C0-HD-TOP.png PORANĚNÍ MOZKU •poranění mozku - traumatic brain injury X poškození mozku - širší termín, zahrnuje jakákoli poškození mozku včetně traumatického (brain injury) •Klasifikace dle MKN-10 •Nitrolební poranění •.0 bez otevřené nitrolební rány •.1 s otevřenou nitrolební ránou •.0 Otřes mozku (Commotio cerebri) •.1 Traumatický edém mozku •.2 Difuzní poranění mozku; mozkové - zhmoždění (contusio) - nespecifikované; roztržení - laceratio -NS; traumatická komprese- stlačení mozku - NS •.3 Ložiskové - fokální poškození mozku; fokální ložiskové - mozkové zhmoždění - contusio; roztržení- laceratio; úrazové intracereberální krvácení •.4 Epidurální krvácení - extradurální krvácení (úrazové) •.5 Úrazové subdurální krvácení •.6 Úrazové subarachnoidální krvácení •.7 Nitrolební poranění s prodlouženým bezvědomím •.8 Jiná nitrolební poranění - úrazové krvácení - mozečkové - cerebelární; nitrolební NS •.9 Nitrolební poranění NS - Poranění mozku NS Youtube Míša Švejdová – Život je osud Cesta do hlubin mozku C0-HD-TOP.png EPIDEMIOLOGIE •četnost úrazů mozku asi 300 na 100000 obyvatel za rok •nejčastější příčina celosvětově - autonehody (60-80% všech poranění mozku) •2.místo dříve pracovní úrazy, nerozlišené v domácnosti nebo zaměstnání •dnes 2. místo sport - ne vrcholový, ale běžný (rekreační) •další místa pracovní úrazy (velmi široké pojetí - od závalu v dole až po prořezávání stromů na zahradě) •u seniorů nad 75 let a dětí - nejčastěji pády •relativně často násilí - rvačka, úder do hlavy tupým předmětem, střelné poranění •někde i válečná poranění, i poranění způsobená teroristickými útoky •zvláštní skupina - úrazy pod vlivem návykových látek (alkohol, drogy) a úrazy v souvislosti s jiným onemocněním (EPI, srdeční záchvaty,..) •2-3x více ohroženi muži; z hlediska věku nejvíce muži mezi 15.-29. rokem a obě pohlaví nad 75 let C0-HD-TOP.png PATOFYZIOLOGIE •primární poranění mozku - může, ale nemusí znamenat, že došlo k přímému kontaktu mozku se zraňujícím předmětem; mechanismus kontaktní (náraz hlavy do něčeho nebo naopak), penetrující (např. střelné poranění); kontuze může vzniknout na místě nárazu, ale i na opačném (par contre coup) či whiplash - při prudkém, nečekaném pohybu hlavy vlivem vnějšího nárazu (v autě, ve vlaku) •sekundární (ischemické) poškození mozku po traumatu - vlivy jako hypoxie, hypotenze, hypertermie,.. •fokální (ložiskové, topické) poškození - difúzní poranění - buď mozková komoce (reverzibilní traumatická porucha mozkových fci s krátkodobým bezvědomím a úpravou ad integrum), nebo závažné difúzní axonální poranění, které bývá v případě těžkých typů příčinou následků (motorických, kognitivních, emočních) neméně dramatických než těžké poranění fokální •ve smyslu mechanismu úrazu mozku - translační úraz - hlava narazí do nějakého předmětu nebo on do ní X akcelerační úraz - aniž by hlava do něčeho narazila (př. mozek “putuje dál” při prudkém zastavení auta a zraní se, i když k nárazu do něčeho nedošlo) C0-HD-TOP.png TYPY PORANĚNÍ MOZKU •komoce mozková - otřes mozku •úderem do hlavy nebo hlavy do něčeho; nevznikají zobrazitelné změny mozku (CT, MR) •příznaky - krátkodobé (do 10 minut) bezvědomí, někdy po probrání dočasná zmatenost, bolesti hlavy •závažné - pokud dojde k edému mozku (a jeho následnému poškození), nebo je-li komoce provázena vznikem mozkových mikrotraumat a další patologie (typicky u kontaktních sportů - box) •difúzní axonální poranění •vzniká akceleračními/deceleračními mechanismy (prudkou změnou pohybu při nehodě, sportu, pádu); dochází k mnohočetnému přerušení axonů v bílé hmotě - ve středočárových strukturách; těžký stav - vysoká úmrtnost (30-40%) •typickým