C0-HD-TOP.png C0-HD-BTM.png VZTAH NEUROPSYCHOLOGIE A ERGOTERAPIE C0-HD-TOP.png NEUROPSYCHOLOGIE •hlavní úlohou NPS je diagnostika a terapie NPS fčních poruch u pacientů po poškození mozku •NPS diagnostika je základní kámen pro sestavení kvalitního a odpovídajícího rehabilitačního plánu •NPS má k diagnostice množství metod; při výběru metod vždy zohledňuje stav pacienta, tj. konkrétní poškození a jeho následky, věk, únavu, psychické rozpoložení,… •diagnostika v rámci NPS by měla zjistit, k jakým změnám po psychické stránce – osobnost jedince, emoce, kognitivní funkce, oblast motoriky – grafomotoriky i jemné motoriky, včetně řeči – následkem poškození mozku došlo •NPS diagnostika se nezaměřuje jen na deficity, ale snaží se poznat celý profil pacienta, k čemuž patří i zmapování zachovalých fcí, tj. jakými funkcemi pacient disponuje •nutné je poznat psychický vývoj pacienta v celé jeho historii a získat tak informace o stavu pacienta před úrazem •jinak bychom si mohli stanovit cíl, kterého nelze dosáhnout!!! •podmínky pro NPS diagnostiku a následnou rehabilitaci jsou náročné – většina pacientů trpí v různé míře poruchou vědomí; pacient po těžkém poškození mozku nevykazuje ze začátku žádné nebo jen nepatrné reakce na stimulaci C0-HD-TOP.png •začátek remise, který je spojen s rozjasněním vědomí, nastává, když pacient začne ve zvýšené míře reagovat na podněty a vytvářet kontakt k okolí •NPS diagnostika v průběhu časné rehabilitace musí být otevřena dynamice a rychlým změnám během restituční fáze, protože z počátečních globálních výpadků se mohou vyvinout specifické NPS deficity a komplexy symptomů •na základě zjištěných informací NPS sestavuje rehabilitační plán, podle výkonů a kontrolních NPS vyšetření jej postupně upravuje •na konci rehabilitačního pobytu provádí hodnocení stavu pacienta, podrobně mapuje dosažené úspěchy (pokroky, regrese, stagnace, plató) a na jejich základě doporučuje následnou péči •cílem je zmírnit kognitivní a emocionální poruchy po poškození mozku a podporovat pacienta a rodinu ve zvládání profesních a sociálních potíží těmito funkčními poruchami způsobených C0-HD-TOP.png •kognitivní NPS rehabilitace se zaměřuje (Šplíchal, Angerová, 2002): •vizuální percepce, rozpoznávání objektů (vnímání velikosti, tvaru, barev, pohybu) •rozpoznávání obličejů (vnímání lidské tváře a různých emocí) •orientace v prostoru (lokalizace předmětů v prostoru) •orientace časem, místem, osobou •řeč (schopnost produkovat řeč – verbálně se vyjadřovat, tvorba vět a slov, schopnost porozumět mluvené řeči) •schopnost čtení, včetně porozumění textu •grafomotorika (kresba, písmo) •pozornost (udržení pozornosti) •paměť •exekutivní fce •porozumění problémům a jejich řešení C0-HD-TOP.png NPS REHABILITACE •širší pojetí – vymezit jako funkční adaptaci člověka s mozkovým poškozením na běžné denní činnosti, zahrnující sebeobsluhu, náplň volného času s rekreačními aktivitami, výkon povolání v plné či přizpůsobené míře a plnění dalších sociálních a privátních fcí •užší vymezení – kognitivní retrénink nebo restituce vyšších psychických fcí, jíž se rozumí systematické úsilí o zlepšení mozkových deficitů, které na některých úrovních narušují zpracování informace přicházející do mozku zevnitř i zvnějšku organismu (Kulišťák, 2003) •princip zdola nahoru X zhora dolů ? •nutná spolupráce pacienta!! – soustředit se na subjektivní prožívání pacienta, naslouchat; schopnost vidět život z pohledu pacienta •ze strany odborníků – klinická senzitivita, i klinický rozum – vycházet z reálných možností a zůstat stát nohama na pevné zemi •cílem NPS rehabilitace je zprostředkovat pacientovi jeho poruchu „lidským“ způsobem, aby se s následky poškození mozku lépe vypořádal C0-HD-TOP.png