Organické duševní poruchy § Základní princip •Neexistují příznaky specifické pro duševní nemoc! – Jakákoliv psychopatologie může být způsobena poruchou mozku při jeho poškození („organické“) či systémové dysfunkci („symptomatické“) • •= při první manifestaci vždy pátrat po „organicitě“ Diagnostika organické duševní poruchy •Suspektní organická porucha – časový vztah mezi rozvojem somatického onemocnění a rozvojem psychopatologie •Potvrzení diagnózy – odeznění somatické příčiny → odeznění psychopatologie Varovné známky •Netypické projevy – poruchy vnímání (halucinace, iluze) – kognitivní poruchy – poruchy emotivity a nálad (deprese, mánie, úzkost) •Doprovodná symptomatika tělesného onemocnění • Diagnostické jednotky •Demence •Delirium •Amnestický syndrom •Jiné organické duševní poruchy – Organická halucinóza, afektivní porucha, úzkostná porucha, emoční labilita… •Organicky podmíněné změny osobnosti – Postkontuzní, postencefalické změny… Typická somatická onemocnění •Poruchy mozku •Endokrinní poruchy •Nutriční a metabolické poruchy •Autoimunitní poruchy – lupus, vaskulitidy, limbická encefalitida… •Vaskulární poruchy a poruchy CNS Psychické poruchy a symptomy v interních oborech •hepatální encefalopatie •systémový lupus erytematodus – kognitivní dysfunkce, deprese, změny osobnosti, psychotické příznaky, delirium •endokrinní poruchy – hypothyreóza s PM zpomalením, apatií, abulií, depresivní náladou, narušením kognitivních funkcí – hyperthyreóza s nervozitou, PM neklidem, zvýšenou aktivitou a podrážděností, případně záchvaty úzkosti či manickým syndromem; – Cushingův syndrom s depresivními příznaky, emočním stažením, apatií, hypobulií, bradypsychismem a poruchami paměti), • metabolické poruchy – např. hypoglykemie s depresivní symptomatikou, apatií, kognitivními poruchami, zmateností, úzkostí •kardiovaskulární poruchy – kognitivní poruchy, depresivní syndrom… • Psychické poruchy a symptomy v onkologii •depresivní a úzkostné příznaky – součást symptomatiky způsobené přímo tumorem •zejména u karcinomu pankreatu, bronchogenních tumorů a tumorů mozku – v reakci na závažné onemocnění Psychické poruchy a symptomy v infekční medicíně •Meningoencefalitida – může docházet k rozvoji kvantitativní poruchy vědomí, objevovat se halucinace, agitovanost, delirium •Tropické infekční a parazitární nemoci – malárie – cerebrální forma malárie s dezorientovaností, stuporózním stavem nebo psychózou, v rekonvalescenci úzkostně depresivní symptomatika; mykotické infekce •Postencefalický syndrom Psychické poruchy a symptomy v chirurgických oborech •Poranění hlavy a tumory mozku – akutní symptomatika – pošk. mozku, delirium – postkontuzní syndrom či organicky podmíněné poruchy osobnosti •Perioperační a pooperační komplikace - deliria •Problematika závislostí Psychické poruchy v gynekologii a porodnictví •Poporodní blues – počátek obvykle 3. den po porodu, vrchol 5. den; – rychlé změny nálad, úzkost, plačtivost, iritabilita, nespavost, ztráta energie a chuti k jídlu, pocit přepracování a zahlcení; – symptomy většinou přechodné, někdy však může dojít k přechodu do depresivní poruchy = Poporodní depresivní porucha •Poporodní (laktační) psychóza – v období dvou až čtyřech týdnů po porodu zvýšené riziko psychózy; – prvními příznaky často neklid, podrážděnost, dyssomnie, dále dezorganizace myšlení a chování, bludné vnímání, halucinace; při floridní psychotické symptomatice nutnost