žTradičně se řadily do tzv. „malé psychiatrie“, na rozdíl od „velkých“ psychóz. ž žOd dělení na psychózy a neurózy psychiatrie již odstoupila, v praxi se s ním však běžně setkáme. ž žPři vzniku neurotických poruch se přikládá větší význam psychogenním faktorům (vlivy prostředí, výchova, vývojové faktory, vztahy v dětství, vztahy s ostatními atd.). ž žPřesné a jednoduché vysvětlení vzniku neuróz ale nemáme. žPřevažují příznaky úzkost (úzkostné poruchy to mají přímo v názvu), strach, depresivní nálada, únava, slabost, různé tělesné příznaky a u některých i vtíravé, obtěžující myšlenky. ž žPodle druhu příznaků a jejich kombinací tuto skupinu poruch dělíme na jednotky, které se ale v praxi mohou poněkud překrývat. ž žU dětí a především dospívajících se s touto skupinou poruch setkáme velmi často. Ne vždy se ale dostanou k dětskému psychiatrovi a jen v závažnějších případech jsou důvodem pro psychiatrickou hospitalizaci. ž žPoprvé se termín „neuróza“ objevil ke konci 18.století. O sto let později se neurózami podrobně zabýval rakouský neurolog a psychiatr Sigmund Freud (1856-1939). žPři zkoumání těchto stavů vypracoval svou teorii psychoanalýzy, která významně ovlivnila myšlení nejen psychiatrů, ale hlavně psychologů. žV roce 1980 Američané termín neuróza vypustili ze své 3. revize Diagnostického a statistického manuálu (DSM-III). ž žZačaly se rozlišovat jednotlivé poruchy, ale jejich přesné ohraničení je dodnes problematické. žDo této skupiny se rovněž řadí poruchy, které byly v minulosti nazývány „hysterie“. ž žJde o celou řadu příznaků, které vznikají jako důsledek vytěsnění určitého myšlenkového obsahu z vědomí, protože tento obsah je pro člověka příliš bolestný, ohrožující apod. Ačkoli jsou tyto obsahy z vědomí vytěsněny, pokračují ve svém působení vytvářením tělesných příznaků. ž žPopisovaly se hysterické obrny, znecitlivění, křeče, hysterická slepota, hluchota aj. Protože termín „hysterie“ a „hysterický“ postupně nabyl nelichotivého významu mezi nepsychiatrickou veřejností, pokouší se současně platná klasifikace nemocí obejít bez tohoto termínu. Hysterické poruchy nazývá „disociační“ nebo také „konverzní“. žV současnosti rozeznáváme 6 velkých skupin neurotických a úzkostných poruch. žU dětských a dospívajících pacientů jsou však hranice mezi jednotlivými poruchami ještě méně ostré než u dospělých. žCílem zde ale nemusí být jednoznačné a nepochybné stanovení diagnózy, ale spíše podrobný popis příznaků, zamyšlení se nad možnými příčinami a důsledky poruchy a léčba zaměřená na příznaky. žTo je usnadněno i tím, že léčebné přístupy jsou v celé skupině neurotických a úzkostných poruch velmi podobné. žV první skupině je hlavním příznakem strach. žTento strach je zaměřen na určité situace v životě, na předměty a zvířata. žČlověk se snaží vyhnout situacím, ve kterých cítí strach, a tak se vytváří vyhýbavé chování. Někdy se daří situaci vyhýbat dokonale a člověk není svou poruchou v životě omezován, jindy to ale není možné. žNěkdy se člověk bojí, že se mu nepodaří vyhnout se obávané situaci, vzniká strach ze strachu, který odborně nazýváme anticipační úzkost (anticipační = předjímaná). žTato první skupina se nazývá fobické úzkostné poruchy. žDruhá skupina má jako hlavní příznak pocit, který je strachu velmi podobný a nazývá se úzkost. žÚzkost, na rozdíl od strachu, není vázána na nějakou konkrétní událost či situaci. Může mít známé vyvolávací příčiny (např. určité myšlenky), ale může také vzniknout náhle, aniž by postižený chápal důvod. Může mít různou míru („sílu“) a různý průběh (záchvatovitý, volně plynoucí). žKromě úzkosti se často vyskytuje i pokleslá nálada, nikoli ale tak hluboce, jak je tomu u poruch nálady. žKromě úzkosti jako hlavního příznaku jednotlivé poruchy této skupiny nic nespojuje, proto skupinu nazýváme jiné úzkostné poruchy. žTřetí skupina se od předchozích velmi liší. žÚzkost + specifické příznaky : obsese, kompulze. žnazývá se obsedantně kompulzivní poruchy. žobsese, což jsou vtíravé, opakující se myšlenky, o kterých člověk ví, že jsou jeho vlastní (nejsou mu vkládány do hlavy zvnějšku jako u schizofrenie), ví, že jsou třeba nelogické, nadměrně obavné a přehnané. Přesto v něm vyvolávají velkou míru úzkosti. žAby tuto úzkost pacient snížil, vykonává určité činnosti, které nazýváme kompulze. žKompulze může pacient vůlí potlačit, ale zažívá přitom velikou úzkost, které nakonec podlehne a kompulzi provede, čímž se mu uleví. žI když obsedantně kompulzivní porucha patří mezi neurotické poruchy, mívá někdy těžký a dlouhodobý průběh a výrazně narušuje kvalitu života. žČtvrtá skupina je v psychiatrii trochu výjimečná tím, že známe vyvolávající příčinu. žJde o reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení. žVyvolávajícím momentem pro vznik takové poruchy je