C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U SCHIZOFRENIE C0-HD-TOP.png •vztah mezi SCH a KD popsal již Kraepelin – popsal nápadné poruchy na úrovni kognitivní (dementia preacox) a na úrovni exekutivních fcí (ztráta kontroly nad volním jednáním) •od 20.st. KD vnímán jako klíčová součást onemocnění •od 60. let měření KD pomocí objektivních metod •KD – jeden z charakteristických příznaků SCH s dopadem na funkční výsledné stavy; endofenotyp onemocnění •nová DSM V – kritérium „ úroveň kognitivních funkcí“ svědčící o konzistentním a vážném postižení a/nebo o významném poklesu z premorbidní úrovně vzhledem k vzdělání, rodinnému a sociálně-ekonomickému zázemí C0-HD-TOP.png CHARAKTERISTIKA KD •více než 50% nemocných je postiženo KD různého stupně •generalizovaný X parciální KD •výzkumy dvojčat – všichni pacienti trpící SCH si vedou kognitivně o úroveň hůře, než by se dalo předpokládat v případě absence nemoci (Goldberg, 1990) •KD předchází prvnímu výskytu příznaků •pozitivní sy vliv na koncentraci na výkon •negativní sy vliv na určité fce – zpracování informace, ale spíše narušují adekvátní využití volních složek při řešení kognitivních úloh C0-HD-TOP.png VÝVOJ KD – 3 HYPOTÉZY •hypotéza o vývojové deterioraci •predikuje premorbidní a pak stálý pokles v KF •základy ve fyziologických nálezech typu postupné ztráty mozkové tkáně (Andreasen, 2010) •nebyla potvrzena, ani definitivně vyvrácena kvůli nedostatku longitudinálních studií •vzhledem k nedostatku dat – návrh používat termín „neuroprogrese“ místo „neurodegenerace“, neboť onemocnění je průkazně neurovývojové, přičemž i během neuronálního vývoje dochází ke změnám v mozku C0-HD-TOP.png •hypotéza o neurovývojovém deficitu •předpokládá stabilní kognitivní narušení projevující se v deficitech, které jsou patrné již na počátku nemoci a přetrvávají v remisi •odborníky nejvíce akceptovaná •subtilní behaviorální, motorické a kognitivní odchylky patrné již v dětství a dospívání, mnohem dříve než dojde ke klinické manifestaci nemoci •KD již v premorbidním období, prudké zhoršení těsně před první epizodou nebo během ní, později může zůstat stabilní a přetrvávat po celou dobu nemoci, nebo zlepšení, ale ne na premorbidní úroveň, bez ohledu na symptomatologii a nelze jej vysvětlit jako NÚ psychofarmak •metaanalýzy potvrzují stabilitu deficitu během dospívání a v dospělém věku, s poklesem po 65. roku, kdy k poklesu dochází i v nepsychiatrické populaci (Kurtz, 2005) •hypotéza je nosná, ale samotná nestačí k vysvětlení průběhu KD C0-HD-TOP.png •3. hypotéza se týká vývojového opoždění •popisuje mnohem pomalejší růst v kognitivních schopnostech než je u zdravé populace •„ohrožené“ děti se vyvíjejí významně pomaleji ve vizuoprostorových schopnostech, pracovní paměti a v rychlosti procesování informací •děti, které mají vývojové opoždění v těchto fcích, mají také neurovývojový deficit ve verbálních schopnostech učení (Reichenberg, 2010) C0-HD-TOP.png 85 % PACIENTŮ SE SCHIZOFRENIÍ MÁ POSTIŽENÉ KOGNITIVNÍ FUNKCE !!! C0-HD-TOP.png • KOGNITIVNÍ DEFICIT U PACIENTŮ S PRVNÍ EPIZODOU SCHIZOFRENIE (N=94) • •průměrný deficit -1,53 Kognitivní deficit u první ataky je závažný, dosahuje asi 1.5 standardní odchylky pod normu, což znamená při přepočtu na IQ asi 75 až 77, což je již mentální retardace C0-HD-TOP.png PRŮBĚH A HLOUBKA KD •výkon nemocných pod nebo nad 1 SD •pacienti s první epizodou dosahují v NPS cca o 0,5 SD lepší výsledky než pacienti s chronickou SCH, přičemž profil zůstává stejný • C0-HD-TOP.png •v době první epizody kognitivní výkon pod 1-2 SD oproti normální populaci •hloubka KD má značnou interindividuální variabilitu •Harvey, 1997 •mírné postižení (0,5-1,0 SD) – percepční schopnosti, oddálená paměť •středně těžké (1,0-2,0 SD) – poruchy pozornosti, oddálené vybavování, vizuomotorické