PSYCHOTICKÁ ONEMOCNĚNÍ Mgr. Eva Vášová DISOCIATIVNÍ PORUCHA NENÍ SCHIZOFRENIE ÚVOD Psychózy – v minulosti: bez zásadního vnitřního přičinění, samo o sobě Dnes duševní porucha s výskytem halucinací, bludů, dezorganizace řeči a chování Psychotické symptomy – u schizofrenie nezbytné, mohou být i u dalších duševních či organických poruch (zde nemusejí být) Neurózy – v minulosti: s podílem na prostředí PSYCHÓZA závažná duševní porucha vyznačující se ztrátou kontaktu s realitou. Charakteristická je přítomnost psychotických příznaků, jako jsou poruchy vnímání (iluze, halucinace), formální i obsahové poruchy myšlení (dezorganizované myšlení a bludy), nezřídka doprovázené poruchami chování a emotivity PSYCHÓZY F 20 schizofrenie F 21 schizotypní porucha F 22 trvalé duševní poruchy s bludy F 23 akutní a přechodné psychotické poruchy F 24 indukovaná porucha s bludy F 25 schizoafektivní poruchy F 28 jiné neorganické psychotické poruchy F 29 nespecifická neorganická psychóza KDE SE S NIMI SETKÁME V PRAXI ? SCHIZOFRENIE F20 dle MKN-10 - porucha postihující řadu domén, od emocí, přes osobnost až po kognitivní funkce - je charakterizována směsicí příznaků, z nich žádný není patognomický - kromě charakteristických příznaků je doprovázená výrazným snížením výkonnosti Výskyt se udává 1% HISTORIE Dementia praecox – předčasná demence Jack Kerouac schizofrenické poruchy jsou obecně charakterizovány podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání. Afekty nepřiměřené nebo otupělé. Jasné vědomí a intelektuální kapacita jsou obvykle zachovány‚ ačkoliv v průběhu doby se mohou vyvinout určité kognitivní defekty. nejdůležitější psychopatologické fenomeny zahrnují: ozvučování myšlenek; vkládání nebo odnímání myšlenek; vysílání myšlenek; bludné vnímání a bludy ovládání; pasivita nebo ovlivňování; sluchové halucinace‚ které komentují nebo diskutují o pacientovi ve třetí osobě; poruchy myšlení a negativní příznaky. PŘÍZNAKY pozitivní (poruchy myšlení, poruchy vnímání, poruchy jednání) „navíc“ negativní (poruchy emocí, poruchy vůle) „chybí“ kognitivní (pokles kognitivního výkonu, deteriorace) POZITIVNÍ PŘÍZNAKY Bludy: porucha myšlení, nepravdivé a nevývratné přesvědčení, chybná interpretace informací znamená pro pacienta pocit ohrožení - charakteristiky bludu: nepravdivost, nevývratnost, vliv na jednání, chorobný vznik Halucinace: poruchy vnímání, různé smysly - intrapsychické halucinace Dezorganizovaná řeč: porucha komunikace, odráží dezorganizaci myšlení Dezorganizované a bizarní chování: porucha motorického nebo behaviorálního monitorování a kontroly NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY Alogie: ochuzelá řeč nebo řeč postrádající obsah Emoční oploštělost: snížená schopnost vyjadřovat emoce Sociální staženost: aktivní nebo pasivní Anhedonie: ztráta prožívání radosti Abulie: neschopnost zahájit nějakou činnost nebo u ní setrvat KOGNITIVNÍ PŘÍZNAKY narušení pozornosti, exekutivních funkcí, logického usuzování narušená schopnost abstrakce snížené porozumění sociálním situacím deteriorace kognitivních funkcí → celkové snížení kognitivního výkonu PRŮBĚH SCHIZOFRENICKÝCH PORUCH JE trvalý nebo epizodický s narůstajícím nebo trvalým defektem‚ jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí. Kdy se nestanovuje: za přítomnosti rozsáhlých nebo manických symptomů‚ (afektivní porucha), onemocnění CNS, epi, NL – intoxikace, odnětí NL RŮZNÉ DRUHY SCHIZOFRENIE F20.0 Paranoidní schizofrenie F20.1 