522 Neurotické poruchy
Jiné neurotické poruchy 523
a péčí, a negativně posilováno vyhýbavým chovaním. K udržovaní dále slouží selektivní zaměření pozornosti a kognitivní hodnocení příznaků („To nejde vydržet", „Nikdo mi nepomůže" apod.). Výrazný vliv mají interperso-nální faktory. Bolest může sloužit záměrné i neuvědomělé manipulaci druhými a být výhodou v inter personální m vztahu. Může např. stabilizovat nejistý partnerský vztah.
U přetrvávající bolestivé poruchy bývá rovněž zvažována alexitymie jako součást predispozičních osobnostních rysů. Úzkost, napětí a vnitřní konflikty potom tito lidé nevědomě překládají do řeci těla, nejčastěji do bolestí. Alexitymický pacient odpovídá na otázku Jak se cítíte?" pouze jazykem těla, tedy např. ,Je. to stejné, záda mne stále více bolí, není to lepší a ty klouby...".
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) ^
A. Přetrvává velká a stresující bolest (po dobu alespoň 6 měsíců a nepřetržitě většinu daň) vjakékoliv části těla, kterou nelze dostatečně vysvětlit fyziologickým procesem nebo tělesnou poruchou a která je neustále středem pozornosti pacienta.
B. Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Tato porucha se nevyskytuje v přítomnosti schizofrenie nebo příbuzných poruch ani během jakýchkoliv poruch nálady, somatizační poruchy, nediferencované somatizač-ní poruchy nebo hypochondrické poruchy. Diferenciální diagnóza a komorbidita ■=> Asi nejob-
tížnější je odlišit tuto poruchu od histriónského zpracování bolesti organického původu. Jako vodítko pomůže, že pacienti s histriónskýini rysy reagují přehnaně, teatrálně, s bouřlivým ale povrchním emočním doprovodem i v jiných životních situacích. U nemocných s organickou bolestí se může také často objevit ustraše-nost s naříkavostí nebo podrážděnost a nadměrné vyhledávání pozornosti druhých. Bolest má však typičtější charakteristiky odpovídající nem'ofyziologickým zákonitostem. Organicky podmíněná bolest kolísá v intenzitě a je velmi citlivá na emoční vlivy, často na změny polohy, tepla, podání analgetik. Bolest, která svou intenzitou neodpovídá na tyto faktory a nereaguje příliš na analgetika, je spíše psychogenního původu. Somatoformní bolestivá porucha se může vyskytnout současně s nějakým organickým onemocněním, které se projevuje bolestí. Nejčastěji se jedná o vertebrogenní algický syndrom. Na komorbiditu pomýšlíme v případě, že stížnosti na intenzitu bolesti nelze plně vysvětlit somatickým nálezem. Právě v případě dorzalgií, ale i bolestí hlavy je často rozlišení mimořádně obtížné.
U soniatizačních poruch se rovněž mohou objevovat různé bolesti, vesměs se vsak mění a stěhují, nebývají tak monotónní a úporné nebo nepřevládají nad jinými stesky.
Pacienti s hypochondrickou poruchou si mohou stěžovat na bolest, ale udávají i jiné příznaky, které souvisí s domnělou nemocí. Jejich příznaky v Čase daleko více fluktuují a význam jednotlivých příznaků může být měněn. U přetrvávající bolestivé poruchy je bolest monotónní a nic jiného její význam nemůže převzít.
U dissociativní (konverzní) poruchy je bolest řídká a má přechodnou povahu.
Bolest může pacient také předstírat. Zde jsou však zjevně patrné dobře rozeznatelné cíle, většinou rentového charakteru. V těchto případech je proto vhodné zhodnotit celkový kontext, ve kterém se pacient nachází (nástup vojenské služby, jednání o odškodném, problémy v práci a jiné situace, ze kterých může pacient unikat do nemoci).
