PSMA014 Psychoterapie dětí a dospívajících Psychoterapie psychosomatických onemocnění Mgr. Milan Pilát FN Brno - Dětská nemocnice Oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie Ambulance klinické psychologie a psychoterapie FF MU 2020/2021 Terapeuticky účinné faktory -přijetí „nejasné“ dg. (neakcentovat/nehledat vždy kauzální roli psychogenní/somatogenní) -nevíme přesně (nebudeme zkoumat), jak se to stalo, ale víme, co teď dělat -aktivní přístup (práce pacienta, rodiny) x pasivního (operace, injekce…) -dosažitelné cíle + nevracet se před dosažené úspěchy -škálování – registrace postupu - Terapeutická specifika -(pouze) psycholog, psychiatr – může být kontraproduktivní (pocit podcenění somatických faktorů, pocity viny, nepochopení atp.) -kratší doba trvání symptomů = lepší prognóza -léčbu negativně ovlivňuje pobírání zdravotních dávek Některé specifické psychosomatické poruchy Astma bronchiale •v dospívání u 40% úzdrava či zlepšení •Etiologie: spolupodíl alergií, imunity, infekcí + psychologické vlivy •v rodině: často hyperprotektivní postoj rodičů; nápadně dlouhá doba symbiotického vztahu – potřeba závislosti a péče; větší úzkost •záchvat lze vyvolat i sugescí (bez přítomnosti alergenu; sekundární zisky) •důsledky: úzkost z udušení (i u rodičů) – „astmatická panika“ (dg. Panická porucha - zpětně dušnost zhoršuje); nežádoucí účinky kortikosteroidů (poruchy spánku, paměti, deprese); neurotičtější, nižší sebehodnocení •v dospívaní problematika přijetí nemoci (jako součásti identity) •terapie: neposilovat stávající symptomy; informovanost dítěte, sebemonitorování stavu; osamostatňování; nemoc jako regulační nástroj (RT) • > Ekzémy •Etiologie: obdobné principy jako u astmatu; významná genetická a alergická složka •Důsledky: svědění, sociální odmítání (dotýkaní na postižených místech) – stigmatizace •Terapeutické téma (nebezpečí): uvíznutí v symbiotickém vztahu; označkování nemocného dítěte; upnutí péče na vnější léčbu (kortikoidy) • > Bolesti břicha •časté mezi 8. - 12.rokem – nástup ZŠ a přestup na 2.stupeň (10% školních dětí, častěji dívky) •1/3 – ½ opakovaných bolestí břicha u dětí má psychosomatický charakter •obvykle paroxyzmální, trvají asi 1h, okolo pupíku, nejčastěji ráno nebo po poledni (mají-li jiný charakter je příčina spíše organická) •často projevem separační úzkosti, školní fobie, nebo být konverzní •Téma: orientace na výkon, perfekcionismus, obavy ze školního selhání, úzkost a depresivní ladění, u mnoha dětí však nenacházíme žádnou konkrétní souvislost •častá je přítomnost modelu bolesti v rodině (orientace rodinu na bolest a somatické problémy) – sekundární zisky: pozornost, vyhnutí se nepříjemnému (separace, škola) • > Bolesti hlavy •běžně až 70% dětí někdy mívá (40% školáků, časté v pubertě) •bolesti organické (zánět, od zubů, nádor, páteř), migrenózní, tenzní, smíšené a psychogenní •do 3 let obvykle organická příčina •tenzní korelují s mírou stresu na něž dítě reaguje zvýšeným svalovým napětím (tlakové, tupé) obvykle odpoledne •migrenózní častější v dospívání, často heredita (vazomotorická –cévy v mozku) – bolest pulzující, ostřejší, nauzea, světloplachost •nejčastěji smíšené •vyšetření: popis obtíží dítětem, nakreslení, otevřené otázky: Co ti pomáhá od bolesti?; Co děláš když tě začne bolet hlava?; Čím jsou způsobeny? Kdo u vás ještě trpí bolestmi? Eventuelně vedení záznamů o bolesti •další možné souvislosti: častější u chronicky nemocných dětí, vnější stres (smrt, nemoc), někdy po nástupu do ZŠ • > nChronická únava a subfebrilie –začínají obvykle somatickým onemocněním + imunologická reakce > vyhýbavé chování –syndrom naučené bezmocnosti - pokles aktivit vede ke stupňování pocitů únavy, závislost na rodině, sociální izolace –únava, bolesti svalů, hlavy, břicha, krku, subfebrilní teploty do 38°C –může jít o maskovanou depresi –často spojené se úzkostností, odtažité, mívají prospěchové obtíže n nChronické svalové bolesti –často u dospívajících, někdy navazuje na trauma nebo stres –u dětí zvýšeně citlivých na bolest, model bolesti v rodině –stěžují si na bolest, ale jsou klidné, veselé –může být způsobem vyjádření negativních emocí – > F 98.0 Neorganická (funkční) enuresa •bezděčné pomočování se ve dne nebo v noci, pro mentální věk jedince nenormální a není spojeno s poruchou ovládání močového měchýře •nediagnostikuje se u dětí do 4 let •přechodná bývá u cystitidy nebo polyurie •denní (méně častá) x noční •primární x sekundární (kolem 5 – 7 let, suchý interval alespoň 1 rok) •etiologie: genetika, drobné funkční odchylky močového měchýře, odchylky hormonální regulace a nervové soustavy (častěji u LMD) - na bázi těchto odchylek dochází k dysfunkčnímu učení •častěji v chaotických rodinách, s nízkou socioekonomickou úrovní, či