ERGOTERAPIE •je obor, který prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku a s různým typem postižení •pojem zaměstnávání zahrnuje veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást životního stylu a identity (Jelínková, Krivošíková, 2009) •cílem ergoterapie je dosažení co možná nejvyšší míry soběstačnosti a nezávislosti jedince ve všedních denních činnostech (ADL – activities of daily living) a to jak v prostředí domácím, tak i pracovním a sociálním •ergoterapeutické diagnostické metody – pomáhají zmapovat potíže pacienta a podle toho vybrat vhodné smysluplné činnosti •ergoterapeutické vyšetření se zaměřuje především na zhodnocení fce horních končetin, senzomotoriky, mobility, lokomoce, orientačně hodnotí KF •ergoterapeut navrhuje pacientovi na míru – eventuálně i vyrábí – kompenzační pomůcky, bez nichž by nemohl danou činnost vykonávat C0-HD-TOP.png V RÁMCI ERGOTERAPIE 5 HLAVNÍCH OBLASTÍ •ergoterapie zaměřená na trénink ADL •zaměřuje se na schopnost pacienta provádět všední činnosti – základní fyzické fce (personální nebo bazální ADL), ale i sociální aktivity běžného života (instrumentální nebo rozšířené ADL) •personální ADL – osobní hygiena, kontinence, oblékání, mobilita,… •instrumentální – nakupování, příprava jídla, užívání léků, telefonování, jízda autem,… •výkon v těchto činnostech je ovlivněn dysfunkcemi v oblasti motorické (svalová síly, tonus, koordinace,..), senzorické (čití, bolest, orientace,..), kognitivní (vědomí, pozornost, paměť, schopnost řešit problémy,…), psychosociální (osobnost pacienta, jeho motivace, nálada,..) C0-HD-TOP.png •ergoterapie cílená na postiženou oblast •cílem je zvětšení svalové síly, zlepšení koordinace, rozsahu pohybu a jeho zpřesnění •nejrůznější činnosti pomocí nejrůznějších pomůcek a nástrojů; zátěž postupně dávkována •patří sem i cílený trénink KF C0-HD-TOP.png •kondiční ergoterapie •má za úkol odpoutat pozornost pacienta od nepříznivého vlivu onemocnění a udržet dobrou duševní pohodu, zvláště je-li onemocnění dlouhodobé nebo trvalé •při sestavování plánu ergoterapeut vychází ze zájmů pacienta, činnost musí člověka bavit a být smysluplná •př. ruční práce, modelování, práce s papírem, společenské hry, četba,… •silným motivačním činitelem je nejen léčebné působení činnosti, ale především hmatatelný výrobek či dosažení určitého výkonu •to, že pacient něco viditelného dokázal, zlepšuje jeho sebedůvěru a upevňuje pocit znovunabývání sil C0-HD-TOP.png •ergoterapie zaměřená na předpracovní hodnocení a trénink •završením ergoterapeutického působení je zaměření na pracovní začlenění pacienta •vzhledem k ekonomické nejistotě – důležitá součást rehabilitačního programu •zahrnuje modelové činnosti, různé testy umožňující posoudit pacientovy předpoklady pro budoucí pracovní uplatnění •nacvičuje dovednosti různého druhu, anebo cíleně schopnosti, které jsou předpokladem pro zvládnutí vybrané profese •ergoterapeut navrhuje vhodnou úpravu pracovního prostředí, pokud je potřebná; případně pomáhá s výběrem jiného pracovního uplatnění C0-HD-TOP.png •ergoterapie zaměřená na poradenství •nedílnou součástí je poskytování informací pacientovi i rodinným příslušníkům •nabídky služeb a možností, na které má pacient nárok, doporučení ohledně úprav domácího či pracovního prostředí, instruktáže týkající se konkrétního onemocnění (např. význam polohování u imobilních osob a jeho nácvik) • • •ergoterapie se snaží o plnohodnotné zařazení pacienta do běžného života, do kterého se pacient po propuštění z nemocnice nebo jiného zařízení vrátí C0-HD-TOP.png KOGNITIVNÍ TRÉNINK V RÁMCI ERGOTERAPIE •cílem je obnovení poškozených KF •vychází z předpokladu plasticity mozku •ergoterapie pak spočívá v opakovaném