C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png KOGNITIVNÍ FUNKCE U DEPRESIVNÍ PORUCHY C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESE •zhoršené KF jsou u depresivních pacientů v průběhu epizody deprese relativně běžné •základní příznak deprese •kognitivní příznaky – narušená koncentrace pozornosti a nerozhodnost – diagnostická kritéria dle MKN-10 a DSM-5 •dříve - pokles kognitivní výkonnosti způsobuje pouze snížená motivace a vysoká unavitelnost pacientů •kognitivní deficit je způsoben patologickými procesy v mozku •ale subjektivní faktory, jako je právě snížená motivace, únava, insomnie, osobnostní struktura či aktuální emocionální prožívání, mají výrazný vliv na kognitivní výkon (např: Lam, 2014) • • C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY • •první výzkumy – 70. léta minulého století – Austinová, Sweet •u lidí s depresivní poruchou nalezli snížený výkon v neuropsychologických testech •sporné výsledky – kazuistiky, kog.fce nebyly zkoumány systematicky •2002 - 2003 – Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno – 1. pracoviště v ČR •cíl studie: zmapování profilu kog.fcí u nemocných s depresivní poruchou pomocí komplexní baterie neuropsychologických testů •výsledky: po úspěšné antidepresivní léčbě došlo u nemocných ke zlepšení jistých parametrů kognitivních funkcí, ale určitá míra kognitivního narušení přetrvávala i v době, kdy již nemocní byli bez depresivní symptomatologie, tedy v remisi •limity: pilotní studie, malý počet respondentů, výsledky nešlo generalizovat •hlavní výstup - jednalo se o „první vlaštovku“ mezi studiemi, která obrátila pozornost k této problematice a ukázala, že •nejen depresivní symptomatologie samotná, ale zejména kognitivní deficit je tím faktorem, který významně omezuje pracovní a sociální fungování nemocných s depresivní poruchou • C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY •výskyt v akutní fázi deprese, relativně rychlá tendence k úpravě •narušení kognitivních funkcí může přetrvávat i v remisi !!! •velký počet respondentů i kontrolní soubor •homogenita souboru – unipolární depresivní porucha •komplexní baterie neuropsychologických testů postihující hlavní domény kognitivních funkcí •psychomotorické tempo, pozornost, paměťové funkce, exekutivní funkce •psychiatrické škály – hodnocení psychopatologie •MADRS – Montgomery-Asberg Depression Rating Scale •intervenující proměnné •fakt hospitalizace, demografické údaje, délka trvání nemoci, antidepresivní medikace – ano či ne, jaká,… C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY •výsledky: •remise - narušení zejména pozornosti, exekutivních funkcí a verbální paměti •nalezena byla jistá korelace mezi depresivní symptomatologií a úrovní pozornosti a oddáleného verbálního vybavení u celého souboru •vyšší úroveň depresivní symptomatologie byla spojena s nižším kognitivním výkonem •nalezený deficit v pozornosti a v oddáleném verbálním vybavení by tedy mohl sloužit jako indikátor depresivní poruchy • • • Preiss M, Prikrylova Kucerova H, et al. Cognitive deficits in euthymic phase of unipolar depression. Psychiatry Research. 2009; 169: 235‑239. C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY •výsledky: •nemocní s depresivní poruchou (bez ohledu na medikaci) měli horší výkony ve sledovaných doménách kognitivních funkcí než kontroly •i po korekci pro subjektivní míru deprese zůstal deficit v paměti – oddáleném vybavení – signifikantní •právě deficit ve verbální paměti u pacientů s unipolární depresivní poruchou v remisi může být považován za „trait marker“ tohoto onemocnění • • • • • Preiss M, Kucerova H, et al. Cognitive deficits in unipolar depression during remission – Auditory Verbal Learning Test findings. Psychiatrie. 