hospitalizace, zástavy laktace a antipsychotické léčby •Premenstruální dysforická porucha Psychické poruchy v neurologii •Parkinsonova nemoc – deprese a úzkost – psychotické příznaky spojené s léčbou – porucha kontroly impulzů •Sclerosis multiplex – častá organická depresivní či úzkostná porucha, kognitivní poruchy, emoční dysregulace; problémem může být kortikoterapie •Epilepsie – v rámci aury se mohou vyskytovat úzkostné příznaky, afektivní příznaky, – iktálně, periktálně, postiktálně i interiktálně se mohou vyskytovat psychotické příznaky, často dochází ke změnám osobnosti (zvláště emoční instabilitě); – důležitá (a problematická) diferenciální diagnostika mezi epilepsií, disociativní poruchou a panickou poruchu •Mozkové nádory – mohou se projevovat různými psychickými poruchami a symptomy Psychopatologie jako NÚ •Endokrinologie – kortikoidy – hormony štítné žlázy – anorektika (stimulancia – „Adipex“) – anabolika – p.o. antikoncepce (?) •Neurologie – antiparkinsonika •Analgetika a opiáty •ATB (antimalarika, sulfonamidy, isoniazid) •beta-blokátory (deprese), blokátory H2R (deprese) •Důležité receptorové mechanismy – Anticholinergika – kognice, psychóza – DA - psychóza – GABA – sedace, kognice Take home message •Neexistují specifické příznaky pro duševní nemoc – vždy pátrat po somatických příčinách •Pro diagnózu je důležitý časový vztah mezi rozvojem somatického onemocnění a psychopatologie •Terapie psychopatologie = léčba základního onemocnění, role psychiatra: podpůrná a symptomatická léčba •Vždy hodnotit možný vliv medikace! F00-09 Organické duševní poruchy •Základní charakteristika •skupina duševních poruch, u kterých známe příčinu – nemoc, úraz nebo jakékoliv poškození mozku vede k přechodnému nebo stálému narušení funkce mozku •základní příznak narušení kognitivních (poznávacích) funkcí Epidemiologie •demence 5% ve věku 60 roků, ve věku nad 80 roků již 20% •prevalence demence stoupá s věkem a zvyšuje se každých 5 let •prevalence se liší dle jednotlivých typů •Alzheimerova demence (AD) představuje zhruba 50% demencí Etiopatogeneza •Organické duševní poruchy - dělení: •primární - poškozen přímo mozek •sekundární - následkem poruch jiných orgánů •Demence: •léčitelné, reverzibilní •nevratné (neurodegenerativní) - dochází k zániku mozkových buněk (neuronů) - Alzheimerova demence (AD) •Alzheimerova demence: •v CNS produkce a akumulace beta amyloidu •zánik neuronů vede k neurotransmiterovému deficitu (hlavně acetylcholinu) - jeho zvýšení nejčastější strategie léčby F00-09 Organické duševní poruchy •F 00 demence u Alzheimerovy choroby •F01 vaskulární demence •F02 demence u chorob klasifikovaných jinde •F03 nespecifické demence •F04 organický amnestický syndrom •F05 delirium •F06 jiné duševní poruch následkem onemocnění/ poškození mozku nebo následkem somatického onemocnění •F07 poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku F00-09 Organické duševní poruchy •Alzheimerova demence: •rozvíjí se pozvolna (měsíce až roky) •nejprve postižení paměti •postižena schopnost učení (problémy se vštěpováním a vybavováním základních informací podstatných pro běžný život) •postupně pokles paměti handicapem pro soběstačnost •dále poruchy myšlení ve smyslu zpracování informací, organizování, plánování, úsudku, stává se odkázán na péči druhých •provázeno poruchami emočními a chování F00-09 Organické duševní poruchy •Vaskulární, ev smíšená demence: •nerovnoměrné