příznakem (ne vždy přítomným) okamžité a hluboké bezvědomí a kvadruparéza •CT ukazuje drobná prokrvácená ložiska, vzniká edém obou hemisfér - aby se zabránilo dramatickým následkům edému, často nutná dekompresní kraniotomie; následné komplikace bývají četné a závažné C0-HD-TOP.png •kontuze mozku (zhmoždění) •nejčastěji vzniká nárazem mozku do lebky, následně dochází ke krvácení a někdy k nekrotizaci části mozkové tkáně •diagnostika pomocí zobrazovacích metod; úmrtnost cca 10-15%, u přeživších často dlouhodobé nebo trvalé následky •příznaky – většinou (ne vždy) bezvědomí a motorické, kognitivní a osobnostní problémy v závislosti na místě poškození mozku • •vztah poškození mozku - porucha fcí není automatický, mechanický - nikdy není předem evidentní míra poškození (někdy je velmi trvalé a dramatické, někdy nikoli a přitom topický nález může být identický) •odečítat strukturu a intenzitu poškození fcí ze zobrazovacího vyšetření je lákavé, ale v dohledné době nebude asi možné - diagnostika povahy a míry poškození na řadě odborníků z neurologických nebo rehabilitačních pracovišť - psychologů, logopedů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů,.. na nich i část léčby (po neurochirurgii) C0-HD-TOP.png •penetrující poškození mozku •statisticky nejčastěji poranění střelná nebo sečná či bodná, obecně lebku může prorazit cokoli (trubka, cihla, kámen, led,...) •projevem je většinou těžké poškození části mozku, opět s následky motorickými, kognitivními a osobnostními, jako u kontuzí •komplikací může být zavlečení infekce, hnisání (absces) C0-HD-TOP.png PORANĚNÍ MOZKU LEHKÉ, STŘEDNÍ A TĚŽKÉ •lehké - pacient může/nemusí zůstat při vědomí; pokud bezvědomí tak krátké (do 10 minut); lehká zmatenost, zhoršená fce paměti a pozornosti - může trvat i několik dnů; subj.- bolest hlavy, zhoršená orientace, diplopie (dvojité, rozostřené vidění), problémy s koncentrací pozornosti, problémy s pamětí, závratě •středně těžké - pacient může/nemusí zůstat při vědomí; bolesti hlavy, nauzea, závratě mohou být úporné a dlouhodobé; může být postižena motorika (parézy, plegie, ataxie), řeč, koordinace, KF (myšlení, paměť, pozornost, exekutivní fce), osobnostní fce; často zmatenost, neklid, agitovanost nebo deprese, apatie, abulie, snížené PM tempo, snížená reaktivita •těžké - dlouhé bezvědomí (alespoň 24 hodin) i týdny a měsíce; ireverzibilní změny mozkové tkáně - mozek se s nimi ani v dlouhodobém horizontu v rámci neuroplasticity nedokáže poradit - poruchy motorických, kognitivních (včetně fatických) a osobnostních fcí - velmi dlouhodobé a závažné; prognóza závisí na kvalitě péče - ve smyslu, zda se určitými problémy vůbec někdo zabývá, zkouší je rehabilitovat, radí, jak na ně a nejsou ponechány bez péče C0-HD-TOP.png NEJČASTĚJŠÍ POSTTRAUMATICKÉ KOMPLIKACE - LÉKAŘSKÉ •posttraumatický hydrocepfalus •posttraumatická epilepsie •posttraumatická encefalopatie •posttraumatický parkinsonský syndrom •poranění hlavových nervů •posttraumatický pneumocefalus (vzduch v likvorovém prostoru) •mozková turgescence (kongesce či hyperemie mozku ) - zvětšení mozkového krevního objemu např. při hypoxii, hyperkapnii a laktátové acidóze •toto vše způsobuje komplikace při následné léčbě (rehabilitaci) •obecně - s lidmi po poranění mozku je práce těžší a často méně úspěšná, nežli s jinými lidmi po poškození mozku např: CMP - mívají příliš mnoho příliš závažných komplikací !! C0-HD-TOP.png METODY VYŠETŘENÍ MOZKU •elektroencefalografie (EEG) •magnetická rezonance (MR) •výpočetní tomografie (CT) •lumbální punkce •pozitronová emisní tomografie (PET) •jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) •angiografie •vyšetření