Výzkumné číslo								
Napište pondělní datum								
Den v týdnu:		Po	Út	St	Čt	Pá	So	Ne
V kolik hodin jste vstával/a? 	hh:mm	:	:	:	:	:	:	:
Probudil/a jste se dříve než zazvonil budík?		ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE
Jak dlouho Vám trvalo vstávání? 	minut							
"Ohodnoťte kvalitu spánku (jako ve škole, 1 - nejlepší, 5 - nejhorší)"								
Cítíte se dostatečně vyspaní?		ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE
Kolikrát jste se v noci probudil/a? (Pokud nevíte - N)								
"Pokud jste si zdříml/a v průběhu dne, v kolik hodin a na jak dlouho?"		:	:	:	:	:	:	:
	minut							
"Pokud jste měl/a nějaký kofein, v kolik hodin to bylo a kolikrát?*"	"(př: 8:00, 11:00, 13:30)"							
"Pokud jste měl/a nějaký alkohol, v kolik hodin jste měl/a poslední skleničku?*"		:	:	:	:	:	:	:
Měl/a jste nějaký nikotin po 18. hodině?		ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE	ANO / NE
V kolik hodin jste měl/a snídani - první jidlo dne?		:	:	:	:	:	:	:
V kolik hodin jste měl/a večeři - poslední jídlo dne?		:	:	:	:	:	:	:
"Jedl/a jste ještě něco dalšího? (cokoliv jiného než čistou vodu/neslazený čaj) + uveďte, co to bylo."		:	:	:	:	:	:	:
								
Vzal/a jste si nějaké léky/suplementy/CBD produkty před spaním?								
Vaše pravidelná aktivita:								
"Pokud jste měl/a nějakou pohybovou aktivitu, jakou, v kolik hodin a jak dlouho trvala?*"		:	:	:	:	:	:	:
	Jaká aktivita?							
	minut							
"* Vaše poznámky k danému dni. Uvádějte zde otužování, meditaci, cvičení, alkohol, wellness, cokoliv, co považujete za podstatné."								
V kolik hodin jste zhasl/a světla a šel/šla spát?		:	:	:	:	:	:	:
Jak dlouho Vám trvalo usnout?	minut