postižení jednotlivých částí kognitivních funkcí (např. paměť postižena, myšlení a úsudek relativně málo) •ložiskové neurologické příznaky •nemocní obyčejně mívají v anamnéze cévní mozkové příhody, infarkty myokardu F00-09 Organické duševní poruchy •Delirium - nespecifický organický mozkový syndrom •porucha vědomí (zastřené vědomí - snížené povědomí o okolí) •narušení poznávacích schopností ( zhoršení krátkodobé pamětí) •dezorientace časem, místem a osobou •narušením psychomotoriky (střídání hyper a hypoaktivity) •narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění •stav přechodný, krátký, s měnlivou intenzitou •Častá (chirurgie 10-15%) F00-09 Organické duševní poruchy •Jiné duševní poruch vznikající následkem •onemocnění , poškození nebo dysfunkce mozku •nebo následkem somatického onemocnění •různé projevy (organická halucinóza, katatonní porucha) • Mírná kognitivní porucha: §sporná diagnostická kategorie §projevuje se poruchami paměti (hlavně výbavnosti a učení se nové látce), pozornosti, myšlení, řeči (zpomalení, hledání slov),vizuálně prostorové orientace §kvantifikace neuropsychologickými testy § řada postižených přechází do demence §význam prevence kognitivy nejasný F00-09 Organické duševní poruchy •F 07 Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku •nejčastěji v rámci postencefalitického a postkomočního syndromu • Diagnostika •Demence •nejdůležitější včasná diagnóza demence •Vyšetření zahrnuje: §kompletní anamnézu včetně objektivní §zhodnocení psychického stavu §somatické a neurologické vyšetření §k vyloučení reverzibilní demence pomocná vyšetření (laboratorní vyšetření včetně serologického vyšetření na HIV a syfilis) §EKG a RTG pro ujasnění vaskulární komponenty §CT nebo MRI pro ujasnění míry atrofie a zhodnocení lézí bílé hmoty mozkové Diagnostika – úloha psychologa •Důležité je zhodnocení míry postižení •kognice: •Je kognitivní porucha natolik závažná , že ji lze kvalifikovat jako demenci ? •další dotaz na přítomnost organicity •specifikace kognitivního deficitu Diferenciální diagnostika • Delirium X deprese X demence •Delirium - náhlý začátek, zhoršená orientace, zhoršené vnímání, narušení cyklu spánek-bdění •Deprese - obraz pseudodemence - předchází deprese, normální orientace, nemocný odpovídá často „nevím“, nemá tendenci kognitivní defekt skrývat •Demence - začíná pozvolna, deprese se objevuje až po vzniku kognitivního deficitu, nemocný má tendenci ho skrývat, není narušeno vědomí Domény kognice •Paměťové schopnosti •Řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti) •Vizuospaciální schopnosti •Exekutivní funkce •Intelektové schopnosti •Zvládání každodenních aktivit Domény kognice • Paměťové schopnosti •dominující kognitivní změna •temporální gradient (Ribotův zákon) - nejprve ztráta recentních paměťových informací, později ztráta informací uložených v dlouhodobé paměti •narušena hlavně sémantická paměť •dominantní deficit v oblasti konzolidace nových paměťových informací (proto pacienti rychle zapomínájí) •Neuropsychologické testové metody užívané pro •hodnocení paměti: •komplexní -Wechsler Memory Scale III •specifické - California Verbal Learning Test; Paměťový test učení; …. Domény kognice •Řečové schopnosti (+ další symbolické schopnosti) •nejprve obtíže v nalézání a vybavování vhodných slov •postupně obtíže v porozumění řečovému projevu •z dalších symbolických schopností postupný rozvoj akalkulie, agrafie a