Bolest se může také objevit jako příznak v průběhu depresivní poruchy nebo schizofrenní poruchy £d
však diagnóza rozliší další příznaky. Asi u jedné třetúi postižených se později rozvine velká depresivní poru cha.
Průběh Porucha může vzniknout ve kterémkoliv veku, objevuje se náhle a zpravidla dochází kjejímu nárůstu v průběhu týdnů až měsíců. Obvykle je její průběh chronický a vlnovítý. Pacienti mají velkou tendenci k závislosti a často si „kupují lékaře" různými dárky nebo nabídkami. Při pocitu, že jim lékař věnuje málo pozorností, vyhledávají opakovaná vyšetření za účelem potvrzení organické příčiny příznaků. Pokud není bolestivá porucha spojena se sektmdárními zisky a problémy, které souvisely s jejím vznikem zanikly nebo byly vyřešeny může spontánně odeznít. Problém je, když má řadu sekundárních zisků jak interpersonálních, tak rentových Pak pacienti často končí v invalidním důchodu a žijí v útrpné roli chronicky nemocných. Hrozí jim návyk na analgetika, někdy svým naléháním zmatou i odborníka, takže jsou zbytečně operováni. Psychiatrickou uebo psychologickou pomoc zpravidla odmítají.
Léčba ^> Léčba této poruchy je převážně založená na pevném klinickém vedení a psychoterapii a rehabilitaci. To platí ovšem stejnou měrou i pro organickí bolesti. Psychofarmaka se podávají pouze při velkých doprovodných úzkostech nebo depresi. V prvé řadě si však musíme uvědomit, že neléčíme bolest, ale člověka trpícícho bolestí.
Nej progresivnější přístupy ve světě se zaměřuji na vzdělávání praktických lékařů, aby vytvořili podpůrný a pevný vztah pro tyto své pacienty za účelem redukce nadměrné spotřeby zdravotní péče. V klinickém vedení se zdůrazňují pravidelné kontroly a diskutování psycho logických provokujících i udržujících faktorů už od počátiai léčby. Lékař zdůrazňuje, že tyto faktory jsou důležité jak při tělesné, tak při psychogenní bolesti. Přitom dává jasně najevo, že rozumí pacientovu vnímání bolesti jako reálnému problému. Vyvaruje se jakékoliv bagatelizace. Je dobré, když je schopen pacientovi jednoduše vysvětlit, jak při vnímání bolesti jsou zastoupeny různé okruhy v mozku, které jsou výrazně ovlivňovány emocemi (např. iimbický systém). Pacient snadno chápe, že když se uhodí do ruky v zápalu tenisového utkání nebo během rozjásaní zábavy na večírku, cítí bolest nesrovnatelně méně, než když se do ruky uhodí v době, kdy je špatně naladěn.
Některé kazuistiky psychodynamicky vedené terapie byly u přetrvávající bolestivé poruchy úspěšné. Celkove ale víme o účinnosti psychoanalýzy velmi málo. Terapeut plně přijímá realitu pacientova prožitku bolesti a ani v riejmenŠím ji nezpochybňuje. Pak se snaží najit v historii a současné situaci pacienta emoční zdroje konfliktu a nespokojenosti, které spolu s pacientem snazi propojit s jeho příznaky.
Poměrně hodně jsou rozvinuty kognitivně-behavio-rální terapie bolesti. Po edukaci o bolesti a jejím vztahu k emocím se pacient učí modifikovat bolest pomocí zacházení s emocemi, relaxace a distrakcí pozornosti. Po* stupně se učí nevyhýbat se pohybovým aktivitám a pre~ stává se zabezpečovat a ujišťovat.