2007; 11 (suppl. 3): 79‑83. • C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY •výsledky: •fakt hospitalizace nemá větší vliv na kognitivní výkonnost •výsledky obou skupin (hospitalizovaných a nikdy nehospitalizovaných pacientů aktuálně v remisi) byly srovnatelné a obě tyto skupiny měly výsledky horší než kontrolní skupina •kognitivní deficit jsme nalezli u 34% (28%- 41%)hospitalizovaných a v průměru u 20% (21%-35%)nikdy nehospitalizovaných nemocných • • • • • • Preiss M, Prikrylova Kucerova H, et al. Cognitive deficits in hospitalized and never hospitalized remitted unipolar depressive patients. Eur J Psychiatry. 2010; 24 (3): 129‑135. C0-HD-TOP.png KD U DEPRESIVNÍ PORUCHY - PŘEHLED NEJEN NAŠICH POZNATKŮ •na vzniku KD se podílí celá řada faktorů •působení dlouhodobého stresu narušující přirozenou plasticitu mozku, dysbalance neurotransmiterového systému,…. •neurobiologický korelát – hipokampus, amygdala, prefrontální kortex •KD - globálně difúzní postižení jdoucí napříč kognitivními doménami •pozornost a zpracování informací, mnestické funkce, exekutivní funkce •intenzita KD ovlivňována řadou klinických faktorů •hloubka/závažnost symptomů a subtypy deprese •KD se horší s každou další epizodou, porucha v nesymptomatické fázi souvisí s řadou předchozích epizod •KD u depresivní poruchy má progresivní charakter !!! • • Přikrylová Kučerová, 2010; Češková, Přikrylová Kučerová, 2018 C0-HD-TOP.png KD U DEPRESIVNÍ PORUCHY - PŘEHLED NEJEN NAŠICH POZNATKŮ •KD je závažný, ale v praxi velmi opomíjený jev •důsledky pro běžné každodenní fungování u pacienta •negativní vliv na kvalitu života, návrat do práce a práceschopnost •přetrvávající KD snižuje schopnost zvládat situaci, ovlivňuje komplianci a spolupráci v průběhu deprese •KD negativně ovlivňuje terapeutickou odpověď •v remisi se očekává fungování na premorbidní úrovni, pro přetrvávající kognitivní deficit, může být výsledkem nenaplněného očekávání frustrace, snížené sebehodnocení, pocity zbytečnosti, bezcennosti => zvýšené riziko relapsu •kvalitní diagnostika KD je nezbytná!!! •Proč selhávají v pracovním životě? •zacílená neuropsychologická rehabilitace •existující KD – argument – proč je nezbytné depresivní poruchu zavčas a adekvátními způsoby léčit – neléčíme „pouze“ náladu a emoce, ale i kognitivní fce • • Přikrylová Kučerová, 2010; Češková, Přikrylová Kučerová, 2018. C0-HD-TOP.png C0-HD-TOP.png POZITIVNÍ VÝZNAM KD U DEPRESE •možnost, že depresivní pacienti mohou mít lepší i horší výkon oproti jiným souborům osob (Helversen, 2011) •předpoklad – depresivní jedinci procesují informace systematičtěji a analytičtěji než nedepresivní –> deprese může zlepšit kognitivní výkon, který vyžaduje přesný odhad úkolu •testový úkol - paradigma postupného rozhodování „sekretářčin problém“, ve kterém se jedinec snaží vybrat nejlepší uchazeče z postupně prezentovaných kandidátů (v rámci počítačového programu) bez předběžné znalosti jejich kvality; uchazeči jsou prezentování v náhodném pořadí •klinicky depresivní jedinci měli lepší výsledky s účastníky podobného vzdělání bez deprese a účastníky, kteří se zotavovali z depresivního onemocnění •výsledky ukazují, že vliv deprese na kognitivní fce je komplexní a nemůže být spojován pouze s deficity KF