Psychoterapia a schizofrénia Má psychoterapia u ľudí s dg schizofrénie zmysel? • Prečo áno? • Prečo nie? Schizofrénia ako diagnóza • diagnostické kritéria podľa DSM-5 (American Psychiatrie Association, 2013) - príznaky musia trvať aspoň 6 mesiacov, u jedinca musí byť jasné narušenie úrovne fungovania v živote a podstatná je prítomnosť aspoň dvoch z nasledujúcich piatich príznakov, pričom aspoň jeden musí byť z prvej trojice: • bludy • halucinácie • dezorganizovaná reč (napr. časté zabiehanie alebo inkoherencia) • zásadne dezorganizované alebo katatonické správanie • negatívne príznaky (napr. znížená emočná expresia, abúlia) • typický priebeh - psychotické ataky vs remisie, rozvoj postpsychotického kognitívneho deficitu Schizofrénia ako diagnóza • ale na druhú stranu aj iné názory na konceptualizáciu schizofrénie, napr. viď článok "Schizophrenia" does not exist (van Os, 2016) • schizofrénia je koncept, ktorý sa stále vyvíja (napr. štúdie o etiológii, alebo zmena MKN-10 vs pripravované MKN-11 - odstránenie subtypov schizofrénie) • krajne medicínsky model ("ochorenie mozgu") vs odporcovia medicínskeho modelu ("len za to, že niečo nejak označíme a zakategorizujeme, neznamená to, že to takto skutočne existuje" - "zlomená noha" vs "schizofrénia") • v praktickej komunikácii je dôležité aj lingvistické hľadisko: • "schizofrenik" vs "schizofrénny jedinec" vs "pacient so schizofréniou" vs "človek s diagnózou schizofrénia" • (K) (K) = kazuistická vsuvka :) • ako podľa vás vzniká schizofrénia? Ako vzniká schizofrénia? • v minulosti (ale aj v súčasnosti) častý biologický redukcionizmus • na schizofréniu je často nazerané ako na geneticky či neurobiologicky podmienené ochorenie, pričom sú pri úvahách zanedbávané či ignorované vplyvy prostredia • biologický redukcionizmus môže viesť aj k príliš jednoznačnému zameraniu s a na farmakologickú stránku liečby a ignorovaniu ostatných možností (K) • prekonanie takéhoto redukcionizmu - diatéza/stres model vzniku schizofrénie • Walker et al. (2004, s. 422): "The notion that schizophrenia is a single disease with discrete phenomenological boundaries and a specific cause no longer seems plausible. Rather, the contemporary view assumes that we have not yet clearly defined the boundaries of the disorder, and that the etiologies are diverse, with multiple genetic and environmental contributors." Dôvody pretrvávajúceho redukcionizmu podľa Alanen (2009): ochorenia mozgu ho priemyslu •túdia • • • uď keď sú chápané psychické obranné mechanizmy, zdôrazňujúce rozdiely medzi odborníkmi a pacientami, v zmysle „my" vs. „oni" náročnosť pochopenia schizofrénnej psychiky, ktorá vyžaduje od terapeuta obrovskú dávku tréningu, záujmu, empatie a dobrú schopnosť práce s vlastnou nevedomou „psychotickou" oblasťou Schizofrénia a traumatizácia • vysoká miera traumatizácie, vysoká prevalencia PTSD (Neria et al., 2002) • "Any human being can develop such symptoms under enough stress, and every patient's life, as subjectively experienced, would drive anyone psychotic." (Silver, Koehler & Karon, 2004, s. 209) • rôzne druhy traumatizácie - jednorazová veľká, ktorá "zlomí" disponovanú osobnosť, alebo chronická traumatizácia vo veľmi útlom detstve... (K) • v praxi zrejme častá traumatizácia v rámci primárnej rodiny - napríklad častá hyperprotektivita zo strany rodičov, zároveň spojená s nedostatkom vřelosti a nedostatkom záujmu a počúvania a naopak spojená s veľkou dávkou kritiky Fenomenológia psychózy • podľa Leiviskä Deland, Karlsson & Fatouros-Bergman (2011): • pocit odcudzenia vo vzť ahu ku svetu • rozpustenie času • strata intuitívnych sociálnych znalostí • odcudzenie seba samého • strata intencionality či pocitu vlastného pôsobenia či vplyvu • skúste si tento stav na chvíľu predstaviť - aké dôsledky z neho vyplývajú pre život daného jedinca? Dôsledky na život jedinca • strata bežne prežívaných hraníc a súvislostí, ktoré dodávajú prehľadnosť a bezpečie vedú ku konštantnému pocitu existenciálneho ohrozenia, straty pocitu bezpečia, nemožnosť spoľahnúť sa na seba a na svet, dezorientácia, stres... (Francesetti, Gecele & Roubal, 2013) • viď Karon (2008) - schizofrénia ako "Chronic terror syndrome" • kvôli veľkému zahlteniu - zhoršená schopnosť uvedomiť si a napĺňať vlastné potreby - pracovné, vzťahové, atď. • interpersonálne problémy vyplývajúce zo zlého psychického stavu ďalej spätne prehlbujú nemožnosť napĺňať ostatné jedincove potreby - napr. v extrémnych prípadoch môže byť pre daného človeka problém