Masarykova univerzita Dětská neuropsychologie v klinické praxi Mgr. Jana Pejčochová Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno logo_mu1 Logo FN Masarykova univerzita Dětská neuropsychologie •Navazuje na neuropsychologii dospělých - již koncem 20. let a pak 30.- 40. léta mnoho studií, znovu od 60.let •Hledání paralel mezi biologickým a psychickým vývojem •Zkoumány následky poškození mozku v raném dětství již Brocca - relokalizace funkcí, přesun řeči na P hemi; obecně léze CNS i jejich následky u dětí značně odlišné od dospělých • Model kontinua míry postižení –závažná poškození mozku - MR, DMO –lehčí - pojetí LDE (lehká dětská encefalopatie); později koncept LMD –Akt. Nahrazeno termíny dysfunkcí Masarykova univerzita Vývojová neuropsychologie • Výsledek obrázku pro neuronal pruning Masarykova univerzita NPS vyšetření v dětském věku •Lokalizace kognitivních funkcí v dospělosti modelem, zohlednit vývojový princip •Stejné metody, odlišný postup (kvalitiativní) –Komplexní data (anamnéza, pozorování) –Od globálních metod (vývojová škála, inteligenční baterie) ke specifickým (ověřování hypotéz) –Dospělí - komplexní testy málo citlivé k následkům postižení CNS - u dětí ale vždy nezbytný základ –Významné: dosažená vývojová úroveň před inzultem •U dětí méně výrazný vztah region – chování (zejména v raném věku) •Prenatální specializace (L hem – opoždění, distorze řečového vývoje, Vicari et al. 2000) • • • Masarykova univerzita Schéma NPS vyšetření v dětském věku (Aylward, 1988) •Základní neurologické funkce –rané reflexy, eye tracking, lateralizace pohybu, svalový tonus •Receptivní funkce –Vizuální a sluchová percepce, porozumění jazyku •Expresivní funkce –Řeč, kresba, jemná a hrubá motorika •Kognitivní funkce –Paměť a učení, řešení problémů, verbální a neverbální abstrakce •Hlavní ukazatel integrity CNS a potenciálu dítěte •Mentální aktivita –Míra aktivity, vědomí, bdělost •(Sociální a emoční procesy) • Masarykova univerzita Neuropsychologie útlého věku •Specifická postižení psychických funkcí existují od nejranějšího věku (resp.pre a perinatální) •Určitá lokalizace psychických funkcí je přítomna od nar. •Plasticita CNS je v tomto věku značná, ale ne úplná •Dílčí psychické funkce nejsou ještě diferencovány •Neexistují jemnější diagnostické nástroje - globální metody •V normě existuje značná vývojová variabilita (hranice) Význam vlivů prostředí je větší než ve vyšším věku •Častá je pozdní manifestace vývojových poruch –V době vývojové realizace - tj. 1-2% do 2 let, 8% do 5 let Masarykova univerzita Poškození mozku u dětí •Velmi variabilní - vliv faktory vnitřní (biologické i vývojové) i vnější (prostředí) ve vzájemné interakci •Plasticita versus vulnerabilita (teorie diferencované zranitelnosti) •Vrozená lokalizace funkcí (pak obtížněji reorganizace) versus ekvipotencionalita •Mechanismy úzdravy - restituce (hojení, reaktivace neuronálních drah - hodiny až dny) a regenerace (dorůstání axonů - obnova spojení v místě léze i kontralaterálně (týdny po inzultu) •Substituce - využití residuálních či původně „němých“ spojů a vytváření nových (i kontralaterálně) •Interhemisferický přenos (do předškolního věku) - intrahemisferické udržování (celé dětství, lépe u starších, často však vážná dysfunkce) Masarykova univerzita Následky časného poškození mozku •Klinický nález u dětí nekoreluje s velikostí časné léze •U křivka –paradoxní efekt - při větší lézi - menší funkční ztráta (U křivka), nejvíce deficitů v př. středně velké léze •Difusní a velké bilaterální léze - obv. těžké postižení •Lokalizace i lateralizace léze je u dětí méně významná •Pravé vývojové poruchy (prenatálně založené - existence intantních struktur brání aktivaci kompenzačních systémů; ev. ale nedochází k transferu ani v případě prenatálního poškození struktury) •Oblasti