hlavy ultrazvukem - sonografie Podrobněji str. 428-429 C0-HD-TOP.png PORUCHY VĚDOMÍ •významný symptom; kvantitativní i kvalitativní poruchy •vědomí - nejvyšší forma organizace; určitý stupeň, byť nepřístupný okolí, zůstává člověku i v hlubokém kómatu •bezvědomí (řečtina kóma=hluboký spánek) - není vyhrazeno jen pro poškození mozku - diabetické, hepatické, hypoglykemické, uremické; porucha vědomí, při níž postižená osoba přestává být v kontaktu s okolním prostředím a na zevní podněty reaguje málo nebo vůbec •termín nevědomí •disociace vědomí - hypnóza, hysterický záchvat, toxické vlivy,.. - odštěpení •dělení dle neurologie a NPS •- kóma - bez probuzení a bez reaktivity, nejsou náznaky uvědomění sebe nebo okolí •- vegetativní stav - chybí schopnost smysluplné interakce s prostředím •- stav minimálního vědomí - jsou projevy uvědomování si sebe a prostředí, ale ne spolehlivé plnění instrukcí a komunikace •- akinetický mutismus - útlum motoriky, řeči a myšlení, ale senzomotorické fce, zrakové sledování a sporadická řeč nebo pohyb jsou přítomny •- locked-in syndrom - relativně zachována je kognice, intaktní vědomí, většinou kvadruplegie- “uzamčení” člověka při dramaticky omezených možnostech komunikace (řeč, motorické problémy) •Anglosaské schéma nezahrnuje dříve používané temíny jako apalický syndrom - kóma vigilr C0-HD-TOP.png •dle psychiatrie •kvantitativní - somnolence, sopor, stupor, kóma •kvalitativní - obluzené vědomí (amence) a mrákotné stavy • •hodnocení poruch vědomí - Glasgow Coma Scale (GCS; 1974) - sleduje verbální odpověď, pohyby očí a motorickou odpověď na dráždění •kvantitativní výsledek - u lehkého poškození 13 a více; u středně těžkého úrazu mozku 9-12; u těžkého 8 a méně - hodnoty jsou, stejně jako měření, orientační C0-HD-TOP.png POŠKOZENÍ KF A KLINICKÁ DIAGNOSTIKA •KF bývají poškozeny při jakémkoli poškození mozku - úrazovém, bez úrazu (CMP, nádory), neurodegenerativním •obraz je vždy jedinečný díky přítomnosti/souhře rozmanitých symptomů motorických, kognitivních, fatických, osobnostních •zjistit, jaké změny KF se u pacienta pojí s poškozením mozku - diagnostika změn v oblasti osobnosti, emocí, psychopatologie •součástí i kvalifikovaný odhad premorbidní úrovně fcí, aby bylo možné stanovit míru deteriorace •získané výsledky umožní stanovení cílů rehabilitace •použití klasických psychometrických testů - používají se s vyjímkou nemožnosti je použít celé a standardním způsobem u pacientů s poruchou řeči - rozumění, exprese nebo obojího; jsou unavitelní a vydrží se soustředit pouze zlomek doby potřebné pro standardní administraci; úkoly jsou příliš obtížné; jsou problémy se senzomotorikou •testy kvalitativní-neuropsychologické: množství krátkých, jednoduchých zkoušek - vhodné tam,kde klasický psychometrický test je příliš velké sousto; vyžadují větší psychologickou a částečně i neurologickou erudici vyšetřujícího; neplatí, že jednoduché a krátké testy může provádět každý - nedovede je pak správně vyhodnotit; neví, co vlastně vyšetřil; nedovede výsledky shrnout do celkového klinického obrazu (pozor na kreativitu a metodologicky ne dost zodpovědný přístup při diagnostice tohoto typu !!!) C0-HD-TOP.png MENTÁLNÍ (INTELIGENČNÍ) TESTY •Wechslerovy testy - nabízejí kvantitativní a grafické vyhodnocení verbálních i neverbálních výkonů i výpočet míry deteriorace - vhodné např: pro posudkové účely •měření premorbidní inteligence - NART •IST - Amthauer - dobře fungující test; baterie dílčích subtestů zaměřených k různým oblastem mentálních výkonů; tužka papír i PC podoba •mentální potenciál lze často měřit snázeji a efektivněji pomocí neverbálních testů - jednoduchých (a přesto