C0-HD-TOP.png LÉČBA KOGNITIVNÍHO DEFICITU U DEPRESIVNÍ PORUCHY •farmakologické možnosti •objev prvních psychofarmak znamenal revoluci v psychiatrii •nová multimodální antidepresiva se specifickým farmakologickým profilem (např. s afinitou k různým typům serotoninových receptorů) •i moderní psychofarmaka mají své limity (rezistence, nežádoucí účinky) •nefarmakologické možnosti •neurostimulační metody •tyto metody umožňují stimulovat či inhibovat konkrétní oblasti mozku, jejichž dysfunkce je spojena s konkrétní psychopatologií, umožňují i poznávat etiopatogenezi duševních poruch •z nových neurostimulačních metod je nejvýznamnější transkraniální magnetická stimulace (rTMS) •neuropsychologická rehabilitace •počítačová rehabilitace, kognitivní remediace, trénink kognitivních funkcí • • • C0-HD-TOP.png „TAKE HOME MESSAGE“ •depresivní porucha •není „jen“ porucha nálady, ale také kognitivní porucha •KD by se měl stát klíčovým cílem v terapii •zásadní pro psychosociální fungování, práceschopnost nemocných •negativní vliv na kvalitu života •ekonomické důsledky - souvisí se zhoršeným náhledem nemocnosti, komplikuje léčebnou komplianci pacienta - zvyšuje náklady na léčbu •snaha o včasnou detekci – citlivější metody pro měření kog.fcí •KD není „biologicky benigní“ a včasná diagnostika a aktivní včasná léčba může potencionálně zmírnit kognitivní morbiditu, snížit riziko nedostatečného fungování a relapsu •rozvoj nových terapeutických modalit •nová multimodální farmaka •moderní nefarmakologické přístupy - neurostimulační a neuromodulační metody; neuropsychologická rehabilitace •intervence cílené na kognici •nejen redukce depresivních příznaků, ale i zmírnění kognitivního narušení => zlepšení funkční prognózy C0-HD-TOP.png BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA (BAP) •celoživotní rekurentní onemocnění se značně heterogenním obrazem a průběhem, který se v čase vyvíjí •KD u BAP – věnován zájem v posledních desetiletích C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ FUNKCE U BAP •předmětem intenzívnějšího výzkumu v posledních desetiletích •podezření na kognitivní změny během výkyvů nálady bylo zmiňováno již před sto lety; předpoklad, že v remisi vždy dochází k návratu do premorbidního stavu •Kreapelin – oddělil maniodepresivitu od dementia praecox (kde očekával trvalé poškození) •výzkumy potvrzují, že narušené KF v remisi významně ovlivňují kvalitu života nemocných i tehdy, kdy se podaří náladu optimálně stabilizovat •Tohen et al. (2000) – pouze 37% nemocných dosáhne plného funkčního zotavení, přestože u 97% pacientů zaznamenáváme klinické zlepšení C0-HD-TOP.png •mezi narušené kognitivní domény patří: •rychlost zpracování •pozornost •paměť pro verbální obsahy •exekutivní fce •verbální fluence •teorie mysli (TOM – theory of mind) – zatím málo zkoumána •rozpoznání emočního výrazu ve tváři - především u dětí C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U BAP •srovnání unipolární a bipolární deprese – nepodporuje přítomnost specifického deficitu, spíše mírný deficit jdoucí napříč řadou kognitivních domén •pozornost a zpracování informací, mnestické schopnosti – zejména verbální paměť a exekutivní funkce •i v remisi/euthymní fázi přetrvává deficit •jisté kognitivní nesrovnalosti nacházíme i u příbuzných prvního stupně •čím závažnější KD, tím více afektivních epizod • (např: Bearden, 2001; Keri, 2001; Martinez-Aran, 2002; Seidman 2002; Zalla , 2004; Trivedi, 2005; Porter, 2015; MacQueen, Memedovich, 2016;) • • C0-HD-TOP.png