nějaká katastrofická situace, která se vymyká běžné lidské zkušenosti a při níž je dotyčný nebo jeho blízcí ohrožen na zdraví nebo na životě (přírodní pohromy, autonehody, násilné činy atd). žPoruchy přizpůsobení se rozvíjí po různých zásadních životních změnách. žU celé skupiny jsou opět hlavními příznaky úzkost či strach, pokleslá nálada a kromě toho se objevují další příznaky. žDo páté skupiny se řadí poruchy, které se dříve zahrnovaly pod pojem „hysterie“. žDnes disociativní (konverzní) poruchy. žzávažný tělesný příznak jako důsledek nezpracovaného vnitřního konfliktu. žDochází ke ztrátě propojení mezi vzpomínkami na minulost, vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou tělesných pohybů. žSamotné disociační či konverzní projevy mohou být velmi pestré a více či méně věrně napodobovat nejrůznější psychiatrická, neurologická či jiná onemocnění. žŠestá skupina - podobná předchozí. žÚzkost, strach a pokleslá nálada se projevují spolu s tělesnými příznaky. Ty nebývají tak „dramatické“ a nápadné jako u předchozí skupiny a mohou se týkat různých tělesných systémů (trávicí ústrojí, dýchací ústrojí, srdce atd.). žČasto je zde časová souvislost mezi zátěžovými životními situacemi a vznikem tělesných příznaků. Pro tyto tělesné příznaky nelze najít lékařskými prostředky vysvětlení. ž žSomatoformní poruchy. žLidé, kteří těmito poruchami trpí, opakovaně vyhledávají lékařská vyšetření a ani jejich negativní výsledek je neuklidní. U dětí se často jako reakce na životní zátěž objevují některé tělesné příznaky – bolest hlavy, zvýšená teplota, bolest bříška, nevolnosti, zvracení. žÚzkost a strach patří k běžným emocím. žÚzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. žStrach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence žSpontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika žSituační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika žAnticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci ž žCítíte se na kraji svých sil, vyčerpaný? žDěláte si hodně starostí? žJste podrážděný? žMáte problémy se uvolnit? žSpíte špatně? žMáte bolesti hlavy nebo za krkem? žMáte: třesy, chvění, závratě, pocení, časté nucení na moč nebo stolici? žDěláte si starosti o své zdraví? žUsínáte špatně? >2 pozitivní odpovědi = 50% pravděpodobnost přítomnosti úzkostné poruchy Rapaport et al., 2002 psychózy úzkost normální abnormální •adekvátní reakce na stres •ochranný význam •adaptivní •posiluje zvládací mechanismy toxický původ •ovlivnění návykovými látkami •abstinenční stavy organický původ •somatické choroby Úzkostné poruchy •adekvátní reakce na příliš silný stres •neadekvátní reakce na stres příliš silná příliš dlouhá specifická •maladaptivní •vyčerpává zvládací mechanismy poruchy osobnosti žF40 Fobické úzkostné poruchy ›F40.0 Agorafobie –F 40.00 bez panické poruchy –F 40.01 s panickou poruchou ›F40.1 Sociální fobie ›F40.2 Specifické (izolované) fobie ›F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy ›F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná žF41 Jiné úzkostné poruchy ›F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) ›F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha ›F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha ›F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy ›F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy ›F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná žF42 Obsedantně kompulzivní porucha ›F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace ›F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) ›F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání ›F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy ›F42.9 Obsedantně kompulzivní porucha nespecifikovaná žZákladní příznaky : ž ›strach z konkrétních situací ›tělesné příznaky úzkosti ›vyhýbavé chování ›anticipační úzkost ›často i depresivní nálada žK tělesným příznakům úzkosti počítáme: ›bušení srdce nebo zrychlený tep ›pocení ›třes ›sucho v ústech ›obtížné dýchání ›bolesti na hrudníku ›nevolnost, pocit na zvracení ›závratě, mdloby ›pocity znecitlivění nebo mravenčení ›návaly horka nebo chladu Specifická situace Fobická úzkost Anticipační úzkost •Vazba na specifické situace, které je těžké opustit, není-li nablízku lékařská pomoc •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach •Strach z opuštění domova, jízda dopravními prostředky •Strach z omdlení •Strach z úmrtí Tělesné příznaky: •Povšechné vegetativní příznaky •Zrudnutí, třes •Strach ze zvracení •Nucení na moč nebo stolici §Cítíte úzkosti na místech, ze kterých je nesnadno uniknout nebo není nablízku pomoc, jako jsou tlačenice, cestování metrem, autobuse, chůze po mostě nebo jste mimo domov? §Vyhýbáte se těmto situacím? žJedná se o strach ze situací, kde by se