Psychoterapie dětí a dospívajících Mgr. Milan Pilát FN Brno - Dětská nemocnice Oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie Ambulance klinické psychologie a psychoterapie FF MU 2019/2020 PSMA014 Psychoterapie dětí a dospívajících -Problém zařazení předmětu (v budoucnu změna) -Povinná a doporučené literatura -Zápočet + zkouška Témata sdělení: qSystémové a právní vymezení psychoterapie (systém vzdělávání; zákonné zakotvení oboru) qKlinicko-psychologické specifika práce s dětmi a dospívajícími (DKP problematika vývojových etap; problematika charakteristická pro jednotlivé věk) qAmbulantní psychoterapeutická péče qPsychoterapie na somatických odděleních nemocnic qPsychoterapie na dětských psychiatrických odděleních q qPsychoterapie poruch rané vztahové vazby q qDěti v konfliktní rodinné situaci q qPsychoterapie dětí nemocných a zdravotně postižených Právní vymezení psychoterapie Psychoterapeut -právně použit v kapitole 4 bod 42.2 přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb. -tj. seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů -pouze „psychoterapeuti se specializací v systematické psychoterapii (lékaři včetně psychiatrů a kliničtí psychologové)“ -vázanost na zdravotnické zařízení Atestace z klinické psychologie nZákon 96 § 22/2004 Sb. - Odborná způsobilost k výkonu povolání psychologa ve zdravotnictví a specializovaná způsobilost k výkonu povolání klinického psychologa Akreditovaný kvalifikační kurz Psycholog ve zdravotnictví (Brno, Olomouc, Praha) §Aktuálně: snaha přejít do Zákona 95 (lékaři) §délka vzdělávání je minimálně 60 měsíců povinné praxe ve zdravotnictví na lůžkovém oddělení nebo v ambulantní praxi pod systematickým vedením školitele a) povinná praxe na akreditovaném pracovišti minimálně 12 měsíců, z toho: Ø1 měsíc - na lůžkovém dětském oddělení Ø1 měsíc - na lůžkovém psychiatrickém oddělení Ø1 měsíc - na lůžkovém oddělení jiných klinických oborů. b) povinná účast na vzdělávacích aktivitách pořádaných akreditovaným pracovištěm: povinné jednodenní semináře během specializačního vzdělávání pořádané akreditovaným zařízením, –1 x v každém semestru (3 kredity za každou účast), –povinný specializační kurz před atestační zkouškou – 1 týden (12 kreditů), –povinná účast na supervizních seminářích, konaných na akreditovaných pracovištích uvedených v příloze logbooku – 2x do měsíce (3 kredity za každou účast), –povinný kurz Neodkladná první pomoc – 2 dny (6 kreditů), –povinný kurz Základy zdravotnické legislativy – 1 den (3 kredity), –Počet kreditů je upraven v souladu s novelizovanou vyhl. č. 423/2004 Sb §atestace – Logbook (seznam požadovaných výkonů), Index §Zkouška: psychopatologie, somatologie, DKP, KP dospělých, psychodiagnostika, psychoterapie §www.ipvz.cz Dětská klinická psychologie nOd 1. 4. 2006 byl podle zákona č. 96/2004 zaveden nový specializační obor dětská klinická psychologie - pro klinické psychology (tj. s atestací) se specializací na práci s dětmi Podmínky: nminimálně 24 měsíců praxe ve zdravotnictví v úvazku 1,0 (z toho nejméně 3 měsíce na dětském lůžkovém oddělení, nejméně 3 měsíce v ambulantní praxi) nŠkolitel nLogbook (seznam požadovaných výkonů) n150 kreditů nZkouška (teorie, praxe) nCeloživotní vzdělávání (úvazek ve ZZ, NZZ, 40kreditů/10let) nwww.ipvz.cz Certifikovaný kurz (dříve funkční specializace) v psychoterapii Podmínky: -Atestace z klinické psychologie -Psychoterapeutický výcvik (akreditovaný pro zdravotnictví) -www.psychoterapeuti.cz = poslední na podzim 2018 Klinický psycholog – Psychiatr - Lékař jiné odbornosti s výcvikem Výcvik v psychoterapii Rozložen alespoň do 5 let a obsahuje: -teorie min. 120 hodin, -praktická část (sebezkušenost) min. 300 hodin -výcviková supervize min. 100 hodin -min. 50% frekventantů je tvořeno zdravotníky (odborně způsobilými psychology či lékaři) -ostatní - věk min. 25 let a práce v pomáhající profesi - Atestace z psychoterapie -aktuálně vzdělávání nelze absolvovat -MZ ČR - návrh Vzdělávacího programu -předmětem dalšího schvalování -očekávání schválení 2019 (?) Realita psychoterapie v ČR -Zdravotnictví -Sociální oblast (MRP, Ústavy sociální péče, dětské domovy, SVP, Diagnostické ústavy) -Školství (PPP, SPC, školní psychologové) -Vězeňství -Privátní psychoterapie - Realita psychoterapie v ČR ÄŒeská asociace pro psychoterapii Psychoterapie (910) Výkon Čas Body 35520 PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ (Á 30 MINUT) 4/1 den 347 35650 RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE (Á 30 MINUT) 4/1 den 20/3 měsíce 347 37119 SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE DĚTÍ DO 8 LET (Á 30 MINUT) 4/1 den 160 37115 KRIZOVÁ INTERVENCE (Á 30 MINUT) 6/1 den 20/1 měsíc 347 37117 RODIČOVSKÁ SKUPINA (Á 30 MINUT) 4/1 den 80 Specifika a podmínky práce s dětmi nDítě → Rodina (terapie i diagnostika bez spolupráce s rodiči prakticky nemožná) nVývojové zákonitosti nCelostní přístup (bio-psycho-sociální) Fyziologické (adaptivní) x patologické symptomy? (intenzita, trvání, kontext výskytu) nSebeobsluha (pomočování, pokakávání, samostatnost v jídle) nÚzkostné projevy (separační úzkost) nZadrhávání řeči, patlavost, dyslálie nVztek, vzdorovitost nSmutná nálada nPoruchové chování (kouření, alkohol) Specifika a podmínky osobnosti terapeuta nVlastní zkušenost s obvyklým vývojem dětí Øpedagogická zkušenost Øvolnočasová práce s dětmi Øvlastní rodina (tj. vývoj a výchova v jejich celku) nDítě je zkušeností vychováváno Typická problematika jednotlivých vývojových období Batole qNejasnosti a opožďování psychického vývoje qSebeobsluha qSpánek qAdaptace rodiny na život s malým dítětem •PAS •DMO •Nedonošené děti Předškolní věk qProblematika řeči a komunikace qOpožďování vývoje qÚzkostné poruchy qAdaptace mimo rodinu qPsychosomatická onemocnění •Poruchy řeči •Těžší MR •Tiky •Poruchy spánku •Aspergerův syndrom •Fobie, úzkosti • Školní věk qAdaptace v ZŠ qÚzkostné a separačně úzkostné problémy qŠikana qProblémy sebeobsluhy qSourozenecká rivalita qRozvodová problematika qSkladba trávení času (PC , mobil…) q •ADHD •SPU •LMR •Separační úzkostná porucha •Školní fobie •Tiky •Enuréza •Enkopréza Pubescence, adolescence qPoruchy příjmu potravy qSebepoškozování qSuicidalita qSmutná nálada qNutkavé myšlení a chování qProblémové chování qKonfliktní vztahy v rodině •PPP •Poruchy chování •Schizofrenie •Disharmonický vývoj osobnosti •OCD •Depresivita Psychoterapie na somatických odděleních nemocnic Specifika práce psychoterapeuta ve velké nemocnici: -Týmová spolupráce -Důraz na somatickou stránku nemoci -Symptomatika (nemoc) dítěte jako vstupní brána ke spolupráci -Psycholog/terapeut jako vývojový (nečekaný) článek – kdy začíná terapie? - - Psychosomatická onemocnění nna dg. a terapii se podílí tým (lékař, psycholog, psychiatr) nrodiny neví proč jdou k psychologovi (strach z obvinění, pocity selhání v roli, ohrožení) ndiagnostika a psychoterapie jsou úzce provázány - ptáme se na povahu, kontext a význam symptomů: Jak je dítě prožívá a komunikuje? Intenzita, frekvence a výskyt symptomů (zvláště