Z jiných nefarmakologických přístupů se někdy osvědčí o účinku biofeedback,zejménau migrénózních a tenzních bolestí hlavy. Hypnóza., transkutánní stimulace nervu a stimulace zadních míšních kořenů mohou mít údajně také dobrý účinek. Chirurgické zásahy jsou
IfiäOp3^ účinné jen přechodně, bolesti se vrací za 6-18 tlěsícú.
psychofarmakoterapie. Použití farmak musí být uvážené. Analgetika většinou nemají efekt, snadno se rozvíjí závislost. Podobně anxiolytika a hypnotíka, která zpočí :ku sice pomohou, ale později na ně vzniká rezistence, je nutné zvyšovat dávky avzíriká závislost. Vhodná je léčba antidepresivy. Antidepresiva zvyšují fáh pro bolest tím, že aktivuji serotonergní anoradre-nergní descendentní systém, potlačující bolest (Švestka akol.? 1995). Účinek proti bolesti se zpravidla dostavuje dříve než antidepresivní a anxiolytický efekt. Analge-tický efekt má většina tricyklických antidepresiv se se-rotoninergním a noradrenergním efektem - amitripty-lin, úíúp anun> dosulepin, Clomipramin. U starších osob se snažíme vyhnout se všem lékům, a tedy i tricyklic-Jgým antidepresivům, která mají anticholinergní efekt. Antichc-L-nergní působení je zprostředkované blokádou muskarinových receptoru aje zodpovědné za celou řadu
nežádoucích účinků, jako jsou sucho v ústech, tachykardie, hypotenze, pocení, retence moči a velmi nebezpečné zhoršení paměti, zmatenost a vznik nebo zhoršení demence. Z těchto důvodů nejsou tricyklícká antidepresiva vhodná u starších osob a dává se proto přednost lékům ze skupiny SNR1 nebo IMAO (eventuálně RIMA). SSRI působí slaběji analgeticky než tricyklika, ale jsou dobře snášena.
Léčbou bolesti se nyní běžné zabývají m u lti disciplinární týmy na specializovaných klinikách bolesti, které většinou poskytují následující léčbu:
1. Detoxikaci od narkotik a vysazení nebo navození racionálního užívání analgetik.
2. Užívání antidepresiv, eventuálně antiepiletptik (kar-bamazepin. gabapentin aj.).
3. Kognitivně-behaviorální přístupy v psychoterapii.
4. Hypnózu, nácvik autohypnózy a relaxace.
5. Komplexní pohybovou a psychosociální rehabilitaci za účelem zvýšení funkčních a pracovních schopností.
15.6     Jiné neurotické poruchy
■ Neurastenie (F48.0)
Neurasi^nie sice nepatří mezi somatoformní poruchy, ale pro časté stížnosti na únavu a vyčerpanost, které pacient může přičítat tělesné nemoci, ji zde uvedeme také. V projevech neurastenie existují značné kulturami rozdíly. Obievují se dva hlavní typy poruchy, které se však zvelké míry překrývají (MKN-10, 1992): P U prvního typu jsou hlavním rysem stížnosti na zvýšen   : únavu po duševním vypětí. Často se objevuje ve spojení se snížením výkonu v zaměstnání nebo při řešení každodenních problémů. Pacient to popisuje jako dotírání nepříjemných a rušivých asociací nebo
Box „18
Kazuistika neurastenie
Jirka je 24letý mladý přírodovědec. Povahou introvert, přátelé si ho váží pro jeho zodpovědnost a pracovi-
Bpst. Nikdy jich ale neměl moc. Velkou společnost a zábavu nevyhledával. Studium přírodních věd ho ve-
Bfce bavilo, již v průběhu srudia pracoval v laboraroři, kde se zabýval svojí oblíbenou molekulární genetikou.