Hebefrenní schizofrenie F20.2 Katatonní schizofrenie F20.3 Nediferencovaná schizofrenie F20.3 Nediferencovaná schizofrenie F20.4 Postschizofrenní deprese F20.5 Reziduální schizofrenie F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Jiná schizofrenie F20.9 Schizofrenie NS F20.1 PARANOIDNÍ SCHIZOFRENIE charakterizována relativně trvalými‚ často persekučními bludy‚ které jsou většinou provázeny halucinacemi sluchovými a poruchami vnímání. Poruchy afektivní‚ poruchy vůle‚ řeči a symptomy katatonní jsou bud' nepřítomné nebo poměrně nenápadné F20.1 HEBEFRENNÍ SCHIZOFRENIE nápadné změny afektivní‚ bludy a halucinace jsou částečné a prchavé‚ chování neodpovědné‚ nepředvídatelné‚ manýrismus je obvyklý. Nálada je nepřiměřená a plochá. Myšlení je dezorganizované a řeč je inkoherentní. Je zde tendence k sociální izolaci. Prognóza je obvykle špatná kvůli rychlému rozvoji negativních symptomů‚ zvláště oploštění afektů a ztrátě vůle. Hebefrenie by se normálně měla diagnostikovat pouze v dospívání a u mladých dospělých. F20.2 KATATONNÍ SCHIZOFRENIE charakterizována především výraznými psychomotorickými poruchami‚ které mohou oscilovat mezi hyperkinézou a stuporem nebo povelovým automatizmem a negativizmem. Strnulé postoje mohou trvat dlouhou dobu. Buď útlum všech pohybů, pacient nehybně leží, nepřijímá někdy potravu a tekutiny, ale vnímá své okolí, není v bezvědomí (katatonní stupor) Nehovoří (mutismus), někdy ale automaticky vykonává některé povely, které mu vyšetřující řekne (povelový automatizmus) Jeho tělo působí jako strnulé, pasivně ohebné (vosková ohebnost) V lůžku i jinde někdy nemocný drží končetiny a hlavu v nepřirozených polohách, do kterých jsou mu vyšetřujícím umístěny (nástavy), typický je příznak fiktivního polštáře, kdy pacient leží se zvednutou hlavou, jakoby pod ní měl polštář. F21 SCHIZOTYPÁLNÍ PORUCHA Porucha charakterizovaná excentrickým chováním, odchylkami myšlení a afektivity podobně jako u schizofrenie, chybí však typické schizofrenní příznaky (bludy). Průběh bývá trvalý, obdobně jako u poruch osobnosti. Může se někdy rozvinout do schizofrenie. F22 PORUCHY S TRVALÝMI BLUDY Hlavním příznakem jsou často celoživotně přetrvávající bludy. Může se jednat o jeden izolovaný nebo o soustavu bludů. Typicky se jedná o perzekuční, hypochondrické, kverulantské, žárlivecké aj. bludy. Jiná psychopatologie nebývá přítomna. Bývá rezistentní na léčbu. F23 AKUTNÍ A PŘECHODNÉ PSYCHOTICKÉ PORUCHY Poruchy s akutním začátkem (do 2 týdnů) s typickými příznaky (schizofrenními, s převahou bludů) nebo polymorfně proměnlivými, bouřlivým průběhem, často spojené s akutním stresem. Pokud přetrvávají déle než 1–3 měsíce, diagnóza by se měla překlasifikovat. Zpravidla dobře reaguje na léčbu antipsychotiky. F24 INDUKOVANÁ PORUCHA S BLUDY Vzácná porucha s bludy, kterou sdílí osoby s blízkým vztahem. Nemocný přebírá psychopatologii od dominantního jedince, který sám trpí primární psychotickou poruchou. V léčbě pomůže oddělení obou jedinců. F25 SCHIZOAFEKTIVNÍ PORUCHY Poruchy, u nichž jsou současně přítomny významné schizofrenní i afektivní příznaky. Průběh bývá v atakách s remisemi, podle klinické manifestace se dělí na manický, depresivní nebo smíšený typ. Vedle antipsychotik se v léčbě používají i stabilizátory nálady. Prognóza bývá příznivější než u schizofrenie. DIAGNOSTIKA Stanovení diagnózy - psychiatrie nemá biologické markery - biologicky maximálně vylučujeme, že to něco není… - výsledek je