dítě a rodič), Kdy se objevily poprvé? Co se v té době dělo?, Co dítěti pomáhá obtíže zvládnout? Co dělají rodiče? Co se změnilo v rodině? V chování dítěte? nHypotéza o vzniku potíží (subjektivní) – rodiče, dítě, širší rodina (vliv na udržování a léčbu nemoci). Disociativní (konverzní) poruchy npodobná jak u dospělých, ale častěji přechodná, lepší prognóza – nemusí být narušena osobnost - děti celostněji reagují npřítomny bývají: konverzní obrny, poruchy zraku, hmatové citlivosti, různě lokalizované bolesti nnáhlý začátek i ústup symptomů npředpokládá se psychogenní etiologie – neřešitelné problémy, interpersonální konflikty, traumata – příznak symbolicky vyjadřuje nevědomý konflikt a je také pokusem o jeho řešení nsomatické symptomy nerespektují anatomické a fyziologické zákonitosti Kazuistika Psychosomatika v dětství a dospívání Pediatrická praxe: 5-40% psychosociální 8-10% psychosomatické poruchy Zranitelnost (vulnerabilita) x odolnost (neurofiziologická, emocionální, kognitivní, sociální) PS specifika u dětí 1.Tím snáze, čím je PS vztah méně diferencován → Dětství je zlatý věk psychosomatiky (dítě „mluví tělem“) 2.Závažnější a těžší, čím dříve vznikají 3.Mezi počátkem poruchy a manifestací je víceméně dlouhý časový úsek (přecenění organické podmíněnosti – „bagrování dg.“) 4.Ekosystémové faktory – rodinná komunikace, struktura rodiny, interakce v rodině, schopnost zvládání konfliktů Kdy je vhodná psychoterapie u PS poruch •Tam, kde se symptom chronifikuje či přesunuje (putující pacienti) •Zvýšená nemocnost rodiny •Souvislosti nemocí s důležitými životními události (úmrtí či narození v rodině, škola, změna či ztráta zaměstnání atp.) •Výrazné odlišení symptomů a prožívání (alexithymie) Rodinná terapie 21. 10. 2019 Rodinná terapie - východiska •Děloha = fyziologické zrání •Rodina = sociální zrání •žít v lidském světě nezávisle na své původní rodině („sociální děloze“) •vytvořit v prvních letech života základní „psychické orgány“, jejichž funkce se rozvíjí nejprve v chráněném prostředí rodiny → samostatná konfrontace s vnějším světem •Rodina má svůj vnitřní řád, hierarchii, tendenci směřovat k homeostáze (harmonii) • Rodičovství je nerozveditelné - naprostá většina dospělých i dětí vážná rizika rozchodu rodičů dobře cítí a obává se jich Systémové vlastnosti v rodině •Systém (rodina) není součtem jeho částí (jednotlivců, dvojic, trojic,..) •Příznak nemusí být vlastností jednotlivce, ale širšího subsystému (dvojice, trojice,…) nebo projevem dynamiky rodiny jako celku •Hospodaření s mužskou a ženskou potencí v rodině je systémovou vlastností, která se významně podílí na vzniku a léčbě poruch a nemocí Sociální porod •Charakteristiky společné s fyziologickým porodem dítěte: 9měs gravidity = 18let psychosociálního vývoje dítěte v rodině •Kolem šesti let se dítě vydává z chráněného vnitřního (ženského) světa do nepohodlí vnějšího (mužského) světa nástupem do školy a řešením Oidipovského komplexu, poslední třetina cesty k dospělosti se začíná kolem 12 let nástupem puberty. Vývojové trajektorie syna a dcery Obr 3 Vývojová trajektorie syna Obr 2 Vývojová trajektorie dcery Porod (separace) - tělesně i sociálně zevnitř ven •Biologicky je počato v těle matky a první separační zkušenosti ve směru zevnitř ven nutně patří do tohoto vztahu •Kdežto k otci přichází dítě zvenčí a počáteční prožitková situace zakládá jiný typ vztahu než s matkou •Mateřství představuje princip slasti, otcovství princip reality •Mezi oběma principy dítě životadárně