POUŽÍVANÉ TESTOVÉ METODY A BATERIE •pro pacienty v akutní fázi BAP je výhodné používat spíše kratší testy •pro depresivní pacienty a nemocné s psychotickými symptomy představuje tlak na kognitivní výkon nepřiměřenou zátěž, u mánie se zdá být nevýhoda spíše na straně examinátora •nejčastěji používanou baterií je CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) •většina užívaných testových metod je běžně dostupná i u nás, problémem může být vyhledání metod k NPS vyšetření u dětí C0-HD-TOP.png NEJČASTĚJI POUŽÍVANÉ TESTOVÉ METODY •rychlost zpracování, PM tempo a pozornost •CPT, Digit Span, Stroop Test •verbální paměť •VLT, AVLT, RAVLT, Digit Span •exekutivní fce •Trail Making Test, část B; Wisconsin Card Sorting Test •teorie mysli (TOM) •obrázky, filmy – testujeme porozumění situaci, vhled, empatii, porozumění lidem C0-HD-TOP.png LÉČBA KD U BAP •psychofarmaka •léčba má za úkol potlačit symptomy aktuální fáze, zabránit jejímu relapsu a příchodu další fáze •optimální léčba by měla zlepšit nejen klinické projevy poruchy nálady, ale i poruchy kognice •bohužel u většiny farmak, které se k léčbě BAP používají, existují údaje o jejich negativním vlivu na některé kognitivní fce C0-HD-TOP.png SHRNUTÍ BAP •výzkum KF u BAP má zhruba desetiletou historii •dříve pozornost orientována na zvládnutí primární symptomatologie – výkyvy nálad •narušení KF bylo považováno za součást emočních výkyvů a v remisi se předpokládala naprostá úzdrava •zjistilo se, že plného fčního zotavení dosáhne jen třetina pacientů •profil KD se podobá profilu pacientů se schizofrenií, i když poškození je méně výrazné •u většiny pacientů dochází k trvalému narušení verbální paměti a exekutivních fcí, často dojde ke zpomalení PM tempa a zasažení pozornosti •-> vliv na zvládání běžného života; pocit nedostatečnosti a snížené sebevědomí mají nepochybně podíl na výkyvech nálady •rehabilitace KF by měla být zahájena co nejdříve (jako u pacientů se SCH) • C0-HD-TOP.png ÚZKOSTNÉ PORUCHY • C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U ÚZKOSTNÝCH PORUCH •nárůst výskytu PTSD •v pozadí mechanismus související s harm avoidance •zpracování informací a pozornost, paměť, exekutivní funkce •rozdíly u jednotlivých poruch •OCD •zejména exekutivní fce; vizuoprostorové a vizuokonstrukční schopnosti; neverbální paměť – vizuální reprodukce, oddálené rozpoznání, učení se v bludištích, narušeno vštěpování a znovuvybavování, uchování informací relativně intaktní •verbální paměť, jazykové schopnosti většinou intaktní •stupeň KD nesouvisí se závažností OCD příznaků, nepotvrzen vliv trvání nemoci na KF •neurobiologický korelát – zejména frontostriatální dysfunkce • (např. Savage, 1999; Okasha, 2000; Robinson, 2013) • C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ DEFICIT U ÚZKOSTNÝCH PORUCH •somatoformní poruchy •zpomalená PM, narušená pozornost – zaměřená pozornost, přesouvání pozornosti, paměť - pokles paměti pro nedávné události, pracovní, verbálně epizodická, sémantická a vizuální paměť, chudá výbavnost slov, snížená schopnost učení se, exekutivní fce - plánování •PTSD •pozornost, schopnost učení se, paměť - verbální, deklarativní, slovní plynulost, exekutivní fce - schopnost plánování a řešení problémů •výrazný vliv negativní emotivity na kognitivní výkon •neurobiologický korelát – neurohormonální změny; amygdala, hipokampus, mediální prefrontální kortex • • (např: Barrows,1995; Barrett, 1996; Bremner, 2006; Moore, 2009; Qureshi, 2011; Hayes, 2012; Holmer, 2014)