Dětská neuropsychologie Jaroslav Točík Úvod • DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ KLINICKÁ NEUROPSYCHOLOGIE VS. ŠKOLNÍ NEUROPSYCHOLOGIE • Stejní pacienti, jiné prostředí • Školní neuropsychologie v ČR typicky praktikovaná v rámci školských poradenských zařízení (PPP/SPC) • Školní psychologie VS. školní neuropsychologie • Jiné kompetence – Inkluze a možnost přidělení podpůrných opatření (v gesci ŠPZ) • Jiná zakázka? Prenatální období - předškolní věk Periventrikulární leukomalacie • Poranění bílé hmoty kolem postranním mozkových komor. • Nejčastěji pozorováno u dětí s porodní váhou nižší než 1500 g a dětí narozených před 32. týdnem těhotenství (nejčastěji mezi 26. a 32. týdnem). • 60 – 100 % diagnostikováno s dětskou mozkovou obrnou. • 75 % novorozenců, kteří zemřeli krátce po porodu mělo PVL • Podle závažnosti poškození můžeme očekávat DMO, zrakové a prostorové deficity, kognitivní deficity, epilepsii Periventrikulární leukomalacie Vývojová amnézie • https://twitter.com/channel5_tv/status/959033599654703104 • Nejedná se o „dětskou amnézii“ • Hypoxické či ischemické poranění typicky v prvním roce života dítěte vedoucí primárně k atrofii hipokampů. • Atrofie hipokampů o cca 40 % oproti kontrolám. Předčasně narozené děti bez hypoxicko-ischemické příhody (redukce 8 – 9 % objemu). • Výrazně narušená epizodická paměť při relativním zachování sémantické paměti, obecné intelektové a gramotnostní úrovně. Vývojová období Věk úrazu – hraje roli? Sensitivní vývojová období Věk úrazu a kognitivní vývoj – kazuistika: úraz ve dvou letech Věk úrazu a kognitivní vývoj - kazuistika Věk při poranění a kognitivní vývoj CON = kongenitální PERI = perinatální INF = kojenecké PRE = předškolní MC = mladší školní LC = starší školní Nižší věk při poranění mozku je spojen s VĚTŠÍM kognitivním deficitem. Výsledky jsou v rozporu s představou toho, že vyšší plasticita v nižším věku vede k lepším výsledkům po úrazu. Školní věk Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) • Neurovývojová porucha kombinující projevy poruchy pozornosti, impulsivity a hyperaktivity. • Prevalence cca 3 až 10 % (DSM) a cca 1 až 2 % MKN (viz rozdíly). • Přibližně 5x častěji diagnostikována u chlapců oproti děvčatům. • Přibližně u poloviny jedinců přetrvává do dospělosti. Problémy s pozorností přetrvávají častěji než hyperaktivita/impulsivita. • Polygenně podmíněná porucha s heritabilitou přibližně 75 %. • Předpokládané narušení domaninergního a noradrenergního systémů s projekcemi do prefrontální kůry. Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) ADHD a rozdíly v prevalenci ADHD a vývoj mozku ADHD je typické pomalejším zráním prefrontální kůry. ADHD přetrvávající do dospělosti „Rates of cortical thinning were associated with ADHD symptoms in posterior portions of the cingulate gyrus, dorsolateral and medial prefrontal cortices, and precuneus.“ U remitujícího ADHD očekáváme normalizaci kortikálního ztenčování na úroveň zdravých kontrol. Heritabilita ADHD – ne za vše mohou špatní rodiče. A nebo? Odbočka – jak je to s tou heritabilitou? • Monozygotní dvojčata (sdílí 100 % genů)/dizygotní sdílí cca 50 % • Heritabilita = část rozptylu vysvětlitelná genetickými efekty. A = 2 (rmz − rdz) • Sdílené prostředí = to, co mají děti společné – typicky rodinné prostředí C = rmz − A • Nesdílené prostředí = to, co děti nesdílejí (kamarádi? kolektiv? třída? zájmy?) E = 1 − rmz • Správná interpretace odhadů heritability: Průměrný podíl rozptylu v určitém fenotypu V POPULACI vysvětlitelný genetickými efekty. • Špatná interpretace: Determinismus (geny fungují probabilisticky). Podíl rozptylu ve fenotypu určitého jedince vysvětlitelný jeho genetikou. Heritabilita - příklad Korelace u monozygotních dvojčat pro specifickou poruchu učení: r = 0.7 Korelace u dizygotních dvojčat pro poruchu učení r = 0.4 HERITABILITA A = 2 (rmz − rdz) A = 2*(0.7-0.4) -> 0.6 SDÍLENÉ PROSTŘEDÍ C = rmz − A C = 0.7-0.6 -> 0.1 NESDÍLENÉ PROSTŘEDÍ E = 1 − rmz E = 1-0.7 -> 0.3 Intervence u ADHD Neuropsychologická charakteristika ADHD Jak moc užitečný je nám testový rozdíl d = 0.61 v praxi? • 72.9 % dětí s ADHD bude mít nižší skóre v testu než zdravé děti. • Když náhodně vybereme dítě z ADHD skupiny a náhodně dítě ze zdravé skupiny, je zde přibližně 66.7 % šance, že dítě s ADHD bude mít v testu horší výsledek. ADHD – intra-individuální variabilita • Děti a adolescenti s ADHD vykazují vyšší intra-individuální variabilitu výkonu jak v průběhu plnění subtestu, tak mezi jednotlivými subtesty. • Nízká specificita – zvýšená variabilita je typická téměř pro všechna narušení CNS. Pozor na přehnanou interpretaci inter-subtestové variability. Kognitivní profily bývají málokdy ploché. Možný postup diagnostiky obtíží v oblasti pozornosti, hyperaktivity a impulsivity. • 1. Strukturované a polostrukturované rozhovory • 2. Hodnotící škály – BRIEF/Posuzovací škála ADHD-IV • pro rodiče a učitele – posouzení ve více kontextech • vysoká senzitivita (šance, že problém zachytíme u někoho, kdo má poruchu), nízká specificita (velký podíl „falešně“ pozitivních výsledků) • 3. Analýza školních záznamů/výsledků – rozbor s pacientem • 4. Přímé pozorování v přirozeném prostředí • 5. Neuropsychologické vyšetření a komplexní syntéza výsledků Role neuropsychologické diagnostiky Dodatek k vyšetření • Nezlehčovat situaci – „Je normální, že jsou děti v tomto věku nepozorné, každý zapomíná, není to přeci porucha.