dohoda (postup podobný indukci – nikdy si nemůžeme být stoprocentně jisti) - zároveň diagnóza je proces – je možné ji průběžně měnit - jsou sice guidelines, ale vždy léčíme to, co aktuálně probíhá DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA toxická psychóza organicita (tumor, incipientní demence) dekompenzace osobnosti PAS … mnohdy úloha pro psychologa! PSYCHOLOG. VYŠETŘENÍ testová baterie: ROR MMPI-2 WAIS-III = golden standard neuropsychologické metody kresebné projektivní metody (Kresba postavy, Kresba stromu…) – sporné! jiné projektivní metody (TAT ad.) LÉČBA farmakoterapie (antipsychotika, ECT, rTMS) psychoterapie další doplňkové metody (režimová terapie, ergoterapie, nácvik sociálních dovedností, kognitivní trénink, arteterapie) Edukace COMPLIANCE x ADHERENCE COMPLIANCE dodržování pokynů a doporučení lékaře, dodržování léčby CO ZPŮSOBUJE NONCOMPLIANCI ? 10 min. ve skupinkách po 3 COMPLIANCE V LÉČBĚ SCHIZOFRENIE Je zásadním faktorem pro dlouhodobou léčbu schizofrenie. Zhruba 50 % schizofreniků je noncompliantních, což vede často k rehospitalizaci. Důvody : náhled, přijetí medikace, vedlejší účinky, zejména subjektivně nepříjemné, jsou častým důvodem přerušení medikace. Noncompliance je při léčbě antipsychotiky častá, je zásadním faktorem pro další vývoj onemocnění Přitom počet relapsů by při optimální léčbě zřejmě mohl dosáhnout i jen 15 % MUDr. Luboš Janů, Ph.D., MUDr. Sylva Racková https://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2004/05/03.pdf PŘÍČINY NONCOMPLIANCE poruchy vnímání – hlasy kognitivní postižení - pochopit potřebu medikace a přijmout fakt onemocnění. náhledu pacienta. vzhledem k poškození kognitivních funkcí obecně nižší než u ostatních chronických onemocnění. Nedostatek náhledu je někdy považován za základní příznak schizofrenie. Pacienti žijící osamoceně důsledek obranného mechanismu, popření, které chrání proti snížení sebeúcty. Za nežádoucí účinky: extrapyramidové syndromy, sedace, neuroleptická dysforie, sexuální dysfunkce a nárůst hmotnosti. EXTRAPYRAMIDOVÝ SYNDROM (EPS) polékový parkinsonský syndrom, neuroleptický maligní syndrom. Myoklonus (náhlý, velmi rychlý pohyb svalu) Tremor Tiky Akatizie (pocit neklidu, nutnost se pohybovat, stres při zamezení pohybu, pocházení, přešlapování, poklepávání končetinami, pohyby trupem v sedě) Dystonie (mimovolná kontrakce svalů, která uvádí tělo nebo jeho část do vynucené polohy) okulogyrní krize (konjugované deviace bulbů nahoru nebo do strany) oromandibulární dystonie (kontrakce svalstva oblasti mandibuly působící potíže s otevíráním nebo zavíráním úst) axiální dystonie (dystonická postura se záklonem šíje, trupu nebo páteře) DISKUSE 1. CO DĚLAT V PŘÍPADĚ, ŽE SE JEDNÁ O NEBEZPEČNÉHO ČLOVĚKA S PSYCHOTICKÝM ONEMOCNĚNÍM ? Jaký systém navrhujete? LÉČBA SCHIZOFRENIE V ČR Ambulantní léčba Hospitalizace (akutní, doléčovací odd., chronické) OLA a OLÚ Krajní případ - ÚpVZD HOSPITALIZACE DOBROVOLNÁ/NEDOBROVOLNÁ způsoby přijetí: - na základě tzv. parere od praktického lékaře, ambulantního psychiatra… - přes centrální příjem - cestou krizového centra dobrovolná hospitalizace – podepsání dobrovolného vstupu do 24 hodin od příjmu nedobrovolná hospitalizace – „pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak“ (zákon č. 172/2011 Sb., o zdravotních službách) - do 24 hodin nahlášeno soudu → zahájení detenčního řízení neboli řízení o vyslovení přípustnosti převzetí do ústavu zdravotnické péče a držení v