člověk nemusel dovolat pomoci, kdyby se něco přihodilo. žMůže jít o strach z opuštění domu, návštěvy obchodů, strach z davů, z veřejných prostranství, z cestování veřejnou dopravou bez doprovodu, z návštěvy divadla či kina, z uzavřených prostor atd. žpostižený si uvědomuje přehnanost svého strachu a dokáže připustit, že skutečné nebezpečí neexistuje, ale raději se těmto situacím vyhýbá. žTo výrazně narušuje kvalitu života. Postižený nejezdí dopravními prostředky, nechodí nakupovat do obchodů, někdy je výsledkem to, že sedí ve svém bytě u telefonu, kterým může v případě potíží zavolat příbuzným o pomoc. žAsi 2x častější u žen než u mužů. žU většiny jsou přítomny panické záchvaty (agorafobie s panickou poruchou). žAgorafobie patří k nejčastějším úzkostným poruchám u dospělých. žJe to porucha především mladých dospělých, spíše dlouhodobá, v průběhu se samovolně zlepšuje a zhoršuje. žU dětí patří tato porucha k velmi vzácným, poprvé byla u dětského pacienta popsána v 80. letech 20. století. žNejúčinnější léčbou agorafobie je kombinace psychoterapie a farmakoterapie. žZ psychoterapeutických směrů se jako velmi účinná ukázala kognitivně behaviorální terapie (KBT). žPři závažnějším průběhu, především s panickými záchvaty je doporučena farmakoterapie. Používají se antidepresiva SSRI, pro rychlou úlevu anxiolytika (např. alprazolam) •Vazba na specifickou situaci •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: •Strach ze se zesměšnění, ztrapnění, kritiky •Stach z odmítnutí •Vyhýbání se sociálně stresujícím situacím (střed pozornosti, kontakt s opačným pohlavím, jídlo na veřejnosti) •Narušení běžných společenských a pracovních aktivit Tělesné příznaky: •Povšechné vegetativní příznaky •Zrudnutí, třes •Strach ze zvracení •Nucení na moč nebo stolici §Máte potíže mluvit s cizími lidmi, stýkat se s vrstevníky? §Cítíte se být společensky izolovaní? §Máte strach z odmítnutí a zesměšnění? Fobická úzkost Anticipační úzkost Sociální stres žJde o strach ze situací, kdy je postižený v kontaktu s jinými lidmi. žObává se zkoumavých pohledů jiných, má strach, že bude v centru pozornosti. Už tato představa v něm vyvolává silnou úzkost (anticipační úzkost) a snaží se takovým situacím vyhýbat (vyhýbavé chování). žPokud se do obávané situace dostane, objeví se rychle narůstající úzkost až panika, postižený zrudne, může se třást, je mu nevolno a obává se, že se pozvrací, má nucení na močení či na stolici, buší mu srdce, potí se, má sucho v ústech, dále mohou být potíže s dechem, závratě (tělesné příznaky úzkosti). žPorucha se nejčastěji objevuje na počátku puberty, ve věku 11-15 let. ž žPostižení ale psychiatrickou léčbu vyhledají obvykle až za několik let, často kolem 20.roku. žU dětí se strach typicky týká následujících situací: ›vystoupení před třídou ›hudební nebo sportovní výkon před jinými ›zapojit se do hovoru jiných ›mluvit s dospělými ›psát na tabuli ›objednat jídlo v restauraci ›chodit večer do společnosti (např. taneční) ›používání veřejného WC ›jídlo ve školní jídelně žNa rozdíl od dospělých mají děti a dospívající méně možností se těmto situacím vyhýbat (musí chodit do školy, stýkat se s vrstevníky, navazovat vztahy…). žU mladších je menší schopnost vyjádřit podstatu svého strachu. žDůsledky poruchy mohou být závažné. žDospívající se kvůli strachu vyhýbá všem společenským situacím, nemůže tedy navázat přátelské vztahy, zůstává sám. Přitom zájem o kontakty s ostatními má. žČasto je přítomno nízké sebevědomí, pokleslá nálada i sebevražedné myšlenky. žRozeznáváme formu částečnou, vázanou jen na některé sociální situace (např. vystoupení na veřejnosti) a formu generalizovanou, která se týká většiny nebo všech sociálních situací. žPrůběh bývá dlouhodobý a málo proměnlivý. žPorucha omezuje uplatnění ve škole v zaměstnání i v partnerských vztazích. žZávažnou komplikací je rozvoj závislosti na alkoholu žPodobně jako u agorafobie se dnes užívá kombinace psychoterapie (nejvíce KBT) a farmakoterapie. ž žUžívané léky jsou stejné u obou poruch. ž žVhodný je i nácvik sociálních dovedností žJde o skupinu fobií, kde je úzkost vázána na specifické objekty, situace nebo činnosti. žRozdělení: ›strach ze zvířat ›situační fobie ›fobie z poranění › žVelmi často je přítomno vyhýbavé chování (často úspěšné). žPři setkání s obávaným objektem nebo situací vzniká masivní úzkost, která může přerůst až do záchvatu paniky. žPředmětem fobie se může stát prakticky cokoli. Popsáno je asi 200 druhů fobií. žNěkteré fobie jsou častější (např. fobie z hadů je častá i u opic), jiné jsou velmi vzácné. žNázvy jednotlivých fobií jsou tvořeny slovem „fobie“ (řecky strach) a předponou (též pocházející z řečtiny), která vyjadřuje objekt strachu: žzoofobie strach ze zvířat (obecně) žarachnofobie strach z pavouků žcagnofobie strach