schopnosti, okamžitá paměť, pracovní paměť •těžké (2,0-5,0 SD) – učení, exekutivní fce, bdělost, motorické tempo, verbální fluence •hloubka KD koreluje s věkem, kdy onemocnění nastupuje -incidence v mladším věku vede k těžšímu narušení KF, a to prakticky v generalizované podobě (Rajji, 2009) •některé fce – verbální a vizuální schopnosti učení a schopnosti úsudku a konceptualizace, se zdají být více závislé na neurovývoji •opožděný vývoj byl prokázán u pracovní paměti, zejména vizuoprostorové, v rychlosti zpracování informací a ve schopnostech soustředěné pozornosti (Mesholam-Gately, 2009; Reichenberg, 2010) C0-HD-TOP.png KD JAKO ENDOFENTOTYP SCH ONEMOCNĚNÍ •první charakteristikou endofenotypu je rodinná afinita – zdraví příbuzní prvního stupně vykazují podobný kognitivní výkon jako jejich nemocní příbuzní, jen v mírnější formě (Jablensky, 2010) •dalším markerem je zmíněná typická neurovývojová povaha onemocnění v porovnání s jinými dg. •u všech pacientů s první epizodou psychotických poruch byl zjištěn určitý generalizovaný KD s podobnými kvalitativními charakteristikami •pac. se SCH vykazují hlubší KD než jiné dg., přičemž deficit v pracovní paměti se ukazuje jako nejsilnější marker SCH (Zanelli, 2010) •další specifickou doménou je sémantická fluence (kategorie zvířat) – je deficitní nejen u nemocných, ale také u příbuzných (Szoke, 2008) C0-HD-TOP.png •některé důkazy ukazují, že kompozitní endofenotypy KD mají schopnost identifikovat odlišné subtypy SCH u pacientů a jejich rodin •pokud jde o vztah mezi KD a specifickým genotypem, literatura zmiňuje zejména 2 geny, Val/Met polymorfismus COMT (katechol-O-methyl transferáza) a dysbindin •nemocní s Val/Val genotypem dosahují horšího výkonu, zejména při hodnocení perseverativních chyb ve WCST a při úlohách pracovní paměti •variace genu pro dysbindin – souvislost s generalizovaným KD u SCH, nositelé vykazují signifikantní snížení počáteční aktivity ve vizuálním zpracování •výsledky NPS testů svědčících pro KD lze korelovat ke specifickým oblastem mozku – změny v dorzolaterálním PFC, limbickém systému, hipokampu, parahipokampálním gyru, gyrus cinguli, talamu a BG C0-HD-TOP.png •nejvyšší korelaci s morfologickými výsledky vykazují epizodická paměť, exekutivní fce při řízení aktivity a pracovní paměť (Reichenberg, 2007) •abnormální aktivita TL, PFC a limbického systému byla nalezena při řešení paměťových a exekutivních úloh, jak u nemocných, tak u příbuzných 1.st. •deficity ve verbální i pracovní paměti jsou spojené s F-T okruhy a oblastí hipokampu • C0-HD-TOP.png DOMÉNY KD U SCH •skupina expertů kolem amerického Národního ústavu duševního zdraví (NIMH)nazvaná Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS; Green, 2004) – sjednocení testovaných domén a metod – konsensus o podobě NPS baterie testů •7 hlavních domén, jejichž deficit je specifický pro SCH C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png •KD – jeho jednotlivé domény a jeho charakter – lze popsat pomocí mnemotechnických pomůcek tzv. SMARTS a 5P •toto dělení zahrnuje charakteristické rysy KD uvnitř každé domény a uvádí také proces syntézy jako další doménu KD (Keshavan, 2010) • C0-HD-TOP.png ZÁVĚR •SCH je fenotypově heterogenní neurovývojové onemocnění s prokazatelným endofenotypickým KD, který postihuje především způsob zpracování informací •KD má svůj genetický podklad, existují patrné premorbidní indikátory v kognitivní úrovní; v době první epizody jsou již detekovatelné morfologické a fční mozkové abnormality, které mohou dále progredovat •KD má závažný dopad na fční a výsledné stavy; je nezávislý na symptomatologii •KD lze částečně ovlivnit pomocí remediace C0-HD-TOP.png KOGNICE A VZTAH K LÉČBĚ žnemocní s lepším vztahem k léčbě mají lepší prognózu žnemocní s větší motivací mají lepší vztah k léčbě (Olfson et al., 2000) žkognitivní deficit u schizofrenie ›snižuje motivaci ›snižuje osobní zaangažovanost do léčby ›snižuje spolupráci při léčbě • (Burns et al., 1999; Kiefe et al., 2001; Patternson et al., 2002) C0-HD-TOP.png DŮSLEDKY KOGNITIVNÍHO DEFICITU U SCHIZOFRENIE žsignifikantně omezuje sociální a pracovní výkonnost ›KD je hlavní příčinou pracovní neschopnosti a problémů v každodenním fungování žovlivňuje výsledné stavy onemocnění žprolíná se s účinností psychoedukace, tréninkem sociálních dovedností a ostatními terapeutickými přístupy žtěžký kognitivní deficit vede k delším a častějším hospitalizacím v souvislosti s nízkým náhledem a nespoluprací pacienta • (Rodriguez, 2003) C0-HD-TOP.png • MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU 14_obr_1 • vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi • • • výsledné stavy nejsou často závislé na psychotických symptomech, ale spíše na úrovni kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií •(Rodriguez et al., 2004) Vzájemné vztahy mezi reálným (funkčním) výsledným stavem onemocnění a jednotlivými léčebnými možnostmi jsou schématicky znázorněné na obrázku 1 (Rodriguez et al., 2004, převzaté a upravené podle Greena a Nuechterleina, 1999). Schéma ilustruje skutečnost, podle které výsledné stavy nejsou mnohdy závislé na vlastních psychotických symptomech, ale spíše na stavu kognitivních funkcí a jsou tak jen nepřímo ovlivněny farmakoterapií. C0-HD-TOP.png MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU žpozitivní účinky - opakovaně prokázány při terapii antipsychotiky druhé generace (Keefe, 1999; Harvey a Keefe, 2001) ›nicméně vlastní klinický efekt zůstává málo robustní ›léčba klasickými antidopaminergními antipsychotiky se až na výjimky obecně nepovažuje za přínosnou pro kognitivní postižení (Green, 2002; Mishara, 2004) ›navíc potřeba přídatné anticholinergní medikace ke zmírnění nežádoucích účinků dále zhoršuje kognitivní výkon C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png KOGNITIVNÍ REMEDIACE U SCHIZOFRENIE C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ REMEDIACE •intervence založená na behaviorálním tréninku, který je zaměřen na zlepšení poznávacích procesů s cílem trvanlivosti a generalizace ( Wykes, 2011) •rehabilitace (WHO, 2008) - minimální úroveň podpory pro pacienty s cílem dosáhnout co nejvyšší úrovně soběstačnosti v každodenním životě; cílem není vyléčit, ale poskytovat podporu, zaměřit se na silné stránky •NPS rehabilitace je součástí celkové rehabilitace pacienta s KD; má multidisciplinární rozměr; důležitou součástí je i PST, včetně rodinné •remediace znamená náprava; cílem je fce napravit, nikoli vrátit do premorbidního stavu •k nápravě dochází po té, co se během terapie rozvinou nové dovednosti, které nahradí nebo kompenzují deficitní procesy; ke zlepšení dochází i díky facilitaci spontánního procesu obnovení fcí C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ REMEDIACE •2 základní premisy: •KF jsou u schizofrenie narušeny a tyto fce je možné zlepšit pomocí psychologických metod, tréninkem •NPS rehabilitace a kognitivní remediace jsou terapeutické intervence, splňují kritéria jako jiné léčebné postupy, opírají se o teoreticko-metodologický rámec, přihlížejí k individuálním požadavkům nemocného, mají určitou pravidelnost a přetrvávající efekt a jsou efektivní zejména v praktickém životě (efekt generalizace) •premisou remediace je i neuroplasticita - adaptační kapacita mozku na měnící se okolí formováním nových neuronálních sítí (tzv. neurogeneze) anebo reorganizováním dosavadních neuronálních spojení (tzv.synaptogeneze) •pro zlepšení kognitivních schopností je potřeba aktivní, dlouhodobá, intenzivní a vědomá činnost (Johansson, 2004) •pouhé vystavení podnětům, bez procvičování jednotlivých KF a