ústavu zdravotnické péče - rozhodnutí do 7 dnů - poté možnost do 15 dnů odvolání ze strany pacienta JAK KOMUNIKOVAT SE SCHIZOFRENNÍM PACIENTEM Komunikace se schizofrenním pacientem z hlediska bezpečnosti: mít na paměti, že „klidné“ chování pacienta se může velmi rychle, neočekávaně změnit např. v psychomotorický neklid, agresi vůči sobě, jiným, věcem zajistit bezpečnost - odstranit potenciálně nebezpečné předměty - vhodnější přístup ze strany, přístup čelem by mohl vyvolat protiútok, nepřistupovat zezadu - nedělat prudké pohyby - dodržovat bezpečnou vzdálenost – délka paže - zachovat si volnou únikovou cestu - omezení pacienta: 5 lidí (co člověk, to končetina, lékař drží hlavu), síťové lůžko, izolační místnost, kurty, aplikace zklidňující medikace, asistence policie JAK KOMUNIKOVAT SE SCHIZOFRENNÍM PACIENTEM vystupovat klidně, uvolněně, snažit se o získání důvěry - klidný hlas, ne vystupňované emoce, krátké a jasné fráze, hovořit srozumitelně a věcně (nešeptat, nehovořit v náznacích) - pacientovi průběžně vysvětlovat, co se bude dít, a požádat jej o spolupráci - nutno počítat s tím, že někdy pacient není schopen komunikovat, nerozumí, co mu sdělujeme, není schopen informace zpracovat – vyjádřit pochopení, pro obnovení vztahů ponecháme prostor a čas kontrolovat vlastní emoce nenapomínat, nepoučovat, nehodnotit, nelhat nevymlouvat, nepotvrzovat, nediskutovat s pacientem, který nám sděluje své bludy nebo halucinace - v případě halucinací (zpravidla sluchových), se snažit získat informaci, co pacientovi přikazují, co musí např. udělat PSYCHOTERAPIE - posilovat zdravý vztah ke světu – ukazovat jiné možnosti nahlížení - sebepoznání - práce na vytvoření vlastní stabilní identity - posilování vnějších i vnitřních opor, budování obecné důvěry ke světu - u klientů s náhledem: některé běžné prožitky pokládají za patologické – normalizovat → snížení úzkosti - funkčnost sebepodpůrných skupin vedených jedincem s vlastní zkušeností??? Lze říci, že účinnějšími se jeví postupy kombinující nejen edukaci (informace typu „vím, jak nemoc-schizofrenie vypadá“), ale také přijetí nemoci se vším (nejen včetně medikace), co přináší (tedy spíše tvrzení typu „jsem nemocný – schizofrenik“). Další možností zvýšení adherence k antipsychotické medikaci je podávání depotních preparátů UZAVŘENÉ ODDĚLENÍ - oddělení se zvýšenými bezpečnostními opatřeními, zdravotnickým dohledem a jasněji nastaveným režimem - pro pacienty, kteří se nachází se ve fázi onemocnění, kdy dominuje porucha myšlení a vnímání - je zvýšené riziko suicidálního jednání - pacienti, kteří se nedokáží o sebe postarat - hrozí riziko útěku ÚSTAV PRO VÝKON ZABEZPEČOVACÍ DETENCE Spadá pod VS ČR Pacienti x chovanci Pouze na rozhodnutí soudu Není trest, jedná se o ochranu společnosti, každá rok se zkoumá, zda pominuly důvody pro zabezpečovací detenci Závažné TČ (§140), maření léčby, nebezpečný pro personál a pacienty… DISKUSE 2. Destigmatizace Setkáváte se s tím, že lidé ve vašem okolí jsou ovlivněni médii (případy schizofrenik = nebezpečný blázen)? Co proti tomu můžete dělat vy sami? UMĚLCI - LOUIS WAIN (? DG NENÍ JISTÁ) ALOÏSE CORBAZ švýcarská malířka SIGRID HJERTÉN – ŠVÉDSKÁ MALÍŘKA VINCENT VAN GOGH V TÉ DOBĚ SE NEDIAGNOSTIKOVALA JOHN NASH (FILM ČISTÁ DUŠE) (TEORIE PARCIÁLNÍCH DIFERENCIÁLNÍCH ROVNIC) DAVID HELFGOTT (FILM ZÁŘE) SCHIZOAFEKTIVNÍ PORUCHA, AUSTRALSKÝ PIANISTA JACK KEROUAC MOJE PRVNÍ ZKUŠENOST S PSYCHOTICKÝM PACIENTEM Stáž v PN Brno - Černovice