alexie •apraxie (neschopnost vykonat určitou motorickou aktivitu) později •agnózie (neschopnost rozpoznat již dříve známé podněty při zachovalých senzorických funkcích) •Neuropsychologické testové metody pro hodnocení •praktických a gnostických schopností: •Clock Drawing – kresba hodin, Rey-Osterrieth Complex Figure Test Domény kognice •Vizuospaciální schopnosti •zpočátku topografická dezorientace (zprvu na méně známých místech), postupně dezorientace i na známých místech a posléze i v domácím prostředí •dopad na praktické fungování pacienta v životě •Neuropsychologické testové metody užívané pro •hodnocení vizuospaciálních schopností: •Clock Drawing, Rey-Osterrieth Complex Figure Test •Benton Visual Retention Test Domény kognice •Exekutivní schopnosti •v diskrétních formách časné •výraznější progrese dochází ve středních a markantně pozdních fázích AD •Neuropsychologické testové metody užívané pro •hodnocení exekutivních schopností: •Wisconsin Card Sorting Test •Trail Making Test •Stroop Test • Domény kognice • Intelektové schopnosti •změny ve výkonech v intelektových testech výsledkem změn v dílčích kognitivních schopnostech. •Neuropsychologické testové metody užívané pro •hodnocení intelektových schopností: •komplexní: •Wechsler Adult Intelligence Scale – III (WAIS-III) •specifické screeningové škály: •Mini Mental State Examination •Mattis Dementia Rating Scale •Seven-Minute Screening Test • • Diagnostika •Klinické škály a screeningové testy zaměřené na •kognitivní schopnosti •Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)- Cognitive and Non-Cognitive sections (ADAS-Cog, ADAS-Non-Cog) - screeningová posuzovací škála •21 položek – 11 kognitivních, 10 nekognitivních •kognitivní část je zaměřena zejména na posouzení kvality paměti, řeči, praxe a orientace •čím vyšší skóre, tím hlubší kognitivní deficit (zdraví lidé ve vyšším věku 5-10), max. 70 •nekognitivní položky posuzují kvalitu psychiatrické symptomatologie, max. 50 Diagnostika •Seven-Minute Screening Test •7-minutový screeningový test vysoce senzitivní pro detekci pacientů s AD •4 subtesty ( 4 kognitivní oblasti typicky alterované u AD): 1. paměť, 2.verbální fluence, 3.vizuospaciální a vizuokonstrukční schopnosti, 4. časová orientace. •Global Deterioration Scale (GDS) •škála globální deteriorace - umožňuje pečujícím zhodnotit fázi kognitivního deficitu •7 stádií (1-3 „predementní“ fáze, 3. stadium koreluje svými charakteristikami s mírnou kognitivní poruchou) •stadia 4-7 demence, od 5. stádia jedinec závislý na pomoci a péči druhých osob Diagnostika •Clinical Dementia Rating (CDR) •klinické hodnocení demence •6 oblastí (paměť, orientace, úsudek a řešení problémů, společenské styky/společenský život, domácí život a koníčky, péče o sebe) •oblasti klinicky hodnoceny na škále 0-3 • Mini Mental State Examination (MMSE) •krátký screeningový test umožňující orientační a rychlé zhodnocení kvality kognitivních schopností (administrace trvá 5-10 minut) •subtesty hodnotící orientaci, krátkodobou paměť, konstrukčně-praktické schopnosti, čtení, psaní, početní schopnosti a pozornost Diagnostika •Klinické škály a dotazníky zaměřené na •psychiatrické a behaviorální příznaky •Behavioral Symptoms in Alzheimer´s Disease (BEHAVE-AD) •Neuropsychiatric Inventory (NPI) - Neuropsychiatrický inventář, klinické strukturované interview, realizované s osobou pečující o pacienta •Geriatric Depression Scale (GDS) - screeningová škála pro posuzování deprese u geriatrických pacientů •Cornell Scale for Depression in Dementia Diagnostika • Klinické škály zaměřené na zvládání každodenních •aktivit •Katz Index of Independence of Activities of Daily Living • - hodnoceno 6 oblastí: koupání, osobní hygiena, • oblékání, cestování, kontinence stolice a moči a příjem • potravy • - výsledné skóre 6 = pacient samostatný, 0 bodů = • vysoká závislost na péči druhých osob. •Barthel ADL Index • - hodnotí míru nezávislosti (fyzické, verbální) • v následujících oblastech: jídlo, koupání, oblékání, • péče o vzhled, kontinence stolice, kontinence moči, • osobní hygiena, přesun lůžko-židle, chůze po rovině, • chůze do schodů, vyšší skóre vyšší míru nezávislosti Farmakoterapie kognitivních funkcí •Kognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy •dostupnost acetylcholinu v CNS •nejdůležitější mechanismus inhibice cholinesteráz ( tj. enzymů, odbourávajících acetylcholin) •inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) •Indikace: •lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí •zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity •Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Farmakoterapie kognitivních funkcí •Léčba neuropsychiatrických příznaků a poruch •chování: •zkratka BPSD – behaviorální a psychologické symptomy demence •poruchy afektivity (nezvládání afektů, deprese, morozita, vztek, úzkost), z poruch chování neklid, agresivní projevy, útěky, situaci nepřiměřené chování, dále psychotické příznaky ( bludy a halucinace), porucha cyklu spánek – bdění, spánková inverze •léčba, hlavně psychotických příznaků a agitovanosti atypická antipsychotika, obecně v nižších dávkách, při depresi antidepresiva skupiny SSRI Nefarmakologická léčba •Terapie a rehabilitace •nejefektivnější komplexní přístup - propojení léčby farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitace •Praktické rady: •na stabilním místě telefonní čísla na lékaře, členy rodiny, policii, hasiče •důležité a potřebné věci na stabilních místech •bezbariérový přístup po bytě (pomůcky, držáky) •v noci rozsvícená světla •zajistit cenné předměty, finance •Kognitivní trénink Problematika pečovatelů •blízké a pečující osoby jsou vystaveny velké psychické zátěži •poskytnout praktické rady, jak pečovat po psychické stránce sami o sebe a nabídnout odbornou psychoterapeutickou péči •pozitivní efekt přináší pečujícím osobám psychoedukativní podpůrná terapie, podpůrné skupiny a programy • Pedopsychiatrická problematika • Psychické poruchy u dětí •Poruchy převážně vázané začátkem na dětský věk, různý průběh do dospělosti •Hyperkinetické poruchy/ADHD; Dětský autismus; Tiky, Tourettův syndrom; Poruchy chování u dětí; Emoční poruchy v dětství; Specifické vývojové poruchy řeči, učení. Mentální retardace. •Poruchy jako u dospělých, u dětí nižší incidence, často atypické symptomy •Schizofrenie; Deprese, úzkostné poruchy; Bipolární afektivní porucha; Obsedantně kompulzivní porucha; Poruchy příjmu potravy; Suicidální chování… Poruchy přizpůsobení. Hyperkinetická porucha – dle MKN 10 ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) – dle DSM V •Hlavní symptomy: hyperaktivita, impulzivita, poruchy pozornosti. •Dominance nebo kombinace symptomů tvoří subtypy: • Hyperaktivně-impulzivní • S poruchou pozornosti • Smíšený •Porucha začíná v dětství ( před 12.rokem), dlouho považovaná za výhradně „ dětskou“ poruchu, postupně prokázáno přetrvávání mírně modifikovaných symptomů v dospělosti ( více než u 50% pacientů)- diagnóza ADHD u dospělých zařazena do DSM-V. • Prevalence u dětí : (5 - 7%); v dětství mírná převaha u chlapců, v dospělosti bez rozdílů. •V USA se odhaduje, že 4,4% dospělých má dg kritéria ADHD. • Základní příznaky ADHD u dětí •Porucha pozornosti - neudrží pozornost při úkolu,hře; opomíjí detaily, chybuje; neposlouchá instrukce-zbrklé závěry; nepořádný, nesystematický; “duchem nepřítomný“; neumí plánovat; netrpělivý,odmítá zdlouhavé úkoly; ztrácí věci; nutné připomínat úkoly •Hyperaktivita – nedokáže zůstat v klidu; vykonává neúčelné pohyby; vstává, pobíhá ve třídě; nezvládá klidné, tiché hry; stále „ jako na pochodu, rozjetý..“; stále mluví, vymáhá odpovědi •Impulzivita - odpovídá před dokončením otázky; nevydrží čekat v řadě (fronty); přerušuje, obtěžuje ostatní •Školní problémy: nekázeň ( vyrušování, neklid ), chyby z nepozornosti , MIMOINTELEKTOVÉ selhávání v prospěchu, konflikty, zbrklost, úrazy…. Dospělí s ADHD •impulzivní, nezdrženliví, nesoustředění, nepozorní - méně hyperaktivní než děti •rizikové aktivity, návyky •neuvážené investice, nákupy, výroky •nízká sebekázeň – málo vytrvalí •nepořádní… •zřídka dokončí vysokou školu •méně přátel, častější rozvody •zastávají nižší posty v práci •přestupky, dopravní nehody, antisociální aktivity •častěji konzumují, alkohol, kouří •nesoustředění, „zapomínají“ schůzky, termíny, ztrácejí věci… •odkládají úkoly „na poslední chvíli „ ADHD je neurovývojová porucha •Genetický podklad - hledány dysfunkční varianty genů kódujících neurovývojový proces a různé neurotransmise (DRD4,DAT1?) •Prenatální, perinatální a postnatální inzulty - modulující vliv prostředí •Abnormní vývoj neuronálních sítí - abnormní neurotransmise neuromediátorů významných pro kognitivní funkce (dopamin,noradrenalin…) •Kognitivně-behaviorální dysfunkce - různé neuropsychologické deficity Mozek u ADHD •Menší celkový objem (3-4%) •Snížená tloušťka kortexu v rozsáhlých oblastech mozku •Regionální opoždění neurovývojového procesu (1-2 roky) •Fronto-striatální dysfunkce – řízení chování a kognice, plánování •Fronto-cerebellární okruh – odhad času a časování aktivit •Orbitofrontální kortex, striatum, část cingula: systém odměny a motivace, impulzivní chování, kognitivní a motorické funkce Farmakoterapie ADHD •Stimulancia: Metylfenidát inhibuje reuptake DA, NA do presynaptického neuronu a zvyšuje jejich uvolňování v PFC –zlepšení kogn. výkonu (ve striatu: riziko tiků, v n.accumbens : odměna, riziko závislosti ) •Nestimulační léčba: Atomoxetin inhibuje reuptake NA a zvyšuje jeho koncentraci v PFC . Nepřímo zvyšuje i množství DA v PFC – nikoli ve striatu a n. accumbens (není návykový jako stimulancia!) •Důkazy pro efekt farmakoterapie v zobrazovacích studiích mozku •normalizační účinek na strukturu a funkce v cílových regionech (konektivitu, hypoaktivitu, maturaci…) Dětský autismus •Hlavní poruchy: sociální interakce; komunikace a hry; omezené, stereotypní chování a zájmy •Příznaky v raném dětství - nezájem o kontakt s okolím; snížená fixace tváří očima; nezájem o komunikaci (monology); často nepřirozená intonace, echolalie, gramatické zvláštnosti; citová chladnost nebo nepřirozené emoce; ulpívání na stereotypech (snaha zachovat stejnost); panické, úzkostné reakce v nových situacích; stereotypní, nekonstruktivní hry; zájem o neživé (non