co do složitosti úkolů i velmi komplikovaných) sekvencí geometrických tvarů, číslic, jednoduchých obrázků; odpadnou problémy s kulturou a vědomostmi; celkem spolehlivě vyšetříme i pacienty, kde jsou problémy s pamětí, prací s verbálním materiálem, s déledobou koncentrací pozornosti •Ravenovy progresivní matrice velmi dobře použitelný, bez ohledu na věk, vzdělání a v podstatě i bez ohledu na typ a míru poškození mozku •Barevný Ravenův test - je pověstným testem útěchy; schopnost test absolvovat je hranou veškeré psychometrické diagnostiky •Ravenův test “pro pokročilé” - sofistikovaně a psychometricky zdatně vytvořený test; schopný rozlišovat mezi mentálně nadprůměrně zdatnými •T.I.P ( Test intelektového potenciálu - Říčan)- pečlivé normy C0-HD-TOP.png TESTY PAMĚTI •Wechsler Memory Scale-Revised •Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT) - přeložen do češtiny, má z něj užitek i ergoterapeut - sleduje řadu typů paměti a problémů s ní, které jsou pak ergoterapeuty i prakticky cvičeny •Recognition Memory Test (RMT; Warrington 1984) •Adult Memory and Information Processing Battery (AMIPB; Coughlan, Hollows 1985) •Luria-Nebraska Neuropsychological Examination-Memory Scale (Golden 1980) •Benton Revised Visual Retention Test (BVRT; Benton 1974) •v praxi stačí i jednoduché zkoušky - pro krátkodobou paměť Meiliho test - 30 obrázků běžných předmětů; s normami •krátkodobá akustická paměť - opakování řad číslic (WAIS-R) •dlouhodobá paměť - lze klinicky spolehlivě vyšetřit dotazy (české řeky, evropská hlavní města, druhy ovoce, stromů,..) - screeningová metoda; hrubé odlišení; při detekci problému nutné se zabývat vyšetřením daného typu paměti dále •dotaníkovŕ metody - běžné každodenní problémy pacientů s pamětí - Inventory of Everyday Memory Experience (IME; Hermann, Neisser 1978); Subjective Memory Questionnaire (SMQ; Bennet-Levy, Powwell 1980); Everyday Memory Questionnaire (EMQ; Sunderland 1983) C0-HD-TOP.png TESTY POZORNOSTI •testové vyšetření pozornosti je náročné; mělo by trvat aspoň půl hodiny (5-10 minut na posudkové účely nestačí) •řada pacientů s poraněním mozku testové vyšetření pozornosti nezvládne - nutno postupovat alternativně (kvalitu koncentrace odpozorovat v konverzaci, při práci na testech jiného typu); křivka výkonu (rozložení chyb), kolísání či úbytek rychlosti, ulpívavost či zabíhavost pacienta - ukazatelé, jak na tom pacient se schopností soustředit se je •nezaměňovat vyšetření pozornosti s vyšetřením bdělosti (vigilance; např. u podezření na mikroabsence) !! - to je prováděno neurologickými metodami a trvá 24 nebo i více hodin •Bourdonův test; Číselný čtverec; Číselný obdélník; Rey-Osterriethova figura •v klinické praxi používáme, co použít lze, tvořivost a adaptabilita je přípustná X v jakékoli posudkové práci (řidiči, způsobilost k výkonu určité pracovní činnosti) je nezbytné náročné standardní vyšetření s využitím norem C0-HD-TOP.png PROBLÉM LATERALITY •levá strana mozku - řečové fce, praktický výkon činností (apraxie) •pravá strana - zrakové a prostorové vnímání, pozornost a emoce •v praxi často unilaterální neglekt - opomíjení, nebrání na vědomí jedné strany; projev v kresbě - jen jedna strana scény, stromu,..; i v každodenní praxi - nebere na vědomí předměty na jedné straně stolu,...; problémy s oblékáním, holením, hygienou,... •v praxi rutinně diagnostika dominance horní a dolní končetiny, oka a ucha - s cílem zjistit dominanci smyslových orgánů, dominanci ruky a dominanci nohy; cílem zjištění praváctví či leváctví dítěte a zabránění eventuálnímu přecvičování psaní pravou/levou rukou •test Matějčka a Žlaba; Edingurgh Handedness Inventory (EHI; Oldfield 