osciluje, vztahem s matkou „brzdí“, vztahem s otcem „přidává plyn“, díky tomu se pohybuje dětstvím bezpečně Životní cyklus „normální“ rodiny Stadium v životním cyklu Vývojový úkol Nutné změny 1. Odpoutání se od rodičů Akceptace oddělení se od rodičů - Individualizace a diferenciace dospívajícího - vývoj od intimity v rodině k vrstevníkům - finanční nezávislost 2. Mladé manželství Přihlášení se k nové rodině - utváření manželství - změna vztahu k pův. rod.a k přátelům se zapojením partnera 3. Rodina s malými dětmi Akceptace nových členů rodiny - uvolnění místa dítěti (dětem) - přijetí rodičovské role - změna vztahu k původní rodině – předefinování rodičovských a prarodičovských rolí 4. Rodina s dospívajícími dětmi Rozšiřovat flexibilitu rodinných hranic - změna vztahu rodič-dítě tak, aby bylo dospívajícímu umožněno přicházení a odcházení - důraz na manželství středního věku a kariéru - péče o starší generaci 5. Rozvolnění mezi generacemi Akceptovat různé odcházení a přicházení - potvrzení rodinného systému jako dyády - vývoj „dospělého“ vztahu k dětem a jejich partnerům - změna vztahů – vytvoření místa pro partnery dětí a vnuky - vyrovnání se s nemocí a smrtí vlastních rodičů 6. „Prázdné hnízdo“ – fáze rodiny na sklonku života Akceptování změny generačních rolí - udržení zájmu navzdory biol. a mentálním úbytkům, otevření se novým rod. a soc. rolím - podpora střední generace - udržet prostor pro zkušenosti starší generace - vyrovnání se se ztrátou a smrtí, příprava na umírání Základní faktor sociálního vlivu a vývoje = jazyk •Vlastním médiem rodiny je jazyk vyrůstající ze schopnosti živých bytostí neustále přiřazovat významy jakýmkoli sekvencím událostí. Podstatná v životě nejsou fakta, ale významy. (Význam a hodnota symptomu, nemoci, vztahu, události) ČJ je psychosomatický jazyk Kdo mi pohnul žlučí Koho mám plné zuby Kdo mi leze na nervy Kdo mi leží v žaludku Z koho se mi obrací žaludek Z koho mě klepne Pepka Z koho mi tuhne krev v žilách Z koho mi naskakuje husí kůže Z koho se mi rozskočí hlava Z koho mi buší srdce …kdo mne přivede do hrobu Dva jazykové mody FEMINNÍ: •Akceptující •Podporující •Pasivní •Vyčkávající •Vcítivý •Vytváří prostor •Pečuje o síť vztahů •Kontejnující MASKULINNÍ: •Vyžadující •Vymezující •Aktivní •Vymáhající •Nevcítivý •Omezuje prostor •Pečuje o hierarchii •Penetrující Mužský jazyk Absence - zpomaluje se růst dětí, snižuje se jejich odolnost, výkonnost, stávají se choulostivými a rozmazlenými, jen s obtížemi překonávají nároky separace. Nadbytek - vycepované, emočně frustrované, napjaté, mají často poruchy řeči, bývají vnitřně chudé, v extrémním případě, není-li dostupný také mateřský jazykový modus, se zastavuje růst. Ženský jazyk Charakteristiky: hranice mezi zamlčovaným a vysloveným není zcela zřetelná dorozumíváním s druhými, a především s dětmi, na preverbální úrovni projev nese známky prožívání (zdroje a oporu je možné tušit v instinktech) spíše pozoruje, vyčkává, nerada vyslovuje nezralé myšlenky, a to ne proto, že by je neměla dostatečně rozumem zpracované, ale proto, že ještě necítí jejich váhu a platnost pro vnější svět. formuluje až tehdy, kdy cítí, že je čas, to pak s velkou určitostí, naléhavostí, často s výrazným emočním doprovodem. Může být vlastním projevem sama zmatená, s jakou silou a jistotou je ona i druhý konfrontován. Nenaléhá na změnu, ale sama se proměňuje. Ono ji to nutí, narůstá, kypí do všech stran. Když se včas nepřidá mužský princip, který by vnesl strukturu, omezení, pravidla a řád, může se stát sobě i pro okolí destruktivní jako v té pohádce „Hrnečku vař.