soft) předměty; neadekvátní zkoumání a manipulace (čichání, olizování); bizarní stereotypní pohyby (třepání rukou ) • Autistický regres řeči a chování asi u 30-39% (cca v 18 měsících) Autismus u starších dětí a adolescentů •Chybí schopnost empatie a spontaneita, chování je „strojové“, jsou lhostejní k pocitům jiných, lidé je zajímají méně než předměty. •Oční kontakt je omezený, bez komunikačního významu a zájmu. •Řeč bývá stereotypní, pedantická, fádní, bez intonace a emocí, echolalie, odpovědi často bez ohledu kontext. •Nemají fantazii a představivost – stereotypní chování a úzké zájmy (fanatické zaujetí- např. značky ,čísla, jízdní řády, data narození, telefony…) •Intelekt :u části v normě, u části mentální retardace – někdy izolované, akcentované schopnosti (mechanická paměť, počty,malování...) DĚTSKÝ AUTISMUS - ETIOLOGIE ? •Po porodu mozek autistických dětí jeví sklon růst rychleji, než je obvyklé, avšak poté následuje relativně pomalejší růst v dětství •V některých studiích : nižší hladiny serotoninu v mozku, zvýšený počet neuronů v čichové kůře, amygdale a hipokampu ( emoce, chování)... menší počet Purkyňových bb. v mozečku (chování, plánování anticipace,učení)... U dvojčat s autismem je pravděpodobnost postižení autismem 25krát vyšší než u obecné populace. •Terapie - pouze symptomatická – (afekty, agrese,rituály); Význam psychoterapie, behaviorální terapie. ASPERGERŮV SYNDROM (1944 - vídeňský psychiatr Hans Asperger.) •Sociální abnormality méně závažné než u autismu. Výrazný egocentrismus, introverze, většinou normální IQ a schopnost řeči (někdy až hypertrofovaná), často motorická neobratnost. •nedostatek empatie, nedodržují společenské konvence •emoční odtažitost, působí chladně •potíže v sociálním kontaktu •zvláštnosti ve vyjadřování a intonaci (detailní, nedětské) •sociální naivita, důsledná pravdomluvnost, nevhodné, šokující poznámky, nechápou vtipy, nadsázky •někdy zvláštní nadání a úzké zájmy až obsesivního charakteru (počítače,encyklopedie,sbírky,šachy ..) •převážně u chlapců ( 8 : 1 ) Tikové poruchy •Tiky: Náhlé, nepravidelně se opakující, stereotypní, bezúčelné pohyby nebo zvuky •Typy: motorické, vokální (fonační-zvuky, verbální- slova) •Nejčastější lokalizace: mimické svalstvo (palpebrální, nasální, periorální), šíje… •Tiky předchází nutkání; Částečná ovlivnitelnost vůlí je významným diferenciálně diagnostickým rysem tiků oproti ostatním extrapyramidovým poruchám. Při delším potlačování tiků narůstá vnitřní napětí a po skončení příslušného období zpravidla dochází k „rebound” fenoménu. Klasifikace •PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA ( předškolní věk) - převážně jednoduché tiky mimické nebo fonační, trvá max. 1 rok. •CHRONICKÁ ,MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ TIKOVÁ PORUCHA - tiky motorické, někdy i vokální (ne současně); období remisí, exacerbací, často přechod do dospělosti •TOURETTŮV SYNDROM (nejzávažnější tiková porucha) - Začátek mezi 7-11 rokem, v dospělosti někdy zmírnění. Těžké motorické tiky kombinované s vokálními ( současně ) - motorické tiky: mohou být složité, podobné rituálům - vokální tiky : vyrážení slov, slabik , zvuků, echolalií, koprolalií Často TS provází: Impulzivita a agresívní projevy; Nutkavé sebepoškozování (14%); Heteroagrese verbální nebo brachiální ( 20–30 %) Patogeneza a léčba Tourettova syndromu •Neurovývojová porucha synaptické neurotransmise, zahrnující bazální