ze psů žmusofobie strach z myší žailurofobie strach z koček žakrofobie strach z výšek žfotofobie strach ze světla žhemofobie strach z krve žkancerofobie strach z rakoviny žnozofobie strach z nemoci žnyktofobie strach ze tmy žandrofobie strach z mužů žbacilofobie strach z bacilů ždipsofobie strach z napití ždysmorfofobie strach ze znetvoření žereutofobie strach z červenání žfobofobie strach ze strachu žgynefobie strach z žen žhypnofobie strach ze spánku, usnutí žklaustrofobie strach z uzavřených prostor žmysofobie strach ze špíny, ušpinění žtanatofobie strach ze smrti žxenofobie strach z cizinců ž ž n žZávisí na věku postiženého. žU dětí je nutná práce s rodinou, u starších i spolupráce se školou. žU těžších forem možno podávat stejné léky jako u předešlých dvou poruch. žPsychoterapeutické přístupy (KBT, dynamická psychoterapie). žhypnóza – série hypnotických sezení se sugescemi indiferentního postoje ke zdroji fobie, sugesce pocitu klidu a bezpečí žobdobně nácvik relaxace a autogenní trénink – autosugesce „při vystoupení jsem klidný a jistý“ (u trémy) žKBT – zde nejúčinnější forma PST ž Kognitivními prvky PST jsou: edukace (výklad vzniku poruchy), kognitivní rekonstrukce (odhalení automatických myšlenek, doprovodných emocí, chování tělesných reakcí a jejich důsledků), postupná expozice obávaným situacím. ž Systematická desenzibilizace, nácvik se provádí v představách, provádí se pomalé stupňování zátěže náročnějšími úkoly (při agorafobii např. vyřídit pochůzky po městě apod.).zaplavení. Panická ataka Anticipační úzkost •Ohraničená epizoda strachu •Začíná náhle •Vrcholí během minut •Trvá několik minut Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach. •Strach z omdlení. •Pocity neskutečnosti okolního světa nebo odcizení vlastního těla. •Strach ze ztráty kontroly nad sebou •Strach z náhlého propuknutí závažné tělesné choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, epilepsie…). •Strach z náhlého úmrtí. Tělesné příznaky: •Bušení srdce, palpitace •Bolesti na hrudi •Pocity dušnosti vedoucí ke zrychlenému povrchnímu dýchání. •Nadměrné pocení, polévání horka a chladu po těle •Suchost v ústech, nevolnost, nutkání na stolici či na močení, průjem, bolesti břicha •Mravenčení prstů rukou, předloktí, chodidel, kolem úst, křeče •Chvění nebo třes končetin nebo celého těla •Točení hlavy, pocit nejisté rovnováhy, pocity na omdlení, mdloby žOpakované záchvaty silné úzkosti žNejsou vázány na žádnou situaci a nelze je předvídat žTrvají krátce – maximálně desítky minut. žÚzkost je provázena tělesnými příznaky (viz Fobické úzkostné poruchy), dále je přítomen strach ze smrti, ze zešílení, ze ztráty kontroly. žPostižení lidé si tyto stavy nejprve vysvětlují jako závažné tělesné onemocnění žČasto proto při prvních několika záchvatech paniky vyhledávají lékařskou pohotovost a teprve odtud jsou odesláni k psychiatrovi. žZákladní podmínkou je pochopitelně vyloučit jakoukoli závažnou tělesnou nemoc. ž žPorucha byla u dospělých popsána v 60. letech 20. století. žJak často se vyskytuje u dětí a dospívajících, není dodnes jednoznačně jasné. žČastější výskyt je u žen. žTypický začátek bývá v mladé dospělosti. U třetiny pacientů je zároveň přítomna agorafobie. žU dětí je provázena podobnými tělesnými příznaky jako u dospělých. Často je přítomen strach z dalšího panického záchvatu. žU dospělých se užívají anxiolytika ve vyšší dávce (alprazolam, klonazepam) pro rychlou úlevu a antidepresiva (hlavně SSRI). ž žU dětí se užívají léky podobně. ž žZ psychoterapie je metodou volby KBT. „Volně plynoucí“ úzkost •Všeobecná a trvalá úzkost •Intenzita není maximální ani minimální Psychické příznaky: •Obavnost •Strach z budoucího neštěstí •Trvalá podrážděnost •Pocity psychického vyčerpání •Potíže s koncentrací Tělesné příznaky: •Trvalé napětí •Tenze, neschopnost uvolnit se •Palpitace •Suchost v ústech •Pocity závratí §Nemůžete se uvolnit? §Děláte si starostmi s věcmi, které váš dříve netrápily? §Máte strach, že se stane něco špatného vám nebo vašim blízkým, i když jste si vědom, že nic bezprostředně nehrozí? ž žÚzkost není vázána na nějaké specifické situace, ale nevyskytují se záchvaty, nýbrž je úzkost přítomna trvale, říká se, že „volně plyne“ žJe zde strach z běžných, každodenních situací, z vlastní nedokonalosti. žU dětí a dospívajících jsou to neustálé obavy z nesouhlasu s jejich chováním, obavy z nedostatku schopností. žVede to k nadměrnému sebeobviňování, potřebují být nadměrně ujišťovaní a uklidňovaní, nedokážou se uvolnit a velmi často si stěžují na různé tělesné potíže (bolesti hlavy, břicha atd.). žJe celkově zvýšeno svalové napětí, zhoršena pozornost, narušen spánek. žAby bylo možno diagnostikovat tento stav jako poruchu, měly by příznaky trvat alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak. ž