nácviku a intenzivním cvičení, které je zaměřeno na určité kognitivní procesy a předpokládá se, že pacient bude schopen zobecnit naučené dovednosti do denních aktivit •tento přístup má u některých poruch pouze omezený vliv (Thomas, Stonell, 1994) •podstatou adaptačního přístupu je znovuzískání funkčních dovedností pomocí kompenzace (náhrady ztracené dovednosti) a adaptace prostředí •hledá různé strategie a techniky, které napomáhají snížit vliv poruchy na provádění ADL •adaptační přístup je založen na přizpůsobení nebo změně prostředí tak, aby pacient mohl své poruchy kompenzovat •pacient musí aspoň částečný náhled na svoji poruchu a situaci, být schopen přemýšlet o kompenzačních strategiích a využívat je •uvědomění poruchy může vyvolat frustraci, ale to pomůže pacientovi naučit se nové strategii •pozitivní hodnocení přístupu – pacient vidí rychlejší výsledky rehabilitace, rychlejší rehabilitace zkracuje délku hospitalizace •zácvik pacienta a jeho rodiny je rychlý a nenáročný (Krivošíková, 2006) C0-HD-TOP.png PROVÁZANOST •u pacientů po poškození mozku – většinou kombinace somatických, kognitivních, osobnostních, emočních, behaviorálních, sociálních obtíží •nutný multisdisciplinární přístup •do tvorby rehabilitačního plánu nutné zapojit i pacienta a rodinu, výtěžnost je pak mnohokrát vyšší •v ideálním případě celý tým spolupracuje, členové se pravidelně setkávají, předávají si informace, postřehy, dojmy …… skládají to jako puzzle, aby získali co nejpřesnější obraz o pacientovi •NPS disponuje diagnostickými nástroji, zjištěná data pomáhají jak jemu, tak i ergoterapeutovi, k vytvoření tréninkového plánu •tréninkový plán by se měl vzájemně doplňovat a propojovat •důležitá vzájemná komunikace, pestrost, zábavnost a různorodost úkolů – zvětšení motivace C0-HD-TOP.png •míra zlepšení a resocializace, včetně pracovního zařazení, závisí na mnoha faktorech – na závažnosti a lokalizaci léze, na psychosociálních faktorech, ošetřovatelské péči, farmakoterapii a chirurgické léčbě, na komplexitě a odbornosti rehabilitace + přístup samotného pacienta, jeho motivace k léčbě •silným prediktorem výsledků péče je terapeutický vztah – důležitý předpoklad úspěšné rehabilitace •a pokud vidí pacient smysluplnost rehabilitace nejen v každém tréninkovém cvičení, ale také v tom, že je trénink jednotlivých oborů propojen a navazuje na sebe, opět se zvyšuje jeho motivovanost k práci a tím i úspěšnost rehabilitace jako celku C0-HD-TOP.png NEUROPSYCHOTERAPIE • C0-HD-TOP.png •neurovědci a psychoterapeuti žijí ve dvou vzdálených světech e teprve nedávno se o sebe začali zajímat •měl by je spojovat jejich společný zájem o psychické poruchy •zájem neurovědců se zintenzivnil zejména po odhalení funkčního významu látkové výměny neurotransmiterů pro psychické poruchy – toto spojilo neurovědy nejdříve s biologicky orientovanou psychiatrií, naděje byly vkládány jednoznačně do farmakologické léčby •PST byla nejdříve psychiatry považována za něco podřadného, něco, co je dobré „tak pro psychology“ – k tomu přispěla i zjednodušená představa, že psychické poruchy jsou ve značné míře dědičnou záležitostí •postupem času neurovědci objevili abnormní plasticitu mozku, způsobenou vlivy prostředí C0-HD-TOP.png •ukazuje se, že na propuknutí manifestního onemocnění má genetika menší vliv, než se předpokládalo, a naopak individuální zkušenost hraje, prostřednictvím exprese genu, roli daleko větší •ukázalo se, že plasticita mozku působí v obou směrech - podporuje a umožňuje chorobný stav a poškození, nebo se ubírá směrem ke kompenzaci •od této doby končí neurovědní kroky častěji spekulacemi, jak psychoterapeuticky působit na neuronální struktury a procesy, nebo o tom, jak by se mohla PST vlivem