ganglia a příslušné neuronální spoje . Výsledkem je vývojová striatální dopaminergní hyperfunkce. •Tiky se typicky zhoršují po dopaminergních látkách a stimulanciích •Polygenní dědičnost (v.s. genetická heterogenita) : u různých případů mohou působit odlišné geny . •TERAPIE: Antipsychotika ( antidopaminergní působení !) atypická AP (tiapridal,risperidon..), ev. haloperidol ( starší léčba ) někdy BZD, výjimečně botulotoxin lokálně. Poruchy chování u dětí •Agrese k lidem a zvířatům (šikana, bitky, zbraně, vynucování sexu..) •Destrukce majetku a vlastnictví (zakládání ohňů, ničení majetku…) •Nepoctivost nebo krádeže (vloupání, lhaní..) •Vážné, násilné porušování pravidel (útěky, záškoláctví - před 13.r.) •SOCIALIZOVANÉ - v partě, skupinová delikvence.. X NESOCIALIZOVANÉ- sám, narušené vztahy s vrstevníky; horší prognóza Emoční poruchy se začátkem v dětství •Separační úzkostná porucha v dětství •Úzkost ze separace (odpoutání) - od rodičů, domova •Iracionální obavy (únos, ztracení, zabití….) •Strach: odejít z domu; zůstat doma samo; spát samo; odmítání školky/školy •Časté a výrazné somatické symptomy ( bolesti hlavy, břicha, zvracení...) •Zhoršení : neděle večer, pondělí ráno •Bouřlivé afekty ( pláč, vztek nebo apatie) při odloučení •Fobická úzkostná porucha v dětství •specifické strachy podmíněné vývojovou fází •např. zoofobie v předškolním věku • •Sociální úzkostná porucha v dětství •před věkem 6 let •strach z cizích lidí a vyhýbání se jim •strach může zahrnovat i vrstevníky • •Porucha sourozenecké rivality •často po narození mladšího sourozence •nadměrné soutěžení o přízeň rodičů •nepřátelství nebo ubližování sourozenci •někdy regresivní chování • Specifické vývojové poruchy řeči •PORUCHA ARTIKULACE •patlavost, šišlání • •EXPRESIVNÍ PORUCHA •-chápání mluvené řeči normální, omezená vyjadřovací schopnost (exprese) • •RECEPTIVNÍ PORUCHA •primárně postiženo chápání (recepce) řeči, sekundárně i vyjadřování. Specifické poruchy školních dovedností při normálním intelektovém vývoji jsou problémy správně: •ČÍST - DYSLEXIE • •PSÁT - DYSGRAFIE • •POČÍTAT - DYSKALKULIE Specifická vývojová porucha motorické funkce •Dříve LMD - lehká mozková dysfunkce •syndrom neobratného dítěte Specifické vývojové poruchy školních dovedností •projevy: •lehké opoždění motorického vývoje, poruchy jemné i hrubé motorické koordinace: • - neobratná chůze • - problémy zasáhnout cíl • - udržet při zátěži rovnováhu • - špatný grafický projev (písmo,kreslení) • - nadbytečné synkinézy při motorické aktivitě • - často nespecifické abnormity na EEG Specifické vývojové poruchy školních dovedností •Běžné neurologické vyšetření bývá normální, nedostatky motorické funkce patrny až při zátěži •Porucha motorické funkce je cca u 5O% dětí s hyperkinetickou poruchou – úrazovost. • •ETIOLOGIE: susp. vliv perinatální hypoxie Suicidální pokusy •Do 10 let vzácné, vzestup v pubertě a adolescenci. V ČR kolem 40-50 dokonaných suicidií za rok u mladistvých. Chlapci – pokusů méně, ale častěji dokonané (volba razantnějších prostředků) x Dívky - pokusů více, častěji nedokonané (intoxikace…) •Parasuicidia (demonstrativní)- čím mladší dítě, tím hodnotíme vážněji; Pro dg suicidia u dětí- podmínka mentálního věku (chápání nezvratnosti smrti) - cca kolem 9 let •V adolescenci je sebevražedný pokus nejčastějším důvodem pro urgentní psychiatrické vyšetření a suicidium je druhou nejčastější příčinou úmrtí v tomto věku.