastěji se objevuj t adolescenci. Má tendenci k chronickému průběhu.
Diag -i$tická kritéria MKN-10 (pro výzkum)
A. U jeunoho jedince existují dvě nebo více rozdílných osobností, přičemž se projevuje vždy jen jedna.
B. Každá osobnost má své vlastní vzpomínky, preference a vzorce chování a v určitém čase (a opakované) plně kontroluje chování jedince.
C. Jedinec není schopen si vybavit důležité osobní informace, a to do taliové míry, že to nelze vysvětlit obyčejnou zapomnětlivostí.
D. Příznaky nelze přičíst organickým duševním poruchám ani poruchám vyvolaným účinkem psychoak-tivních látek.
Léčba Většina konverzních poruch odeznívá spontánně. Na místě je vždy podpůrná psychoterapie. Cílená léčba v této skupině poruch je dominantou dynamické psychoterapie, behaviorální terapie nebo hypnózy. Psychoterapie se snaží pomoci postiženému získat náhled a odstranit emoční podklad pro disociaci. Možnost amo-barbitalového interview je literárně dokumentovaná, dnes se však narkoanalýza užívá vzácně. Psychofarmaka se spíše podávají symptomaticky, jejich význam je velmi diskutabilní. Studie neexistují, lze se opřít jen o klinické zkušenosti. Ke snížení napětí nebo úzkosti mohou být krátkodobě účinná anxiolytika, nicméně vzhledem k možnostem návyku je nutno je podávat jen přechodně na počátku léčby. Lepší je situace s aritídepresivy, zejména nižší dávky clomipraminu (Anafranil) anebo antídepresiva 3. generace (Citalopram, paroxetm, fluoxe-tin, fluvoxamin, sertralin) mohou pomoci. Lze je podá-var dlouhodobě.
15.5     Somatoformní poruchy
Somaroformní poruchy jsou charakteristické přítomností tělesných příznaků bez prokazatelných organických Biologických změn. Projevují se opakovanými stížnostmi na tělesné příznaky (jako jsou např. bolest, nauzea, vegetat; á příznaky, únava) a žádostmi o lékařské vyšetření, přesto, že opakovaně byly nálezy negativní a pacient je lékařem ujišťován, že příznaky nemají žádný rěles-ny podkiad.. Tyto tělesné příznaky a s nimi spojené obavy jsou pro pacienta natolik nepříjemné, že vedou k závažnému su jsu a narušují schopnost fungování v sociálních a pracovních rolích. Pacienti trpící některou ze sotnato-. fortuní: 1 poruch mohou zároveň trpět tělesným onemocněním. To však samo o sobě nevysvětluje intenzitu, povahu nebo rozsah příznaků ani míru starostí, které osebe pacient má. Je potřeba si uvědomit, že tyto příznaky nejsou pod vědomou nebo volní kontrolou. Pacient nesunu je ani nepodvádí a zasluhuje stejně pečlivé hodnoceni, péči a pochopení, jako kterýkoliv jiný pacient.
B Somatizační porucha (F45.0)
V klinickém obraze dominují mnohočetné a rozmanité, opakující se a rovněž často se měnící tělesné příznaky. Yt0 p iznaky nelze dostatečně vysvětlit na základě somatických a laboratorních vyšetření, protože nemají žád-P/ prokazatelný organický podklad. Požadavkem pro stanovení diagnózy je, že tyto potíže trvají nejméně
2 roky. Obvykle postiženého obtěžují mnoho let předtím, než se poprvé dostává k psychiatrovi. Do té doby je zpravidla podroben řade vyšetření, často invazivních a někdy dokonce prodělá i operace, nález ovsem je vždy negativní nebo nespecifický. Příznaky se mohou týkat kterékoli Části těla nebo orgánového systému. Nejobvyk-lejŠí jsou gastrointestinální senzace (bolest, říhání, re-gurgitace, zvracení, nauzea aj.) a abnormální pocity na kůži {svědění, pálení, Štípání, znecitlivení, trudovitost, bolestivost aj.). Běžné jsou také sexuální a menstruační potíže. Žádné tělesné poruchy, pokud se u nemocného vyskytují, nevysvětlují závažnost, rozsah., proměnlivost a trvalost somatických obtíží. Často je přítomna zřetelná depresivní nálada a úzkost, která může opodstatňoval specifickou léčbu.
Pacienti trpící somatizační poruchou se často chovají nápadně a dramaticky, mají tendenci se nadměrně zaobírat sami sebou a chtít obdiv po ostatních. Často nesmyslně manipulují v situacích, kde to není třeba. Chování je někdy hodně teatrální, ženy používají svůdná gesta při rozhovorech s mužskými terapeuty. Líčení předchozích nemocí a potíží je často povrchní a vágní, mění se, časově i obsahově je nekonzistentní. Své potíže často, ale ne vždycky, pacienti líčí barvitě, dramaticky, s výrazným emočním doprovodem. Často při lícení nerozlišují mezi současnými a minulými příznaky, do svých potíží se vyžívají. Lékařům lichotí, snaží se různými způsoby si je „kou-