“ • Nehledat donekonečna „kognitivní slabinu“ – se zvyšujícím se počtem testů roste riziko falešně pozitivního výsledku • Zprávu z vyšetření psát co nejopatrněji – zadavateli vyšetření jsou dost často lékaři, kteří nedisponují dostatečnými znalostmi problematiky psychologického vyšetření. • Využívat testy „snahy“ při vyšetření (u mladších dětí komplikované) Specifické poruchy učení Jak na jejich diagnostiku? Specifické poruchy učení • Hrubá definice: Porucha jednoho či více psychologických procesů, které nám umožňují porozumět a užívat jazyk – mluvený či psaný. Tato porucha se projevuje v narušené schopnosti poslouchat, mluvit, psát nebo provádět matematické výpočty. • Typy: poruchy čtení, poruchy psaní, poruchy počítání • Poruchy psaní a čtení se zřídka vyskytují samostatně (překryv 75 %) • Prevalence cca 5-6 % • Vysoká heritabilita: 47-90 % • Tvoří přibližně polovinu všech specifických výukových potřeb. • Vylučovací kritéria: pokud je problém vysvětlitelný zrakovými, sluchovými či motorickými obtížemi; mentální retardací; emočními obtížemi; environmentálním, školním, společenským, kulturním či ekonomickým znevýhodněním. Diagnostika SPU – výběr postupů • Rozdíl mezi školním úspěchem a intelektovým potenciálem – tradiční metoda diagnostiky • Odpověď na intervenci (response to intervention) – zlepšuje se žák po nasazení vědecky ověřených intervencí? Pokud ne -> SPU • Metoda silných a slabých stránek (pattern of strengths and weaknesses) Diagnostika SPU – IQ-školní úspěch • Tradiční metoda v identifikaci poruch učení. • Jednoduše se hledá statisticky signifikantní rozdíl mezi intelektovým potenciálem a školním úspěchem (nikoliv prospěchem) • Pokud má žák například nadprůměrnou úroveň intelektového potenciálu, ale zároveň výrazně podprůměrný výkon v diktátech (ve srovnání se svými vrstevník) -> specifická porucha psaní Diagnostika SPU – IQ-školní úspěch - NEVÝHODY • Neschopnost odlišit specifické poruchy učení od školního neúspěchu z jiných příčin než jsou specifické kognitivní deficity (studenti ze znevýhodněného prostředí atd.) • Jde o tzv. „Wait to fail“ metodu – signifikantní rozdíly mezi intelektovým potenciálem a školním prospěchem jsou typicky zachytitelné až ve vyšším věku (cca 3. až 4. třída) • Nedokáže identifikovat konkrétní kognitivní deficit a není tak informativní pro možnou intervenci Diagnostika SPU – silné a slabé stránky Nevýhody silných a slabých stránek • Vyžaduje porozumění současné teorii • Vyžaduje důkladnou znalost problematiky SPU • Vyžaduje důkladnou znalost konstruktů měřených danými testy • Vyžaduje porozumění kognitivním procesům a jejich vztahům ke školnímu úspěchu • Může vyžadovat kombinaci mnoha různých testů a baterií (crossbattery assessment) Role modelů v diagnostice SPU – CHC model Důkladná znalost měřených konstruktů Obecná schopnost „Široká“ schopnost Glr – dlouhodobé ukládání a vybavování „Úzká“ schopnost MM – meaningful memory MA – associative memory Znalost vztahů mezi kognicí a škol. úspěchem Cross-battery assessment - V případě, kdy naše baterie nepokrývá dostatečně všechny konstrukty, které bychom pro diagnostiku potřebovali, je možné doplnit fixní baterii o další testy. - Například, pokud vyšetřovaná osoba selže v subtestu Rekognice obrázků z Woodcock-Johnson IV, můžeme si vytvořit pracovní hypotézu, že pozorovaný problém v oblasti školního úspěchu souvisí s tímto deficitem. - Selhání v jednom testu v celé baterii testů může být ovšem pouze náhoda. - Doplnit vyšetření o vhodný test, který odráží stejný konstrukt, může obohatit naše závěry a zvýšit naši jistotu v diagnostickém závěru a doporučení. Cross-battery assessment – pokrytí jednotlivých konstruktů a interpretace Deficit v testu induktivního uvažování nemohu interpretovat jako deficit ve fluidní inteligenci! Cross-battery assessment – pokrytí jednotlivých konstruktů a interpretace Zahrnutím testu kvantitativního uvažování už alespoň adekvátně reprezentuje konstrukt Gf. Deficit v tomto kompozitu tak mohu opatrně interpretovat jako deficit Gf. Cross-battery assessment – pokrytí jednotlivých konstruktů a interpretace Přidání dalších testů „úzké schopnosti“ nezvyšuje interpretovatelnost odhadované široké schopnosti. Děkuji za pozornost