třetím ročníku studia se seznámil s dívkou. Bylo to první děvče, se kterým měl známost. Jeho dívka byla společenská a temperamentní. Občas si stěžovala na
L|£ho nezájem a na to, že spolu prožívají málo společenských aktivit. Těmto stížnostem nevěnoval velkou
Lpozcmost. Chodili spolu dva roky. Po promoci začal uvažovat o svatbě. Velice ho překvapilo, když mu oznámila, že se s ním chce rozejít a že si našla jiného partnera. Dlouho se trápil, ale po několika měsících, kdy se naplno venoval své práci, se mu zdálo, že je z nejhoršího trápení venku. Během několika měsíců však začal politovat nepříjemnou fyzickou únavu. Objevilo se to
vzpomínek, které odvádějí pozornost, obtížné soustředění a nevýkonné myšlení. -   U druhého typu postižený klade důraz na pocity tělesné únavy a fyzické slabosti až vyčerpání po minimální tělesné námaze. Mohou to doprovázet svalové bolesti různé inrenzity a neschopnost uvolnit se. U obou typů se může objevit i celá řada dalších nepříjemných tělesných symptomů, jako jsou závratě, bolesti hlavy, pocity lability. Z duševních příznaků se častěji objevují obavy o duševní nebo tělesné zdraví, podrážděnost, anhedonie a mírné stupně deprese a úzkosti. Na počátku se Často objevují poruchy spánku, ale někdy se naopak objeví hypersomílie.
naplno během rekreace na Korzice. Jel tam s cílem chodit po horách a potápět se. První túru však zvládal jen s vypětím sil, a tak se rozhodl, že se zůstane koupat. Přesto, že většinu dne ležel ve stínu, byl stále unavený a vyčerpaný. Po návratu domů ho začala vyčerpávat i práce a běžné denní úkoly. Výrazně zhubl. Dočetl se o únavovém syndromu a navštívil praktického lékaře. Byly zjištěny protilátky proti EB viru. Přečetl tedy vše
0 EB viróze. Malátnost, svalová slabost a nevýkonnost se však zvyšovaly a dostavily se bolesti ve svalech, pálení a svědění kůže. Bylo nemyslitelné, aby např. dobíhal autobus. Postupně se vyhýbal jakékoliv fyzické zátěži. Ani u odborných lékařů, které postupně navštěvoval, však nenašel žádné vysvětlení.
Jeden z nich mu však doporučil psychiatrický rozhovor. Počáteční nechuť odstranila touha vyléčit se, a tak
1 když s nedůvěrou, asi po tříletém trápení nás navštívil.
524 Neurotické poruchy
jiné neurotické poruchy 525
V mnohých zemích se lento termín, zejména druhý typ, více méně překrývá s termínem chronický únavový syndrom. Pacient si stěžuje na rezkou a výrazne život omezující únavu, zvýšenou vyčerpanost po malé fyzické nebo psychické námaze. Muže se k tomu objevovat svalová bolest, neschopnost se soustředit a další drobné vegetativní příznaky; ty jsou vsak zpravidla v pozadí. Příznaky trvají déle než 6 měsíců a únava nemá organickou příčinu.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) O
A. Musí být přítomen jeden z následujících dvou znaků:
(1) trvalé a úzkostné stesky na pocity vyčerpání po malé duševní námaze (jako je např. vykonávání nebo pokus o vykonávání každodenních úkolů, které nevyžadují zvláštní duševní námahu),
(2) trvalé a úzkostné stesky na pocity únavy a tělesnou slabost po malé tělesné námaze.
B. Musí byt přítomen alespoň jeden z následujících příznaků:
(1) pocity bolesti ve svalech,
(2) závrat.
(3) bolesti hlavy z napětí, {4} poruchy spánku.
(5) neschopnost relaxace,
(6) podrážděnost.
C. Pacient není schopen zotavit se z příznaků uvedených v kritériu A (1) nebo (2) ani odpočinkem, relaxací nebo zábavou.
D. Porucha trvá alespoň 3 měsíce.
E. Nejčasrější užívaná vylučovací doložka. Porucha se nevyskytuje v přítomnosti organické emoční lability, postencefalitického syndromu, postkomočního syndromu, poručil nálady, panické poruchy nebo generalizované úzkostné poruchy.