žV dospívání, kdy porucha nejčastěji začíná, je poměr chlapců ku dívkám 1:1 ž ž5-9% populace (ženy 2krát častěji) ž žPorucha obvykle trvá dlouhodobě. žVysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy). ž ž žLéčba je podobná jako u jiných úzkostných poruch. ž žZačínat se má psychoterapií, u těžších forem je ideální kombinace léků a psychoterapie. Panická porucha GAD etiopatogeneza větší genetická zátěž výraznější psychosociální vlivy začátek poruchy konec 3. decenia začátek 3. decenia symptomatika vegetativní hyperaktivita vzrušivost, zvýšená bdělost kognitivní charakteristika katastrofická interpretace tělesných prožitků nadměrné starosti o běžné životní události somatická komorbidita hypertense hypotyreosa Noyes et al.,1992 Anticipační úzkost Fobie Vyhýbavé chování Obavy a starosti Neklid Psychická tenze Tělesné napětí Tenzní bolesti Fyziologický arousal Ztráta zájmu Apatie Zpomalenost Bezmocnost Ranní pesima Dyskoncentrace Sebeponižování Sebevýčitky Abulie Anhedonie Tenze Únava Dysforie Podrážděnost Citlivost na kritiku ÚZKOSTNÁ PORUCHA DEPRESIVNÍ PORUCHA Praško, 2001 žetiopatogeneze úzkostných poruch: komplex faktorů biologických, psychosociálních a behaviorálně podmíněných žpsychoanalytická teorie: příčiny poruch v raném dětství (potlačení sexuálního a agresivního pudu) žetotologický model: zdůrazňuje význam potřeby po pevné vazbě s blízkou osobou žbehaviorální teorie: úzkost je podmíněnou reakcí na některé zevní stimuly žkognitivní teorie: příčinou úzkosti je katastrofická interpretace myšlenek nebo běžných tělesných vjemů žexistenciální teorie: úzkost a strach jsou reakcí na uvědomění si dočasnosti své existence a smrtelnosti žbiologické teorie: s rozvojem strachu a úzkosti souvisí řada somatických faktorů ›úzkost a strach mají zřejmě genetický základ (ale nebyly dosud identifikovány geny odpovídající za dispozici k úzkostným stavům) ›masivní hyperaktivita b-adrenergního systému, zvýšená aktivita locus coeruleus ›GABA-benzodiazepinová hypotéza (hyposenzitivita tlumivých GABA receptorů) žVýskyt obsesí a kompulzí žobsese = vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním: ›strach z nákazy ›strach, že něco důležitého nebylo uděláno ›impulsy k násilnému a agresivnímu chování ›starosti o ztrátu něčeho důležitého ›nepohoda způsobená asymetrií nebo nepořádkem žkompulze = nutkavé jednání ž žOCD se vyskytuje u dětí asi v 1-2%, u dospívajících 2-3%, u dospělých asi u 3% lidí. žVětšina případů ale pravděpodobně není zjištěna a léčena, neboť se nemocní nesvěří a nevyhledají pomoc. žPoměr pohlaví je přibližně stejný. žZačátek poruchy je nejčastěji v rané adolescenci anebo v rané dospělosti. žStrach ze špíny spojený s rituály umývání. žPřesnost, pořádek – pacienti přerovnávají věci v bytě, na pracovišti apod. podle určitého systému, vše má své určené místo, věci jsou srovnané podle velikosti, barvy, tvaru atd., pacienti opakovaně uklízí. Každá změna v tomto pořádku v nich působí velkou úzkost, kterou řeší dalším přerovnáváním, uklízením. žNadměrné pochyby – pacientům se opakovaně vybavují pochybovačné myšlenky, zda vypnuli při odchodu z domu plyn, světlo, zda zavřeli okno, zda zamknuli. Kompulze jsou ve formě opakovaných kontrol, návratů domů, pacient není schopen odejít z domu včas do školy, na schůzky atd. ž žAgrese, sexualita – myšlenky, aby někomu ublížil, ublížil sobě, myšlenky sexuální, obscénní apod. Jsou spojeny s různými rituály, které mají chránit dotyčného, aby tyto věci neprovedl a aby snížil úzkost, které v něm tyto myšlenky vyvolávají (modlení, počítání aj.). ž žObavy o sebe o blízké – strach, zda já nebo rodiče či jiní blízcí netrpí nějakou závažnou nemocí, zda se něco nestane, úraz nebo katastrofa. Rituály jsou různé, většinou „magického“ charakteru – šlape na každou druhou dlaždici, počítá v hlavě číselné řady, obléká se určitým způsobem, provádí další, na první pohled nesmyslné úkony. ž ž žOCD může mít poměrně nepříznivý průběh s výrazným narušením kvality života. ž žU většiny postižených se porucha při léčbě upraví a kvalitu života nenarušuje. žOCD se vyskytuje často společně s dalšími psychickými poruchami: ›deprese ›schizofrenie ›jiné úzkostné poruchy ›závislosti ›Tourettův syndrom žLéčba: ›Psychoanalýza, v minulosti ›Antidepresiva SSRI, která zvyšují hladinu serotoninu v mozku. U OCD je někdy třeba používat vyšších dávek těchto léků a plný účinek lze zhodnotit až po 6 i 8 týdnech pravidelného užívání. ›Kognitivně behaviorální terapie (KBT), která používá specifické postupy a techniky pro práci s pacienty s OCD. ›Nejúčinnější je pak kombinace léků a KBT přístupů. žEdukace: ›Pacientské příručky ›Internet ›Rozhovor o konkrétních pacientových potížích ›Společné vytvoření KBT modelu OCD konkrétního pacienta ›Vysvětlení postupu a smyslu