neurovědních poznatků dále rozvíjet •s neurovědními poznatky nezačíná PST nanovo a neznamená, že čeho doteď dosáhla je zbytečné •naopak století praktických zkušeností s nejrůznějšími přístupy a postupy zanechalo bohatý fundament znalostí, z něhož je možné dnes vycházet •nutno zvyšovat znalost psychoterapeutů o výzkum a fungování mozku C0-HD-TOP.png •terapeuti jsou na tom obdobně jako psychofarmakologové – mají po ruce arzenál účinných prostředků k ovlivňování pacientů, ale ne vždy je zřejmé, jak léky přesně působí, víme málo o tom, kde přesně působí •hranice mezi neurovědami a kognitivní psychologií je plynulá – moderní kognitivní psychologie ukazuje, že mozek je zdrojem vnitřní reprezentace vnímaného světa; neurobiologie jasně ukázala, že tyto reprezentace je možné objasnit na úrovni jednotlivých nervových buněk a jejich spojení •konvergence těchto disciplín poskytuje zcela nové pohledy na fenomény vnímání, učení a paměti (Kandel, 1996) •kognitivní věda přerostla v afektivní neurovědu – emoce se staly jedním z hlavních předmětů neurovědního výzkumu (Damasio, 2000) •prolínání psychologie a neurověd pokračuje a bude jednou zahrnovat i obory, u nichž ještě dnes psychologický výzkum převažuje nad neurovědním – např. motivační aspekty psychických procesů C0-HD-TOP.png NEUROPSYCHOTERAPIE •klade hlavní důraz na neurovědní základy psychoterapie •usiluje o cílené změny nervové tkáně za pomoci psychoterapeutických postupů •širší pojetí – veškerá PST, protože všechny PST postupy se snaží více či méně úspěšně působit na neurobiologické fce mozku (Bogerts, 1996) •užší pojetí – PST práce se skupinou nebo jedincem (a jeho sociálním okolím) v průběhu a po překonání poškození mozku, ať již působící noxa byla jakékoliv etiologie (poranění mozku, CMP, epilepsie,…) a stav pacienta se vyvíjí pozitivně či negativně C0-HD-TOP.png •trvalých změn synaptického přenosu, ležících v základu PST, lze dosáhnout následujícími učebními postupy, které jsou přítomné celoživotně •habituace – zeslabení mozkové reakce na podnět netýkající se emocí •senzibilizace – posílení mozkové reakce na podnět týkající se emocí •klasické podmiňování – spojení podmíněného a nepodmíněného podnětu •operantní podmiňování – učení se na základě odměny a trestu •kognitivní podmiňování – úprava vzorců chování získáním náhledu •procedurální učení – učení se stálým opakováním, např. učení se cizímu jazyku, hře na hudební nástroj •deklarativní učení – podržení po jednorázovém vjemu C0-HD-TOP.png NEUROPSYCHODIAGNÓZA •u lidí po poškození mozku – největší problém související s indikací PST – nedostatečně upřesněná nebo vůbec nestanovená klinickopsychologická či NPS diagnóza •často nechuť terapeutů – s odkazem „vše se ukáže na skupině“ •Small (1980) neuropsychodiagnostické interview následované projektivním rozhovorem •anamnéza – 6 hlavních – neurologicky významných oblastí •porod, vývoj, vysoká teplota, úrazy hlavy, anestezie, intoxikace •v projektivním interview doporučuje Small explorovat nejranější paměťově vybavitelný zážitek a s ním spojené pocity, anamnézu snů, nejlepší a nejhorší osobnostní vlastnost, uskutečněná věc (kladná i záporná), prožitek (nejvíce pozitivní i negativní), při možnosti prožít dosavadní život znovu – co změnit, co zachovat; tři přání,…. C0-HD-TOP.png LEZAKOVÁ (1982) OBLASTI PORUCH PO POŠKOZENÍ MOZKU •sociální percepce •sebekontrola a řízení •plánování, organizace a iniciace •kontrola emocí •schopnost učení na základě zkušenosti • •Benton (1979) komplex symptomů souvisejících s behaviorální funkčností po mozkovém poškození •deficity pozornosti a koncentrace •únavnost •paměťové nedostatky •narušená kontrola emoční modulace •osobnostní změny •různé formy řečových poruch •senzorické deficity (základních i vyšších schopností) C0-HD-TOP.png •poškození mozku s sebou nese příznaky, které jsou popisovány v souvislosti s posttraumatickýcm stresovým syndromem •ačkoli jedinec často nemá na traumatickou událost žádnou vzpomínku, nevědomá psychická obrana je pokusem ignorovat posttraumatické změny nebo prožitek traumatu jako celkově destruktivní události, která nezanechala osobě téměř žádnou budoucnost •trvalé afektivní vybíjení interferuje se schopností osobnosti integrovat katastrofický zážitek do života, zvládnout běžné konfliktní situace a nashromáždit zkušenosti považované za kladné a posilující C0-HD-TOP.png •u selhání adaptace se mohou objevit všechny, nebo jen některé z psychických a fyziologických reakcí (Bartemeier, 1986) •iritabilita vůči druhým •hypersenzitivita vůči vnímané hrozbě •poruchy spánku •strach •reakce motorického systému – mimovolní útěkové reakce •vytlačení emocí z vědomí - psychickými mechanismy, izolací, drogami, ztrátou zájmu o události,… •nerozhodnost, zmatenost a problémy v rozhodování •psychosomatické reakce – třes, zvracení, průjmy •ústup do pasivity s následným inkoherentním, nezvládnutelným a bezohledným chováním •agrese, hněv, deprese a chování typu „bojuj, nebo unikni“ C0-HD-TOP.png CÍLE NEUROPSYCHOTERAPIE •Prigatano (1986) uvádí oblasti, v nichž lze očekávat přinos neuropsychoterapie •nabízí model, který pomáhá pacientovi porozumět tomu, co se přihodilo •poskytuje pomoc vypořádat se s významem mozkového poškození pro jeho život •umožňuje dosažení pocitu přijetí sebe a odpuštění sobě i jiným, již byli případně postiženi •napomáhá získání reálné odpovědnosti vůči práci a interpersonálním vztahům •učí, jak se chovat v rozličných sociálních situacích, tj. zvyšuje sociální kompetence klienta •nabízí specifické behaviorální postupy kompenzace neuropsychologických deficitů •pěstuje realistickou víru a naději C0-HD-TOP.png ZÁKLADNÍ PRVKY PST INTERVENCE •nečiníme začátek psychoterapie či rehabilitačního programu pro pacienta příliš snadným •pacientovi i rodině zdůraznit, že bereme-li my na sebe odpovědnost za práci s jeho problémy, měl by on mít tutéž povinnost - týká se to především účasti na setkáních a dalších požadavků, které z léčby vyplývají •individuální nebo skupinové psychoterapie - ideální zpočátku individuální PST denně a později skupinová psychoterapie •plánujeme hlavní body setkání •dovolíme pacientům ventilovat aktuální „trápení“, ale vrátíme se k hlavním, naplánovaným otázkám •postupně poskytujeme důležité informace o jejich mozkovém poškození •během setkání – nejlépe na začátku – oddělíme kognitivní problémy od emocionálních a motivačních •je-li to možné, máme oddělené hodiny kognitivního tréninku a psychoterapie •první skupinové aktivity se ovšem téměř vždy zabývají kognitivním fungováním •další se však musí vypořádat také s poruchami osobnostními, emocionálními,…. C0-HD-TOP.png •při skupinových setkáních •nabídneme model osobnostních problémů a učíme pacienty, jak se dají zvládat •např. zdůrazníme reakce na prostředí, neuropsychologické a charakterové potíže a vždy poskytneme jednoduché vysvětlení, aby je pacienti pochopili a mohlo se s ním dále pracovat •pro práci se specifickými osobnostními potížemi se snažíme nalézt odpovídající behaviorální techniky •posílíme uvědomění si deficitů u sebe i ostatních účastníků terapie - je to nejpodstatnější pro přijetí a motivaci ke kompenzaci zbytkových deficitů •pomůžeme každému poznat, jak jeho osobnostní vlastnosti přispívají k postupu v rehabilitaci •účastníci terapie se mohou lišit ve schopnosti využít tuto informaci - proto podle stupně porozumění řídíme přípravu „řešení“ v rámci terapeutického vztahu •upozorníme na sílu