samostatné aktivní činnosti, k žádoucím výsledkům nevede (Cage, 2002) •aktuálně se metakognice považuje za zásadně důležitou pro umožnění přenosu terapeutických zisků do každodenních životních aktivit, což je v podstatě cílem remediace (Cella, Reeder, Wykes, 2015) C0-HD-TOP.png MĚŘENÍ EFEKTIVITY •do 90. let 20. století - názor, že zhoršený výkon v NPS testech u nemocných SCH je stabilní v čase (nepodléhá ani efektu nácviku) a zůstává neměnný i po tréninku (Weinberger, 1998) •dnes disponujeme řadou možností, jak měřit a porovnávat efektivitu různých přístupů C0-HD-TOP.png JAK DLOUHO EFEKT KOGNITIVNÍ REMEDIACE PŘETRVÁVÁ? •zlepšení již po krátkém, systematickém (např. 10 sezení) kognitivním tréninku (Bark, 2003) •někteří uvádějí i roční přetrvávání efektu remediace, přičemž za hlavní proměnnou pro udržení tohoto efektu považují bezprostřední vylepšení rychlosti zpracování a dalších pozornostních determinant během tréninku (Hogarty, Greenwald, Eack, 2006) anebo zlepšení v pracovní paměti a exekutivních fcích (Greig, 2007) •přetrvávání efektu se zdá být závislé na metodě - trénink založený na kombinaci drilu a strategie má dlouhodobější efekt než trénink založený pouze na drilu a nácviku (Wykes, 2011) C0-HD-TOP.png JAKÉ JSOU PREDIKTORY ÚSPĚŠNÉ KR? •ne všichni pacienti profitují z tréninku KF •na schopnost těžit z něho má vliv úroveň premorbidní inteligence a míra její deteriorace na začátku tréninku •pacienti s nejvyšším stupněm deteriorace mají největší potíže s využitím toho, co se naučili (Fiszdon, 2006) •kromě kognitivních proměnných jako bezprostřední paměť a dobrá pozornost, hrají roli motivační faktory, nastavení dobré spolupráce •jako nevýznamné se ukazuje být délka onemocnění, počet hospitalizací •k tréninku paměti je potřeba dlouhodobá a intenzivní intervence •stejně jako při léčbě farmaky, je potřeba dodržovat stejné zásady léčby a to pravidelnost, intenzita, dávkování, atd. (Wykes, Reeder, 2005) C0-HD-TOP.png KOHO, KTERÉ PACIENTY A KDY, V JAKÉ FÁZI ONEMOCNĚNÍ, ZAŘADIT? •většina prací zaměřena na pacienty s chronifikovanou formou nemoci •nověji práce, ve kterých se KF úspěšně ovlivňují již na začátku nemoci •metaanalýza nenašla signifikantní souvislost mezi délkou onemocnění a ziskem z tréninku (McGurk, 2007; Wykes, 2011) •otázkou je, nakolik u mladších pacientů děláme vlastní remediaci a nakolik napomáháme samoúzdravnému procesu •pacienti s větším iniciálním funkčním deficitem vykazují větší zisk z tréninku a dochází u nich tak ke zvýšení zaměstnanosti (Wykes, Huddy, 2009) C0-HD-TOP.png JAKÝ JE EFEKT GENERALIZACE? •generalizace- základní cíl KR •to co se naučí, aby byl schopen použít a projevit v každodenních činnostech •zlepšení po KR je reflektováno většinou v lepší sociální výkonnosti a ve zlepšení některých symptomů •tři úrovně transferu - přenesení nabyté dovednosti do alternativní úlohy, do úlohy poněkud odlišné a do praktického života (Ben-Yishay, Diller, 1993) •podle metaanalýz dosahuje nejlepšího efektu remediace na výsledné fční stavy kombinací programu KR s psychiatrickou rehabilitací •z metod se ukazují nejlepší tréninky založené na drilu a strategii •samotné intenzívnější počítačové trénování KF pomocí metakognitivních cvičení má podobně signifikantní efekt na sociální fungování i bez zapojení komplexní péče (Wykes, 2011) •některé studie prokázaly i vliv KR na negativní, depresivní a úzkostné symptomy (Eack, 2009; Wykes, 2011) C0-HD-TOP.png PSYCHOLOGICKÁ ROVINA EFEKTIVITY •efektivita je závislá zejména na specifitě samotné KF a na metodě zvolené k tréninku •nejčastěji se měří psychometricky •NPS testům se vytýká zejména efekt nácviku jednotlivých zkoušek, například vlivem procedurálního učení (Goldberg, 2007) a relativně nízká ekologická validita •existuje řada testových baterií specifických pro testování KD