terapie ž žKognitivní restrukturalizace ›testování platnosti myšlenek (obsesí) ›je doplňkem léčby, nestačí ke zvládnutí obsesí a kompulzí ›nesmí se stát novou kompulzí ›práce s metakognicemi ž ž ž žExpozice se zábranou rituálů (ERP) ›hierarchický seznam situací (spouštěčů) ›krok za krokem vystavení se situaci a bránění rituálu ›mnohokrát opakovat – habituace úzkosti ›další krok ždesenzibilizace obsesí, trénink v jednání proti obsesím („záměrné špinění se při obsesi mytí“) ž › Kessler et al., 1995 Comorbid overlaps 3_29 depresivní porucha post-traumatická stresová porucha sociální fobie OCD panická porucha GAD 50-65% pacientů s panickou poruchou 8-39% pacientů s GAD 67% pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou 48% pacientů s PTSD 34-70% pacientů se sociální fobií ž95% depresivních pacientů má >1 úzkostný příznak ›72% nadměrné starosti ›62% psychická úzkost ›42% somatické úzkost ›29% panické ataky v anamnéze ž ž>65% pacientů s úzkostnou poruchou má depresivní příznaky ž žspolečný genetický základ pro GAD a depresivní poruchu? žDepresivní porucha může být konečným výsledkem neléčených úzkostných poruch ž žSerotonin zřejmě hraje přímou nebo neuromodulační úlohu v patogeneze úzkostných poruch ž žLátky ovlivňující metabolismus serotoninu jsou účinné napříč celým spektrem úzkostných poruch žNeléčená úzkostná porucha zásadně zhoršuje kvalitu života ž žAdekvátní léčba úzkostných poruch antidepresivy ovlivňuje nejen jádrové příznaky nemoci, ale i komorbidní poruchy a celkovou kvalitu života pacientů Léčba úzkostných poruch neléčeno léčeno žFarmakoterapie ›antidepresiva ›anxiolytika - BZD ž žserotoninová antidepresiva - léky první volby, účinné i na komorbidní depresi ž žBZD nejsou doporučována u pacientů s anamnézou závislostí a deprese ž žTCA – starší AD nejsou doporučována u pacientů se suicidální pohotovostí, kardiálními chorobami a s komorbidní epilepsií ž žPsychoterapie žKBT by měla mít většina pacientů ž žF43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení žF43.0 Akutní reakce na stres žF43.1 Posttraumatická stresová porucha žF43.2 Poruchy přizpůsobení žF43.8 Jiné reakce na závažný stres žF43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná ž žF44 Disociativní (konverzní) poruchy žF44.0 Disociativní amnézie žF44.1 Disociativní fuga žF44.2 Disociativní stupor žF44.3 Trans a stavy posedlosti žF44.4 Disociativní poruchy motoriky žF44.5 Disociativní křeče žF44.6 Disociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické žF44.7 Smíšené disociativní (konverzní) poruchy žF44.8 Jiné disociativní (konverzní) poruchy žF44.9 Disociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná žAkutní reakce na stres ž žPosttraumatická stresová porucha (PTSD) ž žPoruchy přizpůsobení Akutní reakce na trauma Flashback Psychické příznaky: •znovuprožívání traumatu ve vzpomínkách a snech •vyhýbání se okolnostem, které připomínají trauma •narušený spánek •podrážděnost a návaly hněvu •narušená koncentrace •hypervigilita •nadměrná úleková reaktivita §Prožil jste v posledních měsících život ohrožující zážitek? §Vrací se vám tyto události ve vzpomínkách? §Nedokážete se uvolnit? §Máte trvalý pocit ohrožení? Život ohrožující trauma žposttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost žjedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události ž žopakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem ž žceloživotní prevalence: 1-9% žkomorbidita s OCD, agorafobií, panickou poruchou a depresivními stavy žetiopatogeneze: ›vyvolávající traumatická situace ›existují genetické dispozice ›neurotransmiterové systémy : noradrenalinový (reguluje vzrušivost CNS), endogenní opiátový systém (souvislost s negativní symptomatologií PTSD), serotoninergní dysfunkce (souvislost s pozitivní symptomatologií PTSD) ž žléčba farmakologická: ›antidepresiva ›benzodiazepiny ž žléčba psychoterapeutická (hlavně na negativní příznaky): vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie ž ž žVýrazný dopad na kvalitu života ž žPocit ztráty bezpečí ž žRiziko suicidia! ž ž žAkutní stres: nejvhodnější je krizová intervence žPTSD : podpůrná, KBT, empatická a náhledová, hypnóza – nutná rekonstrukce traumatu, abreakce a podpora pacienta a jeho pocitu bezpečí žempatický přístup a náhledová terapie – terapeut se snaží obejít pacientovo popření události – rekonstrukce, abreakce a katarze, následuje zprostředkování náhledu na pacientovo maladaptivní chování a tvorba nových postojů ze zkušenosti v terapeutickém vztahu žKBT – obdobně jako u OCD (orientace, emoční podpora, abreakce, až poté edukace o poruše, expozice, kognitivní rekonstrukce a relaxace, řešení problému) ž žJde o poruchy, které se dříve nazývaly hysterie. žPříznaky těchto poruch jsou různorodé a jejich podstata se obtížně