1971); Annett Handedness Questionnaire (AQH; Annett 1970); speciální metody jsou pro děti a mentálně handicapované osoby •podobné problémy nastávají s užitím pravé/levé ruky v situaci, kdy došlo ke ztrátě končetiny, resp. k centrální paréze nebo plegii končetiny po poranění nebo jiném poškození mozku C0-HD-TOP.png PORUCHY VIZUÁLNÍ PERCEPCE •značně pacientovi komplikují život, zdravotníkům vyšetření i terapii •nejedná se v první řadě o poruchy zrakové ostrosti (brýle) •zkušený psycholog je připraven provést orientační zkoušky zraku, např: přečtení textu vytištěného 14b, písmem Times •chystáme-li se vyšetřovat testy s barvami - ROR, Luscher - vhodné je orientační vyšetření pomocí polychromatických tabulek C0-HD-TOP.png PORUCHY ŘEČI •afázie, řečové apraxie, alexie, agrafie, akalkulie •Minnesota Test for the Differential Diagnosis of Aphasia (MTDDA; Schuell 1957); Porch Index of Communicative Ability (PICA; Porch 1967) - novější adaptace (Thompson, Enderby 1979; Powell 1980) •logopedie má vlastní široký diagnostický aparát C0-HD-TOP.png PORUCHY ČTENÍ •domácí testy, hlavně pro děti •jednoduchý článek, velikost písma 14b Times - text pohodově popisný, nenáročný; občasný archaický přechodník - ukáže, co pacient zvládá; pro těžké pacienty bazální text nebo jednotlivá slova psaná velkými písmeny •při vyšetření nejde jen o prostou schopnost a kvalitu čtení, ale také o celkové uchopení textu a jeho porovnání s jinými (porovnávání slov, řádek, textů) a schopnost zapamatovat si a reprodukovat obsah čteného •např: paměťový test RBMT C0-HD-TOP.png GRAFOMOTORIKA - KVALITA PÍSMA A KRESBY •metody ke zkoumání povahy centrálních poruch grafimotoriky, např. dysgrafie - dysortografie, agramatismy, a společně (and/or) neurogenně a psychogenně podmíněných kvalit, jako je velikost a umístění kresby, různé detaily - provedení, tlak, tremor, atd... •kresebné testy - většinou koncipované jako osobnostní (Baum test; FDT) či výkonové (Goodenough) nebo standardizované zkoušky psaní C0-HD-TOP.png FL, JEJICH FCE A PORUCHY •FL- vývojově nejnovější část mozku; lze bez této části přežít a žít •masivní poškození vede k dramatické proměně, jak fcí osobnostních (chování, úsudek, prožívání), tak k deficitu celé škály KF •plánování činnosti, představa časové posloupnosti •verbální plynulost a její poruchy (Controlled Oral Word Association Test; Benton 1968) •schopnost třídění, kategorizace (Wisconsin Card Sorting test; Grant, Berg 1948 a další modifikace) •emoční ladění, změn osobnosti •plošná představivost - geometrie, topografie - kostky •prostorová představivost - prostorové objekty, odhad vzdálenosti, orientace v prostoru •vizuo-motorická koordinace - koordinace zrakového vnímání a manuálních motorických výkonů •kvalita motorických reakcí - na různé typy podnětů - Vídeňský determinační přístroj WDG •vizuo-konstrukční schopnost - úkoly typu puzzles; v praktickém životě tvorba, dávání dohromady čehokoli (výroba dortu, skládání poličky, sázení květin) C0-HD-TOP.png DIAGNOSTIKA OSOBNOSTI A PŘÍPADNÉ PSYCHOPATOLOGIE •osobnost rozhoduje o úspěchu rehabilitace •diagnostika je obtížná - pacienti jsou unavení, ne vždy rozumí, na co jsou tázáni, ne vždy jsou schopni zformulovat odpověď, nejsou schopni se soustředit, někdy na testy řádně nevidí •rozhovor, anamnéza •dotaníkové metody - 16 PF; dotazník klinické analýzy CAQ; Eysenckovy dotazníky (EOD; EPQ; PEN); MMPI; N-5; ŽIS •projektivní metody - méně náročné na čas - lépe využitelné u neurologických pacientů (vyhodnocení metod opatrné, protože administrace není kvůli pacientovým handicapům vždy standardní) •ROR; Luscherův barvový test; kresba lidské postavy; test kresby stromu