s vysokou úrovní stresu - tyto vlivy více u sekundární enurézy, u primární méně – spíše udržovací faktory •oslabené sebepojetí – stydí se za to, významná je reakce rodičů > může vést k sekundárním vztahovým problémům •diagnostika: podrobná anamnéza, informace o výskytu, pokusech o zvládnutí, názoru rodiny •(Zdroje stresu dětí: 1. rozvod, 2. hádky rodičů, 3. enuréza) > F 98.0 Neorganická (funkční) enuresa nTerapie: u primárních – nácvikové (režimové, cvičení svěračů, budící aparátek) n+ Podpůrné vedení rodiny, u osobnostních a emočních problémů kde je enuréza jen symptomem - spíše PST resp. RT F 98.1 Neorganická (funkční) enkopresa Bezděčná defekace; od 4 let; často spojena s enurézou; obvykle denní • •A. primární – pokračování normální inkontinence v útlém věku •B. sekundární – ztráta kontroly vyprazdňování • 1. retenční – spojena se zácpu či úmyslném zadržování, nahromaděná stolice, přetečení 3. psychogenní průjem – „syndrom dráždivého tračníku“ – při stresu (důležité nalézt zdroje tenze a konfliktů) 2. manipulační – úmyslné, k získání výhod / vyjadřování hostilních pocitů (u MR, deprivovaných, týraných) Kazuistika – sekundární enkopréza -Dívka 10let, tělesně zdráva -Zvládnutí vyměšování v raném věku dobře v širší normě (4-5let) -Nástup do školy v termínu, adaptována dobře, prospívá pěkně -NO: problém v menší míře od podzimu 2019, od II/2020 prakticky denně špinění i větší množství stolice -Vyšetřena: chirurgicky, neurologicky, interně – bpn, dop. řešit na psychologii - - Průběh PST -1. Telefonát s otcem (III/2020) -2. Telefonát s otcem (VII/2020) -3. Sezení s otcem a dcerou (IX(2020) epi záchvat matky, ostrakizace od spolužačky -4. Sezení s matkou a dcerou (XI/2020) výrazné zlepšení •Plán dalšího sezení před Vánocemi Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Techniky PST práce s dětmi •Škálovací otázky •Otázky na zázrak •Otázky na zvládání •Práce s výjimkami •Reflekování (ocenění, shrnutí, nápady) •„Co je lepší/stejné? “ (otázky na 2. sezení) •Dělej to stejné/dělej něco jiného (experiment) Domácí úkol -přečíst si kazuistiku terapie u PPP -vlastí definice (funkční/zdravé) rodiny Poruchy příjmu potravy nF 98.2 – Porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku (odmítání jídla eventuelně mimořádná vybíravost) –u malých dětí – nedosahují předpokládaných váhových přírůstků; obtíže s krmením; častější u dětí s perinatálními riziky, časté u dětí vývojově opožděných nebo postižených (zejména DMO) – porucha orální motoriky –nejčastěji – vlivy interakční (v případě hospitalizace se váhový stav upraví) –často u mírně opožděných dětí – nutné citlivě informovat rodiče + pracovat s nimi (redukovat pocity viny) –vyloučit depresi a úzkostné poruchy! nF 98.3 – Porucha; pika v útlém a dětském věku = vytrvalé pojídání nestravitelných látek (hlína, barviva, hoblovačky, atd.) –obvykle jsou součástí širší psychiatrické poruchy (např. autismu) –je nejobvyklejší u mentálně retardovaných dětí (pak kódujeme F 70 – 79), ale může být i u dětí s normálním IQ, obvykle u malých nF 50.0 – Mentální anorexie = extrémní ztráta váhy v důsledku úmyslného omezování příjmu potravy, je spojena s intenzivním strachem z tloustnutí a narušeným vnímáním tělesného schématu •1. Tělesná váha 15% pod předpokládaným BMI je méně než 17,5) •2. Snížení váhy si pacient způsobuje sám (vyhýbá se jídlům, po kterých se tloustne), užívá vypracované zvracení, defekace, anorektik, diuretik, nadměrné cvičení •3. Specifická patologie – strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, apod. •4. Endokrinní porucha - amenorhea u žen (většinou již před začátkem hubnutí), ztráta sexuálního zájmu a potence u mužů •5. Jestliže počátek onemocnění před pubertou – puberta opožděna -Chronická varianta MA se u 30% - 50% pacientů vyvine v bulimii -Poměr chlapci: dívky = 1:10-20 - MA = psychotické onemocnění (bludné myšlení)? MA – nápadné témata a rysy -Cíl zhubnout -Vytrvalost, zaměřenost na výkon, cílevědomost -„Hyperaktivita“ (zaobírání se jídlem, sportem, pořádáním věcí… „nabité energií“) -Úzkost, obsedantní myšlení -Izolovanost od vrstevníků -Svědomitá péče o děti (na základě představy o tom, co si dítě přeje namísto signálů, které dítě poskytuje) = chybějící prožitek vlastní identity •Chlapci mívají určité femininní rysy (u 25% z nich uváděna homosexuální zkušenost) - MA – nápadné vztahové konstelace •Propletenost potřeb •Přehnaná péče •Strnulá nepřizpůsobivost •Neschopnost řešit konflikty F 50.2 - Mentální bulimie •nutkavé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, epizody s přejídáním (velké dávky jídla během krátké doby) •pak vyprovokované zvracení nebo zneužívání laxativ, střídavé období hladovění, užívání anorektik, diuretik apod. •patologický strach z tloušťky • •