si vykomunikovať aj niečo tak základné, ako zaistenie jedla • negatívne dopady užívania psychofarmák na zdravotný stav, pri hospitalizáciách potenciálny rozvoj hospitalizmu • častejšia viktimizácia pri porovnaní s bežnou populáciou • vo výsledku - znížená očakávaná doba dožitia, zvýšené riziko samovražedného správania (American Psychiatrie Association, 2013) Podpora pre ľudí s touto diagnózou • psychiatrické ambulantné a lôžkové zariadenia - farmakoterapia, hospitalizácie v prípade zhoršeného stavu • ale - kľúčová rola sociálnej práce - sociálna rehabilitácia, komunitná psychiatria, case management, asertívne oslovovanie v teréne, práca s okolím klienta... • v súčasnosti po celej ČR v rámci reformy psychiatrickej starostlivosti ( ) prebieha zakladanie a rozvoj C D Z • Brno - dve C D Z a ďalšie organizácie podporujúce ľudí s diagnostikovaným závažným duševným ochorením Práh, Celsuz... • najprv je potrebné zabezpečiť základne potreby (sociálne, pracovné, zdravotné, atď.) inde, až potom je možné pre klienta sústrediť sa na psychoterapiu (Lotterman, 2005) (K) • systematická dlhodobá psychoterapia ale pre týchto ľudí často nie je reálne dostupná • v praxi často dochádza k chronickému užívaniu vysokých dávok antipsychotík, pričom efektivita tohto postupu je minimálne v niektorých situáciách (prvá ataka) otázna (Wunderink et al., 2013) Gestalt terapia pre ľudí s dg schizofrénia Predstavenie GT ako takej • dôraz na uvedomovanie a kontakt • vzťahová terapia, ktorá stojí na troch pilieroch: 1. teória poľa 2. fenomenologická metóda (popis, horizontalizácia, zátvorkovanie) 3. existenciálny dialóg • vne zameriava na proces uvedomovania (Polster & Polster, 1973, s. 207-208): "The gestalt therapist repeatedly and frequently asks such questions as what are you aware of; what are you doing; what are you feeling; or what do you want. For a person to answer these questions he may have to abandon the ongoing flow of communication, turn his attention towards himself, identify what was indeed happening therein, and finally be able to report to another person about processes which might ordinarily remain unobstrusively underground or unattended." Gestalt terapia pre ľudí s dg schizofrénia Predstavenie GT ako takej • dôraz na "tady a teď" • zaoberanie sa skôr čo a ako oproti prečo • kontaktný cyklus - proces napĺňania potrieb • narušenia kontaktu • kreatívne prispôsobovanie / organizmická seberegulácia • využívanie experimentov • ciele: privlastňovať si svoje prežitky, prevziať zodpovednosť za svoje činy a za svoje prežívanie, rozvinúť dobrú schopnosť uvedomovania - vo výsledku: uvedomiť si svoje potreby, uvedomiť si kde napĺňanie týchto potrieb sabotujeme a na základe tohto uvedomenia začať tieto potreby plynule realizovať (pochopiteľne tiež s uvědomovaným dopadom na okolie) kvalitatívny výs výskumná otáz PSYCHOTERAPI n=7 respondenti i V INDIVIDUÁLNE. SCHIZOFRÉNIOU? Podpora pri ukotvovaní vo svete "Niečo chýba" moze Terapeut aktívne dopĺňa do do vyvolať FRUSTRÁCIA TERAPEUTA J moze ígulovať Regulácia nárokov a očakávaní Tvorba bazálneho bezpečia sveta vzťahu Zvýšenie zodpovednosti za vzťah Podpora kontaktu Autorita „NIEČO CHÝBA" "Niečo chýba" vyvolať FRUSTRÁCIA TERAPEUTA Terapeut aktívne dopĺňa regulovať Regulácia nárokov a očakávaní Zvýšenie zodpovednosti za vzťah J • L I I Tvorba bazálneho bezpečia Podpora kontaktu Autorita klienti prežívajú existenciálny pocit ohrozenia, c h ý b a o a z a i n y p o c u o e z p e c i a , z a K i a a n e ISTOTY a preto je p o t r e b n á o d t e r a p e u t a veľká opatrnosť, trpezlivosť, p o d p o r n ý a nefrustrujúci prístup... terapeutické intervencie: "rozpúšťadlá" (solvent) vs "lepidla" (glue) - Stratťord a Brallier (1979, s. 94): "Generally speaking, working with people experiencing psychosis requires lots of glue to begin with, then carefully chosen small amounts of solvent, well-timed, properly placed and with the glue pot nearby." s n a h a o vytvorenie z á k l a d n é h o b e z p e č n é h o p o z a d i a klienti k t o m u t o o d t e r a p e u t a potrebujú dostať veľa b e z p e č i a , č o sa d o d á v a c e z : • rešpekt k vnútornému svetu - akokoľvek je ten bizarný či ťažko uchopiteľný (K) • predvídateľnosť terapeuta - jednoduchosť, zrozumiteľnosť... (Harris, 1994) • predvídateľnosť terapeutického settingu PODPORA KONTAKTU "Niečo chýba" vyvolať FRUSTRÁCIA TERAPEUTA Terapeut aktívne dopĺňa regulovať Regulácia nárokov a očakávaní Zvýšenie zodpovednosti za vzťah J • L I I