skupiny při redukci pocitů osobního diskomfortu a zvýšení pocitů sounáležitosti •někteří pacienti mohou poukazovat na skutečnost, že se necítí dobře mezi jinými mozkově poškozenými jedinci - obvykle za tím stojí popření schopnosti stát tváří v tvář vlastnímu postižení •pokud svůj stav akceptují, dávají to najevo navazováním přátelských vztahů s podobně postiženými C0-HD-TOP.png •pokusíme se dosáhnout souhlasu s poskytováním otevřené zpětné vazby (jak bolestné, tak příjemné)v rámci skupinových setkání •souhlas je absolutně nezbytný pro otevřenou práci v terapeutickém prostředí •filtrujeme informaci a zpětnou vazbu pacientovi v množství, se kterým je schopen pracovat tak, že může začít upravovat sociálně nekompetentní chování •využíváme při tom behaviorálních modifikačních technik •nebojíme se užití humoru či metafor při poukazování na skutečnosti, ale nesnižujeme jimi závažnost obav a starostí •zde by se měla nejvíce projevit humánnost a profesionalita terapeuta •pacient by měl vidět aspekty altruistické péče s hlubokými specifickými znalostmi a ohledem na něho a jemu podobné •pacienti s poškozením mozku pochopí mnoho, je-li jim to předloženo formou analogií nebo připodobněním (metaforicky) •je to zvláště důležité u jedinců s narušeným zpracováním informace •ujasňujeme si problémy, se kterými je zapotřebí pracovat, a pravidelně si zaznamenáváme pokroky v jednotlivých oblastech C0-HD-TOP.png •neustále připomínáme sobě i pacientovi, že: •budeme bojovat poctivě tváří v tvář pravdě o jeho silné stránky a proti jeho nedostatkům •nemáme k dispozici odpovědi na všechno, ale zavazujeme se k pomoci ke změnám tam, kde jen to bude možné •v rehabilitaci a psychoterapii neexistují zázraky, ale jen těžká práce •budeme-li se cítit my i pacient šťastnými, bude intenzivní úsilí ústit do podstatné změny v přizpůsobení pacienta •často zdůrazňujeme, že honba za nedosažitelnou chimérou není tím nejšťastnějším cílem •tím je stát se nezávislým, schopným zajišťovat své potřeby a být užitečný •jak to formuloval jeden z pacientů: „Mohu pracovat – jsem tedy svobodný.“ •dalším (sekundárním) cílem je dosažení lásky v interpersonálních kontaktech, pro což terapie nemůže poskytnout žádné záruky C0-HD-TOP.png •Rosenthal (1987) upozorňuje na často opomíjenou oblast neuropsychoterapie u pacientů s mozkovým poškozením, kterou je rodina, a předkládá čtyři formy intervence •vzdělávání pacienta a rodiny •poradenství rodině •rodinná terapie •rodinné podpůrné skupiny • C0-HD-TOP.png ZÁVĚR •neuropsychoterapie se vyčlenila jako specifická oblast psychoterapeutické práce s mozkově poškozenými jedinci •jejich zvláštnosti, dané především narušením základních kognitivních funkcí – vnímání, pozornosti, paměti, řeči, myšlení, emocí (i celkové osobnosti), jim obvykle brání v plnohodnotné účasti v běžné psychoterapii (potřebují např. mnohem méně verbálně zdatného, ale zato více aktivního terapeuta) •samozřejmě, že by byla vhodná postupná integrace těchto osob do normálních psychoterapeutických skupin – aspoň v dalších vývojových stadiích po odeznění postakutních příznaků a provedené kognitivní rehabilitaci, ale zatím tomu stojí v cestě také neschopnost či nevůle psychoterapeutických škol takové jedince přijímat do svých systémů •neuropsychoterapie je proto součástí – jednak rámcovou, jednak specifickou – mnoha forem neurokognitivní rehabilitace - ta probíhá individuálně i skupinově •hlavním cílem je nalézt klientovi přijatelné řešení jeho omezení vyplývajících z mozkového poškození a naučit ho s nimi žít •velký význam se přikládá práci s rodinou klienta, dětmi, případně dalšími blízkými osobami •neuropsychoterapie vyžaduje zvláštní výcvik pro práci s osobami, které utrpěly poškození mozku •