Etiopatogeneze ■=£• Pohledy na příčinu neurastenie jsou dosud kontroverzní a problém je o to obtížnější, že i mezi lékaři existují skupiny, zdůrazňující, že příčina chronické únavy je čistě somatická bez jakékoliv psychické komponenty. Vzhledem k tomu, že psychická komponenta je běžně zdůrazňována Í u zjevně somatických onemocnění, jako jsou sclerosis multiplex nebo nádorová onemocnění, vyvolává tento extrémní postoj spíše dojem, že za ním stojí zájem velké skupiny pacientů, aby jejich problém nebyl psychiatnzován. Buď jak bud', je celá řada pacientů trpících těžkou chronickou únavou, kde žádná somatická příčina není zjištěna a kteří se výrazně zlepší po antidepresivech, psychoterapii a odstupňované expozici námaze. Naopak doporučení, aby se pacient vyhnul námaze, vede často k zeslabení až atrofii svalstva a chronifikaci problému. U velké části se rozvíjí únavový syndrom po zjevném období výrazného stresu nebo přepracování. U částí ovsem na počátku najdeme chronickou infekci (zejména virové infekce, jako jsou chronická brucelóza. chronická EB viróza nebo Lymeská borrelióza), imunitní dysfunkci nebo svalové poruchy, které jsou dobře definovány jako neurologické poruchy. Ale i u těchto nemocných mají psychologické faktory velký význam, zejména záleží na tom, jak si pacient interpretuje závažnost somarických faktorů. Všeobecně se dá říci, že chronická únava, která přetrvává ještě za 6 měsíců po akutní infekci, je spíše problémem pacientova atribučního stylu (stylu přisuzování) a lékařova přístupu (nabádání k šetření se a zdůrazňování somatické komponenty) než virovou infekcí jako takovou (Cope et
al., 1994). Stav je pak udržován inaktivitou pacienta kte rá vede ke ztrátě celkové kondice, a často zhoršován ná valy přehnané aktivity, o které se občas pacient záchvaCo vitě pokouší a které na pozadí dlouhodobé maktivitv vedou k nadměrnému vyčerpání, což ho urvrdí v pfe svědčení o nebezpečí aktivity.
Průběh <> Jde o chronickou poruchu, která se dlou hodobe vleče, pokud není adekvátně léčena. Velká část pacientu se však nakonec v průběhu času zlepší i bez speciální léčby. U Části postižených (zejména s přidruženou poruchou osobnosti nebo vážnými sociálními problémy) ke zlepšení po léta nedochází a jsou invalidízováni. Prognóza je obvykle lepší, pokud je pacient léčen u praktického lékaře, než když je v rukou specialistů (Gelder et al., 1996).
Diferenciální diagnóza a komorbidita V prvé řadě musíme vyloučit všechny organické příčiny neurastenie Tím nemyslíme to, že pacient před 3 roky prc dělal virózu, ale zda aktuálně jeho únava nesouvisí s nějakým tělesným onemocněním. Neurastenie se často oblevuje jako důsledek fyzické nemoct (zvláště chřipky, virové hepatitídy, infekční mononukleózy, borreliózy, horečnatých onemocnění). Příznaky únavy a vyčerpanosti však přetrvávají zpravidla ještě měsíce až léta po odeznění somatické nemoci a jsou udržovány psychogenními mechanizmy.
Chronickou únavou se projevuje také řada psychických poruch, zejména však depresivní epizoda. Kromě únavy vsak je nápadný pokles nálady, ztráta radosti, nespavost, nechutenství a další příznaky deprese. Depresivní nebo úzkostná porucha se tedy musí vyloučit. Pokud je únava dominujícím příznakem deprese, bývá zpravidla nejhorší v ranních hodinách a večer menší, nenarůstá co námaze, ale aktivita ji naopak zpravidla snižuje.