bez uplatnění plasticity (poznávání obličejů, CVI, exekutivní funkce aj.) –tyto funkce mají předem připraveny specifickou buněčnou architekturu - ta omezuje možné variace v dalším vývoji (klinicky pak podobnost poruch dané funkce u dětí i dospělých) Masarykova univerzita Dlouhodobé následky •Princip Kennardové - fokální léze má v raném věku menší důsledky než později •Model „kognitivní rezervy“ (Dennis et al., 2007) - rezervní kognitivní (i rezervní mozková) kapacita: v časném věku vyčerpáno více rezerv - nezbývají na další vývoj –biologicky - další vývoj neuronální sítě –kognitivně (zvládány dílčí funkce, ale ne již komplexní) •Difuzní poškození neuronální sítě - ovšem vždy následky dlouhodobé (difuzní ovšem u dětí převažují) Masarykova univerzita Globální intelektové metody •Raný věk –BSID II. (0;1) –Stanford-Binet Intelligence Scale, ed. IV. (2;0) –Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence WPPSI III (2;6) –IDS – P (3;0) – –Kaufnan Assessment Battery for Children –WISC III. –IDS –Woodcock – Johnson – Masarykova univerzita Vyšetření jednotlivých NPS domén •Verbální dovednosti •Vizuopercepční, vizuoprostorové a vizuomotorické dovednosti –Doplňování obrázků, Kostky, Skládanky, ROf •Pozornost •Učení a paměť •Motorické a psychomotorické funkce •Senzoricko-percepční funkce •Exekutivní funkce, formování konceptu, řešení problému –Podobnosti, verbální fluence, Kategorizace, WCST, TMT •Školní dovednosti •Adaptivní fungování a chování logo_mu1 Logo FN • DSC_8414 DSC_8416 logo_mu1 Logo FN Chlapec 4r 4m, průměrný intelekt, DA • DSC_5681 logo_mu1 Logo FN DSC_5664 PB080354 PB080363 logo_mu1 Logo FN Obrázek2 logo_mu1 Logo FN Charakteristiky psychopatologie pozornosti •Koncentrace/tenacita –Kvalitativní rozbor – diskriminace cílového podnětu –Např. Bourdon, d2 –Děti s ADHD kvalitativně normativní výkon, více opomenutí • • • • 2d logo_mu1 Logo FN Charakteristiky psychopatologie pozornosti •Selektivita/přepojování –Kódování WISC III. DSC_6688 logo_mu1 Logo FN Charakteristiky pozornosti •Distribuce? Teorie filtru. •Např. Stroopův test • DSC_6680 DSC_6681 STRoop Autor české verze Jozef Daniel logo_mu1 Logo FN • DSC_8413 DSC_8418 logo_mu1 Logo FN Exekutivní funkce •Schopnost iniciace, plánování, sebeorganizace a regulace chování •Kognitivní schopnosti primárně řazené k síti/systému PFC a jeho spojením •Příčina ADHD dle moderních teorií spojována s exekutivními dysfunkcemi (konkrétně vázáno na PFC) •Inhibice chování (Stroopův test) a flexibilita řešení problému (WCST) • WCST TMT B Inhibice chování – od iniciace k ukončení; odolnost interferenci distraktorem nebo jiným tendencím, kt. V tu chvíli konfliktní (Stroop) Flexibilita v řešení problému - WCST Masarykova univerzita ZVT Digit Span (WISC III) ZVT Digit span Masarykova univerzita Kostky (WISC III) 5point Plynulost designu Block design 5point test Design Masarykova univerzita TMT Stroopův WCST verze B test TMT B STRoop WCST logo_mu1 Logo FN Tower of London – Drexel University (TOLDX) •Culbertson a Zillmer (2008 II. vydání) •Plánování činnosti, řešení problému (impulzivita-uvážlivost) •Dílčí cíle a jejich organizace do navazujících sekvencí •Sledování/vyhodnocování dosažených cílů •Flexiblita, kapacita operační paměti •Nekognitivní faktory: Tolerance k selhání, frustraci • DSC_8381 Úkoly do 3 pohybů- základní strategie dostatečná Od 4 pohybů – „think ahead“ strategie, která obsahuje realizaci pohybů i zdánlivě od splnění cíle) Interpretace: plánování, řešení problému (uvážlivost- impulzivita), tolerance k selhání logo_mu1 Logo FN Jan K., 9r 4m • •Foto TOL profil DSC_8407 DSC_8408a logo_mu1 Logo FN DSC_5659 logo_mu1 Logo FN CPRS dotaznik logo_mu1 Logo FN 3u T skór – průměr 50, SD 10. Nejčastější hodnota mezi 20-80 logo_mu1 Logo FN 1u logo_mu1 Logo FN 2u logo_mu1 Logo FN