u SCH a měření jejich efektivity remediace - MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB; Neuchterlein, 2008), Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS; Keefe, 2004), Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS; Randolph, 1998) •většina remediačních přístupů se snaží cílit na všechny uvedené domény definované iniciativou MATRICS, a to buď přímo nebo efektem generalizace C0-HD-TOP.png RYCHLOST ZPRACOVÁNÍ •trénink rychlosti zpracování bývá často součástí tréninku receptivních a pozornostních fcí •k jeho ovlivnění se s oblibou používají počítačové metody a prokazují trend ke zlepšení anebo signifikantní zlepšení (Kurtz, 2001) •jako hlavní proměnná pro udržení tohoto efektu se uvádí bezprostřední vylepšení rychlosti zpracování a dalších pozornostních determinant během tréninku (Hogarty, 2006) C0-HD-TOP.png POZORNOST •základ efektivního trénování pozornostních fcí spočívá v přístupu využívajícím model zpracování informace (Bracy, 1986) a v použití jasných, flexibilních, na doménu specifických a sebe-instrukčních programů (Kurtz, 2001) •klíčovou se jeví vědomá kontrola kognitivní aktivity, a tudíž i použití metakognitivních strategií při samotném tréninku (Wykes, Reeder, 2005) •dobrým prediktorem úspěšnosti v běžném každodenním životě je auditivní pozornost (Kurtz, 2008) C0-HD-TOP.png CÍLE A VÝCHODISKA REMEDIACE KOGNITIVNÍHO DEFICITU •Cílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následně efektivitu •zpracování informací. •↓ •Od základního nácviku pozornosti a exekutivních dovedností •k řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnějším •úlohám). (Bracy,1994) 2. 2. 2. • Disgating Výstup (dysfunkce exekut. fcí a paměti) Reprezentace (primárně dezorg. a snížená) Porucha zpracování (schémat) • •↓ •Od nácviku základních kognitivních dovedností → komplexní •rehabilitaci sociální kognice. • C0-HD-TOP.png •pracovní paměť- zlepšení při počítačovém tréninku; zlepšení je prediktorem úspěšnosti v každodenním životě, nejlépe koreluje s výsledným fčním stavem •verbální a vizuální učení - rozporuplné závěry, i bez ohledu na délku nácviku nedošlo ke zlepšení (Rodriguez, 2004; Medalia, 2005) a efekt generalizace byl nesignifikantní •exekutivní fce - zlepšení především díky učení strategii a metakognitivní přístup •sociální kognice - strukturální a fční abnormality neuronálních mechanismů spojené s rozpoznáváním emočních výrazů obličeje jsou ovlivnitelné pomocí intenzivní remediace kognitivních a metakognitivních cvičení - po 80 h tréninku vykazují pacienti lepší kontrolu reality, zvýšenou aktivitu v oblastech mozku s tím spojenými a zlepšení sociálního fungování až po dobu 6 měsíců po ukončení tréninku (Hooker, Vinogradov, 2010; Subramaniam, 2012) C0-HD-TOP.png PŘÍSTUPY, STRATEGIE, MODELY REMEDIACE •na počátku každé KR podrobné NPS vyšetření KF; i se zaměřit na osobnost, emoce, aktuální psychopatologii •důležitou otázkou je, kterou fcí začínat •začít “shora” - znamená jít od komplexních činností a tím ovlivnit jednotlivé KF •nebo “zdola” - zaměříme se na nácvik jednotlivých KF a postupně postupujeme ke komplexnějším činnostem •většina remediačních přístupů “zdola nahoru” •současné metody KR jsou postaveny laboratorně nebo klinicky •první jsou zaměřeny na zlepšení v testových metodách, druhé se zaměřují i na generalizaci efektu do každodenního života •remediační programy pro nemocné SCH - 3 skupiny dle zvoleného přístupu - programy s cílem posílení kognice, kompenzatorní programy a programy využívající počítače •důležíté při KR u SCH využívat při cvičení metakognici (Wykes, 2011,2015) C0-HD-TOP.png PROGRAMY K POSÍLENÍ KOGNICE •cílem je trénování a obnova KF •zaměřeny na odstranění deficitů a především znovunaučení toho, co člověk uměl předtím, víceméně způsobem, jakým postupoval dříve •trénink založen na výsledcích laboratorních testů, jejichž cílem je zlepšit specifické schopnosti v oblastech, jako je vnímání nebo paměť (Green, 2009) •Cognitive remediation therapy (CRT) •Cognitive Enhancement Therapy (CET) •Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT) C0-HD-TOP.png COGNITIVE REMEDIATION THERAPY (CRT) •Delahunty, Morrice (1996), rozpracovala Wykesová •původně 3 moduly - modul kognitivní flexibility, modul pracovní paměti a modul plánování - ten se stal základem pro moderní CRT (Wykes, Reeder, 2005) •současný CRT si klade za cíl dosáhnout změny specifických kognitivních procesů, ale klade důraz i na metakognici •soustřeďuje se víc na formu, než obsah myšlení, využívá postup shora dolů, k cílům patří zvýšení kapacity a efektivnosti KF, trénink globálních a přenosných kognitivních schémat, zlepšení metakognice, zvýšení motivace, generalizace dovedností a využívání sociální podpory •důkazy o účinnosti CRT nejednotné, efektivita závisí na jednotlivých součástech výcviku, které jsou v konkrétním případě využity •největší uplatnění v podpoře kognitivních a motivačních dovedností potřebných ke zvýšení fčních schopností v rámci rehabilitačního procesu u SCH •program prokázal specifické pozitivní efekty v porovnání s jinými psychosociálně zaměřenými programy (Wykes, 1999, 2003) C0-HD-TOP.png COGNITIVE ENHANCEMENT THERAPY (CET) •Hogarty, Flescher (1999) •dvě fáze - zpočátku počítačový trénink, v pokročilejší fázi skupinový přístup zaměřený na rozvíjení kognitivních a sociálních schopností •sestává z asistované počítačové remediace, tréninkových skupin sociální percepce a sociálních dovedností, podpůrných skupin a psychoedukačních setkání pro lepší zvládání nemoci •k počítačovému tréninku se používá Bracyho PSS CogRehab v kombinaci s dalšími PC programy •v nácviku sociální percepce a dovedností vychází z Roderovy integrované terapie •studie prokázaly zrychlení procesu zpracování informací, zlepšení verbální paměti a řešení problémů; prokázaly se i neuroprotektivní účinky (Eack, 2010) C0-HD-TOP.png INTEGRATED PSYCHOLOGICAL THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA (IPT) •jeden z nejrozšířenějších programů; buď v kompletní verzi nebo v rámci jiných programů •založen na teoretickém předpokladu, že existuje úzký vztah mezi základními KD a funkčními deficity pacienta •5 dílčích programů o vzrůstající náročnosti: •kognitivní diferenciace •sociální vnímání •verbální komunikace •sociální dovednosti •řešení problémů •skupina 4-8 pacientů se 2 terapeuty •2 až 5krát týdně •sezení trvá 30 až 90 minut •celková délka programu je několik měsíců •podle míry postižení jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů •program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku podle vzoru, zpětné vazby atd. • C0-HD-TOP.png IPT BRENNER ET AL.(1992) žkognitivní diferenciace ›třídění kartiček podle znaků ›nadřazené verbální pojmy (synonyma, antonyma, definice slov apod.) ›hledání myšleného předmětu pomocí dotazů skupině (ano-ne) žsociální vnímání ›popis sociálních situací na obrázcích, hledání smyslu, titulek apod. žverbální komunikace ›opakování věty, opakování smyslu věty vlastními slovy, otázky a odpovědi na určité téma, připravené sdělení a diskuze k němu ve skupině, volná komunikace žsociální dovednosti ›kognitivní zpracování a hraní základních sociálních dovedností (děkování, odmítnutí, omluva, pochvala až po pohovor při hledání práce) žřešení problémů ›definice, brainstorming, výhody a nevýhody řešení, nejvhodnější řešení, plán konkrétních kroků, realizace C0-HD-TOP.png •základní kognitivní dovednosti- koncentrace, tvorba konceptů, schopnosti abstrakce, schopnost vnímání a paměť, musí být trénovány dříve, než se začne s nácvikem sociálních dovedností •programy hierarchicky organizovány tak, aby