Obtíže někdy dělá odlišení od somatofbrmních poruch. U neurastenie je základem patientovo zdůrazňování una-vitelnosti a slabosti v kombinaci se zdůrazňováním snížené duševní nebo tělesné výkonnosti. U somatoformních poruch v klinickém obraze převažují jiné tělesné stesky než únava (i když únava mezi nimi být může) v kombinaci se soustředěním se na tělesnou nemoc.
Neurastenie je Často doprovázena dysforickými rozladami a zvýšenou úzkostností. Komorbidita s velkou depresivní poruchou je relativně častá: deprese se v průběhu času objeví asi u poloviny pacientů trpících neurastenií.
Léčba ■=> Základními prvky léčby u neurastenie jsou klinické vedení, psychoterapie, rehabilitace (postupne zvyšování námahy) a podávání antidepresiv (Sharpe. 1994). Zdůrazňováno je postupné zvyšování ak:ivity, krok za krokem, podle individuálně stanoveného plánu. Výsledky tohoto „kokteilu" bývají až překvapivě dobré. Nej-větším problémem je pacienta pro takto kombinovanou léčbu získat, protože vesměs přichází s postojem, že by se namáhat vůbec neměl (často utvrzovaným předchozími lékaři).
V rámci podpůrné psychoterapie je potřebné paci-entovi vysvětlit, že poprvé se příznaky mohly objevit z důvodu infekce, probíhající somatické nemcci. přepracování nebo oslabení imunity, nicméně na jejich udržování se nyní nejvíce podílí stres pocházející z:
- obav z příznaků a přetrvávající nemoci,
- vyhýbání se aktivitě, které vedlo ke ztrátě kondice.
- nárazový způsob „překonávání se", který náhlou ns úměrnou námahou vede k vyčerpání a utvrzení se, ze akrivira je škodlivá.
Velmi důležité je vyhnout se dohadování o příčí i    ách poruchy. Pacienti často přečetli řadu populárních Wm   -jájjai o únavovém syndromu, které mají daleko k ob-ektivitě. a ňledají v nich oporu pro svůj argument, že se
nejedná o psychickou potíž. V takové diskuzi zbytečně zhoršujti spolupráci, protože pacient chce obhájit svo-. stanovisko. Diskuze je však možná, pokud jsme schopni pacieIi přivést k opačnému náhledu tím. že sám zpochybní své stanovisko (viz kognitivní rekonstrukce v Části
0 kognití ' -iě-behaviorální terapii). To však chce dovednost která se získává výcvikem a zkušeností. Z hlediska terapie je vsak jedno, zda mluvíme o psychické nebo somatické potíži, pokud pacienta přesvědčíme, že potřebuje rehabilitovat tím, že bude plánovitě aktivitu zvy-
Movat.
Změny lze dosáhnout postupným zvyšováním aktivity, které musí být naplánováno jako rehabilitace krok za krokem, aby nedošlo ke stavům vyčerpanosti z přehnané aktivity. Nicméně míra aktivity se musí soustavně zvyšovat. Poki. počátku poruchy předcházela významná životní událost, problémy nebo konflikty, nebo exhaustiv-ní životní ryl, což bývá typické, je nutno se vrátit v průběhu léčbv k rěmto psychosociálním faktorům a probrat je důkladně s pacientem jako další provokující faktory, ať bvla pí ým spouštěčem infekce (nebo jiná nemoc) či nikoliv.
Z léků    osvědčila antidepresiva, zejména aktivující,
1 kdvž neexistují kontrolované studie. Odstraňují pří-datnou dysforii i depresi a snižují intenzitu obav, což obojí výzi.-.mně přispívá k zlepšení. Ideálními antideprc-sivy jsou v tomto případě PJMA (moklobemid) a SSRT (sertralin lluoxetin, fluvoxamin, Citalopram aparoxetin). Z klasických antidepresiv se osvědčil klomipramin.