charakterizuje. žPředpokládá se, že hlavní roli při jejich vzniku hraje „rozpojení“ (disociace) následujících psychických procesů: vzpomínky na minulost, vědomí vlastní identity, aktuální pocity a ovládání tělesných pohybů. žPorucha má tedy především psychický podklad, o jejím biologickém podkladu je známo málo. žSlovo konverze (zavedené Freudem) znamená zjednodušeně to, že se konflikty v lidské psychice projeví jako tělesné příznaky (bolesti, obrny, křeče aj.). žExistuje časová souvislost mezi začátkem příznaků a různými stresovými událostmi nebo problémy v životě postiženého. ž žDisociativní poruchy se objevují již u dětí předškolního věku, více se začínají objevovat kolem puberty. žVe všech věkových skupinách se vyskytují více u dívek. žU dětských poruch hrají významnou roli rodinné faktory. žTypicky se projevy podobají chorobným příznakům někoho ze členů rodiny. žPostoj rodičů k těmto příznakům pak ovlivňuje,jak rychle porucha vymizí. žDisociativní poruchy vznikají většinou náhle a při vhodné léčbě rychle ustupují. žNa přetrvávání příznaků se často podílí to, jaké přinášejí postiženému pozitivní důsledky. žČasto takovým pozitivním důsledkem bývá pozornost, soucit a zájem okolí. žprimární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí žsekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi › › ždisociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) ždisociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres ždisociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení ždisociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ ždisociativní poruchy motoriky, disociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. žjiné disociativní poruchy: ›Ganserův syndrom (pseudodemence) – vzácný ›mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci jakoby existovaly dvě nebo více samostatných osobností ž ž žLéčba všech disociativních poruch je doménou psychoterapie. ž žU dětí je nutno pracovat i s rodinou. žracionální PST - objasnění psychogenního mechanismu poruchy, návrh adaptivnějších forem řešení pacientových problémů žempatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch žhypnóza - pacienti s konverzní symptomatikou jsou často vysoce hypnabilní, hypnóza je velmi účinná u monotematických konverzních symptomů -postup: sugesce s přímým příkazem ke zrušení symptomu nebo navození halucinované situace, která vyžaduje uplatnění narušené funkce, následuje upevnění posthypnotickou sugescí a terapeutické zpracování zážitku v bdělém stavu pacienta žAT - autosugesce zaměřené na symptom, zvýšení psychické odolnosti a racionální sebekontroly žKBT – tzv funkcionální trénink: narušená funkce se léčí jakoby byla skutečně organicky podmíněná (při konverzním mutismu se pacient učí znovu mluvit) ž 1. Sexuální zneužívání v dětství 2. Tělesné zneužívání v dětství 3. Dlouhodobé emoční odmítání od rodičů 4. Opuštění rodiči v dětství nebo jiné závažné trauma v dětství 5. Tělesné napadení nebo život ohrožující zážitek 6. Rodinné klima v dětství, které dlouhodobě v dítěti vzbuzovalo vztek a které potlačovala jeho otevřené vyjadřování 1. Nehoda jakéhokoli typu (automobilová havárie, úraz, požár...) 2. Kumulace běžných životních stresorů (finanční potíže, vztahový nesoulad, zdravotní potíže...) 3. Změna životní role (sňatek, narození dítěte nástup do pracovního poměru...) 4. Náhlá nemoc nebo chirurgický zákrok 5. Úmrtí blízké osoby nebo opuštění blízkou osobou (rozvod, rozchod...) 6. Závažný vztahový konflikt 7. Závažná sexuální událost (menarche, iniciace sexuální aktivity, homosexuální zážitek, znásilnění, incest) 8. Kontakt nebo hrozící kontakt s osobou, která danou osobu zneužívala nebo znásilnila 9. Tělesné nebo sexuální zneužívání a násilí ze strany životního partnera 10. Ztráta práce, pracovní stres, konflikty v práci Disociace nepatologická maladaptivní adaptivní •v běžném životě •při automatických činnostech •při snění •při nadměrné aktuální traumatizaci •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče Disociace maladaptivní •neodpovídá aktuálnímu stresu •příliš výrazná •příliš dlouhá •nejasné nebo neadekvátní spouštěče produktivní příznaky výpadkové příznaky křeče spasmy algie psychické: •amnézie •fuga •trans tělesné: •plegie •parézy senzorické: •ztráta citlivosti •slepota •hluchota Normální disociace Dissociativní amnézie, fuga PTSD Konverzní tělesné příznaky (NES) Dissociativní porucha identity Fragmentace osobnosti (psychóza) žF45 Somatoformní poruchy žF45.0 Somatizační porucha žF45.1 Nediferencovaná somatizační porucha žF45.2 Hypochondrická porucha žF45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce žF45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha žF45.8 Jiné somatoformní poruchy žF45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná ž žF48 Jiné neurotické poruchy žF48.0 Neurastenie žF48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom žF48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy žF48.9 Neurotická porucha nespecifikovaná ž žu 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží žsomatoformní poruchy: základní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou ž ž žSomatizační porucha - opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů(GIT, kůže, dýchání, srdce a oběh aj.), laboratorní výsledky jsou negativní; ždiagnóza somatizační poruchy – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků. žpacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky žnevíra v negativní nálezy a ujištění ž ž žgenetická dispozice: konkordance u monozygotních dvojčat (29%) vyšší než u dizygotních žteorie sociální komunikace: ›využití tělesných příznaků k manipulaci a kontrole ve vztazích ›alexithymie: neschopnost verbálně vyjádřit své emoce, tělesné příznaky symbolicky vyjadřují emoční stav. ›řešení intrapsychického konfliktu: neschopnost jiné adaptace na požadavky okolí a vývoje. žpsychodynamický přístup: ›hysterie: nevyřešený Oidipovský konflikt, tělesné příznaky představují potlačené pudové impulzy ›konverze a disociace: –traumatizace v dětství (sexuální či agrese) –chronický traumatický průběh života –vývojová nedostatečnost žbehaviorální pohled: ›učení se od rodičů, imitace nadměrné pozornosti pro somatické stesky v rodině › › žHypochondrická porucha – ovládavá představa, že dotyčný trpí nějakou konkrétní, vážnou chorobou (rakovina aj.). Nejde o blud, postižený je schopen korigovat své přesvědčení, ale každé další nezávažné tělesné obtíže ho zneklidní a opět vyvstane představa „co když mám…“. Sem patří i přesvědčení o domnělé tělesné deformaci či zohyzdění – dysmorfofobie. ž žHypochondrická porucha – obavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců žceloživotní prevalence 3-13%; v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou 10-20% pacientů žléčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí se používají antidepresiva ž ž žHypochondrická porucha – obvykle dlouhodobý průběh, epizody trvají měsíce nebo roky. žZnovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého. žPřibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává. žLepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy. ž ž ž žSomatoformní vegetativní dysfunkce – aktivace vegetativního systému, obavy z vážné nemoci, chybí odpovídající somatický nález. ž žPřetrvávající somatoformní bolestivá porucha – stálá bolest v některé části těla, pro kterou chybí odpovídající vysvětlení. ›Perzistující výrazná a stresující bolest – nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. ›Vyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. ›Chronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory ›Někdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. ›Je velmi obtížné specifikovat do jaké míry chronická bolest souvisí s daným poškozením. ›Vyjádření chronické bolesti je různé – u různých osobnostních typů a v různých kulturách. ›Z klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. › ž ž žLéčba těchto poruch je založena především na psychoterapii, často i v kombinaci s léky, které ovlivňují úzkost, strach nebo které ovlivňují některé z tělesných příznaků přítomných při této poruše. žpotřeba navázání dobrého terapeutického vztahu ž žléčba farmakologická: neexistuje lék, který by prokazatelně kladně ovlivňoval tyto potíže ›antidepresiva: TCA (nejlepší efekt u bolestivých příznaků), SSRI (lepší tolerance) ›anxiolytika: vysoce riziková vzhledem k návyku ›antipsychotika ž žléčba psychoterapeutická: ›podpůrná, behaviorální, dynamická, individuální i skupinová ›témata: –akceptace souvislosti psychiky a příznaků –naučit se mírnit příznaky –naučit se vyjadřovat své emoce –řešit životní problémy adaptivním způsobem –spojovat zhoršení příznaků s aktuálním stresem žNejvýznamnější je úspěšný management žDůvěryhodný vztah mezi pacientem a jedním ž (je-li to možné) lékařem první linie žČasté změny lékařů jsou frustrující a neterapeutické. žPravidelně plánované návštěvy po 4 –6 týdnech. žKrátké ambulantní návštěvy – provedeme jedno fyzikální vyšetření během každé návštěvy zaměřené na aktuální stesky. žChápat symptomy jako emoční zprávu spíše než známky nového onemocnění žVyhýbat se dalším diagnostickým a laboratorním testům a procedůrám bez jasné indikace ž Cílem je připravit vybrané pacienty se somatizační poruchou pro psychologické-psychiatrickou péči. ž žSkupinová terapie: ž časově limitovaná, behaviorálně orientovaná a strukturovaná ž podpora lidí s podobnými obtížemi, zlepšení „coping“ strategií, zlepšení vnímání a schopnosti vyjadřovat emoce a pozitivní zkušenost skupiny ž ž ž