PSMA014 Psychoterapie dětí a dospívajících Rodinná terapie Mgr. Milan Pilát FN Brno - Dětská nemocnice Oddělení dětské psychiatrie a klinické psychologie Ambulance klinické psychologie a psychoterapie FF MU 2020/2021 Co je to rodina? (psychosociální charakteristicky) Co je to rodina? Rodina je nejmenší možný bio-psycho-sociální systém, schopný úplné replikace, tedy jak genetické (biologické) tak kulturní (sociální). Všechny ostatní, dnes pestré možnosti péče o dítě jsou jen náhradním řešením, což samozřejmě neznamená, že takové složité systémy nezasluhují naši péči. (Trapková & Chvála, 2004: Rodinná terapie psychosomatických poruch) Rodina a RT – teoretická východiska •Děloha = fyziologické zrání •Rodina = sociální zrání •žít v lidském světě nezávisle na své původní rodině („sociální děloze“) •vytvořit v prvních letech života základní „psychické orgány“, jejichž funkce se rozvíjí nejprve v chráněném prostředí rodiny → samostatná konfrontace s vnějším světem •Rodina má svůj vnitřní řád, hierarchii, tendenci směřovat k homeostáze (harmonii) • Rodičovství je nerozveditelné - naprostá většina dospělých i dětí vnímá vážná rizika rozchodu rodičů a obává se jich Systémové vlastnosti v rodině •Systém (rodina) není součtem jeho částí (jednotlivců, dvojic, trojic,..) •Příznak nemusí být vlastností jednotlivce, ale širšího subsystému (dvojice, trojice,…) nebo projevem dynamiky rodiny jako celku •Hospodaření s mužskou a ženskou potencí v rodině je systémovou vlastností, která se významně podílí na vzniku a léčbě poruch a nemocí Vývoj dítěte v rodině, separace a „sociální porod“ •Charakteristiky společné s fyziologickým porodem dítěte: 9měs gravidity = 18let psychosociálního vývoje dítěte v rodině •Kolem šesti let se dítě vydává z chráněného vnitřního (ženského) světa do nepohodlí vnějšího (mužského) světa (nástup do školy, řešení Oidipovského komplexu), poslední třetina cesty k dospělosti se začíná kolem 12 let nástupem puberty. Vývojové trajektorie syna a dcery Obr 3 Vývojová trajektorie syna Obr 2 Vývojová trajektorie dcery Porod (separace) - tělesně i sociálně zevnitř ven •Biologicky je počato v těle matky a první separační zkušenosti ve směru zevnitř ven nutně patří do tohoto vztahu •Kdežto k otci přichází dítě zvenčí a počáteční prožitková situace zakládá jiný typ vztahu než s matkou – vysvobozuje dítě z diády vztahu matka-dítě, otevírá perspektivu do světa mimo rodinu (Oidipský konflikt - př. Vodník, Hamlet) •Mateřství představuje princip slasti, otcovství princip reality •Mezi oběma principy dítě životadárně osciluje, vztahem s matkou „brzdí“, vztahem s otcem „přidává plyn“, díky tomu se pohybuje dětstvím bezpečně Životní cyklus „normální“ rodiny Stadium v životním cyklu Vývojový úkol Nutné změny 1. Odpoutání se od rodičů Akceptace oddělení se od rodičů - Individualizace a diferenciace dospívajícího - vývoj od intimity v rodině k vrstevníkům - finanční nezávislost 2. Mladé manželství Přihlášení se k nové rodině - utváření manželství - změna vztahu k pův. rod.a k přátelům se zapojením partnera 3. Rodina s malými dětmi Akceptace nových členů rodiny - uvolnění místa dítěti (dětem) - přijetí rodičovské role - změna vztahu k původní rodině – předefinování rodičovských a prarodičovských rolí 4. Rodina s dospívajícími dětmi Rozšiřovat flexibilitu rodinných hranic - změna vztahu rodič-dítě tak, aby bylo dospívajícímu umožněno přicházení a odcházení - důraz na manželství středního věku a kariéru - péče o starší generaci 5. Rozvolnění mezi generacemi Akceptovat různé odcházení a přicházení - potvrzení rodinného systému jako dyády - vývoj „dospělého“ vztahu k dětem a jejich partnerům - změna vztahů – vytvoření místa pro partnery dětí a vnuky - vyrovnání se s nemocí a smrtí vlastních rodičů 6. „Prázdné hnízdo“ – fáze rodiny na sklonku života Akceptování změny generačních rolí - udržení zájmu navzdory biol. a mentálním úbytkům, otevření se novým rod. a soc. rolím - podpora střední generace - udržet prostor pro zkušenosti starší generace - vyrovnání se se ztrátou a