■ Depersonalizační a derealizační syn* )m(F48.1)
Postižení si stěžují, že jejich vlastní duševní činnost, tělo a okolní hi ústředí se kvalitativně mění, takže jim připadá neskutečné, vzdálené nebo zautomatizované. Mohou mít pocit ; nevytvářejí vlastní myšlení, představy nebo vzpomínky, že jejich pohyby a chování jako by nebyly jejich vlastní, že tělo se zdá jakoby bez života, vzdálené nebo jinak cizí, nebo že okolnímu prostředí chybí barva a život a zdá se jako umělé nebo jako jeviště, na kterém lidé hrají myšlené role. Parienri jsou si vědomi nereálnosti pocitWané změny. Vnímání je normální a schopnost vyj ŕ. dření emocí je zachována. Pacienti to popisuji jako pocit, že všechno je „za sklem" nebo „jako ve filmu", v některých případech může mít dotyčný pocit, jako by na sebepoulížel z povzdálí nebo jako by byl mrtvý. Velmi casrý bývá stesk na ztrátu emocí.
Počet cientů, kteří prožili tuto poruchu v čisté a izolované formě, je malý. Běžněji se tyto příznaky vyskytují ve nojení s depresivním onemocněním, fobic-u a obsedantně-kompulzivní poruchou. Prvky toho-^° syndrómu se mohou objevit i u duševně zdravých jedinců pLi stavech únavy, senzorické deprivace, intoxi-ace halucinogeny nebo jako hypnagogický fenomén.
Diagnostická kritéria MKN-10 (pro výzkum) "=>
A. Musí být přítomen jeden ze dvou následujících znaků:
(1) Depersonalizace. Pacient si stěžuje na pocit, že je odcizený nebo že tu „ve skutečnosti není". Jedinci si např. mohou stěžovat, že jejich emoce, pocity nebo vnitřní prožitky jsou oddělené, divné, nejsou jejich vlastní, jsou nepříjemně ztracené, anebo se jim zdá, že jejich emoce nebo pohyby patří někomu jinému, nebo mají pocit, že hrají v nějaké hře.
(2) Derealizace. Pacient si stěžuje na pocity neskutečnosti, např. že okolí nebo určité předměty vypadají divně, že jsou ploché, bezbarvé, bez života, ponuré, nezajímavé nebo jako jeviště, na kterém si všichni hrají.
B. Je zachován náhled, pacient si uvědomuje, že tato změna není vyvolána zvenčí jinými osobami nebo silami. Komentář    Tato diagnóza by se neměla užívat jako
hlavní nebo jediná, pokud syndrom vzniká v souvislosti s jinými duševními poruchami, jako jsou např. stavy zmätenosti nebo bludné stavy organického původu, intoxikace alkoholem nebo drogami, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady, úzkostné poruchy nebo jiné stavy (únava, hypoglykemie nebo stavy; které bezprostředně předcházejí epileptickými záchvatům nebo je následují). Avšak tyto syndromy se často vyskytují v průběhu jiných psychiatrických poruch a patřičně, se zaznamenávají jako sekundární nebo vedlejší diagnóza k různým hlavním diagnózám. Jako samostatné syndromy se vyskytují mnohem méně.
Léčba Specificky zaměřená léčba není známa. Při doprovodné úzkosti nebo dyforii se nejčastěji podávají antidepresiva ze skupiny SSRI. Z psychodynamického hlediska jde o fenomény velmi blízké dissociaci, a proto se doporučuje interpretační dynamická psychoterapie. Z hlediska KRT léčba této poruchy zatím popsána nebyla.