bylo dosaženo optimální účinnosti •efektivita programu se jeví být zejména ve zlepšení KF a v pozitivním efektu tréninku kognice na sociální výsledný stav (Spaulding, 1998) C0-HD-TOP.png POČÍTAČOVÉ PROGRAMY •pracuje se s nimi buď jako se samostatnou metodou v rámci laboratorních přístupů nebo v kombinaci s jinými technikami •nabízejí cvičení, která umožňují specifický i obecnější trénink poškozených fcí •výhodou je komplexnost, flexibilita v nastavení obtížnosti cvičení, možnost přesné a rychlé zpětné vazby a schopnost dlouhodobě uchovávat a statisticky zpracovávat data (včetně porovnávání jednotlivých výsledků a trendů vývoje v čase), herní charakter, flexibilita a rozmanitost (Kulišťák, 2003) C0-HD-TOP.png PSS – COGREHAB NEUROP-2 PSS Bracy NEUROP • Bracy, 1983 • Gaál, 1993 C0-HD-TOP.png BRACYHO PROGRAM PSS COGREHAB d0003 d0001 •multimediální software •8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh •od nácviku pozornosti přes vizuálně prostorové a paměťové úlohy až po komplex. řešení •srozumitelný, snadné použití, individuálně nastavitelný C0-HD-TOP.png wf2018 wv1016 wv2015 wv2027 C0-HD-TOP.png wm2007 wf2007 C0-HD-TOP.png d0004 d0005 d0006 d0008 C0-HD-TOP.png POČÍTAČOVÉ PROGRAMY žvýhody ›komplexnost administrovaných úloh, okamžitá zpětná vazba, schopnost zvýšené motivace, flexibilita v reakci na výkony a chyby, schopnost uchovávat a zpracovávat data, přesné zpracování, usnadnění práce terapeuta, různé formy posilování, možnost systematicky měnit obtížnost žnevýhody ›spojené s volbou nevhodných programů anebo nevhodným použitím správných programů, problémy při zacházení s počítačem, generalizace výsledků do každodenního života ž ž C0-HD-TOP.png •k počítačovým programům speciálně pro psychiatrické pacienty patří Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation (NEAR) - je ve své podstatě vzdělávací činností, učením •Medalia, Freileich 2008 •obsahuje základy vzdělávacích principů, které posilují učení tak, aby úkoly byly příjemné a přesvědčivé •skládá se z různých cvičení, kde jsou kognitivní úlohy součástí širšího komplexu •ve studiích prokázal dobré výsledky (Choi, Medalia, 2005; Pu, 2014,...) •snaha ovlivnit KF pomocí neurofyziologických metod, stimulačních metod - repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) •nebo na farmakologické úrovni - jak pomocí KR augmentovat psychofarmakologickou léčbu - výsledky zatím nejednoznačné C0-HD-TOP.png NESPECIFICKÁ INTERVENCE PODPŮRNÉ ÚKOLY • žmateriály určené původně pro KR demencí, vycházející z pedagogické práce, hlavolamy, křížovky, sudoku… • DSC08065 DSC08086 DSC08084 DSC08077 DSC08070 DSC08074 C0-HD-TOP.png METAKOGNICE •tyto strategie nejsou zaměřeny přímo na výsledek, ale na proces, který k požadovanému výsledku vede •podporují aktivní úsilí ke zkoumání, kladení otázek a odpovědí na ně, třídění a znovuzpracování úloh a postupů k jejich řešení •terapeut zasahuje pacientovy do procesu kognice, reguluje tyto činnosti a přesměrovává je k vyšší reflexi zlepšení sebepoznání, k reflexi strategií a metod učení •zásahy postupné, na základě pacientových schopností autoregulace, sebemonitorování, sebehodnocení a instrukcí době samému (Wykes, 2000) •později terapeut přenechává iniciativu na pacientovi a jen upozorňuje na možné limitace jím zvoleného postupu C0-HD-TOP.png ZÁVĚR •KR - je plným právem součástí moderní léčby pacientů se SCH •pro efektivitu těchto programů jsou klíčové přístupy a strategie remediace •klinicky významné zlepšení u většiny přístupů, včetně počítačových, prokázaly na úrovni psychometrické i poslední dvě velké metaanalýzy (McGurk, 2007; Wykes, 2011) •remediační programy by měly vznikat v určitém teoretickém rámci, měly by být strukturované, měly by obsahovat pomocné strategie řešení a v ideálním případě zahrnovat i metakognitivní přístup