smrtí, příprava na umírání Základní faktor sociálního vlivu a vývoje = jazyk •Vlastním médiem rodiny je jazyk vyrůstající ze schopnosti živých bytostí neustále přiřazovat významy jakýmkoli sekvencím událostí. Podstatná v životě nejsou fakta, ale významy. (Význam a hodnota symptomu, nemoci, vztahu, události) Dva jazykové mody FEMINNÍ: •Akceptující •Podporující •Pasivní •Vyčkávající •Vcítivý •Vytváří prostor •Pečuje o síť vztahů •Kontejnující MASKULINNÍ: •Vyžadující •Vymezující •Aktivní •Vymáhající •Nevcítivý •Omezuje prostor •Pečuje o hierarchii •Penetrující Mužský jazyk Absence - zpomaluje se růst dětí, snižuje se jejich odolnost, výkonnost, stávají se choulostivými a rozmazlenými, jen s obtížemi překonávají nároky separace. Nadbytek - vycepované, emočně frustrované, napjaté, mají často poruchy řeči, bývají vnitřně chudé, v extrémním případě, není-li dostupný také mateřský jazykový modus, se zastavuje růst. Ženský jazyk Charakteristiky: •hranice mezi zamlčovaným a vysloveným není zcela zřetelná •dorozumíváním s druhými (především s dětmi), na preverbální úrovni •projev nese známky prožívání (zdroje a oporu je možné tušit v instinktech) •spíše pozoruje, vyčkává, nerada vyslovuje nezralé myšlenky, a to ne proto, že by je neměla dostatečně rozumem zpracované, ale proto, že ještě necítí jejich váhu a platnost pro vnější svět •formuluje až tehdy, kdy cítí, že je čas, to pak s velkou určitostí, naléhavostí, často s výrazným emočním doprovodem. Může být vlastním projevem sama zmatená, s jakou silou a jistotou je ona i druhý konfrontován. Nenaléhá na změnu, ale sama se proměňuje. •Když se včas nepřidá mužský princip, který by vnesl strukturu (omezení, pravidla, řád), může se stát sobě i pro okolí destruktivní („Hrnečku vař“) •Hierarchie ženu nezajímá a nemá pro ni cit, podceňuje význam, jaký má hierarchie ve světě mužském, to bývá také zdrojem mnoha nepochopení a omylů •Ochraňuje, zúzkostňuje, zastavuje Transgenerační vývoj, přenos •Zátěž z předchozích generací, která přesáhla kritickou mez tolerance rodiny (smrt jednoho z rodičů, rozvod, atp.). V dalších generacích jako by se pak rozhodovalo, zda bude tato „rána“ zahojená a život rodu bude pokračovat, nebo naopak dojde-li k pokračování destrukce (nemoc, „vyhynutí“ - sterilita). • •Seberegulující síly přestupující generace (Je možné, že jsou některé chorobné stavy ve službách takové seberegulace a pokud je za každou cenu odstraňujeme, můžeme zhoršovat stav populace?) • •Bez znalosti transgeneračního kontextu používáme čím dál dokonalejší technologii, kterou bez pochopení vnitřních sil interakčního prostředí rodiny jako celku můžeme iatrogenizovat. Rodinná terapie – základní teze •Nemoc má funkci (zastavuje, udržuje, je pro někoho nebo proti někomu, zisky z nemoci atp.) •Nemoc je členem rodiny •Souvisí s nějakým vztahem („Komu se to dítě počurává?“) •Příběhy o událostech - příběhy alternativní, léčivé •Orientace na rozdíly – RT s konkrétní rodinou vyvstávají do rodinného vědomí dilemata do té doby popíraná a nutí rodinu k vyjasňování Rodinná terapie – základní teze •Lineární x cirkulární kauzalita •Změna 1. řádu (př. zásah terapeuta, změna chování) → změna 2. řádu („změna změny“, tj. změna významu, přerámování mínění) •Terapie jako příležitost ke změně (terapie je kontextem změny) Rodinná systemická terapie -Kontext (každý kontext je spojen s jiným významem) -Přesvědčení (Co děláme, je správné. Každý dělá v dané chvíli to nejlepší, čeho je schopen) -Pozorovatel je vždy součástí systému (nelze dosáhnout objektivity, výsledek pozorování je konstrukcí) Rodinná systemická terapie -Stranění všem → neexpertní pozice (expert je pacient) -Neutralita k řešení -Terapeutická zvídavost -Důraz na jazyk -Spolupracující (kolaborativní) přístup -Reflektující tým Rodinná terapie - charakteristiky •Terapeutická zakázka je společným dílem •Důraz na dodržování rodinného settingu •Svou povahou má nejblíže k žité realitě rodiny •Delší rozdíly mezi jednotlivými sezeními •Menší počet sezení •Práce se širším systémem (další členové systému)