“ Hierarchie ženu nezajímá a nemá pro ni cit, podceňuje význam, jaký má hierarchie ve světě mužském, to bývá také zdrojem mnoha nepochopení a omylů Ochraňuje, zúzkostňuje, zastavuje Transgenerační vývoj, přenos •Zátěž z předchozích generací, která přesáhla kritickou mez tolerance rodiny (smrt jednoho z rodičů, rozvod, atp.). V dalších generacích jako by se pak rozhodovalo, zda bude tato „rána“ zahojená a život rodu bude pokračovat, nebo naopak dojde-li k pokračování destrukce (nemoc, „vyhynutí“ - sterilita). • •Seberegulující síly přestupující generace (Je možné, že jsou některé chorobné stavy ve službách takové seberegulace a pokud je za každou cenu odstraňujeme, můžeme zhoršovat stav populace?) • •Bez znalosti transgeneračního kontextu používáme čím dál dokonalejší technologii, kterou bez pochopení vnitřních sil interakčního prostředí rodiny jako celku můžeme iatrogenizovat. Rodinná terapie – základní teze •Nemoc má funkci (zastavuje, udržuje, je pro někoho nebo proti někomu, zisky z nemoci atp.) •Nemoc je členem rodiny •Souvisí s nějakým vztahem („Komu se to dítě počurává?“) •Příběhy o událostech - příběhy alternativní, léčivé •Orientace na rozdíly – RT s konkrétní rodinou vyvstávají do rodinného vědomí dilemata do té doby popíraná a nutí rodinu k vyjasňování Rodinná terapie – základní teze •Lineární x cirkulární kauzalita •Změna 1. řádu (př. zásah terapeuta, změna chování) → změna 2. řádu („změna změny“, tj. změna významu, přerámování mínění) •Terapie jako příležitost ke změně (terapie je kontextem změny) Rodinná systemická terapie -Kontext (každý kontext je spojen s jiným významem) -Přesvědčení (Co děláme, je správné. Každý dělá v dané chvíli to nejlepší, čeho je schopen) -Pozorovatel je vždy součástí systému (nelze dosáhnout objektivity, výsledek pozorování je konstrukcí) Rodinná systemická terapie -Stranění všem → neexpertní pozice (expert je pacient) -Neutralita k řešení -Terapeutická zvídavost -Důraz na jazyk -Spolupracující (kolaborativní) přístup -Reflektující tým Rodinná terapie - charakteristiky •Svou povahou má nejblíže k žité realitě rodiny •Delší rozdíly mezi jednotlivými sezeními •Menší počet sezení •Práce se širším systémem Kazuistika RT nF 50.0 – Mentální anorexie = extrémní ztráta váhy v důsledku úmyslného omezování příjmu potravy, je spojena s intenzivním strachem z tloustnutí a narušeným vnímáním tělesného schématu •1. Tělesná váha 15% pod předpokládnou BMI (= body mass index) = je méně než 17,5 (váha kg: výška m2) •2. Snížení váhy si pacient způsobuje sám (vyhýbá se jídlům, po kterých se tloustne), užívá vypracované zvracení, defekace, anorektik, diuretik, nadměrné cvičení •3. Je přítomna specifická patologie – strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, apod. •4. Endokrinní porucha následně = amenorhea u žen, ztráta sexuálního zájmu a potence u mužů •5. Jestliže počátek onemocnění před pubertou – puberta opožděna - Chronická varianta MA se u 30% - 50% pacientů vyvine v bulimii - MA = psychotické onemocnění (bludné myšlení)? F 50.2 - Mentální bulimie nnutkavé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, epizody s přejídáním (velké dávky jídla během krátké doby) npak vyprovokované zvracení nebo zneužívání laxativ, střídavé období hladovění, užívání anorektik, diuretik apod. npatologický strach z tloušťky Ukončení předmětu •Zápočet esej (2 - 3strany) na vybrané téma •Zkouška 1. otázka k tématu eseje 2. otázka z probíraných témat