Box 15.19
Kasuistika depersonalizaČního a derealizačního syndromu
Pavlovi je 29 let. Již asi tři měsíce má většinu času pocit, že žije jakoby v neskutečném světě, i když chodí do práce, chová se nenápadně a komunikuje s Hdmi normálně. Má pocir, že jeho emoce jsou , jako za sklem", nevni-má sám sebe ani tělesně skutečně, jakoby stále byl v nějakém představení. Rovněž okolí mu připadá jako ve filmu, odcizené. Toto prožívání ho frustruje, stále se soustředí na to, zda vnímá normálně nebo odcizeně, stále hůře se proto soustředí napráci. Mástrach, že se z toho zblázní. Zhoršený výkon v zaměstnání ho začíná naplňovat obavami - práce je jediné, co kromě rodičů má. Je svobodný, aktuálně bez partnerky, před půlrokem se rozešel s dívkou, se kterou chodil 7 let - našla si jiného. Své pocity odcizení s tím nijak nespojuje, začaly se objevovat až o 4 měsíce později.
526 Neurotické poruchy
Literatura
Andrews G, Crino R, Hunt C, Lampe L, Page, A. The treatment of anxiety disorders. New York: Cambridge University Press, 1994; 423.
Brown FW, Golding JM, Smith GR Psychiatric comorbidity in primary care somatization disorder. Psychosom Med 1990; 52: 445-451.
Cope H, David A, Pelosi A, Mann A. Predictors of chronic „postviral" fatigue. Lancet 1994; 344: 864-868.
Cbarney DS, Woods SW, Krystal JH, Nagy IM, Reninger GR Noradrenergic neuronal dysregulation in panic disorder: The effects of intravenous yohimbine and Clonidine in panic disorder patients. Acta Psychiat Scand 1992; 86: 273- 282.
Chdmey DS, Nagy IM, Bremner JD et al.. Neurobiological mechanisms of human anxiety In: Fogel BS. Schiffer RB. Rao SM, eds. Neuropsychiatry 1996; 257-278.
Eaton WW, Dryman A, Weissmann MM. Panic and Phobia. In: Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York: Free Press, 1991; 155 179.
Foa ED, Rodihaum BO, RiggsDS. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioural procedures and conseling. J Consult Clin Psychology 1991: 59: 719-723.
Goodacre TE, Mayou R. Dysmorphophobia in plastic surgery and its treatment. In: Mayou R, Sharpe M, Bass C, eds. Treatment of Functional Somatic Symptoms. Oxford University Press, 1995; 231-254.
Kessler RC, McGonagk KA, Zhao 5, Nelson CB, HugftesM, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-ill-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Klein DF. False suffocation alarms^ spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 306-317.
March JS. What constitues a stressor? The ^criterion A" . issued. In Davidson JRT, Foa EB eds. Posttraurnati Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington American Psychiatric Press, 1993; 37-54.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruch a poruchy chování: Popisy klinických příznaků a dia gnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum \99i-282. Zprávy č. 102.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchv a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum Praha: Psychiatrické centrum, 1996; 179. Zprávy č. 13^
Pittman PK, van der Kolk BA, On' SP. Naloxon e-reversible analgetic response to combat-related stimuli in posttraumatic stress disorder: A pilot study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 541-544.
Salkovskis, Sharpe M. Cognitive behavioral therapy. In: Straus S. ed. Chronic Fatigue Syndrom. New York: Dekker, 1994.
Švestka J, Čéšková E, NdhunekK. Psycho farmaka v klinické praxi. Praha: Grada/Avicenum, 1995; 252.
Trne WR RiceJ, Eisen SA A twin study of genetic and environmental contributions to liability of posttraumatic symptoms. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 257.
Weissman MM, Bland RC, Canino GJ Faravelli C, GreenwaldS, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Oakley-Browne MA, Rubio-Stipec M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen HU, Yeh ER. The cross-national epidemiolog}' of panic disotder. Arch Gen Psychiatry 1997: 54: 305-320.
Yehuda R, Giller EL, Southwick SM. Hypothalamic-pituitary-adrenal dysfunction in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1991; 30: 1031-1048. j
16
Poruchy osobnosti
Richard Balon Jiřina Kosová Ján Praško